ANATOMIA APLICADA E BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL

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1. ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral é uma haste firme e flexível, constituída de elementos individuais unidos entre si por articulações, conectados por fortes ligamentos e suportados dinamicamente por uma poderosa massa musculotendinosa.
1.1 Arranjo Anatômico Geral
A coluna vertebral é uma série de ossos individuais – as vértebras – que ao serem articulados constituem o eixo central esquelético do corpo. A coluna vertebral é flexível porque as vértebras são móveis, mas a sua estabilidade depende principalmente dos músculos e ligamentos. É constituída de 24 vértebras móveis pré sacrais (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares). As cinco vértebras imediatamente abaixo das lombares estão fundidas no adulto para formar o sacro. As quatro vértebras mais inferiores também se fundem para formar o cóccix. As vértebras tornam-se progressivamente maiores na direção inferior até o sacro, tornando-se a partir daí sucessivamente menores.
1.2 Regiões da Coluna Vertebral:
A coluna vertebral do adulto apresenta quatro curvaturas sagitais: cervical, torácica, lombar e sacral. As curvaturas torácica e sacral, convexas posteriormente, são denominadas primárias porque apresentam a mesma direção da coluna vertebral fetal e decorrem da diferença de altura entre as partes anteriores e posteriores dos corpos vertebrais. As curvaturas cervical e lombar, côncavas posteriormente, formam-se após o nascimento e decorrem da diferença de espessura entre as partes anteriores e posteriores dos discos intervertebrais.
· Cervical: constitui o esqueleto axial do pescoço e suporte da cabeça;
· Torácica: suporta a cavidade torácica;
· Lombar: suporta a cavidade abdominal e permite mobilidade entre a parte torácica do tronco e a pelve;
· Sacral: une a coluna vertebral à cintura pélvica;
· Coccígea: é uma estrutura rudimentar em humanos, mas possui função no suporte do assoalho pélvico.
1.3 Componentes Anatômicos da Coluna Vertebral 
1.3.1 Vertebras Cervicais 
1.3.1.1 Atlas e Áxis: 
Atlas é a primeira vértebra cervical e o crânio repousa sobre ela. Recebe esse nome a partir do Atlas, que na mitologia grega tinha a reputação de suportar a terra. Não tem espinha nem corpo. Consiste apenas de duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e um arco posterior longo. Áxis é a segunda vértebra cervical e recebe esse nome porque forma um pivô (processo odontóide) em torno do qual o atlas gira, levando consigo o crânio.
1.3.1.2 Terceira a S	exta Vertebras Cervicais:
Cada uma apresenta um corpo vertebral pequeno e largo, um grande forame vertebral triangular e um processo espinhoso curto e bífido. 
1.3.1.3 Sétima Vertebra Cervical: 
Conhecida como vértebra proeminente, possui um processo espinhoso longo, visível na anatomia de superfície, principalmente com o pescoço flexionado. 
1.3.2 Vertebras Torácicas 
São normalmente em número de 12, possuindo corpo reforçado e fazendo articulação com as costelas. O processo espinhoso não é bifurcado e se apresenta descendente e pontiagudo. As vértebras torácicas se articulam com as costelas, sendo que as superfícies articulares dessas vértebras são chamadas fóveas e hemi-fóveas. As fóveas podem estar localizadas no corpo vertebral, pedículo ou nos processos transversos.
1.3.2.1 Primeira Vertebra Torácica:
Assemelha-se a uma vértebra cervical. 
1.3.2.2 Segunda à Decima Primeira Vertebra Torácica:
São as vértebras torácicas típicas. Possuem corpo em forma de rim, forame vertebral circular, processo espinhoso longo e delgado. Sua principal distinção anatômica é a presença das fóveas costais superior e inferior, para encaixe da cabeça das costelas correspondentes.
1.3.2.3 Décima Segunda Vertebra Torácica:
É uma vértebra de transição, possuindo fóveas costais como as vértebras torácicas e processos articulares e espinhosos semelhantes às vértebras lombares.
1.3.3 Vertebras Lombares 
1.3.3.1 Distinção das Vertebras Torácicas:
Distinguem-se das vértebras torácicas pelo seu grande tamanho, pela ausência de fóveas costais e foramens transversais, processos transversais finos e processos espinhosos quadriláteros.
1.3.3.2 Características Comuns das Vertebras Lombares:
Corpos grandes e reniformes, foramens vertebrais triangulares, pedículos e lâminas curtas e espessas. 
1.3.4 Sacro
1.3.4.1 Constituição Geral:
O sacro é constituído inicialmente por cinco vértebras, que se fundem no adulto em um único osso em forma de cunha. Articula-se superiormente com a quinta vértebra lombar e lateralmente com os ossos do quadril.
1.3.4.2 Face Pélvica:
É côncava e lisa e possui quatro pares de foramens sacrais pélvicos, por onde saem os ramos ventrais dos primeiros nervos sacrais e seus vasos.
1.3.4.3 Face Dorsal:
É rugosa e convexa. As espinhas dorsais das vértebras sacrais formam a crista sacral mediana. A fusão dos processos articulares forma as cristas sacrais intermediárias. Possui quatro pares de foraminas sacrais dorsais. Inferiormente, os cornos sacrais se articulam com os cornos coccígeo. 
1.3.4.4 Base:
Apresenta o promontório, que é a borda anterior da superfície anterior da primeira vértebra sacral e o canal sacral que contém o saco dural, a parte mais inferior da cauda equina e o filamento terminal. Apresenta também os processos articulares, para articulação com L5.
1.3.4.5 Cóccix:
Como o sacro, o cóccix possui forma de cunha e apresenta uma base, um ápice, faces dorsal e pélvica e bordas laterais. Consiste de quatro vértebras, algumas vezes cinco e, ocasionalmente, três. A primeira possui dois cornos que se articulam com os cornos sacrais.
1.4 Articulações Entre Corpos Intervertebrais
1.4.1 Estrutura Anatômica: 
São coxins elásticos que formam as articulações fibrocartilagíneas entre os corpos vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um núcleo pulposo circundado por um anel fibroso. No ânulo fibroso, duas porções podem ser identificadas. Possui duas porções: A porção externa está fortemente ancorada aos corpos vertebrais adjacentes, misturando-se aos ligamentos longitudinais. É a porção ligamentar do ânulo fibroso. São mais finos nas regiões torácicas e mais espessos na região lombar.
1.4.2 Funções:
Anulo Fibroso: auxilia na estabilização das vertebras; permite mobilidade entre os corpos vertebrais; atua como ligamento acessório; retém o núcleo pulposo e amortece forças. 
Núcleo Pulposo: mecanismo de absolvição de forças; troca líquido entre os discos e capilares vertebrais. 
1.5 Articulações entre Arcos Vertebras
1.5.1 Ligamento Flavos:
Conectam as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. Como se estendem até as cápsulas das articulações zigoapofisárias. Contribuem para formar o limite posterior do forame intervertebral. 
1.5.2 Ligamentos da Nuca:
É uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano entre os músculos dos dois lados do pescoço. Insere-se superiormente no osso occipital, prendendo-se nos processos espinhosos até a sétima vértebra cervical.
1.5.3 Ligamento Supra Espinhal:
Conecta as extremidades dos processos espinhosos. É muito pouco desenvolvido na região lombar inferior. Acima, junta-se com o ligamento da nuca.
1.5.4 Ligamentos Interespinhais:
Conecta os processos espinhosos adjacentes em sua extensão. Apresentam notável desenvolvimento somente na região lombar.
1.6 Articulações Sacrilíacas 
1.6.1. Ligamentos Ileolombares: 
São vários ligamentos fortes, dispostos de maneira a contribuir com grande importância para a estabilidade lombossacral. Esses ligamentos incluem: Lig. ileolombar anterior/posterior/inferior/inferior.
1.7 Articulações Especiais 
1.7.1 Atlanto-Occipital: 
É uma articulação sinovial bilateral entre a faceta articular superior da massa lateral do atlas e o côndilo occipital correspondente. Funciona, em conjunto, como uma articulação elipsoidal.
1.7.2 Atlanto Axial:
É composta por três articulações sinoviais: duas laterais e uma mediana. As laterais são sinoviais planas entre os processos articulares opostos de atlas e áxis. A mediana comporta-se comoum pivô e ocorre entre o arco anterior do atlas e o processo odontóide do áxis.
1.7.3 Uncovertebrais:
Anatomicamente não constituem verdadeiramente uma articulação. É a relação entre o processo uncinado da vértebra cervical e o corpo vertebral da vértebra abaixo.
1.8 Anatomia Neural 
No adulto, a medula não ocupa todo o canal medular, pois termina no nível L2. Assim, não há correspondência entre as vértebras e o segmento medular correspondente. A segmentação medular não é completa, já que não existem sulcos transversais separando os segmentos medulares. Nas porções superior e média da coluna cervical, o segmento medular encontra-se quase diretamente posterior à sua vértebra correspondente. A partir daí, começa a ficar aparente a discrepância vertebromedular, de modo que o segmento C8 está imediatamente atrás da vértebra VII (um segmento mais alto). Essa relação se mantém até o nível de T11, quando, a partir daí, o segmento medular encontra-se duas vértebras acima de sua vértebra correspondente. 
1 8.1 Formação e Anomalia:
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula, fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora) dos nervos espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo essa união distalmente ao gânglio espinhal da raiz dorsal. 
Há um número considerável de anomalias das raízes nervosas: – Tipo I: duas raízes separadas emanam de uma mesma bainha dural (raiz conjunta). – Tipo II: duas raízes saem da coluna vertebral por um único forame neural. – Tipo III: ocorre uma anastomose entre raízes adjacentes.
1.9 Movimentos da Coluna Vertebral 
a) 
b) Plano sagital
– Flexão
– Extensão
c) Plano coronal
– Lateralização direita
– Lateralização esquerda
d) Plano longitudinal
– Rotação ou circundação.
2. 
3. ALTERAÇÕES DA COLUNA CERVICAL
2.1 CERVICALGIA
Cervicalgia é um distúrbio musculoesquelético. Pela dificuldade em identificar causas específicas de dor, a maioria dos pacientes tem diagnóstico de dor cervical mecânica, embora causas graves e incapacitantes, como doenças inflamatórias, neoplasias ou infecciosas, devam ser sempre lembradas. 
2.1.1 Causas
a) Mecânicas: causas mais comuns. Pode ser definida como dor secundária a utilização excessiva de uma estrutura anatômica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor secundária a dano ou deformidade em uma estrutura anatômica (hérnia discal). São caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outra. 
b) Distensão Cervical: pode ser definida como dor cervical não-irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Caracteriza-se por dor em região cervical posterior e em área do músculo trapézio, com restrições a movimentação ativa e passiva, além de áreas dolorosas à palpação. O torcicolo é decorrente de uma contratura severa da musculatura do pescoço. A cabeça assume uma atitude em flexão lateral, com o queixo rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser congênito ou adquirido.
c) Hérnias Discais Cervicais: maioria das hérnias ocorrem em situação pósterolateral, com uma maior incidência na quarta década de vida, quando o núcleo pulposo ainda é gelatinoso. Ao contrário das hérnias lombares, o disco herniado cervical pode causar mielopatia. A dor geralmente é descrita como se iniciando no pescoço e posteriormente irradiando-se para o ombro, braço, antebraço até os dedos, com distribuição na dependência da raiz acometida.
d) Osteoatrose da C. Cervical: é um processo crônico, caracterizado pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como consequência de doença discal também relacionada com a idade. Ocorre predominantemente nos segmentos C4 até C7, inicialmente ocorre uma desidratação progressiva do núcleo pulposo, com consequente redução de seu volume, provocando alterações no ânulo fibroso, o qual se distende lateralmente e torna-se menos elástico, sendo submetido a uma carga mecânica pelo peso da sustentação da cabeça. Um menor suprimento vascular também contribui para as alterações degenerativas.
e) Síndrome do Chicote (Whisplash): Ocasionada por impactos indiretos, geralmente por colisões automobilísticas traseiras em baixas velocidades. Pode resultar em lesões ósseas ou em partes moles que, por sua vez, evoluem com uma variedade de manifestações clínicas. Em aproximadamente 50% dos pacientes que apresentam queixas de cervicalgia crônica após tais eventos, a dor tem origem nas articulações interfacetárias. 
f) Artrite Reumatoide: coluna cervical é a região mais acometida do esqueleto axial na artrite reumatóide (AR), principalmente no segmento C1-C2, determinando a subluxação atlanto-axial.
2.1.3 Quadro Clínico 
O principal quadro clinico é a dor, seguida de deformidade e sintomas neurológicos como parestesias, fraqueza dos MMSS ou espasticidade. Compressões ao nível C1 podem ser responsáveis por cefaleia e dor na região occipital intensas, o que sugere artrite reumatoide, trauma ou infecções. Compressões no C3 E C4 refletem dores sobre o ombro. Lesões ao nível de C5 a C8 podem decorrer de espondiloartrose, irradiando para os MMSS, exacerba-se por movimentos de coluna como tossir ou espirrar. 
2.2 ESPONDILOSE CERVICAL
Doenças mais comum encontrado na coluna cervical. Encontrada em algum grau em todas as pessoas conforme envelhecemos. Começa com degeneração normal do disco intervertebral. Conforme isso ocorre, o disco perde progressivamente sua capacidade em manter seu conteúdo de agua. A desidratação discal e outras composições moleculares do disco resultam na diminuição da altura discal. Com a perda da altura, suas características biomecânicas mudam. Conforme progride, osteófitos se formam ventral e posteriormente e as articulações uncovertebrais e facetarias se hipertrofiam. Esse processo ocorre em algum grau em cada unidade funcional da coluna que pode resultar em compressão neural. Na maioria das pessoas permanece assintomáticas durante esse processo. 
Processo inicial é a desidratação do disco intervertebral, quando o ânulo pulposo perde sua hidratação, o ânulo fibroso desempenha papel mais importante no suporte de peso pelo disco. Isso resulta em vários processos patológicos, todos interconectados. Das quais são:
a) Frequência elevada de herniações discais para o forame ou canal;
b) Perda da lordose cervical;
c) Algumas vezes, deformidade cifótica;
d) Formação de esporões ósseos, que podem diminuir o espaço disponível para a medula e causar sintomas de mielopáticos, ou se estendendo para os forames causando sintomas radiculopáticos. 
 2.2.1 Mielopatia Cervical:
 É o resultado da compressão da medula espinal. Pacientes com mielopatia cervical apresentam um quadro clínico de sinais de ‘’ neurônio motor superior’’. Apresentam dificuldade com a marcha, equilíbrio e coordenação motora fina das extremidades superiores, como nos movimentos de como abotoar uma camisa ou amarrar os sapatos. Fraqueza ou rigidez inferiores são comuns, assim como sintomas urinários de urgência ou retenção nos casos mais avançados. Ao exame, paciente apresenta reflexos hiperativos abaixo do nível de compressão da medula espinal e podem apresentar sinais de Hoffman e de Babinski. Na doença avançada, os músculos intrínsecos demonstram atrofia significativa. Fraqueza da musculatura proximal é mais comum do que a da distal. A marcha é rígida, espástica ou de base ampla. A presença desses sinais e sintomas leva à realização da RM e radiografia completa da qual permite uma análise adequada do alinhamento espinal, padrão e grau da compressão. A mielopatia é uma doença cirúrgica, pois é progressiva e deterioração pode ser permanente. 
2.2.2 Radiculopadia Cervical:
Quando a raiz nervosa está inflamada ou comprimida no nível de forame cervical. Ocorre mais comumente como resultado de herniação no paciente mais jovem ou por compressões espondilóticas. Compressão pode resulta em dor,fraqueza ou déficits sensitivos que corresponde seu miotómo e dermátomo. Mais de 90% dos pacientes com radiculopatia melhoram com tratamento conservador. O exame é realizado através de um exame sensitivo e motor típico, mas também manobras de comprimir a raiz nervosa ou aliviar tensão sobre da raiz e exacerbar ou aliviar sintomas. Através do sinal de abdução do ombro, da qual o examinador segura a mão do paciente acima da cabeça para aliviar os sintomas. Manobra de Spurling é um teste provocativo no qual a cabeça do paciente é girada para o lado dos sintomas e uma pressão axial é aplicada pelo examinador, isso estreita o forame intervertebral e exacerbe os sintomas – sinal positivo é dada pela dor no braço exacerbado. 
2.3 SÍNDROME DE GRISEL
Caracterizada como uma entidade patológica em que há uma luxação não traumática do atlas, que surge como um torcicolo adquirido, relacionado a uma infecção aguda ou crônica da região cervical superior. Os deslocamentos rotatórios e em flexões entre atlas e àxis podem ser divididos em dois tipos: Bloqueio do atlas na rotação fisiológica sem que tenha tido uma luxação, e as luxações propriamente ditas, nas rotatórias o atlas roda sobre o áxis e seu arco anterior perde o contato normal com o dente, nas anteriores há deslizamento do altas para frente, bilateral, combinado ou não com certo grau de rotação. 
3.3.1 Quadro Clínico
Aparece geralmente em crianças, manifestando-se como um torcicolo doloroso que surge na vigência ou após infecções do pescoço, tais como rinite, amigdalites e faringites. Paciente apresenta-se com cabeça inclinada para uns dos lados e rodada para o lado oposto, o que acontece quando há contração do esternocleiodomastóideo do lado para qual a cabeça se inclina. Porém, à palpação verifica-se que o musculo que deveria estar contraído está relaxado, parecendo contraído o do lado oposto, denominado torcicolo parodoxal. Na realidade, nesse caso, não é determinado pela contratura do esternocleidomastóideo mas por rotações do C1 E C2. 
3.3.2 Tratamento
O tratamento dependerá do tipo de deformidade. Nos casos recentes de deformidade rotatória, na grande maioria das vezes apenas colar da qual paciente deverá permanecer 10 a 15 dias, e administração de anti-inflamatórios e de uma droga de ação sedativa e miorrelaxante, como diazepam, conduzem à cura. Quando necessário há instalação de trações mentoneira, administrando a medicação também referida, uma vez obtida a redução, dever ser colocado o colar com qual o paciente deverá permanecer de 2 a 3 semanas. Nos casos resistentes à tração mentoneira, só tolerada pelos pacientes por pouco dias, instala-se tração craniana e, após a redução, faz-se a imobilização em halogesso ou gesso minerva por 3 a 4 semanas. 
3.4 Síndrome de Klippel-Feil
Em 1912, Klippel e Feil publicaram a primeira descrição clínica e os aspectos patológicos da síndrome que leva seu nome. Foram observadas 3 características clínicas: pescoço curto, implantação baixa da linha capilar e restrição da mobilidade cervical. Em um exame post mortem, foi observada fusão de corpos vertebrais. Atualmente, a síndrome refere-se a todos os pacientes que possuem algum tipo de fusão de vértebras cervicais, desde fusões de duas vértebras a fusões de toda a coluna cervical. 
3.4.1 Classificação 
Tipo I: Fusão em massa de vértebras cervicais e torácicas superiores em blocos ósseos.
Tipo II: Fusão de apenas um ou dois pares de vértebras cervicais. 
Tipo III: É uma combinação de fusão das vértebras cervicais com fusão de vértebras torácicas inferiores e/ou lombares.
3.4.2 Quadro Clinico 
Apresentação de tríade de pescoço curto, implantação baixa do cabelo e restrição da movimentação cervical. No entanto, menos da metade dos pacientes apresentam essas 3 características. A apresentação clínica depende da quantidade de níveis comprometidos. Pacientes com fusão de toda a coluna cervical são muito diferentes dos pacientes com apenas um nível fundido. O achado mais consistente é a limitação da amplitude de movimento cervical, mas os pacientes que possuem menos de 3 níveis fundidos não apresentam limitação clinicamente detectável. Além disso, a falta de mobilidade dos segmentos fundidos pode ser compensada por hipermobilidade nos segmentos não afetados. Em geral, a flexoextensão é mais preservada que a rotação. 
3.4.3 Condições Associadas 
Escoliose é a anomalia mais frequente encontrada, cerca de 60% dos pacientes possuem curva de pelo menos 15° graus. Malformação cardiovascular com incidência de 4,2 a 14% dos casos, com comunicação interventricular. Surdez é relatada em cerca de 30% dos pacientes. Movimentos em espelho (sincinesia) da qual consiste em movimentos involuntários pareados das mãos e braços. O paciente não consegue mover uma mão sem mover a outra de forma involuntária. Clinicamente, a incidência chega a 20%3. A etiologia é incerta, mas parece se tratar de um defeito neurológico congênito envolvendo a decussação das pirâmides. 
3.5 DOENÇA REUMATÓIDE
Doença Reumatoide pode afetar as articulações da coluna cervical, permitindo ocorrência de subluxações ou até mesmo luxações espontâneas. Lesões são divididas em subluxação atlantoaxial, impactação atlantoaxial e subluxação subaxial. 
3.5.1 SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL
É alteração mais comum. Ocorre em 1 a cada 30 pacientes com evidencia mínima de Artrite Reumatoide com manifestação leve, 1 a cada 15 com doença clínica e em 1 a cada 5 internados por AR. Luxação ocorre pela destruição dos ligamentos transverso, alar e apical. Pode ser diagnosticado por meio de radiografia cervical dinâmica, pela distância atlantoaxial superior a 3mm, em radiografias de flexão. Instabilidade com desvio de superior a 9mm, está indicada a artrodese mesmo em indivíduos assintomáticos.
3.5.2 IMPACTAÇÃO ATLANTOAXIAL 
Ocorre por erosão das articulações atlantoaxial e atlantoccipital, levando â migração superior do processo odontóide. Incidência varia de 5 a 32% dos pacientes com DR. Radiografia em perfil ajuda o diagnóstico.
3.5.3 SUBLUXAÇÃO SUBAXIAL
Ocorre por atrite articulares e flacidez ligamentar, assim como por destruição do disco, em um ou em vários níveis. Sua incidência varia de 10 a 20% nos pacientes com Doença Reumatoide. 
Como o índice de mortalidade após tratamento cirúrgico de lesões provocada por DR na coluna cervical é elevado, as indicações de cirurgia devem ser limitadas, em especial nas seguintes situações: déficit neurológico, dor intensa e lesões com grande instabilidade, em particular se houver desvio progressivo. 
Raramente há possibilidade de realizar artrodese por via anterior, pois, os desvios já são grandes, e quando indicada, a cirurgia é aplicada por via posterior, com amarrilho e artrodese.
4. ALTERAÇÕES DA COLUNA TORACICA
3.1 OSTEOPOROSE
Osteoporose é distúrbio osteometabólico que resulta em aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas ósseas por forças de baixa intensidade. O tecido ósseo é mantido em um equilíbrio dinâmico entre osteoblastos e osteoclastos envolvidos na formação e destruição óssea. Quando este processo predomina, a partir da perda do funcionamento acoplado dessas células, a OP progressivamente se instala.
É classificada em primaria, secundária e localizada. A OP primária pode ser pós-menopausa (tipo I), senil (tipo II), criptogenética ou associada a doenças hereditárias. A OP secundária pode ser decorrente de uma gama de drogas e doenças, podendo se sobrepor a um quadro primário
3.1.1 Epidemiologia 
Predominantemente indivíduos idosos e mulheres da raça branca a partir dos 50 anos de idade com deficiência estrogênica, sendo sua implicação clínica mais importante a ocorrência de fraturas.
3.1.2 Fatores de Riscos 
São considerados fatores de risco individuais a história de casos de osteoporose na família, mulher branca, presença de escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos.
Representam fatores ambientais o álcool e o cigarro (inibidores da multiplicação dos osteoblastos); cafeína(aumenta excreção de cálcio); inatividade, má nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio); nuliparidade; amenorréia por exercícios; menopausa precoce e endocrinopatias
3.1.2 Manifestações Clinicas
A perda da massa óssea isoladamente é assintomática. Mas a partir da ocorrência de fraturas o quadro clínico pode ser vasto a depender do local da lesão, do tipo de fratura e das possíveis deformidades ósseas e compressões de tecidos. Isso pode gerar elevado consumo de medicações, internações e cirurgias, com importantes consequências econômico-sociais.
Pacientes com fraturas de coluna podem apresentar um quadro agudo de dor intensa na região torácica posterior ou lombalgia, por vezes com irradiação em faixa para a região anterior. Alguns pacientes podem precisar de repouso no leito. A dor tende a desaparecer dentro de três meses, no entanto existe a possibilidade de refratura, bem como de aparecimento de problemas biomecânicos decorrentes da fratura que prolongam o quadro álgico.
3.2 ESCOLIOSE
É uma deformidade rotacional da coluna e costelas. A escoliose pode resulta de uma variedade de condições congênitas, neuromusculares e traumáticas e está comumente associada a neurofibromastose 
3.2.1 ESCOLIOSE Estrutural Idiopática
É a mais frequente das escolioses, responsável por aproximadamente 80% de todos os casos. A escoliose estrutural é importante, progressiva e incapacitante no futuro. Existe um fator genético associado e, embora não se evidenciem anomalias cromossômicas, aparece com maior frequência em gêmeos, irmãos e familiares. Doença incide nos dois sexos, embora seja mais comum no sexo feminino. 
Conforme a classificação vista, a escoliose estrutural idiopática pode ser assim dividida:
· Infantil (0 – 3 anos) - a) resolutiva b) progressiva 
· Juvenil (3 – 10 anos) 
· Adolescente (acima de 10 anos)
3.2.1.1 Escoliose idiopática infantil 
É relativamente rara, sendo a incidência menor do que 1%. Quando ocorre, 90% dos casos apresentam resolução espontânea, porém 10% restantes evoluem para escoliose muito grave. É mais frequente em meninos e geralmente se associa a outras anomalias congênitas fora da coluna vertebral. Se não houver resolução espontânea, as curvas geralmente respondem bem ao tratamento conservador. O tratamento é cirúrgico quando há anomalia congênita ou em grandes escolioses potencialmente progressivas e com morbidade aumentada.
3.2.1.2 Escoliose idiopática juvenil
Como está descrito na literatura mundial, ocorre em 12% a 21% dos casos e parece existir uma incidência igual nos dois sexos. Trata-se de uma enfermidade nitidamente familiar, sendo frequentes as pequenas curvas não progressivas, sendo a curva torácica direita a mais comum. Não ocorre remissão espontânea, e no começo da adolescência pode evoluir de forma rápida quando não tratada.
3.2.1.3 Escoliose idiopática no adolescente
Está presente em 2% a 4% das crianças entre 10 e 16 anos de idade. Alguns já com curvas bem estruturadas e que evoluem rapidamente, cerca de 1° por mês, na fase de crescimento rápido (9 aos 13 anos). Por outro lado, existem curvas pequenas que não progridem na adolescência. É mais frequente no sexo feminino, sendo a curva torácica direita a mais comum.
3.2.2 ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR 
As formas neuropáticas da escoliose neuromuscular são causadas por vários distúrbios. Desequilíbrio muscular da poliomielite, uma doença do neurônio motor inferior e paralisia cerebral podem levar a severas e longas curvas em formato de C que se estendem desde a cervical inferior até o sacro. Curvas causadas por siringomielia tendem a se tornar mais severas, necessitando de cirurgias. As formas miopáticas, são causados por distúrbio progressivos e estáticos. Distúrbio progressivo exemplificados pelas distrofias musculares das quais causam desequilíbrio muscular, geralmente produzindo longas curvas em formato de C. Crianças com distrofia muscular são tão fracas que suas colunas parecem que entram em colapso quando assumem a postura ereta. Imobilização ou cirurgia podem ser uteis em alguns pacientes, porém o prognostico sempre é reservado. 
3.2.3 ESCOLIOSE CONGÊNITA 
Provavelmente resultado de alguma forma de trauma do zigoto ou embrião no início do período embrionário que causa um defeito vertebral ou intervertebral. Muitas crianças com escoliose congênita na maioria das vezes apresentam anomalia do trato urinário e cardíaco. Elas também devem ser examinadas à procura de anomalias como a Síndrome de Klippel-Feil e deformidades escapulares como Sprengel. 
3.3. HÉRNIA DISCAL 
A hérnia discal pode ser definida como um processo contínuo de degeneração discal que provoca a migração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. Trata-se de uma situação relativamente frequente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da população, principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino. Neste sentido, uma hérnia de disco é a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias
 
4.3.1 HETIOPATOGENIA
O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma consequência da compressão pelo material nuclear. Sabe-se que o edema e a congestão da raiz também são fatores preponderantes no desenvolvimento dos sintomas. Na verdade, a etiopatogenia da dor ciática é complexa. A existência de um conflito disco-radicular é um fator necessário, porém não suficiente para o desenvolvimento da dor.
4.3.2 Diagnóstico 
O diagnóstico de radiculalgia é essencialmente clínico. Uma anamnese bem orientada associada a um bom exame físico é tudo o que o médico precisa para fazer um diagnóstico correto na maioria das vezes. A propedêutica radiológica se torna um instrumento auxiliar importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas pode também ser um elemento de confusão levando a diagnósticos incorretos na ausência de correlação com a clínica.
O exame físico deve sempre incluir um exame geral para diagnóstico de patologias associadas ou mesmo de causas sistêmicas de dor referida na região que possam estar sendo diagnosticadas como hérnia. Mais frequente ainda é a presença de doenças articulares ou periarticulares periféricas mimetizando um quadro de radiculalgia.
4.3.3 TRATAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico de hérnia discal o tratamento deve ser precoce. A imensa maioria das hérnias discais evolui para cura em 8-12 semanas sem qualquer relação com uma melhora radiológica. O tratamento inicial é conservador, exceto nas raras situações de síndrome da cauda equina ou na presença de um déficit motor maior, considerados emergências cirúrgicas. 
5. ALTERAÇÕES DA LOMBAR
4.1 SINAL DE MODIC
Esse é o nome dado a alterações degenerativas na coluna vertebral encontradas em achados de ressonância magnética, identificadas e classificadas em três graus distintos pelo Dr. Michael Modic, no ano de 1988. Existem pesquisas recentes que sugerem a existência de fatores químicos relacionados ao processo inflamatório que influenciam na causa da dor. Além dessas substâncias químicas presentes no processo inflamatório, novas terminações nervosas seriam criadas na Placa Terminal Cartilaginosa e essas seriam corresponsáveis pela percepção da dor no Modic I. Porém, são apenas hipóteses, por enquanto.
4.1.1 TIPOS :
Modic Tipo I – Alterações em forma de edema no platô vertebral adjacente a um disco que apresente degeneração.
Modic Tipo II – Quando, além do edema, existe substituição gordurosa no platô vertebral acometido.
Modic Tipo III – Nível máximo de degeneração apresentando esclerose óssea, que é um aumento na massa (endurecimento) da densidade do osso em uma camada imediatamente abaixo da cartilagem articular. O desgaste do platô vertebral, que caracteriza a alteração Modic, se dá devido à sobrecarga sofrida por causa da degeneração do disco intervertebral, que não consegue mais proteger a estrutura óssea da vértebra contra os impactos decorrentes de nossas atividades diárias.
É importante lembrar que o Modic, bem como muitos outros achados degenerativos na coluna vertebral,aparece como consequência do nosso processo natural de envelhecimento e estão relacionados à nossa propensão genética ao desgaste e relacionados aos cuidados que temos com a nossa coluna. Os sinais clínicos são semelhantes aos de outras lesões degenerativas na coluna vertebral, como dores na coluna que provocam disfunções mecânicas e posturais adaptativas e aumento da tensão muscular adjacente.
4.2 SACROILIÍTE 
Sacroiliíte é o processo inflamatório não-infeccioso das articulações sacroilíacas, sendo critério diagnóstico das espondiloartropatias soronegativas. O diagnóstico desta enfermidade requer confirmação pelos métodos de imagem. Este tipo de lesão pode desencadear dor lombar incapacitante em atletas amadores ou profissionais. Esta articulação não é muito móvel e a sua função principal é transmitir força das extremidades inferiores para a coluna. A sua lesão é a causa mais comum de dor lombar nos esquiadores.
4.2.1 SINTOMAS
Na sacroileíte, pode ocorrer o desencadeamento de um processo inflamatório local caracterizado por dor, que se pode estender desde a região lombar até às coxas e pernas, com rigidez e diminuição da amplitude de movimento. Essa dor pode envolver a virilha e mesmo os pés e agrava-se com a permanência de pé durante longos períodos de tempo, um desequilíbrio de peso suportado pelas duas pernas, a subida de escadas e a corrida. Quando se associa a doenças reumáticas como a espondilite anquilosante, a sacroileíte pode associar-se a complicações como a dificuldade em respirar, deformações da coluna, infecções pulmonares e problemas cardíacos.
4.2.2 DIAGNÓSTICO
A sacroileíte pode ser difícil de diagnosticar, uma vez que se pode confundir com outras causas de dor lombar. O diagnóstico é realizado através do exame físico, da história clínica do paciente e de exames de imagem como a radiografia simples, a tomografia computorizada ou a ressonância magnética. As imagens podem revelar a presença de esclerose óssea do sacro e do ilíaco, irregularidades dos contornos articulares, erosões ósseas e, em graus mais avançados, o pseudoalargamento articular e até a anquilose total (fusão da articulação sacroilíaca). Outros métodos de imagem também podem contribuir para a obtenção do diagnóstico, como a cintigrafia óssea.
5.3 SÍNDROME DO CANAL ESTREITO 
A estenose do canal lombar (ECL) pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal medular que resulta em compressão das raízes nervosas lombossacrais ou cauda equina. Trata-se de uma situação clínica muito comum. Com o avançar da idade média da população e a introdução das modernas técnicas radiológicas de diagnóstico, sua incidência cresceu progressivamente, a ponto de se tornar a principal causa de cirurgia lombar de pacientes com mais de 65 anos de idade. 
5.3.1 CLASSIFICAÇÃO 
· Estenose congênita – Provavelmente determinada geneticamente, afeta difusamente a coluna. 
· Estenose de desenvolvimento do canal – Ocorre na doença de Morquio e outras condrodisplasias raras. Também afeta difusamente a coluna.
· Estenose degenerativa – Causada por alterações degenerativas dos tecidos moles e/ou ósseos, afeta diferentes segmentos relativamente isolados da coluna. Acomete pacientes acima dos 50 anos de idade e sua incidência aumenta progressivamente com o avançar da idade.
5.3.2 ETIOPATOLOGIA 
A quantidade de espaço disponível para as estruturas nervosas na coluna é determinada primariamente por fatores congênitos. Muito embora uma estenose primária seja a causa de radiculopatia em apenas 2% dos pacientes com ciática, ela contribui com até 30% dos casos. Por outro lado, na estenose degenerativa a etiologia é heterogênea. Normalmente, diversos elementos degenerativos contribuem para diminuir o diâmetro do canal. O conhecimento da patogenia dos sintomas na ECL degenerativa (particularmente a claudicação neurogênica) tem mudado recentemente. Na coluna lombar normal, as dimensões sagitais do canal vertebral aumentam na flexão e diminuem com a extensão. As alterações no tamanho do canal são causadas por espessamento do ligamento flavo e protrusão do ânulo fibroso em extensão.
5.3.3 QUADRO CLINICO 
Os principais sintomas da ECL são dor lombar, radiculalgia e claudicação neurogênica. A claudicação neurogênica é o aspecto clínico mais característico da ECL. Pode ser definida como dor ou desconforto nos membros inferiores, exacerbada pela extensão da coluna lombar durante ortostase prolongada ou marcha e que melhora com a flexão da coluna. Estes sintomas são geralmente precedidos por uma longa história de lombalgia crônica, embora eventualmente a ECL possa ser totalmente assintomática.
5.3.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIADO
 
A claudicação neurogênica deve ser diferenciada da claudicação vascular. Além disso, ambas as patologias podem coexistir(16). As hérnias discais afetam uma população mais jovem e apresentam quadro clínico mais agudo e localizado. O sinal de Lasègue tende a ser positivo nas hérnias discais e não na ECL. Outras patologias devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: neuropatias periféricas, compressões medulares de causa neoplásica, doenças desmielinizantes e alterações degenerativas do quadril ou joelho. 
BIBLIOGRAFIA
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FISIOTERAPIA TRAUMATORTOPÉDICA E DESPORTIVA
MANAUS-AM
2016
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE - UNINORTE
LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES
NATALIA AMORIM LOBATO 
Trabalho solicitado para turma FIM07S1 do curso de Fisioterapia pelo Prof. Armando Vale de Sousa da matéria de Fisioterapia Traumatotorpédica e Desportiva para obtenção da nota parcial.
MANAUS-AM
2016