Classes de fármacos para o tratamento de úlceras pépticas gástrica e duodenal, refluxo gastroesofágico - mecanismos de ação, indicações clínicas e principais efeitos adversos

Prévia do material em texto

Farmacologia clínica do sistema digestivo e endócrino I.
Revisão dos principais fatores envolvidos tanto na produção do ácido gástrico quanto nos mecanismos de defesa da mucosa.
O estômago é dividido em cinco regiões anatômicas principais: Cárdia, Fundo, Corpo, Antro, Piloro. A mucosa do estômago é constituída de epitélio colunar. Este sofre diversas invaginações que determinam a formação das fossetas gástricas. Nas bases das fossetas desembocam as glândulas gástricas. Na região do corpo e fundo gástricos, as células próximas à superfície das fossetas, e entre as mesmas, têm a função de secretar muco (células foveolares) e bicarbonato. Em situação mais profunda, já na estrutura glandular, encontramos as células parietais ou células oxínticas – que secretam HCl e fator intrínseco, e as células principais, que secretam pepsinogênio. Este último, sob efeito do HCl, é convertido em pepsina no lúmen gástrico. As glândulas presentes no corpo e fundo gástricos também são chamadas de oxínticas.
O controle da secreção ácida: O HCl é secretado pelas células parietais por ação da bomba de prótons (H+/K+ ATPase); esta se localiza em canalículos presentes no citoplasma. Quando tais células são estimuladas, seus canalículos apicais se fundem às microvilosidades e a secreção ácida acontece em grande quantidade. A secreção de HCl é estimulada por acetilcolina, histamina e gastrina que agem nos receptores das células parietais.
A acetilcolina é liberada pela estimulação vagal do estômago, influenciada pela visão do alimento, olfato e paladar. A secreção ácida noturna também é mediada pelo vago. A acetilcolina age sobre receptores muscarínicos. A histamina é produzida pelas células Enterocromafim- Like (células ECL), localizadas próximas às células parietais, nas glândulas oxínticas; sua ação se faz de forma parácrina (efeito em células da redondeza). Atualmente se sabe que a acetilcolina e a gastrina agem principalmente por estimular as células ECL a secretarem histamina. A gastrina é produzida pelas células G, presentes no antro gástrico, em resposta a diversos estímulos. Os principais incluem aumento do pH do conteúdo gástrico, presença de peptídeos e aminoácidos dietéticos (fenilalanina e tirosina) e distensão gástrica. A gastrina estimula a secreção ácida tanto de forma indireta (através do estímulo às células ECL), quanto direta (por meio de seus receptores nas células parietais). Perceba que enquanto o pH alcalino intraluminal estimula a secreção de gastrina, o aumento da acidez estomacal a inibe. Sendo assim, na presença de hipocloridria – induzida farmacologicamente ou ocasionada por doenças (gastrite atrófica) – observamos elevação dos níveis de gastrina. A gastrina possui efeito trófico sobre células parietais e células ECL.
A somatostatina é sintetizada pelas células D, encontradas principalmente no antro gástrico; sua liberação se dá em resposta ao HCl. Este hormônio tem por função inibir a secreção ácida através de dois mecanismos: ação direta em seu receptor sobre a célula parietal e ação indireta, reduzindo a secreção de gastrina pela célula G e de histamina pelas células ECL. A destruição das células D, como ocorre em alguns casos de infecção pelo H. pylori, leva à hipergastrinemia (este fato pode estar associado a desenvolvimento de tumor) e à hipercloridria.
A secreção ácida ocorre de forma basal e de forma estimulada (pela presença do alimento). No primeiro caso, as células parietais obedecem a um ritmo circadiano, sendo a secreção maior durante a noite e menor nas primeiras horas da manhã. A acetilcolina e a histamina contribuem para a secreção ácida basal. A secreção ácida estimulada pelo alimento ocorre em três fases: cefálica, gástrica e intestinal. Na fase cefálica, o olfato, a visão e o paladar estimulam a secreção ácida via nervo vago. A fase gástrica ocorre quando o alimento entra no estômago. Componentes da dieta (como aminoácidos e aminas) estimulam a liberação de gastrina. A própria distensão gástrica é um potente estímulo para a liberação de gastrina e ácido. A fase intestinal é deflagrada quando o bolo alimentar chega ao delgado, sendo mediada pela distensão do intestino e pela assimilação dos nutrientes.
As defesas da mucosa:
Muco: É um gel que forma uma camada fina e protetora sobre a mucosa. Em condições normais o muco está constantemente sendo produzido pelas células foveolares e retirado por fatores mecânicos e pela pepsina, que o degrada. A espessura da camada de muco aumenta na razão direta da distensão gástrica e da produção de prostaglandinas. Por outro lado, AINEs e N-acetilcisteína reduzem sua produção. 
Bicarbonato: é secretado pelas células epiteliais foveolares e pode neutralizar o HCl. Entretanto, a maior parte do bicarbonato produzido fica retida entre a mucosa e a camada de muco, não alcançando a luz do estômago. Este fenômeno faz com que o pH próximo à mucosa fique em torno de 7, o que contrasta com o pH intraluminal durante a secreção ácida, que se encontra entre 1 e 2. Sendo assim, a produção de bicarbonato é um dos fatores essenciais na proteção à mucosa gástrica e duodenal. 
Renovação Celular: A rápida renovação celular na mucosa do trato gastrointestinal é um importante fator protetor, substituindo as células comprometidas e evitando a progressão da lesão. A “região regeneradora” (de onde surgem as células novas) é o colo da glândula oxíntica. 
Fluxo Sanguíneo da Mucosa: Tanto a mucosa do estômago quanto a do duodeno são amplamente vascularizadas por capilares – o fluxo sanguíneo nutre o epitélio regenerador e remove o ácido que poderia se difundir através da mucosa, principalmente se esta for lesada.
Prostaglandinas: são mediadores de fundamental importância, estimulando todas as ações acima – formação de muco, síntese de bicarbonato, fluxo sanguíneo e regeneração da mucosa. São geradas a partir do ácido araquidônico (fosfolipídio de membrana) mediante ação da enzima COX. A isoforma COX 1 é expressa em diversos tecidos e órgãos como o estômago, rins, plaquetas e endotélio vascular. A COX 2 é gerada por leucócitos, sendo a isoforma presente na inflamação.
Óxido Nítrico (ON): é gerado pela enzima ON sintetase, apresenta efeito citoprotetor sobre a mucosa gástrica semelhante ao das prostaglandinas. Aumento do fluxo sanguíneo mucoso e submucoso, estímulo à produção de bicarbonato pelas células mucosas e aumento na produção de mucina estão entre as propriedades estimuladas pelo ON. 
As funções motoras do estômago estão sob controle do nervo vago: durante a ingesta de uma refeição, cada deglutição é acompanhada de um relaxamento gástrico proximal conhecido como “relaxamento receptivo”, e, quando o estômago se enche, a parte proximal ainda exibe um relaxamento adicional mantido (conhecido como “acomodação”), que serve para evitar a elevação da pressão intragástrica.
O nervo vago medeia tanto o relaxamento receptivo quanto a acomodação. Estes fenômenos são fundamentais para a ingestão de líquidos.
Completado o enchimento, entretanto, o estômago proximal (fundo) experimenta uma contração tônica, mantida, também estimulada pelo vago, que direciona o conteúdo distalmente.
Após uma refeição, o estômago distal (antro) se contrai ritmicamente, com peristalses em direção ao piloro (cerca de três vezes por minuto). Estas peristalses são poderosas, trituram os alimentos em partículas menores e misturam-nas com o suco gástrico. Só então o conteúdo gástrico está preparado para deixar o estômago, lentamente. O piloro, por sua vez, se relaxa ao receber o conteúdo gástrico conduzido pelos movimentos antrais, dando passagem ao bolo alimentar.
Tanto a força motriz antral quanto o relaxamento do piloro são mediados pelo vago. Estes fenômenos são fundamentais para a ingestão de alimentos sólidos.
Classes de fármacos para o tratamento de úlceras pépticas gástrica e duodenal, refluxo gastroesofágico - mecanismos de ação, indicações clínicas e principais efeitos adversos.
A doença ulcerosa péptica (DUP) ocorre mais comumente no bulbo duodenal (úlcera duodenal, UD) e no estômago (úlceragástrica, UG). Ela pode ocorrer também no esôfago, canal pilórico, arco duodenal, jejuno e divertículo de Meckel. Verifica-se DUP quando os fatores “agressivos” (ácido gástrico, pepsina) sobrepujam os fatores “defensivos” envolvidos na resistência mucosa (muco gástrico, bicarbonato, microcirculação e as prostaglandinas, “barreira” mucosa), assim como em função dos efeitos do Helicobacter pylori.
Úlcera duodenal: Hipersecreção gástrica ácida leve resultante de (1) maior liberação de gastrina devido provavelmente à (a) estimulação das células G antrais por citocinas liberadas pelas células inflamatórias e (b) menor produção de somatostatina pelas células D, ambas resultando de infecção pelo H. pylori; e (2) resposta ácida exagerada à gastrina em razão de maior massa de células parietais que resulta da estimulação feita pela gastrina. Essas anormalidades são revertidas rapidamente com a erradicação do H. pylori. No entanto, a produção máxima ligeiramente elevada de ácido gástrico em resposta à gastrina exógena persiste em alguns pacientes por períodos mais longos após a erradicação do H. pylori, sugerindo que a hipersecreção de ácido gástrico pode ser determinada, em parte, geneticamente. O H. pylori pode resultar também em níveis séricos elevados de pepsinogênio. A defesa da mucosa duodenal é comprometida pelos efeitos tóxicos da infecção pelo H. pylori nas placas de metaplasia gástrica que resulta da hipersecreção ácida gástrica ou do rápido esvaziamento gástrico. São outros fatores de risco o uso de glicocorticoides e AINEs, a insuficiência renal crônica, o transplante renal, a cirrose e a doença pulmonar crônica.
Úlcera gástrica: O H. pylori também é sua principal causa. As taxas de secreção do ácido gástrico costumam se manter normais ou se mostram reduzidas, refletindo possivelmente uma idade mais precoce do início da infecção pelo H. pylori do que nos pacientes com UD. A gastrite devida ao refluxo de conteúdo duodenal (incluindo a bile) pode desempenhar algum papel. O uso crônico de salicilatos ou de AINEs pode ser responsável por 15 a 30% das UG e por um maior risco de sangramento ou de perfuração associados.
Características clínicas:
Úlcera duodenal: Dor epigástrica em queimação 90 min a 3 h após as refeições, na maioria das vezes noturna, que melhora após a alimentação.
Úlcera gástrica :Manifesta-se com dor epigástrica em queimação que piora com ou sem relação com o alimento; anorexia, aversão aos alimentos, perda de peso (em 40% dos casos). Há grande variação individual. Sintomas semelhantes podem ocorrer em pessoas sem úlcera péptica (dispepsia não ulcerosa); é menos responsiva à terapia padrão.
Complicações: Sangramento, obstrução, penetração que causa pancreatite aguda, perfuração, refratariedade ao tratamento.
O diagnóstico é por endoscopia e teste para HP. 
O tratamento consiste em supressão ácida, erradicação de H. pylori (se presente) e abstenção do uso de AINE.
O HP é uma bactéria Gram-negativa, com formato espiralar (helicoidal), móvel e com quatro a seis flagelos em uma das extremidades. Coloniza apenas mucosa gástrica e tem grande afinidade pelas células produtoras de muco localizadas no antro gástrico, levando na quase totalidade dos casos à gastrite crônica ativa. Entretanto, com o passar do tempo, o micro-organismo pode migrar para regiões mais proximais do estômago. A urease é a principal enzima presente na bactéria, necessária para produzir um meio alcalino em volta do bacilo, de modo a neutralizar a acidez do lúmen gástrico. 
Um fator importante e universal de agressão bacteriana é a produção de urease, que converte a ureia (encontrada em abundância no conteúdo gástrico) em bicarbonato e amônia. Esta conversão, além de permitir a neutralização do ambiente ácido do estômago, facilitando a adesão da bactéria à parede gástrica, ainda gera amônia, substância extremamente tóxica para as células epiteliais.
A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, seguindo uma via oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral.
Uso de AINE: Ao inibir a formação de prostaglandinas pela mucosa gástrica, os AINEs reduzem praticamente todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl.
Diferença entre úlcera péptica de úlcera duodenal: A úlcera duodenal constitui a forma predominante de úlcera péptica. Está associada à hipersecreção de ácido e pepsina pelo estômago que, ao chegar ao duodeno, gera as erosões. Já a úlcera gástrica está relacionada ao aparecimento de uma lesão, devido à deficiência dos fatores de proteção da mucosa gástrica contra a ação do ácido clorídrico.
Tratamento farmacológico: visa à redução da acidez do conteúdo gástrico somada à erradicação do H. pylori, quando a bactéria se encontra presente. 
1- Antissecretores de primeira linha: 
Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs): Atuam na especificamente na enzima H+/K+ATPase, inibindo diretamente o mecanismo de secreção de HCl da célula parietal, sendo considerados os antissecretores de primeira escolha para o tratamento da DUP. Após a administração, o início de ação dos IBPs é rápido, com o efeito inibitório máximo na secreção ácida ocorrendo dentro de duas a seis horas. Esses agentes atuam com maior eficácia quando a bomba de prótons se encontra ativada, daí a recomendação de serem administrados em jejum. A secreção ácida retorna totalmente ao normal somente após 7 a 14 dias da suspensão da medicação. 
Seis representantes da classe, sendo: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol e dexlansoprazol.
A ação dos IBP, se dá da seguinte forma: Por possuírem liberação prolongada, essas drogas são liberadas dos grânulos no duodeno, onde são rapidamente absorvidas e ganham a circulação sanguínea. Do sangue, atingem as células parietais e difundem-se para os canalículos secretores, onde são retiradas após ionizarem-se. Uma vez ionizadas em meio ácido, formam-se um ácido sulfênico e uma sulfenamida, que se ligam covalentemente a grupamentos sulfidrílicos localizados em pontos críticos do mínio extracelular (luminal) da bomba de prótons. Como, para se tornarem efetivas, necessitam ser ativadas através da ionização, os IBP são considerados pró-drogas. A ligação de duas moléculas de sulfenamida a uma bomba de prótons inibe totalmente a atividade da enzima. A secreção ácida só retorna ao normal após síntese e inserção de novas moléculas da bomba de prótons na membrana apical das células parietais.
Como a inibição da BP é irreversível, a secreção ácida permanece suprimida por 24 a 48 h ou mais, até que ocorra síntese de novas bombas de prótons e sua incorporação na membrana luminal das células parietais. Uma vez no intestino delgado, os IBP sofrem rápida absorção, ligam-se altamente às proteínas e são extensamente metabolizados por CYP hepáticas, principalmente CYP2C19 e CYP3A4.
Os IBPs fazem parte dos esquemas de erradicação do H. pylori – a recomendação em nosso país é um tempo de tratamento de sete dias. Após este período, os antibióticos são suspensos e o IBP é mantido por mais três a sete semanas, perfazendo um total de quatro a oito semanas de tratamento da DUP. Os principais IBP são: Omeprazol - 20 mg/dia; Lansoprazol - 30 mg/dia; Dexlansoprazol - 30 mg/dia; Pantoprazol - 40 mg/dia; Rabeprazol - 20 mg/dia; Esomeprazol - 40 mg/dia.
Principais efeitos adversos: Menos de 3% dos pacientes relatam EC inespecíficos no TGI, como náuseas, diarreia e cólica. Efeito no sistema central (cefaleia, tontura, sonolência), são ainda mais raros. Há relatos ocasionais de exantemas e elevações das transaminases hepáticas. Como o metabolismo dessas drogas é predominantemente hepático e ocorre a interação com o CYP450 in vitro, há um risco potencial de inibição do metabolismo hepático de outras drogas, como varfarina, cetoconazol, fenitoína, claritromicina e diazepam.
Bloqueadores H2: Bloqueiam competitivamente os receptores H2 de histamina das células parietais, responsáveis pelo estímulo à produção de ácido gástrico – tais células, além de ficarem menos responsivas aos efeitos estimulantes da histamina,também ficam menos responsivas à acetilcolina e à gastrina. Existem diversos BH2, que diferem em termos de potência, efeitos colaterais etc. 
Os principais agentes disponíveis no mercado, com suas respectivas doses são: Cimetidina (Tagamet) – 800 mg/d; Ranitidina (Antak, Zilium) – 300 mg/d; Famotidina (Famox) – 40 mg/d; e Nizatidina (Axid) – 300 mg/d.
Observações:
- Como os antiácidos interferem com a absorção dos BH2, eles não devem ser ingeridos concomitantemente; 
- Como os rins são a principal via de eliminação dos BH2, deve-se ajustar a dose na insuficiência renal; 
- Os BH2 (com exceção da famotidina) mostraram-se inibidores da desidrogenase alcoólica gástrica, uma enzima gástrica que tem importante papel no metabolismo do álcool (ou seja, os BH2 tornam as pessoas mais sensíveis ao álcool). O tempo de tratamento com bloqueadores H2 de histamina varia em função do tamanho da úlcera, localização etc. No geral, eles também são prescritos por 4-8 semanas.
Os bloqueadores H2 são bem absorvidos no trato digestório, com início da ação em 30 a 60 minutos após sua ingestão e efeito máximo em 1 a 2 horas. A administração IV provoca um início de ação mais rápido. A duração da ação é proporcional à dose e varia de 6 a 20 horas. As doses devem ser reduzidas nos idosos.
Nas úlceras duodenais, é eficaz a administração de dose única diária de cimetidina 800 mg, famotidina 40 mg ou nizatidina 300 mg, administradas ao deitar ou após o jantar, durante 6 a 8 semanas. As úlceras gástricas podem responder ao mesmo esquema de manutenção de 8 a 12 semanas, mas pelo fato de a secreção gástrica noturna ser menor, a administração pela manhã pode ser igualmente ou até mais eficaz. Crianças ≥ 40 kg podem receber doses iguais às dos adultos. Abaixo desse peso, as doses orais devem ser de 2 mg/kg de ranitidina de 12/12 horas e 10 mg/kg de cimetidina de 12/12 horas. Para DRGE, os bloqueadores H2 são agora usados principalmente para o controle da dor. Esses medicamentos foram substituídos por inibidores da bomba de prótons para a maioria dos pacientes com úlcera. A gastrite pode ser curada com famotidina de 12/12 h por 8 a 12 semanas.
Efeitos colaterais: A cimetidina tem pequenos efeitos antiandrogênicos expressos por ginecomastia reversível e, menos frequentemente, por disfunção erétil com o uso prolongado. Há relatos de alterações do estado mental, diarreia, exantema, febre, mialgia, trombocitopenia, bradicardia sinusal e hipotensão arterial após rápida administração IV de todos os bloqueadores H2, em geral em < 1% dos pacientes tratados, porém mais comum nos idosos.
Cimetidina e, em menor extensão, outros bloqueadores de H2 interagem com o sistema enzimático microssomal P-450 e podem retardar o metabolismo de outras medicações eliminadas por esse sistema (p. ex., fenitoína, varfarina, teofilina, diazepam, lidocaína).
RANITIDINA: na forma de cloridrato é um antagonista do receptor H2. Age antagonizando a ação da histamina. Este fármaco inibe a secreção basal de ácido gástrico, reduzindo tanto o volume quanto o conteúdo de ácido e de pepsina da secreção. O uso de ranitidina apresenta poucas manifestações adversas. Quando ocorrem são cefaleias ou erupções cutâneas. Pode causar diarreia, constipação, vômito, dor abdominal.
2- Drogas de segunda linha 
Antiácidos: Esses agentes neutralizam o ácido gástrico e reduzem a atividade da pepsina (que diminui quando o pH sobe para > 4,0). Além disso, alguns antiácidos adsorvem a pepsina. Os antiácidos podem interferir na absorção de outros fármacos (p. ex., tetraciclina, digoxina, ferro). Atualmente esta classe de drogas é utilizada apenas para alívio dos sintomas. 
Os antiácidos mais conhecidos são: Hidróxido de alumínio; Hidróxido de magnésio; Bicarbonato de sódio; Carbonato de cálcio.
Os hidróxidos de alumínio e magnésio são os mais utilizados e podem ser encontrados em comprimidos ou na forma de gel. Como o hidróxido de alumínio é constipante e o de magnésio é laxante, a maioria das preparações mistura os dois. Se os antiácidos forem tomados com o estômago vazio, eles rapidamente deixam este local, sendo eficazes por apenas 10-20min. Quando tomados uma hora após as refeições, momento em que a secreção de ácido (reativa) não mais consegue ser tamponada pela comida no estômago, são geralmente efetivos por duas a três horas. Dessa forma, os antiácidos devem ser tomados uma hora após as principais refeições e ao deitar. 
Antiácidos absorvíveis (p. ex., bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio) provocam neutralização rápida e completa, mas podem causar alcalose e devem ser usados somente por curtos períodos (1 ou 2 dias). O uso a longo prazo do carbonato de cálcio, como antiácido, pode levar à síndrome leite-álcali – hipercalcemia, hiperfosfatemia e calcinose dos rins, com progressão para insuficiência renal. 
Antiácidos não absorvíveis (p. ex., hidróxido de alumínio ou de magnésio) causam poucos efeitos colaterais sistêmicos e são preferidos.
O hidróxido de alumínio é relativamente seguro e seu uso é comum. Seu uso regular pode ocasionalmente causar depleção de fosfato, como resultado da ligação do fosfato pelo alumínio no trato digestório. O risco de depleção de fosfato é maior em alcoolistas, pacientes desnutridos e naqueles com doença renal (incluindo aqueles em hemodiálise). O hidróxido de alumínio causa constipação. Quando usados em grande quantidade, podem causar depleção de fosfato pela formação de precipitados intestinais inabsorvíveis. Isso pode resultar em anorexia, fraqueza muscular e doença óssea.
Hidróxido de magnésio é um antiácido mais eficaz que o de alumínio, mas pode provocar diarreia. Para limitar a diarreia, muitos antiácidos combinam magnésio e alumínio. Como pequenas quantidades de magnésio são absorvidas, preparações com magnésio devem ser usadas com precaução em pacientes com doenças renais.
Sucralfato: é uma molécula complexa que apresenta em sua estrutura uma porção hidrato de carbono e uma porção inorgânica (alumínio, sulfato). É insolúvel em água e possui consistência viscosa; considerado uma droga citoprotetora, funciona como um protetor da base da úlcera, formando uma película que impede a ação do ácido, da pepsina e dos sais biliares. Além de servir como uma barreira físico-química, a droga estimula ainda a produção de prostaglandinas, bicarbonato e muco. Outra ação importante se dá através de seu efeito trófico sobre o epitélio. Sendo pouco absorvido sistemicamente, o sucralfato apresenta efeitos colaterais mínimos, como constipação intestinal e náuseas. Devido ao alumínio de sua estrutura, deve ser evitado na presença de insuficiência renal. A dose habitual é 1 g quatro vezes ao dia.
Prostaglandinas: Algumas prostaglandinas (em especial o misoprostol) inibem a secreção ácida (pela redução na formação de AMP cíclica, que é liberada pela estimulação da célula parietal pela histamina), e aumentam as defesas da mucosa. Derivados sintéticos das prostaglandinas são usados predominantemente para reduzir o risco de lesão mucosa por anti-inflamatórios não esteroides (AINE). Pacientes com maior risco de úlceras induzidas por AINE (como os idosos, os pacientes com história de úlcera ou complicação ulcerosa, e os pacientes que também tomam corticoides) são candidatos ao uso de misoprostol oral 200 mcg de 6/6 h com alimentos junto com o AINE. Os efeitos adversos comuns do misoprostol incluem cólica abdominal e diarreia, presentes em 30% dos pacientes. O misoprostol é um potente abortivo e é absolutamente contraindicado para mulheres em idade reprodutiva que não fazem uso de método contraceptivo.
Tratamento do HP: As duas principais indicações para a erradicação do H. pylori (inquestionáveis na atualidade) são a presença de doença ulcerosa péptica e a presença de um linfoma MALT. Na DUP, a erradicação da bactéria reduz de forma drástica a taxa de recidiva, e no linfoma MALT (um tipo de linfoma B de baixo grau) a erradicação do HP pode induzir a regressão do linfoma. Outras indicações são: Dispepsia não ulcerosa, Síndrome dispéptica sem indicação de EDA, Históriade Ca gástrico em parente de 1º grau, Lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico (gastrite atrófica e metaplasia intestinal), Após tratamento do adenocarcinoma gástrico. 
O consenso brasileiro de H. pylori propõe ainda algumas indicações adicionais: presença de lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico, como gastrite atrófica e metaplasia intestinal, após tratamento do adenocarcinoma gástrico, usuários crônicos de AINES ou AAS, presença de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI).
A melhor terapia para erradicação do H. pylori tem como base uma combinação de pelo menos três drogas utilizadas por tempo variável. Em nosso meio, o tratamento inicial é feito por sete dias.
Esquemas mais usados no Brasil (7 dias). 
Omeprazol +..........................20 mg 12/12h 
Claritromicina +.....................500 mg 12/12h 
Amoxicilina............................1 g 12/12h Se alergia a utiliza-se Furazolidona 200 mg 12/12h.
O controle de cura geralmente é determinado por testes não invasivos (TRU é o de eleição). Após erradicação do H. pylori, a probabilidade de recidiva da úlcera cai de 60-70% para menos de 10%. A recorrência da infecção pelo H. pylori é incomum.
Existem duas indicações básicas para a realização de um procedimento cirúrgico nos pacientes com úlcera: 
1- Intratabilidade clínica; 
2- Presença de complicações (hemorragia, perfuração e obstrução). 
Intratabilidade clínica é definida (não de forma muito consistente) como a não cicatrização da úlcera após cerca de 8-12 semanas de tratamento, ou sua recidiva após o término da terapia. É importante ressaltarmos que este fenômeno é um evento incomum, principalmente após a “descoberta” do H. pylori como agente responsável por muitos casos de DUP. Sendo assim, a maior parte das cirurgias para úlcera, nos dias de hoje, é realizada devido ao surgimento de complicações. 
Para considerar uma úlcera como refratária, é necessário que a erradicação do H. pylori seja confirmada e o uso de AINEs, afastado. Em úlceras gástricas, é fundamental também descartar malignidade, com biópsias endoscópicas repetidas. Para fechar o diagnóstico de refratariedade, é importante a solicitação de gastrina sérica em jejum ou o teste de estimulação da secretina, para excluirmos o diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma).
Muitos pacientes com úlceras ditas refratárias, principalmente duodenais, apresentam uma forma idiopática de hipersecreção ácida. Em tais casos, um novo tratamento com doses mais altas de omeprazol (40 mg/dia) ou lansoprazol (30-60 mg/dia) por oito semanas cicatriza 90% destas úlceras. Nesse momento, é recomendado tratamento de manutenção com qualquer um desses IBPs nas doses descritas. Quando as úlceras não cicatrizam mesmo após adotar essa estratégia, deve-se considerar a indicação cirúrgica.
Tratamento cirúrgico de 2 formas: VAGOTOMIA: interrupção da estimulação das células parietais pela acetilcolina e ANTRECTOMIA: interrupção da estimulação das células parietais pela gastrina.
Refluxo gastroesofágico (RGE): Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente metaplasia. O diagnóstico é clínico, algumas vezes por endoscopia, com ou sem pHmetria. O tratamento envolve modificações do estilo de vida, supressão ácida com inibidores da bomba de prótons e, às vezes, cirurgia.
FISIOPATOLOGIA: A DRGE ocorre como consequência do refluxo ácido do estômago para o esôfago, da disfunção motora gástrica ou da hipersensibilidade aferente visceral. Uma grande variedade de situações promove a DRGE: aumento do conteúdo gástrico (em razão de uma grande refeição, da estase gástrica ou da hipersecreção ácida), fatores físicos (posição deitada, posição inclinada), aumento da pressão exercida sobre o estômago (roupas apertadas, obesidade, ascite, gravidez) e perda (habitualmente intermitente) do tônus do esfincter esofágico inferior (doenças como esclerodermia, tabagismo, anticolinérgicos, antagonistas do cálcio). A hérnia hiatal também promove o fluxo de ácido para dentro do esôfago.
O sintoma mais proeminente de DRGE é a queimação retroesternal, com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Crianças apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica. Tanto adultos como crianças com aspiração crônica podem apresentar tosse, roncos ou chiado.
TRATAMENTO: Tipicamente, o tratamento da DRGE tem incluído alterações nos hábitos de vida (dieta, perda de peso e posição de dormir).
De maneira geral, não se deve tratar o RGE fisiológico com medicamentos, mas somente os casos em que fica evidenciada a DRGE. Não há necessidade de receitar dois medicamentos em um primeiro momento (procinético e antiácido). Deve-se iniciar receitando um medicamento de cada vez e observar a eficácia. Poucas evidências fornecem suporte para a supressão ácida, no primeiro ano de vida, para tratamento de sintomas inespecíficos, como choro, irritabilidade e desconforto, sugestivos de DRGE.
O tratamento farmacológico se direciona, primariamente, à supressão ácida. Os IBP e os antagonistas do receptor H2 da histamina efetivamente aumentam o pH gástrico e previnem o refluxo ácido, que é lesivo para a mucosa esofágica.
Antiácidos de contato, recomendados apenas como sintomáticos, para sintomas esporádicos ou diminuição da acidez noturna. Os antiácidos e os alginatos não são recomendados no tratamento crônico de crianças e lactentes com DRGE;
Bloqueadores de H2 (p. ex., ranitidina 150 mg ao deitar) ou pró-cineticos (p. ex., metoclopramida 10 mg VO 30 minutos antes das refeições e ao deitar) são menos eficazes, mas podem ser acrescentado a um esquema de inibidor da bomba de prótons.
Procinéticos, que ajudam a controlar os sintomas, principalmente de vômitos e regurgitação;
Domperidona/motilium: um medicamento que tem a propriedade de acelerar o esvaziamento do estômago, sendo, assim, útil para o tratamento das náuseas, dor de estômago, distensão gástrica e refluxo gastroesofágico.
Ações e Indicações: é uma droga com ação antidopaminérgica, pois ela age impedindo a ligação do neurotransmissor dopamina ao seus receptores D2. Essa inibição da ligação da dopamina aos receptores D2 provoca os seguintes efeitos:
· Aumento da peristalse do esôfago, o que acelera a passagem dos alimentos em direção ao estômago.
· Aumento da pressão do esfíncter inferior do esôfago, o que diminui o risco de refluxo gastroesofágico.
· Aumento da motilidade gástrica e do duodeno, o que acelera o esvaziamento do estômago.
· Ação antiemética (inibição de náuseas e vômitos).
· Aumento da secreção de prolactina, que é o hormônio responsável pela produção de leite.
· Bloqueia os efeitos adversos dos medicamentos à base de dopamina, como a levodopa (L-dopa) e bromocriptina.
Apesar de ser um medicamento seguro e com baixo potencial de provocar de efeitos adversos, a domperidona pode estar associada a um risco aumentado de arritmias cardíacas graves, particularmente quando são usadas doses diárias acima de 30 mg ou quando o fármaco é utilizado em pacientes com mais de 60 anos.
Metoclopramida alia sua ação antidopaminérgica central à estimulação da motilidade gastrintestinal, com aceleração do esvaziamento gástrico. Em altas doses também tem atividade antisserotoninérgica que contribui para seu efeito antiemético. Aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior, diminuindo a regurgitação e a aspiração do conteúdo gástrico. A metoclopramida é eficaz contra náuseas e vômitos decorrentes de procedimento cirúrgico, quimioterapia e radioterapia. Para tratar náuseas e vômitos decorrentes de quimioterapia se mostrou mais eficaz quando usado em combinação com corticosteroides (como dexametasona). As provas ainda são insuficientes para indicar o uso no controle de náusea e vômito induzidos por gastrenterite em crianças e adolescentes. A metoclopramida pode ser útil no manejo do refluxo gastresofágico e está indicada para a gastroparesia diabética. Metoclopramida podeinduzir reações distônicas agudas envolvendo espasmos faciais, músculo-esqueléticos e crises oculogíricas. Estes efeitos distônicos são mais comuns nos jovens (especialmente meninas e mulheres jovens) e em idosos. Geralmente ocorrem logo no início do tratamento e desaparecem dentro em 24 horas depois de interrupção do tratamento.