CRESCIMENTO NORMAL DAS CRIANÇAS - PEDIATRIA

Prévia do material em texto

Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
1. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS 
Os primeiros questionamentos sobre o crescimento ocorreram no 
século 17. No século 18, franceses produziram um estudo rudimentar 
sobre a história natural do crescimento. Eles mediram a estatura do 
filho desde o nascimento até 18 anos. Foi possível identificar o 
estirão puberal em gráficos. 
Em 1828, ainda na França, Villermé começou a associar condições 
sociais e o crescimento das crianças. Reconheceu que as condições 
sociais interferem na estatura final. Ele defendeu que “o ambiente 
determina o crescimento”. 
Quételet, depois, foi o primeiro a dizer que precisamos colocar em 
modelos matemáticos. Fez medidas das crianças por faixa etária e 
criou uma associação estatística sobre o que o Villermé apontou. Foi 
o fundador da estatística moderna e o Índice de Massa Corporal 
(IMC). 
No século XX, na Inglaterra, uma série de pensadores pensam sobre a origem do crescimento 
humano. A análise do crescimento humano passou a ter caráter mais amplo, não só restrito ao 
determinismo ambiental. Entendia-se crescimento como um “conjunto de fenômenos celulares, 
físico-quimicos e morfológicos” também influenciavam o crescimento. Nesse momento, perceberam 
que o ambiente é um importante fator modificador do crescimento. 
Atualmente, aceitamos o conceito de crescimento como “resultado da hiperplasia (divisão celular) 
e da hipertrofia (aumento do tamanho das células) em determinado período de tempo”. Esse 
processo é determinado pela integração entre o individuo e o meio ambiente. 
2. FATORES DETERMINANTES DO CRESCIMENTO 
 Indivíduo: carga genética presente no DNA e que determinará características metabólicas 
do crescimento (fatores intrínsecos). 
 Ambiente: conjunto de condições favoráveis ou não que podem alterar a ordem, a 
qualidade e a quantidade do crescimento a qualquer momento desde a concepção (fatores 
extrínsecos). 
O crescimento físico então, tem um potencial genético (fatores intrínsecos) e o meio ambiente 
(fatores extrínsecos). Eles interagem o tempo todo favorecendo ou dificultando esse processo. 
• FATORES INTRINSECOS 
 Herança genética: altura e estrutura corporal dos pais; doenças de recorrência familiar que 
interfiram no crescimento. 
 Sexo: diferenças entre os sexos. 
 Etnia 
 Sistema neuroendócrino: GH, FSH, T4, Andrógenos. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 Doenças congênitas ou crônicas. 
• FATORES EXTRINSECOS 
 Aspectos gestacionais: nutrição materna, doenças e complicações, prematuridade. 
 Intervalo entre as gestações 
 Número de filhos 
 Dieta e nutrição 
 Condições geofísicas 
 Condições sócio-economicas 
 Urbanização 
 Interação mãe-filho 
Como que a interação mãe-filho influencia no crescimento? 
Maternagem: os pais conseguirem desenvolver a mentalidade para criar a criança. Isso varia muito. 
Se trata da condição da mãe e pai para suprir as demandas físicas e psicológicas da criança. Interfere 
na qualidade do sono, alimentação, atividade física. Intimamente relacionada com a qualidade de 
cuidado que vai proporcionar para a criança. 
Do ponto de vista médico, dividimos em aspectos epidemiológicos e socioeconômicos e aspectos 
clínicos. O foco agora é clinico, mas é muito importante termos consciência sobre os aspectos 
epidemiológicos e socioeconômicos. 
- Aspectos epidemiológicos e socioeconômicos: 
Toda criança normal, saudável e nutrida segue o mesmo padrão básico de crescimento desde o 
nascimento até a idade adulta. Essas crianças tem condições genéticas e ambientais para tal. 
O crescimento está intimamente relacionado a qualidade de vida. Inclusive, os dados sobre 
crescimento em estatura das populações servem como indicadores da qualidade de vida dessas 
populações. A estatura reflete o desenvolvimento do país. 
- Aspectos clínicos: 
Se as crianças saudáveis crescem dentro de um padrão, o acompanhamento individual e sequencial 
do crescimento durante a infância permite identificar o estado de saúde dela. 
Ao monitorarmos o crescimento de uma criança, podemos identificar precocemente desvio em 
relação ao padrão individual e populacional e assim decidir o momento mais adequado de 
intervenção. 
Como monitorar o crescimento na pratica clínica? 
A monitorização do crescimento é realizada pelas Curvas de Crescimento. É uma maneira fácil, 
pratica, barata e acurada para monitorar o crescimento. 
Toda criança é comparada a curvas padrões de crescimento. Existem várias curvas (nacionais, 
internacionais, estaduais etc), mas utilizamos principalmente duas curvas: curvas do CDC (norte 
americana) e da OMS. Nos centros de saúde utilizamos mais do CDC. 
 - Curva de 0 a 36 meses (diferencia entre sexos): 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Na frente da curva fazemos dois gráficos utilizando o peso do paciente X idade e estatura X idade. 
No verso, temos a curva do perímetro cefálico (idade em meses X perímetro cefálico em cm) e 
estatura para o peso (estatura X peso). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - Curva de 2 a 20 anos: 
Algumas coisas mudam. O registro da idade passa 
a ser em anos. O verso da curva é feito pelo IMC 
(diagnóstico nutricional; peso/estatura²). 
Como utilizar as curvas de crescimento? 
1. Identificação adequada do sexo: são 
estratificadas por idade e sexo. 
2. Anotação correta da idade: durante o 
período de puericultura devemos utilizar dois 
parâmetros. 
Lactente: registrar a idade em meses e dias. 
Escolar, pré-escolar e adolescente: registro 
da idade em anos e meses. 
3. Medidas antropométricas: devem ser 
corretamente aferidas. 
Peso, comprimento/estatura, perímetro 
cefálico e IMC. 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
A evolução de cada medida deve ser consultada na curva padrão. 
• PESO 
O instrumento utilizado na pesagem é a balança, que 
pode ser analógica (calibrada) ou digital (tara - zerada). 
Independente do modelo, ela deve ser adequada à faixa 
etária. 
No lactente, ele deve estar inteiramente despido e sem 
fralda! 
Os pré-escolares/escolares/adolescentes devem ser 
orientados a ter o mínimo de roupa possível e retirar os 
sapatos. 
O peso de nascimento (PN) dobra aos 5 meses e triplica aos 12 meses. 
Ex.: 3,3 kg (PN); 6,6kg (5 meses); 9,9 kg (12 meses). 
O peso de 1 ano de idade duplica aos 5 anos, triplica aos 10 e quadriplica por volta dos 13-14 anos. 
Ex.: 9,9kg (1a); 19,8 kg (5a); 29,7kg (10a); 39,6 kg (13a). 
• COMPRIMENTO 
Medida da criança deitada de costas (supina) até 2 anos 
de idade. Usamos uma régua fixa no zero (na cabeça) e 
o cursor é a parte variável que arrastamos para os pés. 
São necessárias 2 pessoas medindo. 
No primeiro ano de vida o comprimento aumenta 25cm. 
Aos 2 anos: aumenta 10cm. 
• ESTATURA 
Medida da criança em pé encostada em uma régua vertical fixa após os 2 anos de idade. Mínimo de 
roupa possível, descalça, queixo retificado. Precisamos de 3 pontos de apoio à régua: calcâneo, 
cóccix e occipício. 
Aos 3 anos: aumenta 10cm 
Aos 4 anos: aprox. 1 metro. 
Dos 3 até a puberdade: cresce cerca de 5 a 7 cm por ano 
(velocidade de crescimento). 
• PERÍMETRO CEFÁLICO 
O instrumento para medida é a fita métrica, que deve ser 
inelástica e medida em milímetros e centímetros. 
Medir o PC até os 2 anos, exceto em situações específicas, 
como hidrocefalia, DVP. Por volta dos 4 anos já teremos aprox. 
o perímetro cefálico final (adulto). 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
É um importante método para avaliar indiretamente o desenvolvimento cerebral. 
Medir a maior circunferência anteroposterior, da glabela até occipício (não incluir pavilhão auricular). 
4. ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO 
1. Importante para detecção precoce de algo que esteja afetando o crescimento do 
paciente para poder interferir e obter uma recuperação. Dependendo dacausa, podemos reverter 
os desvios do crescimento. 
Infecções urinárias no lactente podem interferir no 
crescimento dele. São oligossintomáticos e tem 
desaceleração do ganho de peso. Outra causa bastante 
incidente nos lactentes que interferem no crescimento é a 
anemia e o hipotireoidismo (este é menos frequente devido à 
triagem neonatal pelo teste do pezinho). 
Essas patologias causam desvio da curva, desaceleração do 
ganho de peso. Isso indica que devemos investigar o que 
está causando isso – lembrar das condições 
socioeconômicas. 
 2. Identificar os casos que são variações da normalidade e tranquilizar a criança e a 
família evitando intervenções prejudiciais. 
Variações da normalidade para a estatura: 
Baixa estatura constitucional: geralmente as mães reclamam que as crianças estão menores que 
os amigos da escola. Colocamos na curva e vemos que ela está abaixo do percentil 3 (baixa 
estatura). Para diferenciar do normal e do patológico devemos: 
 - Calcular a estatura alvo (ou canal de crescimento): calculamos a energia hereditária da 
mãe e do pai. Isso melhora a acurácia da curva de crescimento, pois apesar de ser muito boa, ela 
reflete a curva populacional e não específica para aquela criança. 
 
 Devemos ajustar a altura com o 13cm (diferença entre a estatura média dos homens e 
mulheres). Marcamos os valores na curva e verificamos se está dentro do percentil para os pais 
ou não. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 - Calcular a velocidade de crescimento (normal na baixa estatura constitucional). 
 - Avaliar a idade óssea (normal baixa estatura constitucional). 
Só depois de todos esses passos podemos dizer com certeza se essa baixa estatura é normal ou 
não. 
Devemos orientar a família sobre alimentação, sono, atividade física regular e acompanhar o 
crescimento. 
Outro exemplo de variação da normalidade é o crescimento com 
maturação lenta (maturador lento). 
A primeira coisa é sempre medir e registrar na curva. Se estiver abaixo 
do percentil 3 devemos diferenciar o normal do patológico. 
Verificar o canal de crescimento: não está no esperado. 
Calcular velocidade de crescimento: normal nesse caso. 
Avaliar idade óssea: abaixo do limite (inferior ao desvio-
padrão). 
Só orientações alimentares, sono e atividade física regular. Vigilância do 
crescimento. Essa criança irá normalizar a curva no inicio da 
puberdade, com o estirão. 
Sempre quando tiver velocidade de crescimento alterada OU idade óssea alterada temos que 
referir a especialistas (endócrino-pediatras) ou investigar. 
3.Identificar problemas que não podem ser curados, mas que podem ser minimizados 
e prover apoio para que o paciente e a família possam lidar com eles. 
Baixa estatura com diminuição da velocidade de crescimento: sempre patológico, mas pode ser 
reversível ou irreversível. 
Reversível: hipotireoidismo, deficiência de GH. 
Irreversível: doenças crônicas. Distúrbios nutricionais, pneumopatias crônicas, insuficiência 
renal crônica, síndrome de má absorção, erros inatos do metabolismo, infecções agudas recorrentes, 
doenças neuroendócrinas, síndromes genéticas, displasias ósseas. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Curvas de Crescimento utilizadas no Brasil: 
https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/ 
- Curiosidades 
▪ O que é Puericultura? 
É uma estratégia de cuidado, como vamos acompanhar o 
crescimento de uma criança desde o nascimento ate idade 
adulta de maneira a proporcionar o melhor crescimento e 
desenvolvimento. É uma parte da pediatria. Isso começou após 
o século 19, quando a criança passou a ser vista como criança 
e não como “mini adulto”. O objetivo é ser menos medicalizante 
e mais de acompanhamento e permitir um desenvolvimento 
mais saudável possível. 
Após cada consulta de puericultura temos que sair com essas 3 coisas: 
- Estado vacinal 
- Estado nutricional 
- Desenvolvimento neuropsicomotor 
É sobre identificação de risco e orientação. Segundo a OMS, a puericultura de rotina deve ser 
mensal no 1º ano de vida. 
▪ Como é a avaliação da idade óssea da criança? 
https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Para cada idade tem um padrão de crescimento do osso. Pode haver uma certa maturação na idade 
óssea devido a uma individualidade, onde a maturidade do osso pode ser mais lenta ou mais rápida 
dentro da normalidade. 
Usamos um atlas para calcular a idade óssea por características do raio-x da mão esquerda (pois 
tem muitas epífises de crescimento para comparar). Fazemos uma média e isso dirá qual a idade 
média do osso. 
Conseguimos ver se o osso está muito atrasado ou adiantado (limite são 2 anos desviado da 
idade), pois isso é patológico. 
▪ Algo mais sobre maturador lento. 
A velocidade de crescimento é constante, independente se é maturador lento ou normal. A 
velocidade de crescimento não se altera. Esse é o critério para dizer que a baixa estatura é normal. 
Para verificar se uma criança tem um ritmo de crescimento mais rápido (maturador rápido) ou mais 
lento (maturador lento), a determinação da maturidade esquelética (ou idade óssea) torna-se 
necessária. 
Determina-se o número de desvios padrão da idade óssea em relação à idade cronológica, 
aceitando-se dois anos, para mais ou menos, para se considerar, respectivamente, atraso ou 
adiantamento da idade óssea. 
Baixa estatura com velocidade de crescimento normal não é doença. No maturador lento, a 
maturação óssea é atrasada mais de 2 anos da idade cronológica e a velocidade de crescimento é 
normal. Isso não é patológico. 
Por exemplo, um menino de 14 anos com 10 anos de idade óssea provavelmente será considerado 
um maturador lento se sua velocidade de crescimento for normal. 
Se duas crianças com a mesma idade cronológica e mesma estatura apresentam idades ósseas 
diferentes, por exemplo, uma com um ano a mais e outra com um ano a menos, isso significa que a 
que apresentar a idade óssea atrasada irá iniciar a puberdade mais tarde e que terá maior 
possibilidade de atingir a vida adulta mais alta.