T03 - Crescimento e desenvolvimento infantil

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UCVII – Crescimento e desenvolvimento 
David Coelho – MED P3
T03 – CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Objetivos: 
1. Diferenciar os fatores de crescimento e de desenvolvimento infantil 
1. Descrever os parâmetros de crescimento e desenvolvimento encontrados na Caderneta da Criança
1. Entender o Programa nacional de Imunização e o cartão de vacina 
1. Identificar os padrões inadequados de crescimento infantil: obesidade e a desnutrição 
1- Diferenciar os fatores de crescimento e de desenvolvimento infantil 
O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho. Constitui um dos indicadores de saúde da criança [D]. 
O processo de crescimento é influenciado por fatores intrínseco (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais pode se destacar a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou restringindo tal processo. 
O acompanhamento sistemático do crescimento e do ganho de peso permite a identificação de crianças com maior risco de morbimortalidade por meio da sinalização precoce da subnutrição e da obesidade. 
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Avaliar o crescimento da criança é uma ativadade fundamental para a pratica pediátrica. O acompanhamento do peso, da altura (comprimento) e do perímetro craniano (nos 3 primeiros anos de vida) pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde de seu paciente. 
A monitorização do crescimento infantil foi proposto por Morley na década de 1970 com uma ferramenta que poderia detectar precocemente se a criança estava caminhando para a desnutrição. A partir de 1980, a UNICEF e a OMS propuseram a monitorização do crescimento como umas das ações básicas de saúde, que não teria um papel de prever somente um quadro de subnutrição, mas também como um alerta para suspeitar de que outros agravos poderiam estar afetando o crescimento das crianças.
Dessa forma, a avaliação do crescimento na rotina de atenção à criança visa 3 aspectos fundamentais: 
i. Detectar precocemente o que está afetando o crescimento do paciente para inferir e obter a sua recuperação
ii. Identificar as variações da normalidade, tranquilizar a criança e a família, evitando possíveis intervenções prejudiciais. 
iii. Identificar problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e prover apoio ao paciente e à família ao lidar com as dificuldades. 
Curvas de crescimento 
Quando uma mãe ou cuidador externa alguma preocupação com o crescimento da criança, essa preocupação é resultado de comparações realizadas no dia a dia com outras crianças. A avaliação do crescimento pelo pediatra também é feita por comparação, só que com curvas de crescimento. 
Atualmente, tem ampla divulgação dois conjuntos de curvas: uma elaborada pelo Centers of Disease and Prevention, CDC 2000, e o outros pela OMS. O Brasil aderiu as curvas da OMS e são elas que fazem parte da caderneta de saúde de cada criança. 
São apresentadas curvas de crescimento: 
Do nascimento aos 2 anos de idade 
Dos 3 aos 5 anos de idade
Dos 5 aos 20 anos de idade
	IMC e massa corporal: 
Até os 10 anos de idade 
CRESCIMENTO PÓS-NATAL
Comprimento 
· Menino: mede em torno de 50cm 
· Menina: em torno de 49 cm
OBS.: variação de +/- 2cm 
Peso
· < 2.500g : baixo peso
· Entre 2.500g e 3.000g : peso insuficiente
O tamanho ao nascer pode indicar se um comprometimento ocorreu no final da gestação ou no inicio. Isso por que o pico de velocidade de crescimento em comprimento ocorre durante o 2º semestre de gestação, enquanto que do peso ocorre no ultimo trimestre. 
A correlação entre o tamanho as nascer e a estatura final é baixa. O crescimento intrauterino está mais relacionado a fatores de nutrição do que genéticos. 
Durante os primeiros anos de vida, a curva de crescimento pode mudar de canal mudando de percentis, em um fenômeno chamado canalização. Dessa forma, lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas qu tem um potencial genético para ser altos, fazem uma recuperação logo a partir das primeiras semanas de vida em direção aos percentis mais altos, e os com potencial genético para ser mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses. 
	O crescimento pós-natal pode ser dividido em 3 fases : Fase de crescimento rápido ou lactente, fase de crescimento mais estável e a fase puberal. 
1- Fase de crescimento rápido: 
· Fase de crescimento rápido porem desacelerado 
· A velocidade de crescimento do primeiro ano de vida é a mais alta da vida extrauterina, cerca de 25cm/ano, reduzindo-se drasticamente nos primeiros anos de vida. 
· Ao nascer, a criança apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intrauterino e que não apresenta relação com a altura dos pais. Nos primeiros 2 anos de vida, pode ocorrer o fenômeno de canalização, no qual há o aumento ou a diminuição da velocidade de crescimento para se encaixar no seu percentil. EX.: uma criança com tendencia genética a ser alta, pode nascer abaixo do percentil e ao longo da primeira semana faz a canalização para o acima do percentil. 
2- Fase pré-puberal ou fases de crescimento mais estável: 
Período entre o final do terceiro ano de vida e o início da puberdade. É uma fase de crescimento lento, mais estável e constante entre 5 a 7cm/ano. Nessa idade, os efeitos dos hormônios do crescimento e tireoidianos são mais evidentes. 
3- Fase puberal: 
Novamente uma fase de crescimento rápido e posterior desaceleração até, finalmente, o término do processo de crescimento. Esse período de aceleração da velocidade de crescimento está relacionado à maior secreção de esteroides sexuais e de hormônios do crescimento. 
Nessa etapa, as diferenças de velocidade de crescimento entre o sexo masculino e feminino começam a aparecer. É o segundo período de crescimento rápido, caracterizado pelo estirão que pode variar de 8 a 14cm/ano. O estirão nas meninas é mais precoce , 19 a 15 anos, do que nos meninos, 12 a 17 anos, sendo a estrutura final determinada por maturação e fusão epifisária induzidas pelo estrógeno. 
O crescimento se encerra com o fechamento das epífises. Isso ocorre nas meninas por terem iniciado o processo puberal mais cedo. O atraso no fechamento das epífises nos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento é que faz com que os homens sejam em media 13cm mais alto que as mulheres. 
O crescimento de uma criança depende de fatores intrínsecos e extrínsecos e pode ser dividido nas fases pré e pós-natal 
Pré natal: 
· Extrínsecos : estão associados á saúde materna
· Intrínsecos: : relacionado a carga genética e a integridade do sistema endócrino. 
Pos natal: 
· Extrínsecos: acesso a nutrientes, ambiente psicossocial e o acesso a medida preventivas de saúde 
· Intrínsecos : semelhante aos do pré-natal, sendo que nessa fase o crecimento depende do homonio de crescimento (GH).
Condições extrínsecas à criança necessárias para o crescimento : 
· Ser saudável: a falta de saúde, física ou mental po convício num ambiente hostil, pode afetar o crescimento. Promover saúde por meio de nutrição adequada, práticas de esporte, obtenção de um sono restaurador, alimentação equilibrada (com a presença de micro e macronutrientes são fatores que colaboram para que a criança seja saudável e atinja seu potencial de crescimento. 
Condições intrínsecas à criança necessárias para o crescimento : 
Diz respeito a carga genétic individual de cada criança sob dois aspcetos: 
· Se há ou não anomalias estruturais ou numéricas ou mutações capazes de influenciar em um crescimento normal 
· O histórico familiar, que pode ser avaliado pela simles observação da altura dos pais e dos avós
Por meio da altura dos pais, sendo eles não portadores de doenças que tenham afetado o seu crescimento é possível calcular o alvo genético, que seria um calculo que estima a estatura a ser alcançada. É importante lembrar que 10% dos filhos saudáveis de um casal podem apresentar uma estatura acima ou abaixo do alvo genético. 
Menino s: (e statura p ate rna) + (e statu ra m ate rna + 1 3 ) ± 8 , 5cm / 2 
Meninas : (estatura paterna – 1 3) + (estatu ra m aterna) ± 8 ,5 c m / 2 
Hormonios e fatores de necessários para o crescimento 
· O principal fator de crescimento , tanto no período pré, quanto pós natal, é a IGF-I ( fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1) que age na epífise de crescimento. No período pós-natal, a IGF-1 age sob a regulação direta do GH, é produzida no fígado e liberada na circulação e também produzida diretamente na epífise óssea. A IGF-1 estimula a expansão e a hipertrofia. 
· GH , que é produzido na hipófise, também tem ação direta na placa de crescimento. O GH estimula a diferenciação celular. Os homonios tireoidianos estimulam a produção e a secreção de GH e estimulam a síntese de IGF-1 GH-dependente. 
· Os hormônios tireoidianos têm um efeito direto na placa de crescimento, estimulando a diferenciação terminal dos condrócitos e a atividade dos osteclatos. 
· O glicocorticóides apresentam um efeito agudo de estimular o crescimento, mas uma exposição crônica a níveis elevados causa uma diminuição da síntese e da sensibilidade ao GH. O que, consequentemente, causa a diminuição da síntese de IGF-‘ e a prolilferação celular, comprometendo o crescimento. 
· Os esteroides sexuais (androgênios e estrogênios) apresentam receptores específicos na placa de crescimento, além de estimularem a síntese de GH. O fechamento das epífises de crescimento é um efeito direto dos estrogênios. 
Elementos para avaliar o crescimento 
	Um dos aspectos mais importantes na avaliação do crescimento é a técnica utilizada na obtenção dos dados antropométricos. 
	O comprimento de crianças com menos de 3 anos deve ser obtido com um estadiômetro infantil ou uma régua horizontal. A criança deve estar em posição supina, com a linha que conecta o meato auditivo externo e o canto do olho perpendiculares ao corpo. Os pés devem estar juntos. 
	Para a aferição de altura de crianças com mais de 2 anos,: a altura é medida com estadiometro fixo, graduado em milímetros. Criança descalça, com os calcanhares juntos e encostados na parede. 
Principais doenças que afetam o crescimento
Smith apresenta uma classificação didática sobre as deficiências de crescimento:
1. Variações da normalidade: baixa estatura familiar e maturador lento, também familiar.
2. Deficiência de crescimento por alterações esqueléticas: anomalias cromossômicas (Turner, Down), mutações genéticas, como displasias ósseas (p.ex., acondroplasia e hipocondroplasia), e síndromes de etiologia desconhecida.
3. Deficiências secundárias, de início pré-natal ou pós-natal. As de origem pré-natal podem ser consequentes ao tamanho da mãe, nível socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, drogadição, consumo de álcool, hábito de fumar e infecções como sífilis, toxoplasmose, etc. As de origem pós-natal são alterações metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do hormônio de crescimento, uso prolongado de corticosteroides, desnutrição e outras.
DESENVOLVIMENTO
Assim como a avaliação do crescimento da criança, a vigilância do seu desenvolvimento é parte essencial do conjunto de cuidados que visam a promover uma infância sadável com vistas a um adulto socialmente adaptado e integrado. 
O termo desenvolvimento tem sido mais utilizado para abranger os vários aspcetos interligados que caracterizam a evolução dinâmica do ser humano no processo de construção que resulta da interação entre a influencia biológica da própria espece e do próprio individuo e a sua história e seu contexto sociocultural. 
DO ponto de vista biológico, o sucesso do desenolvimento depende da integridade dos vários órgãos e sistemas que concorrem para lhe condicionar, principalmente o sistema nervoso, que participa de toda ordenação funcional que o individuo ira experimentar. 
Nesse aspceto, é importante salientar que o tecido nervoso cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida , portanto, nesse período, é mais vulnerável aos agravos de natureza diversa e às adversidades das condições ambientais que podem ocasionar prejuízos relacionados aos processos em desenvolvimento. Por outro lado, por sua grande plasticidade, é tbm nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções, quando necessárias. 
O estudo do desenvolvimento compreender alguns domínios de funções interligadas: sensorial, motor, de linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. 
Avaliação 
	A avaliação do desenvolvimento deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. 
	Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns teses e ou escalas elaboradas para tal finalidade. Como exemplos, citam-se o teste de Gesell, o teste d triagem de Denver II, a escala de desenvolvimento infantil de Beyley, o Alberto infant Motor scale, entre vários outros. 
	No brasil, a caderneta da saúde da criança , utilizada para o registro dos atendimento nos serviços de saúde, disponibiliza uma sistematização para a vigilância do desenvolvimento infantil ate os 3 anos. Essa ferramenta permite acompanhar a aquisição dos principais marcos do desenvolvimento. 
	é importante obter dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, como ausência de pré-natal, dificuldades no nascimento, baixo peso
ao nascer, prematuridade, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções e depressão durante a gestação.9,10 Também é fundamental indagar sobre a opinião da mãe em relação ao processo de desenvolvimento de seu filho.
	Quanto às aquisições motoras, reconhece-se no recém- -nascido um padrão motor muito imaturo, com a presença do
reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Seus movimentos são, geralmente, reflexos, controlados por partes primitivas do cérebro. Assim, reflexos como sucção, preensão palmar, plantar e da marcha passarão em poucos meses a ser
atividades voluntárias. Outros, como o de Moro e o tônico cervical assimétrico, desaparecerão em breve, sendo que, dentro do padrão de desenvolvimento normal, não devem persistir
no 2º semestre de vida.
	Continuando a evolução do sistema motor, durante os primeiros meses, há uma diminuição progressiva do tônus flexor
e substituição pelo padrão extensor. Esse amadurecimento se
faz na direção craniocaudal, sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a adquiri-lo. A partir do 2º semestre, não
ocorre mais predomínio de padrão flexor ou extensor, e assim,
a criança, por meio de alternância entre os tônus, consegue, primeiramente, rolar e, posteriormente, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada.
	A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal e, por meio de aquisições mais
simples para mais complexas. Assim, a primeira musculaturaa ser controlada é a ocular. Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação da cabeça e depois do tronco. Finalmente, durante o 3º trimestre, a criança adquirea posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura dos
braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas de engatinhar. No entanto, algumas crianças andam sem
ter engatinhado, sem que isso indique algum tipo de anormalidade.
	A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e da visão, deve ser feita desde os primeiros atendimentos.
É importante indagar os familiares se a criança focaliza objetos e os segue com o olhar, e também se prefere o rosto materno. Isto porque, desde os primeiros dias de vida, o recém-nascido é capaz de focalizar um objeto a poucos centímetros de
seu campo visual e detém nítida preferência pelo rosto humano.
	No exame dos olhos, deve-se estar atento ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho que avalia a transparênciados meios
e, no caso da suspeita de opacidades, encaminhar para um exame oftalmológico minucioso.
	A audição inicia-se por volta do 5o mês de gestação, portanto, ao nascimento, a criança já está familiarizada com os ruí- dos do organismo materno e com as vozes de seus familiares.
Deve-se perguntar se o bebê se assusta, chora ou acorda com sons intensos e repentinos, se é capaz de reconhecer e se acalmar com a voz materna e se procura a origem dos sons.1,9,12 A
avaliação objetiva da audição pode ser feita com várias frequências de estímulos sonoros, mas no Brasil, desde 2010, tornou-se obrigatória a realização da triagem auditiva neonatal,
para todos os recém-nascidos, por meio de emissões otoacústicas evocadas, comumente denominado “teste da orelhinha”. 
	Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, representam formas de comunicação, mas,
entre a 4a e a 6a semana de vida surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela face humana. Já no 2º semestre de vida, a criança não responde mais com um
sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar doestranho. Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de comportamentos que expressam o medo e a recusa de
entrar em contato com o estranho. 
	Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o bebê expressa-se por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro. Entre o 2o e o 3o mês, a criança inicia a
emissão de arrulhos e, por volta do 6o mês, de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo simples
prazer de se escutar. Entre 9 e 10 meses, emite balbucios com padrão de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra, na maioria dos idiomas, corresponde a um encontro silábico reconhecido que se inicia com
sons de m, n, p, d ou t, como “mama”, “papa” e “dada”.
	A linguagem gestual também aparece no 2º semestre de vida e é fruto da significação dada pelos adultos do seu meio.
Nessa fase, é comum a criança apontar e obedecer aos comandos verbais como bater palmas, acenar e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses de idade, surgem as primeiras palavras denominadas palavras-frase. Aos 18 meses, a criança inicia frases simples e, a partir daí, ocorre um grande aumento em seu repertório de palavras. Nessa fase, também começa o diálogo com troca de turnos, isto é, a criança fala e depois aguarda a
resposta do outro para nova interferência.
2- Descrever os parâmetros de crescimento e desenvolvimento encontrados na Caderneta da Criança
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3- Entender o Programa nacional de Imunização e o cartão de vacina 
Respondido 
4- Entender os padrões inadequados de crescimento infantil: obesidade e a desnutrição