3. Gestante adolescente, Síndrome hipertensiva gestação, DM gestacional, Nutrição na lactação, Gestante e puérpera gemelar-1

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GESTANTE ADOLESCENTE
Entende-se por adolescente o indivíduo com idade
entre de 10 e 19 anos. É um período de crescimento,
maturação e estabelecimento dos padrões adultos. Em
apenas 2 décadas, a idade das mulheres ao
experimentarem a 1º relação sexual reduziu 2 anos, a
associação da precocidade da iniciação sexual feminina
à falta ou inadequação das informações a respeito da
sexualidade e uso dos métodos contraceptivos tem sido
apontada como principal causa da gravidez na
adolescência (Accioly).
Aspectos epidemiológicos (Accioly)
No mundo, a cada ano cerca de 15 milhões de
mulheres de 15 a 19 anos de idade têm filhos, Destas,
80% vivem em países em desenvolvimento. No Brasil
houve aumento da taxa de fecundidade e 25% das 5
milhões de internações por gravidez no SUS, são de
adolescentes. A taxa de mortalidade materna varia em
torno de 20% nos EUA e 50% na América Latina. No
Brasil, a mortalidade materna fica em 3º lugar no
ranking de óbitos de adolescentes, perdendo só para
acidentes no trânsito e homicídios.
Dados do MS mostram que houve redução na
prevalência de partos entre mães com menos de 20
anos de 23,9% para 19,3% (Vitolo).
Características do adolescente
Há o alcance de 45% do crescimento, aquisição de
15 a 25% da estatura e o acúmulo de 37% de sua
massa óssea adulta (Accioly). O estirão do crescimento
ocorre entre 10 e 14 anos com média aos 12,5 anos e
se reflete no aumento da estatura. As adolescentes com
menarca mais precoce crescem durante um maior
período de tempo na fase pós-menarca. A fertilidade
completa se dá 2 anos após a mesma. O crescimento
físico e maturação sexual só se completam pelo menos
4 anos depois da menarca. As adolescentes têm alto
risco obstétrico devido à sua imaturidade biológica para
atingir o termo. Segundo o IOM, as de maior risco são
as adolescentes que têm idade ginecológica (intervalo
de tempo entre a menarca e a idade materna na
concepção) menor que 2 anos e, idade cronológica ≤ de
14 anos pois são anatômica e fisiologicamente imaturas
(Accioly).
Segundo OMS todas as adolescentes são
consideradas GESTANTES DE RISCO, especialmente
as com idade ginecológica < 2 anos, as primíparas, com
baixo peso, ou baixa estatura (Accioly). A mulher
considerada madura é aquela com pelo menos 5 anos
pós-menarca (essa é a idade ginecológica adequada –
Vitolo). Nos primeiros anos após a menarca há
competição pelos nutrientes entre mãe e feto,
interferindo negativamente no resultado final (Chemin).
Tornam as adolescentes, gestantes de risco (Vitolo):
 Consumo de alimentos de baixo valor nutricional
 Omissão dasprincipais refeições
 Dietas restritivas
 Imaturidade emocional para nova fase
Além da imaturidade biológica, fatores como
carências nutricionais, tabagismo, instabilidade
emocional e marital podem determinar o resultado da
gestação. Mas quando a idade ginecológica é menor
que 2 anos, a imaturidade da menina é que mais
influência (Chemin e Vitolo). Há uma dificuldade de
associação da adolescência com risco obstétrico, pois
frequentemente há influência de outras variáveis como
baixo nível sócio econômico, pouca escolaridade, abuso
físico e psicológico, falta de assistência pré-natal e
apoio social insuficiente.
Repercussões maternas:
 Risco aumentado para parto cesariana e fórceps
 Síndromes hipertensivas da gravidez (SHG)
Anemia
Risco de parto prematuro
Disfunção uterina
Anomalias congênitas
 Mortalidade materna e perinatal. Neonatal (Chemin)
Aborto (Chemin)
Accioly:
Complicações obstétricas e puerperais
Ganho de peso inadequado
Placenta prévia
HIV
Fístulas
Retenção de peso pós-parto
Atraso escolar
Maior vulnerabilidade à violência física e abuso
sexual
Repercussões para o feto:
Morbidade perinatal e mortalidade infantil
BPN (PN<2,5kg)
Muito baixo peso ao nascer (PN<1,5kg)
Prematuridade (IG < 37semanas)
Retardo do crescimento intra uterino (RCIU)
Desproporção cefalopélvica (Chemin e Vitolo)
Além disso, há aumento dos custos para o setor saúde.
Accioly:
Natimortalidade
Complicações neurológicas do lactente
Distúrbios de comportamento
Síndrome da atenção deficiente
Hiperatividade
Risco aumentado de abuso físico e maus tratos
RN pequenos para idade gestacional (PIG)
Apgar baixo no 5º minuto
Sofrimento fetal agudo
Fatores que interferem no resultado obstétrico
Idade materna:
Gestantes brancas, mais jovens (< 15 anos) e
multíparas são as de maior risco. Quanto mais jovem,
maior o risco de RCIU e BPN (estão associados com
mortalidade neonatal), por serem mais susceptíveis à
subnutrição, já que se encontram em rápido processo
de crescimento e desenvolvimento. A suplementação
neste caso pode ter um efeito benéfico sobre o peso do
bebê.
Gestantes de 10 a 16 anos têm crescimento fetal
mais lento e uma diminuição no fluxo sanguíneo
placentário, o que causa prejuízo no desenvolvimento
fetal (crescimento mais lento), isso pode ser justificado
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pela hipótese de competição entre mãe e feto pelos
nutrientes.
A mãe jovem, por ser imatura, é incapaz de
armazenar, sob o estresse físico imposto pela gravidez,
a mesma quantidade de tecido materno e fetal que as
gestantes adultas, o que resulta nesta competição pelos
nutrientes que leva a cetonúria intensa responsável por
maior frequência de óbitos fetais e neonatais.
Paridade, estado nutricional e raça:
Primíparas de todas as idades tendem a ganhar 1kg
a mais que as multíparas.
Gestantes com idade ginecológica < 2 anos tendem
a ganhar menos peso que gestantes adultas e
apresentam maior risco de BPN do que as gestantes
mais velhas com o mesmo ganho de peso gestacional.
Mulheres com IMC pré-gestacional baixo peso,
mesmo que ganhem o mesmo peso gestacional que
mulheres de outras faixas de IMC, tendem a ter filhos
menores.
Gestantes negras têm filhos com menor peso ao
nascer, pois há associação com subnutrição pré-
gestacional e a suplementação pode ter efeito benéfico.
Ganho de peso menor que 3,4kg até a 24ª semana,
ou seja, inadequado, oferece aumento de risco para PIG
(pequeno para idade gestacional), mesmo quando o
ganho final de peso atinja o total recomendado.
 Comportamento alimentar:
Há tendência à substituição do jantar por lanche que
favorece o consumo inadequado ou excessivo de
energia, contribuindo para obesidade.
Fatores que contribuem para isso: horários
irregulares, alimentação fora do domicílio, substituições
por fastfoods, consumo abusivo de álcool, tabaco e
drogas e dificuldade de relacionamento familiar e baixas
condições sócio econômicas.
O dia a dia agitado pode resultar em comer fora de
casa e escolher uma variedade limitada de nutrientes.
Geralmente composto por comidas salgadas, muito
doces, alimentos gordurosos e com poucos nutrientes
(Dan). Além disso, apresentam ingestão excessiva de
sucos, refrigerantes e chás, ou seja, ingestão excessiva
de líquidos (Vitolo).
A dieta utilizada por grupos de meninas de 15 a 19
anos de idade contém frequentemente elevada
quantidade de gordura e calorias. Ressalta-se que a
gordura trans no período gestacional pode comprometer
o crescimento e o desenvolvimento fetal (Accioly).
Inadequação de cálcio, ferro, zinco e vitamina A,
vit B6 e ácido fólico, vit C, iodo e magnésio e menos
frequente de energia, fósforo e outras vitaminas (Accioly
e Chemin) X Krause: É comum iniciar a gravidez com
estado nutricional abaixo do ideal, com baixo consumo
de ferro, cálcio e ácido fólico.
A refeição mais negligenciada é o desjejum, sendo
que 1/5 dos adolescentes não tomam café da manhã e
50% que realizam o fazem de maneira inadequada
(Dan).
Deve-se investigar no inquérito alimentar a presença
de alimentos fonte de ferro, vitamina A, ácido fólico e
cálcio (Vitolo).
Condições socioeconômicas:
As condições desfavoráveis predispõem a BPN,
complicações neurológicas, síndrome de atenção
deficiente, hiperatividade e distúrbios de
comportamento. Dentre as condições socioeconômicas,
estão associadas com BPN: raça (mulheres não-
brancas), estado civil (solteiras), baixo nível sócio-
econômico e baixa escolaridade.Infecções genitais: Doenças sexualmente
transmissíveis são frequentes e podem estar associadas
com BPN.
Estresse, pequeno intervalo intergestacional e
multiparidade: São fatores de risco para BPN.
Além destes, são fatores de risco para um resultado
ruim nas gestantes adolescentes: anemia preexistente,
abuso de certas substâncias: fumo, bebidas e drogas,
falta de apoio social e de educação, ausência ou
entrada tardia no sistema de cuidado de saúde e falta
de assistência pré-natal apropriada a idade (Krause).
Assistência pré-natal:
Objetivos da assistência ao pré-natal (Accioly):
Promoção do ganho de peso gestacional adequado
Prevenção de complicações obstétricas maternas
Redução nas taxas de BPN, RNPT e natimortos
Prevenção de gestações repetidas e indesejáveis
Redução da mortalidade materna
Prevenção do aborto ilegal
Deve-se ter a participação de equipe
multiprofissional e interdisciplinar. A assistência do
nutricionista é indispensável nos programas de
assistência às gestantes adolescentes (Accioly).
Em geral, a assistência pré-natal é procurada
tardiamente devido à dificuldade de reconhecer os
sinais e sintomas e por não quererem a quebra da
confidencialidade, piorando as consequências da
gravidez.
São coletados: idade cronológica e ginecológica,
estado nutricional pré-gestacional, ganho de peso
gestacional, sinais clínicos de má nutrição, índices
hematológicos, atividade física, uso de medicamentos,
presença de doenças crônicas ou infecções, avaliação
dietética com ênfase na ingestão de proteínas, fibras,
vitamina C, cálcio, ferro, calorias vazias e gordura.

Avaliação antropométrica:
Em torno de 50% das adolescentes mantêm seu
crescimento durante a gestação, embora seja mais lento
do que se elas não estivessem grávidas, promovendo
competição pelos nutrientes ou imaturidade em
transferí-los para o feto, gerando conceptos de menor
peso. As outras 50% das adolescentes interrompem seu
crescimento linear comprometendo sua estatura final,
segundo alguns autores, esta deve ser mensurada pela
altura do joelho.
Algumas gestantes adolescentes continuam seu
crescimento durante a gestação, neste caso elas
tendem a ganhar mais peso e manter este peso, após o
parto, além de terem recém-nascidos menores em
crescimento (Dan).
Quanto mais jovem for a gestante, maior
probabilidade de manter seu crescimento durante a
gravidez, portanto, maior será sua necessidade
energética (Dan).
O Ministério da Saúde preconiza a avaliação do
estado nutricional de todas as gestantes adolescentes
na rotina da Assistência Pré-natal por meio da proposta
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metodológica com base nas recomendações do Institute
of Medicine (IOM), da OMS e do estudo de Atalah.
Em 2009, o IOM publicou uma atualização das
recomendações para ganho de peso durante a gestação
a serem aplicadas a mulheres americanas. Dentre as
alterações observadas na nova recomendação, em
comparação àquelas publicadas em 1990, destacam-se
os pontos de corte da OMS, para a avaliação de
mulheres adultas e adolescentes.
Accioly recomenda avaliar as adolescentes com
base na classificação do estado nutricional pré-
gestacional baseada nas curvas propostas pela OMS
2006/20007, com base na idade (anos e meses) e sexo.
Deve ser empregada quando peso pré é conhecido ou
aferido até a 13ª semana gestacional x peso
mensurado até 2 meses antes da concepção ou
aferido até a 14ª semana gestacional (Accioly). Caso
o peso pré ou até a 13ª semana gestacional seja
desconhecido, utiliza-se a proposta de Atalah.
Procedimentos para avaliação antropométrica:
Inicialmente deve-se obter o peso pré-gestacional ou
inicial, peso atual, estatura materna e idade gestacional.
a) Peso pré-gestacional conhecido  calcular o IMC
pré-gestacional e consultar os pontos de corte
específicos segundo a idade materna de acordo com as
curvas da OMS (2006/2007, quadro 2) e classificá-los
de acordo com o quadro abaixo (quadro 1). Calcular o
ganho de peso semanal e total baseado no quadro 4
(IOM, 2009):
Quadro 1:
b) Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação
com base no IMC gestacional  Caso o peso pré ou
até a 14ª semana gestacional seja desconhecido, utiliza-
se a proposta de Atalah.
Utilizar o peso da consulta e realizar a classificação
pelo quadro 3.
O Ministério da Saúde ressalta que o método não foi
proposto para gestantes adolescentes. No entanto esta
classificação pode ser usada desde que a interpretação
seja flexível. Assim, considerar: a avaliação inical com
base no IMC gestacional, pela tabela ou gráfico (quadro
3 ou figura 1).
 Para adolescentes que engravidaram 2 anos após a
menarca, a interpretação pode ser equivalente às
adultas;
 Para as que engravidaram menos de 2 anos pós-
menarca é provável que sejam classificadas como baixo
peso. Devem ter a estatura mensurada em todas as
consultas. Deve-se acompanhar o traçado da curva de
IMC, que deve ser ascendente.
 A utilização do gráfico de evolução do traçado de
IMC gestacional proposto pelo MS para adultas, como
dito anteriormente, deve ser adotado para a avaliação
das adolescentes somente quando o peso pré-
gestacional não possa ser calculado ou o peso no 1º
trimestre não possa ser obtido.
OBSERVAÇÃO  Accioly sugere que deve-se
empregar a classificação da OMS (2006/2007) (quadros
1 e 2), em idade e meses para o diagnóstico pré-
gestacional de adolescentes e a seguir fazer a
programação do ganho de peso recomendado até o
termo (quadro 4). Nos casos em que o peso pré-
gestacional não é conhecido ou não é possível
mensurá-lo (idade gestacional ≥ 14 semanas) seguir
conforme o item B.
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
A avaliação antropométrica nas consultas
subsequentes pode ser realizada com base na
adequação do ganho de peso semanal e total, de
acordo com o quadro 4.
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Quadro2:
5
Quadro3:
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Figura 1:
Ganho de peso gestacional:
Krause Ganho de 12,5 a 18 kg, que varia de acordo
com a idade ginecológica e o peso pré-
gravídico.
Dan Precisam ganhar mais peso do que as
gestantes adultas para gerar um bebê com o
mesmo tamanho. O ganho de peso das
adolescentes deve estar no limite superior
da recomendação.
Accioly Ganho de peso semanal e total (quadro 4).
Vitolo Para este grupo o ganho de peso total
preconizado, mesmo para eutróficas, é
superior a 12kg.
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Accioly
Quadro 4:
Faz-se necessário utilizar critérios próprios para
adolescentes, com base no PPG (ou peso no 1º
trimestre) e altura, com cálculo do IMC e adequação do
P/A (Chemin e Vitolo). Já as adolescentes com idades
superiores às de risco, as biologicamente maduras,
devem ser avaliadas de acordo com os critérios
recomendados pela ADA para adultos (Vitolo)
 Avaliação bioquímica:
Devido à hemodiluição gestacional, o uso de alguns
parâmetros nutricionais torna-se limitado. Recomenda-
se o uso de hemoglobina para avaliar a condição
nutricional do ferro. A anemia ferropriva é a deficiência
específica mais prevalente entre gestantes (acomete 40-
50%) devido a:
- alta demanda de ferro materno-fetal
- baixa ingestão
- baixa reserva orgânica frente a demanda
No primeiro trimestre, quando ainda não houve a
hemodiluição, deveria se considerar o ponto de corte
para anemia de 12g/dl e, após esse trimestre o ponto de
corte passaria a ser 11g/dl (Vitolo).
Adolescentes de baixa condição socioeconômica
têm risco de deficiência de ferro, o que faz com que
iniciem a gestação com depósitos depletados de ferro,
neste caso a suplementação com sulfato ferroso é
recomendada a partir do primeiro trimestre (30 a 40mg
de ferro elementar) (Vitolo).
 Avaliação dietética:
Métodos de avaliação de consumo mais utilizados:
recordatório de 24hs para estimar a ingestão energético
proteica e frequência de consumo para avaliar consumo
de micronutrientes. Deve ser detalhada para avaliar
número e composição das refeições, uso de diet e light,
bebidas alcoólicas, doces, etc. Investigar tabus,
alergias, presença de picamalácia.
Padrões a serem observados e avaliados na assistência nutricional à gestante adolescente (ADA, 1989).
- Dieta: Presença de fontes proteicas, fontede vitamina C, presença de frutas ou vegetais, presença de fibras, fontes
de cálcio e ferro e presença de alimentos ricos em gordura e açúcar.
- Crescimento e estado nutricional: Idade ginecológica, proporção de peso/altura, ganho de peso semanal, sinais de
desnutrição, parâmetros hematológicos, atividade física e presença de doença crônica e infecção.
- Sinais de problemas nutricionais: Baixo peso ou sobrepeso, seletividade alimentar, hábito alimentar atípico, condições
psicológicas alteradas, pobreza, tabagismo e consumo habitual de álcool.
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 Avaliação clínica:
Investigar idade cronológica e ginecológica, sinais e
sintomas digestivos, avaliar o funcionamento intestinal e
patologias ou intercorrências associadas, avaliar
atividade física e hábitos sociais que podem repercutir
no desenvolvimento fetal.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS:
Nesta fase tem-se a superposição de 2 processos
biológicos de alta demanda nutricional, o crescimento e
desenvolvimento materno e fetal, principalmente durante
a fase onde o crescimento é mais intenso, entre 10,5 e
13 anos de idade.
Devido ao rápido crescimento pondero estatural, as
necessidades nutricionais estão significativamente
aumentadas a fim de suportar um aumento na massa
corpórea e nas reservas de nutrientes (Dan).
Recomendações energéticas
Para o cálculo do VET deve-se seguir os seguintes
passos:
1º passo: avaliação do estado nutricional da gestante e
determinação do ganho de peso recomendado até o
termo.
2º passo: calcular o VET a partir do GET somado ao
adicional requerido para o ganho de peso gestacional.
VET = GET + adicional energético
GET = TMB x NAF
TMB (10 a 18 anos): 13,384 x peso (kg) +692,6
 IMC pré-gestacional de eutrofia: peso pré-
gestacional ou desejável
 IMC pré-gestacional baixo peso: peso desejável
 IMC pré-gestacional sobrepeso ou obesidade: peso
pré-gestacional
OBSERVAÇÃO: Para cálculo do peso desejável para
gestantes adolescentes pode utilizar a fórmula a seguir
adotando-se o valor mediano (percentil 50)
correspondente ao IMC de meninas das curvas da OMS
(2006/2007).
Peso desejável = IMC mediano (curvas OMS
2006/2007) x E2 (m)
Nível de atividade física:
3º passo: após oobtido o GET multiplicar por 1,01 que é
a energia necessária para o crescimento.
4º passo: adicional energético recomendado para o
período gestacional:
FAO/OMS 285 kcal (ativas)
200 kcal (sedentárias)
Desde 1º trim
NRC (RDA) =>
11 a 14 anos
500 kcal Desde 2º trim
Gutierrez e King
=> 15 a 24 anos
300 kcal Desde 2º trim
Accioly* 85 kcal/dia
285 kcal/dia
475 kcal/dia
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
*Quando o início do pré-natal se dá no 2º ou 3º
trimestres, para mulheres não obesas, sugere-se somar
as 85 kcal requeridas no 1º trimestre às 285 kcal
requeridas no 2º trimestre e a recomendação passa a
ser de 360 kcal/dia no 2º trimestre e 475 kcal/dia no 3º
trimestre.
O cálculo do adicional energético individualizado
é igual ao de gestantes adultas.
Tratando-se de uma adolescente biologicamente
imatura, recomenda-se um adicional de 150 kcal/dia,
além do extra da gestação normal. No caso daquelas
biologicamente maduras, a avaliação segue os critérios
das gestantes adultas (Chemin). Quanto mais próximo
da menarca, maiores são os riscos nutricionais, em
função das necessidades aumentadas (Chemin).
Segundo a ADA, quanto mais fatores de riscos
estiverem presentes, maior deve ser o valor energético
recomendado, podendo variar de 38 (Vitolo) - 40 a 50
kcal/kg de peso ideal (Chemin).
Recomendação proteica
Adicionais iguais aos das gestantes adultas são
utilizados pois a necessidade diária é a mesma: 0,91
g/kg/dia considerando o peso pré- gestacional somado
à:
- Adicional de 6g/dia (OMS)
- Adicional de 10g, com ingestão total de 60g/dia (NRC)
ADA: Recomenda ≤ 15 anos 1,7g/kg e > 15 anos
1,5g/kg (Chemin e Vitolo).
Recomendações de vitaminas e minerais
Dan: Estudos demonstram alta prevalência de
deficiências nutricionais de cálcio, ferro, zinco,
riboflavina, ácido fólico e vitaminas A e D. Estudos
mostraram que a ingestão diária de cálcio inferior a 2/3
da recomendação pode afetar negativamente o
desenvolvimento ósseo do feto devido a oferta limitada
de cálcio. Devido a essa ingestão insuficiente de
nutrientes, suplementos nutricionais podem ser
indicados para gestantes adolescentes. A depleção de
ferro está associada com a redução da oxigenação fetal
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e maior risco de complicações como BP ao nascimento,
prematuridade e risco aumentado de natimorto.
Gestantes adolescentes com risco de inadequação
alimentar devem receber suplementação de cálcio,
vitamina B6, vitamina C e acido fólico.
Inclusão de fontes de vitamina C em refeições
contendo ferro de origem vegetal.
Dar ênfase a leite e derivados (necessidade de
cálcio e proteínas), carnes em geral (ferro e proteínas),
vegetais folhosos, amarelos e vísceras (vitamina A e
ácido fólico) e frutas (vitaminas, em especial a C).
 As gestantes adolescentes têm recomendações
maiores que as de gestantes adultas de: vitaminas B1,
vitamina B2, niacina, vitamina D, cálcio e fósforo
(Chemin e Vitolo).
Deve-se garantir boas fontes de cálcio para o
término do crescimento e a formação do esqueleto fetal
e procurar estabelecer horários regulares, incluindo
lanches com produtos lácteos, frutas e vegetais, para
alcançar as necessidades (Chemin).
Recomenda-se suplementação de: ferro, zinco,
folato, cálcio, vit B6, vit C, vit A e magnésio quando não
for possível alcançar a ingestão dietética adequada.
Para vegetarianas: suplementação de vit B12 e vit D
(Accioly).
Orientações nutricionais
Esclarecer a importância do ganho de peso
gestacional adequado e os benefícios da alimentação
equilibrada para atender às necessidades materno-
fetais, melhorar o resultado obstétrico, crescimento
linear materno e contribuir para lactação;
Desencorajar consumo de fast-foods e lanches
rápidos em substituição às grandes refeições;
Contemplar nos lanches rápidos grupos básicos de
alimentos;
Estimular uso de alimentos fortificados;
Desencorajar consumo de doces, refrigerantes e
bebidas alcoólicas (calorias vazias);
Monitorar consumo de alimentos diet e light pelo
conteúdo de edulcorantes artificiais (sacarina e
ciclamato são contraindicados);
Estimular a prática de amamentação através do
preparo da mama. Dar orientações sobre aleitamento e
vantagens do leite materno;
Incluir a gestante adolescente em grupos de
assistência multiprofissional.
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA
GESTAÇÃO (SHG) OU DISTÚRBIO
HIPERTENSIVO ESPECÍFICO DA
GESTAÇÃO (DHEG) OU TOXEMIA
No Brasil 26,5% dos óbitos maternos se devem a
eclâmpsia e pré-clâmpsia. As SHG podem propiciar
BPN (PN < 2,5kg), asfixia, RCIU, aumenta a
necessidade de partos cirúrgicos e prematuros, devido
ao sofrimento fetal, morte fetal e morte perinatal.
Pode se desenvolver: vasoespasmo, depleção de
volume intravascular e a hemoconcentração (Krause). E
anorexia (Chemin).
Tanto em casos de eclâmpsia como em casos de
pré-eclâmpsia apresentam hipoalbuminemia e
hipovolemia, com consequente hemoconcentração
podendo mascarar uma possível anemia (Chemin).
Etiologia
Causas: produção excessiva de hormônios placentários
e supra-renais e desequilíbrio entre substâncias
vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico) e
vasoconstrictoras (tromboxano e endotelina). Esse
desequilíbrio pode causar vasoespasmos, dano
endotelial, agregação placentária e consequentemente
aumento da pressão arterial.
Em gestantes normais ocorre hiperlipidemia,
contudo nos casos de PE, os níveis são mais elevados,
sugerindo que o metabolismo lipídico anormal possa ter
um papel na gênese da PE (Accioly).
A principal etiologia da pré-eclâmpsia é o
desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes (Dan).
Está associada ao fluxo sanguíneo uterino
diminuído, levando a um tamanho placentário diminuído,
nutrição fetal comprometida e um feto com RCIU
(Krause). Na pré-eclâmpsia ocorre redução da taxa de
filtração glomerular e aumento da sensibilidade a
angiotensina (vasoconstritora) e redução do volumenatriurético atrial.
Fisopatologia
Em uma gestação normal os ajustes fisiológicos
ocorrem logo após a fecundação do óvulo e a gestação
progride graças à tolerância imunológica entre tecido
materno e fetal, com carga paterna. Esta tolerância é
responsável pelos ajustes fisiológicos anatômicos,
funcionais, bioquímicos, na circulação materna e
uteroplacentária.
Alterações bioquímicas normais incluem alterações
nos sistemas de prostaglandinas (prostaciclinas e
tromboxanos) que são formados a partir do ácido
araquidônico.
Há predominância da síntese de prostaclinas, que
são vasodilatadoras e antiagregante plaquetárias sobre
a ação dos tromboxanos que são vasoconstritores,
acentuando a agregação plaquetária e adesividade às
paredes vasculares, produzindo plaquetas. Uma das
consequências é a vasodilatação generalizada, com
diminuição da resistência vascular. Com isso, os vasos
maternos ficam mais refratários e permitem maior
acomodação de sangue.
Por razões ainda desconhecidas, algumas gestantes
desenvolvem hipertensão arterial. Nesta situação tem-
se o aumento de tromboxano e diminuição da
prostaciclina. Além disso, a invasão trofoblástica nos
vasos uterinos não ocorre ou ocorre de forma
incompleta, havendo preservação da camada muscular,
o que faz com que estes tenham resistência aumentada.
O aumento da pressão materna é uma tentativa de
manter o fluxo sanguíneo mínimo eficaz em um sistema
vascular de alta resistência. Contudo, tal situação leva à
hipóxia tecidual em órgãos alvo, como rins, cérebro,
pulmão, olhos e PLACENTA.
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Fatores de risco
Gestantes obesas (Accioly e Krause) e tensas, de
baixa estatura e brevelíneas.
Fatores mesológicos: influência da distribuição
geográfica e clima.
Mulheres com diabetes mellitus com proteinúria,
hipertensão arterial crônica e nefropatia hipertensiva
(Accioly e Krause).
Mulheres com doenças autoimunes como artrite
reumatóide e DM tipo 1 (Krause). 
Mulheres com idade > de 40 anos (Accioly e
Krause) e adolescentes com idade ≤ 16 anos.
Primigestas  são 6 a 8 vezes mais susceptíveis.
História familiar de hipertensão (Accioly e Krause)
Negras (Accioly e Krause), hindus, árabes
mulçumanas, judias iraquianas.
Dieta hipoproteica ou deficiente em cálcio. 
Estado de vitamina D baixo (Krause).
Tabagismo: resultados contraditórios, mas deve ser
desencorajado.
Gestantes com menor escolaridade e as que
trabalham fora do domicílio.
Gestantes do grupo sanguíneo AB.
Gestações múltiplas (gêmeos) têm risco 5 vezes
maior (Accioly e Krause).
Polidramnia.
Situações de hipovolemia, como elevadas altitudes,
aumentam a incidência de pré-eclâmpsia e BPN.
Nulíparas (Krause e Accioly).
 Dietas ricas em energia, sacarose (açúcar) e ácidos
graxos poliinsaturados (Chemin).
Síndrome de resistência à insulina (Krause).
Mulheres com hipertensão há pelo menos 4
anos (Accioly).
Homozigosidade ou heterozigosidade para o gene
T235 (Krause).
Para pré-eclâmpsia: 
- Segundo MS primigestas, história familiar ou
pessoal de PE ou E, gestação gemelar, HA crônica,
nefropatia, lúpus, diabetes e mudança de parceiro.
- Dan: nuliparidade, idade < 20 ou > 40 anos, raça
negra, solteiras, baixa escolaridade, sobrepeso, pressão
arterial sistólica aumentada no primeiro trimestre e
história prévia de pré-eclampsia ou hipertensão
gestacional.
Diagnóstico
Hipertensão gestacional:
-Accioly e Vitolo: hipertensão SEM proteinúria com
aparecimento após a 20ª semana gestacional;
-Chemin: quando há aumento de PA em 2 ou mais
momentos em espaço de 6hs, aumento de 30mmHg ou
mais na pressão sistólica e/ou 15 mmHg ou mais na
diastólica, ou superior a 140x90mmHg;
-Krause: É definida como uma pressão de 140/90mmHg
ou mais sem proteinúria Aparecimento a partir do 3º
trimestre (Krause).
Hipertensão crônica:
-Accioly: presente antes ou diagnosticada até a 20ª
semana gestacional.
-Vitolo: ≥ 140x90 pré-gestacional ou após a 20º semana
gestacional, quando persistir por mais de 12 semanas
após o parto.
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Pré-
hipertenso
120-139 80-89
Hipertensão
Estágio 1 140-159 90-99
Estágio 2 ≥ 160 ≥ 100
Pré-eclampsia:
-Accioly e Vitolo: pressão arterial ≥ 140 x 90mmHg ou
aumento de 15mmHg na pressão diastólica conhecida
previamente e PROTEINÚRIA
SIGNIFICATIVAvalores ≥ 300mg na urina de 24h.
Geralmente após a 20ª semana gestacional.
Pré-eclâmpsia grave é definida como: PA sistólica
de 160mmHg ou PA distólica de 110mmHg ou mais de 5
g de proteínas em urina de 24 horas (Krause). Utilizam-
se anticonvulsivantes na tentativa de prevenir
convulsões eclâmpticas (Chemin).
A PE se torna grave quando 1 ou mais critérios
também estiverem presentes:
 PA diastólica ≥110mmHg
 Proteinúria ≥ 2g/L em 24h
 Oligúria (< 500ml/dia ou 15ml/h)
 Creatinina > 1,2mg/dl
 Sinais de encefalopatia hipertensiva / insuficiência
cardíaca / dor epigástrica
 Plaquetopenia (<100.000/mm3)
 Aumento das enzimas hepáticas e de bilirrubinas
 Presença de RCIU e coagulopatia
Eclâmpsia:
Presença de convulsões generalizadas não
causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia, em
gestantes com qualquer dos quadros hipertensivos
anteriores, podendo ocorrer na gravidez ou parto ou
puerpério imediato.
A morte fetal ocorre com frequência (Krause).
Outros sinais como: cefaleia, agitação psicomotora,
distúrbios visuais e epigastralgia. Além de tontura,
anorexia, náuseas e vômitos (Krause).
Tanto a pré-eclâmpsia como a eclâmpsia podem
apresentar, como dados clínicos da síndrome,
hipoalbuminemia e hipovolemia, com consequente
hemoconcentração, podendo até mesmo mascarar uma
anemia. A albumina sérica aceitável para gestantes é de
3,5g/100ml, podendo chegar até 2g/100ml (Chemin).
Síndrome HELLP:
Surge como agravamento da PE, caracterizado por
hemólise, aumento das enzimas hepáticas e
plaquetopenia.
Os sinais de extrema gravidade são: ICC,
hepatomegalia dolorosa, icterícia, cianose, diurese
inferior a 500ml/24h.
Apresenta os piores resultados maternos e
perinatais pois pode ocorrer descolamento prematuro da
placenta, insuficiência renal, coagulopatia grave, choque
e alterações neurológicas e essas alterações elevam a
mortalidade perinatal e materna.
 Definição de DHEG: presença de 3 sinais e sintomas
característicos: PA > 140x90 mmHg; edema e
proteinúria (> 0,3g/24hs) (Chemin).
12
Resumo (Vitolo):
Tratamento
Objetivo: atingir o melhor resultado obstétrico, concepto
com boas condições de evolução e a completa
restauração da saúde materna.
Consulta inicial - identificar fatores de risco, história
obstétrica pregressa e avaliação nutricional detalhada,
compreendendo:
- Avaliação clínica: presença de edema, níveis de PA,
diurese, evolução da altura uterina, estado geral da
gestante e sinais de vitalidade fetal.
- Avaliação antropométrica: atenção ao ganho de peso
súbito (>0,5kg/semana) associado à hipertensão. Seguir
as mesmas recomendações da gestante não hipertensa.
- Avaliação dietética: método usado inquérito
dietético frequência de consumo semi-quantitativo.
Identificar ingestão inadequada de energia, proteína,
vitaminas A, C e E e de minerais cálcio e sódio.
- Avaliação bioquímica: hemograma, contagem de
plaquetas, função renal (ácido úrico, uréia e creatinina),
proteinúria, urina, ECG, oftalmoscopia e em casos
graves: função hepática (transaminases) e
coagulograma.
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL:
Para hipertensão gestacional ou crônica ou PE:
Estágio 1:
Tratamento ambulatorial
Dieta normossódica (até 6g/dia), evitando-se
alimentos ricos em sódio;
 Dieta semelhante a uma gestante normal: cloreto de
sódio até 7g/dia (Chemin);
Hiperproteica (2g/kg/dia) visando correção de
hipoproteinemia e adequado desenvolvimento fetal;
Adequada em vitaminas (ênfase em vitaminas A,C e
E) e minerais (ênfase em cálcio – 2000mg/dia);
Preferir frutas, legumes e verduras, cereais
integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados,
quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e
colesterol (Accioly);
 Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e
canola;
 2a 3 porções de peixe por semana (Accioly).
 Conclusão: dieta normocalórica, normossódica e
hiperproteica.
Estágio 2 (≥160 e 100mmHg):
Internação obrigatória
Dieta normossódica (6g/dia de NaCl);
Em casos de hipertensão grave persistente ou
crônica, pode-se adotar a dieta hipossódica, com no
máximo 2 a 3g/dia de NaCl de adição;
 Chemin: em casos de maior gravidade  2g de
NaCl/dia ou menos e HA crônica limite máximo de
2g/dia;
 A consistência deve variar de acordo com o grau de
consciência materna;
 Demais recomendações são iguais.
 Algumas pacientes com SHG têm o volume
reduzido, e por isso não é recomendada uma restrição
drástica de sal, abaixo de 2 a 4 g/dia, lembrando que o
sódio inerente aos alimentos representa cerca de 1g
(Chemin).
Eclâmpsia:
 Dependendo do grau de consciência: sonda
nasogástrica ou nasojejunal;
 Seguir conduta da PE estágio 2.
Classificação da hipertensão arterial sistêmica na gestação
Hipertensão
crônica
 PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg pré-gestacional ou após 20° semana de gestação e quando
persistir por mais de 12 semanas após o parto
Pré-eclâmpsia  PAS ≥140 mmHg OU PAD ≥90 mmHg com proteinúria (>300 mg/24h) após a 20°semana de
gestação. Pode progredir para eclampsia (convulsões). Mais comum em mulheres primigestas,
com gestação múltipla, diagnóstico de HAS ≥ 4 anos, história familiar de pré-eclâmpsia, HAS em
gestação prévia, doença renal
Hipertensão
crônica com
sobreposição
de pré-
eclâmpsia
 Proteinúria após a 20° semana gestacional sem proteinúria. O diagnóstico temporário pode
representar uma fase prévia à pré- eclampsia ou a recorrência de hipertensão crônica em período
gestacional mais avançado. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos
prematuros, retardo do crescimento e pré- eclampsia
Hipertensão
gestacional
 HAS após a 20° semana gestacional sem proteinúria. O diagnóstico temporário pode representar
uma fase prévia à pré-eclâmpsia ou recorrência de hipertensão crônica em período gestacional
mais avançado. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos prematuros, retardo
de crescimento e pré-eclâmpsia
Hipertensão
transitória
 Diagnóstico retrospectivo
 Pressão arterial normal 12 semanas após o parto
 Pode reaparecer na gestação seguinte
 Preditiva de HAS primária futura
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica
13
Síndrome HELLP:
 A conduta obstétrica na síndrome HELLP não está
bem definida, sendo ainda motivo de controvérsia.
 Em linhas gerais, pode-se adotar a conduta similar a
adotada na PE estágio 2.
Aspectos nutricionais e SHG:
Ganho de peso
 Ganho de peso gestacional e edema: aumento
ponderal súbito e excessivo durante a gestação é
considerado sinal sugestivo de SHG;
 O controle de ganho de peso contribui para reduzir
os riscos de SHG (Chemin);
 O ganho de peso de 1kg/semana ou 3kg/mês pode
ser uma manifestação de SHG em evolução, em alguns
casos o ganho pode ser de até 5 kg/sem;
 O Ministério da Saúde recomenda que gestantes
com ganho ≥ 0,5 kg/sem, mesmo sem aumento de
pressão arterial merecem maior investigação.
Proteínas:
 Papel das proteínas na SHG: equilíbrio
hidroeletrolítico realizado pela albumina sintetizada no
fígado a partir de proteínas dietéticas lactoalbumina,
caseína do leite, clara de ovo, músculo bovino e fígado,
além de transporte de lipídios pelas lipoproteínas e
síntese tecidual.
 Na 2º metade da gestação é observada uma queda
dos níveis de proteínas séricas de 7,3g% para 6,6g%, e
a albumina sérica, que é a de maior poder osmótico, cai
de 4,63g% para 3,34g% no 7º mês, contribuindo para
formação de edema (Accioly).
 O edema pode ser visível quando há formação de
cacifo característico, ou oculto, quando mascarado pelo
rápido ganho de peso.
 A dieta deve ser HIPERPROTEICA (≥ 2g/kg/dia)
para compensar a proteinúria, principalmente de alto
valor biológico (carne vermelha, leite, queijo e ovos),
pois tem um aminograma semelhante ao da albumina
sérica, favorecendo sua síntese (Chemin).
Energia:
Não se deve fazer restrição calórica a fim de controlar
ganho de peso e reduzir complicações, pois pode
desviar proteínas para produção de energia. Existe
maior frequência de SHG em mulheres com peso
deficiente e/ou ganho de peso inadequado. Além disso,
para função proteica normal é necessária uma
adequada oferta de energia não proteica.
Lipídios:
Óleo de peixe (ômega 3, n-3, EPA-
eicosapentanóico): há associação entre sua
suplementação e menor prevalência de PE, a
explicação parece ser a inibição da produção de
tromboxano e o aumento de prostaciclina
(vasodilatadora). Com isso, aumenta-se a vasodilatação
e reduz-se a agregação placentária.
Altas doses de óleo (1,8g/10ml) associadas a outros
nutrientes, como o retinol, vitamina D e E, no início da
gravidez, podem aumentar o risco de SHG (Accioly).
Sódio:
O sódio é um nutriente indispensável para o controle
do compartimento fluido extracelular, pois quando o
volume extracelular está aumentado, o sódio é
necessário para manter a concentração iônica normal.
O apetite por sódio está aumentado na gestação o
que propicia expansão do volume plasmático, liquido
amniótico e atendimento das necessidades fetais. Os
requerimentos de sódo giram em torno de 25g de sódio
ou 60 g de NaCl durante toda gestação, com uma média
de 4meq/dia.
O uso de diuréticos causa perda de fluido e
diminuição no volume intravascular comprometendo
ainda mais o feto (Krause).
O Ministério da Saúde recomenda para
tratamento da hipertensão dieta com em torno de 6
gramas de cloreto de sódio/dia e de sódio < 2,4
g/dia.
Cálcio: Indispensável para formação óssea, contração
muscular, transmissão neural, coagulação sanguínea,
atividade enzimática e transporte de membrana.
Na gestação ocorre expansão do volume
extracelular, aumento da filtração glomerular,
aumentando a excreção renal de cálcio (calciúria), e
aumento da demanda de Ca para atender as
necessidades fetais, pois são acumulados 30g ao longo
da gestação e o transporte mãe-filho aumenta com a
progressão da mesma, para isso, a ingestão materna
deve ser aumentada.
Parece haver relação inversa entre ingestão de
cálcio e desenvolvimento de PE na gestação. A baixa
ingestão de cálcio aumenta hormônio paratormônio
(PTH) que aumenta a contração da musculatura lisa e
por fim aumenta a PA. Entretanto outro estudo mostrou
que a suplementação com cálcio durante a gestação
não impede a hipertensão induzida pela gravidez
(Krause).
A suplementação com pelo menos 1g de Ca/dia
reduz o risco de PE e hipertensão gestacional,
principalmente nas mulheres em risco e com baixa
ingestão, mas o efeito no concepto não está claro
(Accioly).
Recomendação: gestantes de alto risco, com
histórico de SHG, devem ser suplementadas com 2g/dia
de Ca2+ a partir do 2º trimestre gestacional.
A FDA concluiu que a relação entre cálcio e o risco
de hipertensão é inconsistente e inconclusiva, e a
relação entre cálcio e o risco de hipertensão gestacional
e pré-eclâmpsia é altamente improvável (Dan).
Magnésio: Há associação entre a suplementação e
menor prevalência de PE e RCIU. O sulfato de
magnésio reduz em 50% o risco de eclâmpsia, com
menor risco também de morte materna (Chemin).
Segundo a Krause, ele serve para tratar convulsões de
mulheres com eclâmpsia e prevenir as convulsões nas
mulheres com pré-eclâmpsia.
Vitaminas A (ou carotenóides – Krause), C e E:
Devem ser recomendadas visando à prevenção das
SHG pelos seus poderes antioxidantes evitam a
lesão endotelial e a ação vasoconstrictora do
tromboxano. São capazes de ajudar a prevenir a pré-
eclâmpsia (Krause).
Não há evidências que suportem a suplementação
de antioxidantes de rotina durante a gestação para
reduzir risco de pré-eclâmpsia ou outras complicações.
X o uso de polivitamínicos esteve associado a uma
redução de 45% no risco de pré-eclâmpsia (Dan).
Conduta geral em todas as SHG:
 Controle do ganho de peso gestacional
 Controle do estresse e infecções
 Orientar para evitar o fumo
14
 Ter repouso noturno de 8hs e diurno de 2hs para
aumentaro fluxo plasmático e filtração glomerular que
favorece a natriurese
 Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal
Prevenção para gestantes de alto risco: Uso de ácido
acetilsalicílico (aspirina – 50-100mg/dia) em baixas
doses a partir da 14ª -16ª semana, o que ainda é
controverso.
15
DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO
As gestantes diabéticas podem ser divididas em:
 Diabetes prévia: pode ser do tipo 1 ou 2, sendo um
grupo de desordens metabólicas caracterizado pela
hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de
insulina, ação desta ou ambos.
 Diabetes gestacional (DG): algum grau de
intolerância à glicose com início ou reconhecimento na
gestação, geralmente após a 20ª semana de gestação,
podendo ou não persistir após o parto.
Na maioria das vezes ocorre em razão da
incapacidade funcional do organismo em compensar a
aumentada resistência à insulina que ocorre na gravidez
(Chemin e Vitolo).
Segundo Vitolo, a prevalência é de 0,15% a 12,3%.
Segundo Accioly, 7% das gestações são complicadas
pelo DG. De acordo com os dados do SUS a
prevalência de DG em mulheres adultas é de 7,6% e o
diabetes prévio representa 10% dos casos de mulheres
com diabetes na gestação.
Segundo Chemin, sua prevalência pode alcançar
14% das gestações e além disso, o DMG representa
cerca de 90% dos casos de gestantes com diabetes.
A mulher com Diabetes gestacional tem sintomas
similares a DM clássica como a glicosúria, mas os níveis
de glicose elevados não chegam a ser tão altos como
na DM clássica e nem se desenvolve cetose (Krause).
Fatores de risco:

História de macrossomia (peso ao nascer >4,0kg)
(Accioly e Dan)
Antecedentes obstétricos insatisfatórios como RCIU
Crescimento fetal excessivo
Medida da altura uterina maior que a esperada
Polidrâmnio
Glicosúria gestacional
Diabetes em gestações anteriores (Accioly e Dan)
Intolerância prévia à carboidratos (Accioly e Dan)
Idade materna > 25 anos (Accioly e Dan)
Obesidade central
Baixa estatura
Ganho ponderal excessivo
Ganho de peso ≥ 6,8kg num intervalo ≤ 24 meses
entre gestações
Hipertensão arterial
História de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Ganho excessivo de peso (> 5kg) entre 18 e 25
anos (Chemin)
IMC acima de 25 (Chemin e Dan)
Baixa estatura (≤ 1,50cm) (Accioly)
Síndrome do ovário policístico ou outras associadas
ao hiperinsulinismo (Accioly)
Uso de corticoesteróides (Dan)
Etiologia:
Redução na secreção pancreática de insulina - Na
gestante normal há uma hipersensibilidade das células
β a seus secretagogos (maior resposta insulino-
secretora a glicose), na gestante diabética isso pode
não acontecer por alguns fatores como falta de
expansão das células pancreáticas e insuficiente
reserva de insulina.
Alteração nos receptores de insulina - A
sensibilidade ao hormônio ou o número de receptores
pode estar diminuída.
Alteração na secreção de glucagon - Há uma
diminuição na relação molar insulina/glucagon.
Desequilíbrio dos hormônios contra regulatórios -
Aumento de estrogênio, progesterona, lactogênio
placentário e cortisol (hormônios contra insulínicos)
levam a menor eficácia da insulina em sua ação
periférica.
Vitolo:
Fatores de risco para rastrear Diabetes Gestacional
Reichelt et
al. (2002)
 Idade superior a 25 anos
 Obesidade ou ganho excessivo de peso na
gravidez atual
 Deposição central excessiva de gordura
corporal
 História familiar de diabetes em parentes
de 1º grau
 Baixa estatura (≤ 1,5m)
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio,
hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez
atual
 Antecedentes obstétricos de morte fetal ou
neonatal, de macrossomia ou de DG
ADA (2010)  Idade= 25
 Sobrepeso/obesidade: IMC > 25
kg/altura²(m)
 Antecedentes familiares (primeiro grau)
 Antecedentes de alteração no metabolismo
de glicose
 Antecedentes obstétricos: perdas
gestacionais de repetição, DG,
polidrâmnio, macrossomia, óbito
fetal/neonatal sem causa determinada, má-
formação fetal, hipoglicemia neonatal e
síndrome de desconforto respiratório
Sociedade
Brasileira de
Diabetes
(SBD)(2010)
 Gravidez atual: ganho de perda materno
excessivo, macrossomia fetal
 Polidrâmnio
 Uso de fármacos hiperglicemiantes
(corticosteroides e diuréticos tiázidicos,
entre outros)
 Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
 Síndrome metabólica: dislipidemia,
hipertensão arterial e resistência à insulina
Efeito diabetogênico da gestação:
a) Hormônio Lactogênio Placentário (HPL): ação
anabólica, glicogênica, lipolítico-materno e promove a
glicogenóliise hepática materna.
b) Estrogênio: ação antogônica à insulina.
c) Progesterona: diminui a eficácia da insulina nos
tecidos periféricos inibindo sua secreção.
d) Cortisol: estimula gliconeogênese a partir de
protólise tecidual. Tem ação antagônica à insulina no
músculo e tecido adiposo.
e) Insulina: ocorre aumento de sua secreção à medida
que a gestação progride. A secreção materna é
16
aumentada no período pós-prandial e diminuída no
jejum. Sofre ação de outros hormônios diminuindo sua
eficácia.
Evolução do Diabetes na gestação:
Na 1ª metade ocorre menor necessidade de insulina,
por conta de sintomas digestivos, menor ingestão
alimentar e transferência de glicose aumentada para o
feto.
A 2ª metade da gestação é conhecida como um
estado diabetogênico, pela crescente produção de
hormônios contra-insulínicos, associada ao aumento da
secreção de insulina porém com menor eficácia,
gerando maior tendência à cetoacidose e cetonúria.
No pós-parto a necessidade materna de insulina
retorna aos valores pré-gestacionais, bem como a
glicemia. A glicemia deve ser reavaliada em 6 a 12
semanas após o parto empregando-se o teste oral de
tolerância à glicose com 75g de glicose e não com a
hemoglobina glicada.
Para mulheres com diagnóstico de DG deve-se
investigar o possível desenvolvimento da doença a cada
3 anos após a gestação.
Repercussões maternas:
Maior incidência de síndromes hipertensivas da
gravidez (Accioly e Krause)
Polidramnia
Infecções urinárias e pielonefrite
Hipoglicemia
Cetoacidose
Trabalho de parto prematuro
Necessidade de parto cirúrgico (Chemin)
Risco de desenvolvimento de DM tipo 2 (25%
tornam-se diabéticas após a gestação – Chemin X 40%
a 60% podem desenvolver DM2 após o período de 15 a
20 anos – Krause)
 Glicosúria e cetonúria(Vitolo)
 Lesões vasculares nos rins e retina
As gestantes que têm maior risco de DM2 são as
que necessitam de insulina para manter o controle
glicêmico e aquelas com IMC acima de 30, sendo que
para diminuir o risco as mulheres devem manter o peso
dentro dos parâmetros normais e fazer exercícios
regulares (Vitolo).
Repercussões para o feto:
Macrossomia (peso ao nascer > 4,0kg) (Accioly e
Krause)
Asfixia, sofrimento fetal durante o parto que pode
levar ao óbito fetal
 Prematuridade
Complicações pulmonares
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Hipoglicemia fetal e neonatal (Chemin)
 Distúrbios metabólicos (hipoglicemia fetal,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomegnesemia,
policitemia)
Má-formação congênita. Dan: Aumento no risco de
anomalias fetais (2-3 vezes mais), causadas
principalmente devido a hiperglicemia materna
periconcepcional. Hipóxia, presença de cetonas,
anormalidades nos aminoácidos e glicosilação de
proteínas, também têm sido relacionadas como
potenciais teratogênicos
DM descontrolado no início da gravidez está
associado a aborto espontâneo no 1º trimestre (Dan)
Morte fetal intrauterina e morbidade fetal (Krause)
Corioamnionite (Krause)
Mortalidade perinatal (Krause e Chemin)
Prematuridade (Krause)
 Traumas de nascimento (Chemin)
Desproporção cefalo-pélvica (Chemin)
Recém-nascidos com níveis mais baixos de ferro no
fígado, coração e cérebro devido a hipoxemia fetal pela
formação de hemoglobina glicosilada (Vitolo)
Recém-nascidos com maior propensão a obesidade
e tolerância diminuída a glicose na vida adulta (Vitolo)
Gestantes sem Diabetes, mas com níveis elevados
de glicose durante a gravidez têm risco significativo de
macrossomia, prematuridade e corioamnionite (Krause)Causas de macrossomia:
Hiperglicemia materna leva ao maior fornecimento
de glicose para o feto, como consequência, ele eleva
sua secreção de insulina, aumentando a deposição de
gordura (anabolismo)
Maior passagem de ácidos graxos livres para o feto.
Alterado metabolismo proteico, lipídico e síntese
exagerada de glicogênio
 Aumento de GH e de hormônios adrenocorticais que
favorecem a passagem de glicose para o feto (Chemin e
Vitolo)
Fatores hereditários (Chemin e Vitolo)
A macrossomia fetal está associada a complicações
perinatais tais como (Vitolo):
Morbidade materna
Traumatismos de nascimento
Hipoglicemia neonatal
 Bebês macrossômicos têm órgãos aumentados de
volume, mas imaturos, há excesso de gordura corporal,
massa muscular e organomegalias e preservação do
cérebro.
 Após o nascimento, subitamente o fornecimento de
glicose diminui e a insulina permanece alta, o resultado
é um bebê hipoglicêmico, que pode necessitar de
infusão de glicose (Krause).
Diagnóstico de DG
Chemin:
17
Inicialmente foi indicado que todas as gestantes no
início do pré-natal fizessem o rastreamento, mas ficam
excluídas aquelas que são de baixo risco:
Idade inferior a 25 anos
Peso corporal adequado
Sem história familiar de diabetes e de
aborto/natimorto e macrossomia sem explicação
Ausência de filhos com anormalidades congênitas
Sem histórico de alteração no metabolismo glicídico
O rastreamento segundo o Ministério da Saúde deve
ser universal, com avaliação da glicemia de jejum em
todas as gestantes no início da gestação, antes da 20 a
semana gestacional.
Quando a glicemia for ≥ 85 mg/dL até 125 mg/dL
e/ou na presença de fatores de risco (quadro 1), as
gestantes devem ser submetidas à confirmação por
meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) após a
ingestão de 75 g de glicose anidra em 250-300ml de
água depois de jejum de 8-14hrs, entre 24 a 28
semanas de gestação. No TOTG a glicose plasmática é
determinada em jejum e após 1 e 2hrs. Os pontos de
corte e interpretação estão apresentados no quadro 2.
Pontos de corte para o Teste de Tolerância a Glicose
75g (TOTG 75g 2h)
Jejum 1 hora 2 horas
95 mg/dl 180 mg/dl 155mg/dl
Interpretação: dois ou mais maiores ou iguais aos
valores superiores aos pontos de corte descritos acima,
considera-se DG. Caso um valor de glicemia esteja
alterado, o TOTG deve ser repetido na 34ª semana de
gestação.
Nos casos de glicemia de jejum < 85mg/dL
(rastreamento negativo) e na ausência de fatores de
risco, deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e
28ª semana gestacional. No caso de duas glicemias
plasmáticas de jejum ≥ 126 mg/dL confirma o
diagnóstico de DG, sem necessidade de TOTG. O MS
ainda recomenda a dosagem de hemoglobina glicada
para identificar risco de malformação.
Em 2010 a International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPS) passou a recomendar
o diagnóstico do DG a partir de novos pontos de corte
de hemoglobina glicada, glicemia de jejum e de TOTG.
Assim, para diagnóstico de DG:
Parâmetro avaliado Valor de referência
Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL
TOTG – 1h ≥ 180 mg/dL
TOTG – 2h ≥ 153 mg/dL
Esta recomendação considera casos de DG a partir
de 1 valor alterado no TOTG.
Para diagnóstico de DM na gestação:
Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL
Krause 13 e Vitolo:
Recomendações para diagnóstico de DMG:
Tempo HAPO*Recomendações Padrões
atuais
Jejum < 92 mg/dL < 95 mg/dL
1 hora < 180 mg/dL < 180 mg/dL
2 horas < 153 mg/dL < 155 mg/dL
3 horas Não realizado < 140 mg/dL
HAPO – Test Hyperglycemia Adverse Pregnany Outcome
Vitolo:
Se valores forem ≥ 85 a 90mg/dl indica rastreamento
positivo e deve-se fazer TTOG com 75g de glicose, com
avaliação após 2hs, se > 140mg/dl, DG está confirmado
(Vitolo).
Terapia nutricional:
O diabetes é tratado com mudanças na dieta e
exercícios moderados para controle de peso, deve-se
atender as necessidades de crescimento fetal, impedir a
cetose e o esgotamento das reservas maternas,
mantendo níveis ótimos de glicose (Krause). O
Ministério da Saúde recomenda manter o adequado,
controle matabólico por meio da terapia nutricional,
aumento da atividade física, suspensão do fumo,
insulinoterapia (Accioly).
A terapia nutricional objetiva suprir as necessidades
nutricionais específicas da gestação, manter os níveis
glicêmicos próximos da normalidade, promover
adequado ganho de peso e evitar cetose (Dan).
Deve-se usar apenas a insulina humana, pois
hipoglicemiantes orais são contraindicados pelo possível
efeito teratogênico e hiperbilirrubinemia neonatal.
A insulina materna não atinge o embrião, o que torna
pouco provável que a insulina exógena seja causa de
anomalias congênitas associadas ao diabetes (Dan).
Agentes hipoglicemiantes orais como a metformina
estão sendo utilizados em alguns centros (Krause).
Avaliação nutricional inclui:
Avaliação antropométrica e ganho de peso
recomendado: seguir mesma recomendação proposta
para gestantes não diabéticas.
Avaliação dietética: detalhar número e composição
das refeições, grupos de alimentos presentes. Avaliar o
uso excessivo de produtos dietéticos e não dietéticos,
18
investigar tabus, hábitos alimentares, alergia/intolerância
alimentar, modificações alimentares em função de sinais
e sintomas digestivos e presença de picamalácia.
Método usado inquérito dietético frequência de
consumo semi-quantitativo.
Avaliação clínica: avaliar o funcionamento intestinal,
sinais e sintomas digestivos e patologias associadas e
identificar sinais de carências nutricionais específicas,
níveis de PA e evolução da altura uterina.
 Avaliação funcional: avaliar a presença de
cegueira noturna gestacional.
 Avaliação sociodemográfica e obstétrica.
Avaliação dos exames complementares:
ultrassonografia, dopplerfluxuometria, exames
laboratoriais (sangue e urina).
Orientação nutricional:
Energia:
A dieta deve permitir ganho de peso adequado. Deve
seguir as mesmas recomendações que uma gestante
sadia, com os seguintes acréscimos:
Gestantes com peso pré-gestacional normal devem
receber adição de 300kcal/dia a partir do 2º trimestre na
sua dieta habitual;
Para gestantes obesas (IMC > 30 kg/m2) há
recomendação redução calórica na ordem de 30%
(cerca de 25 kcal/kg/peso atual/dia) para reduzir a
hiperglicemia, porém deve-se avaliar a adequação
energética pela presença de cetonúria e de adequação
do ganho ponderal;
A perda de peso não é recomendada durante a
gestação, mas para DMG com sobrepeso ou obesidade,
pode-se fazer
uma leve restrição
de energia e
carboidratos.
Restrição de 30%
do VET melhora
do controle
glicêmico sem causar cetose e sem prejudicar o ganho
de peso (Dan);
Usar de 30 a 35kcal/kg de peso ideal para a idade
gestacional, e para gestantes acima do peso, 24kcal/kg
de peso ideal (Chemin).
Recomendações de macronutrientes:
Accioly e Dan – ADA 2008:
 Fracionamento da dieta:
A ingestão de carboidratos deve ser feita ao longo
do dia em 3 refeições moderadas e 2 a 4 pequenas
refeições. A ceia merece atenção devendo ser
estimulada apara prevenção da cetose durante a noite.
Deve ser fracionado em 5-6 refeições/dia, com
menor volume, horários rígidos e intervalos regulares
para facilitar o controle da glicose sanguínea. Não
deixar de fazer nenhuma refeição (evitar hipoglicemia),
assim como não juntar 2 refeições em uma (favorece a
hiperglicemia) (Chemin).
Para mulher insulino-dependente que está em
aleitamento, é aconselhável que ela consuma 3
pequenas refeições e 3 lanches para evitar quedas nas
concentrações de glicose sanguínea que podem ocorrer
com uma grande produção de leite (Krause).
Distribuição energética por refeições (ADA):
Desjejum e Merenda 10 a 15 %
Almoço e jantar 20 a 30%
Colação e ceia 5 a 10 %
Distribuição de macronutrientes para reduzir risco de
macrossomia fetal e complicações (Vitolo): 40% de
CHO, 40% de LIP (< 10% saturadas) e 20% de PTN.
 Carboidratos:
 Mínimo de 175 g (Accioly)
Limitação de CHO no desjejum de 10 a 30g com a
adição de 57 a 85g de proteínas nomeio da manhã para
diminuir a fome e aumentar a adesão (Krause).
 Controlar o consumo de frutas (Chemin).
 Deve ser incentivado o consumo de CHO
provenientes de frutas, vegetais, grãos integrais e leite
desnatado (Dan).
Fibras:
A maior ingestão de fibras promove saciedade e
consequente redução na ingestão energética total,
reduzindo assim o tecido adiposo e a resistência a
insulina. A ingestão de fibras também retarda o
esvaziamento gástrico e a velocidade de absorção da
glicose, reduzindo o aumento da glicemia e dos níveis
de insulina pós-prandial (Dan).
Fibras solúveis (pectinas, mucilagens e algumas
hemiceluloses) atuam na redução dos níveis de
LDL e melhoram níveis séricos de lipídios. São fontes
de hemicelulose: leguminosa, aveia, cevada, maçã,
laranja e cenoura.
As fibras insolúveis (lignina e quitina, encontradas na
linhaça, farelo de trigo e grãos integrais) ligam-se a sais
biliares e reduzem a absorção de gorduras e colesterol,
contudo, a sua ingestão está menos associado à
redução dos níveis séricos de colesterol sérico (Accioly).
Além de todas as fibras prevenirem constipação
intestinal e hemorroidas.
Recomendação:
 Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a
35g/dia (Accioly e Chemin) ou 14g/1000kcal (Accioly).
A ingestão adicional de cada 10g/dia de fibras totais
reduz 26% de risco de DMG, e cada 5g/dia de fibras de
cereais ou frutas, reduz de 23 a 26% o risco de DG
(Dan).
 Proteínas
 Adicional diário para o período gestacional de 10g
ou ingestão total recomendada de 71g/dia.
 Lipídios:
 < 7% do VET de gordura saturada
 Colesterol < 200 mg/dia
 Desestimular a ingestão de ácido graxo trans
 Estimular o consumo de 2-3 porções de peixe por
semana para o fornecimento de ácido graxo ômega 3
Vitaminas e minerais:
Atenção ao atendimento das recomendações de
ácido fólico, ferro e vitamina A. Não deve- se restringir o
sódio como prevenção de SHG.
A suplementaçao de ácido fólico no período pré-
gestacional é importante para prevenção de defeitos
congênitos do tubo neural – 5mg/dia, durante 60 a 90
dias antes da concepção.
Suplementaçao de ferro = gestantes não-diabéticas
CHO 45 a 65%
PTN 15 a 20%
LIP 20 a 35%
19
Atentar para o consumo de vitamina A e vitaminas
antioxidantes.
A dieta deve ser adequada em potássio, magnésio,
zinco e cromo, pois a deficiência destes nutrientes pode
agravar a hiperglicemia (Accioly).
A hiperglicemia materna induz ao estresse oxidativo
que pode gerar macrossomia fetal ou outras anomalias
congênitas, os antioxidantes selênio, vitamina E e zinco,
são importantes (Dan).
Álcool e cafeína:
Álcool deve ser desencorajado por conta do risco de
síndrome Alcoólica Fetal. O uso de cafeína deve ser
moderado (< 300mg/dia). A ingestão excessiva de café
dificulta a absorção do ferro em até 35% por conta dos
polifenóis presentes no café que formam grandes
complexos moleculares com o ferro.
Contagem de carboidratos (Accioly):
É mais uma ferramenta nutricional, que visa o
controle glicêmico em função das menores variações
das glicemias pós-prandiais. A ADA destaca que dietas
com baixo teor de CHO (<130g) não devem ser
prescritas com a finalidade de controle glicêmico,
podendo trazer efeitos deletérios. Recomenda-se 50 a
60% de CHO do valor energético total.
Os carboidratos provenientes dos alimentos
integrais, frutas, vegetais e produtos lácteos com baixo
teor de gordura devem ser priorizados.
A sacarose não precisa necessariamente ser
restrita, porém incluída no total de carboidratos da dieta,
evitando-se excessos.
Entre os métodos existentes para se fazer a
contagem, os mais amplamente utilizados são a lista de
equivalentes e contagem da quantidade (g) de CHO.
Índice glicêmico dos alimentos (Accioly):
Permite a classificação dos alimentos em relação ao
efeito que exercem na glicemia pós-prandial, em um
mesmo indivíduo. A comparação é feita em relação à
alteração na glicemia produzida após o consumo de um
alimento considerado como referência (glicose ou pão
branco).
Atividade física:
Deve-se aumentar visando o controle da glicemia,
preferência para exercícios de pouco impacto no
abdômen durante 20 minutos por 3 vezes na semana.
Aleitamento materno:
Deve ser estimulado e os casos de aleitamento
materno, a necessidade de insulina é menor devido ao
gasto energético para lactação. Em casos de flutuação
da glicemia durante a amamentação as nutrizes devem
ser orientadas a fazer um lanche antes ou durante a
amamentação.
 Alimentos que devem ser evitados:
A sacarose deve ser usada dentro do contexto de
dieta saudável. Na prática clínica, a substituição de
sacarose por adoçantes não-calóricos é útil. Deve-se
desencorajar o consumo de alimentos ricos em gordura
saturada e trans.
Edulcorantes artificiais:
São substâncias que apresentam ação adoçante,
muito superior ao da sacarose, podendo ser de caráter
natural (sacarose, frutose, esteviosídeo, sorbitol, manitol
e xilitol) ou artificial (aspartame, ciclamato, sacarina,
sucralose, acessulfame d de K e neotame).
20
Os edulcorantes não-calóricos aprovados para
uso pelas gestantes são aspartame, acessulfame de
K, sacarina, sucralose, neotame e, os álcoois
açúcares disponíveis no Brasil - sorbitol, xilitol,
manitol e amido hidrolisado.
Accioly:
Edulcorante Valor calórico
(kcal/g)
Ingestão diária
máxima (mg/kg)
Acesulfame-K 0 15
Aspartame 4 40
Neotame 0 2
Sacarina 0 5
Sucralose 0 5
Código para apresnetaçao dos edulcorantes
contidos nos produtos industrializados:
Edulcorante Código
Sacarina INS 954
Ciclamato INS 954
Sucralose INS 955
Acessulfame K INS 950
Aspartame INS 951
Xilitol INS 967
Manitol INS 421
Sorbitol INS 420
Esteviosídeos INS 960
 Acompanhamento pré-natal:
O controle das gestantes com DG deve ser feito com
glicemia de jejum e pós-prandiais semanais, além da
auto-monitorização da glicemia capilar.
Após 7 a 14 dias da orientação dietética, avaliar o
perfil glicêmico, por meio de glicemia de jejum, 1 hora
após o café da manhã e 1h após o almoço. Considera-
se como anormal valores ≥ 95 mg/dL (jejum) e ≥ 140
mg/dL (1h após refeições). Se apenas um dos valores
estiver alterado com o uso da dieta prescrita, é indicado
o início da insulinoterapia. A glicosúria não é útil para
monitorar o controle glicêmico na gravidez.
Nas gestantes com diabetes pré-gestacional e
naquelas em uso de insulina, o controle deve ser mais
rigoroso, com medições diárias da glicemia pela manhã
em jejum, antes do almoço, antes do jantar, 1 a 2 hrs
após o almoço e 1 a 2 hrs após o jantar. Em caso de
hipoglicemia noturna, medições adicionais podem ser
realizadas ao deitar e durante a madrugada (2-3h).
Mulheres diabéticas em idade reprodutiva devem
planejar a gravidez.
A insulinoterapia é indicada para mulheres que já
faziam uso dela e iniciada em diabéticas tipo 2 que
faziam uso prévio e hipoglicemiantes orais ou em casos
em que não se obtêm o controle glicêmico citado acima
após 2 semanas de dieta e para casos de macrossomia
fetal.
Os hipoglicemiantes orais são contraindicados, pois
podem ter efeito teratogênico e causar
hiperbilirrubinemia neonatal.
21
FRUTOSE
Natural
Maior poder adoçante; 80-90% é absorvida no intestino (+ lentamente que a glicose, sacarose e
lactose); não exige insulina para seu metabolismo; não é tóxico; não é fator de risco para DM ou
câncer, exceto quando consumido em excesso.
Desvantagens: alto custo, elevação dos triglicerídeos, uso > 20g causa sintomas gastrointestinais
como diarreia osmótica.
A ADA não recomenda o uso de frutose na forma de edulcorante (Accioly)
SORBITOL
Natural
Absorvido no intestino delgado (+ lento que a glicose e frutose); rapidamente convertido a frutose no
fígado, com isso não necessita da insulina; promove redução do colesterol; não é mutagênico,
tóxico, carcinogênico ou cariogênico.
Desvantagens: aumenta excreção de minerais (Ca principalmente, que pode predispor a formação
de litíase renal); dose >30g causa efeito diurético e dose > 10-50g causa flatulência, diarreia
osmótica e cólicas intestinais.
A ADA inclui o sorbitol nalista de substâncias consideradas como seguras (Accioly)
ASPARTAME
Artificial
É hidrolisado no intestino delgado a ácido aspártico, fenilalanina e metanol; o excesso de
fenilalanina pode causar efeito neurológico e variações do QI; seu consumo deve ser abaixo da dose
máxima recomendada. Uso em extremo excesso: metanol é convertido em ácido fórmico que causa
acidose metabólica e lesões oculares. Não deve ser usado por fenilcetonúricas independente de
estarem grávidas. Não é nocivo durante a gestação devido a impossibilidade de se alcançar a
quantidade de fenilalanina que causaria danos neurológicos ao feto – 1 lata a cada 8 min (Chemin)
SACARINA
Artificial
Tem baixo custo; sabor residual amargo e metálico; comumente associada ao ciclamato e
aspartame; liberada pelo FDA, mas deve ter seu consumo restrito pela falta de informações sobre
seu efeito transplacentário, transmamário. É capaz de atravessar a placenta e em doses muito altas
é fracamente carcinogênica em ratos (Krause). O feto tem baixa capacidade de excretá-la podendo
permanecer nos tecidos fetais, portanto deve ser restringida (Chemin). Pode estar associado com
tumores malignos e prejuízos no crescimento das crianças (Chemin)
CICLAMATO
Artificial
Uso proibido pela FDA pelo seu efeito carcinogênico. É transplacentário podendo causar câncer,
reabsorção fetal, anomalias cromossômicas, efeito teratogênico, reduz o peso de embriões. Parece
estar relacionado com redução da fertilidade e menor ganho de peso fetal (Chemin)
SUCRALOSE
Artificial
Obtido a partir da sacarose, com poder adoçante 400-800 vezes maior (600 – Krause); tem absorção
prejudicada tornando-se uma substância não calórica; não tóxico; não cariogênico; sem efeito
cancerígeno ou mutagênico e sem gosto residual.
ESTEVIOSÍDIO
Natural
Proibido nos EUA e autorizado no Brasil; adoça 100-300 vezes mais que a sacarose; tem sabor
doce retardado e demorado com característica de alcaçuz ou mentol; não é metabolizável no
organismo; não fermentável; não cariogênica; não calórico e de baixo risco toxicológico. Atenção às
marcas que possuem sacarina e ciclamato na sua composição.
ACESULFAME-K
Artificial
É rapidamente absorvido, mas não é metabolizado; não afeta níveis glicêmicos e lipídicos; não
tóxico; não cariogênico; não cancerígeno, mutagênico ou teratogênico; não tem efeito sobre o peso
ao nascer e pode atravessar a placenta e aparecer no leite materno como a sacarina. É considerado
seguro (Krause)
NEOTAME
(Accioly)
Derivado da fenilalanina e ác aspártico tem poder adoçante 7.000 a 13.000 vezes superior ao da
sacarose. É parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas
fezes e urina. Pode ser utilizado por pacientes fenilcetonúricos. Não afeta a glicemia de jejum ou os
níveis de insulina em pacientes com DM 2. É considerado seguro pela ADA.
22
NUTRIÇÃO NA LACTAÇÃO
Estado nutricional materno e produção láctea
A produção do leite é mais afetada pela frequência
da sucção do lactente e o volume pode ser afetado pela
hidratação materna, mas a composição varia de acordo
com a dieta da mãe (Krause). Em caso de desnutrição
materna (Severa – Accioly / grave IMC <18,5 – Chemin)
pode ocorrer diminuição da produção láctea (Krause).
Estudos recentes têm mostrado que para que o volume
de leite seja afetado, a desnutrição materna precisa ser
muito grave, mas que o conteúdo de gordura do leite é
reduzido em estágios menos graves da desnutrição
(Chemin).
Sugere-se que proteínas antimicrobianas fornecidas
pelo leite materno podem ser secretadas em
quantidades menores se a mãe estiver desnutrida
(Krause).
Por outro lado, nutrizes com obesidade pré-
gestacional e que apresentam ganho de peso excessivo
durante a gestação apresentam risco aumentado de não
iniciar a lactação, e apresentar retardo da lactogênese II
e de interromper o aleitamento materno mais
precocemente que nutrizes eutróficas (Accioly). O
sobrepeso ou a obesidade podem dificultar o início ou a
manutenção da lactação.
É possível que o tecido adiposo da nutriz concentre
progesterona, inibindo a lactogênese II. Além disso, a
leptina pode inibir a ação da ocitocina, tanto na inibição
de contrações uterinas quanto na ejeção do leite
(Accioly).
 Nutrizes de baixo nível sócio econômico com
condições inadequadas de vida produzem de leite por
dia:
400 a 700ml 1º semestre de lactação
300 a 500ml 2º sem e 2º ano de lactação
 Nutrizes de bom nível sócio econômico produzem
600 a 900ml de leite/dia.
Essa variação está associada a condições
socioeconômicas difíceis e inadequada ingestão
dietética combinadas com trabalho físico pesado.
A produção média de leite nos primeiros 6 meses
pode variar de 550 até mais de 1.200ml/dia, de acordo
com a frequência da amamentação do bebê, com média
de 750ml/dia (Krause e Chemin).
No 2º semestre a produção pode cair para
600ml/dia, neste período a maioria dos bebês está
consumindo alimentos sólidos e então diminuem as
mamadas e também a necessidade energética da
lactante (Krause e Chemin).
Anticoncepcionais com estrogênio e progesterona
inibem a prolactina, provocando diminuição da produção
láctea (40%), retardando o crescimento do lactente a
longo prazo.
Álcool:
Uso de bebidas alcoólicas em excesso (> 5
g/kg/peso equivalente a 2 latas de cerveja) podem
provocar diminuição da produção láctea (inibem
prolactina e ocitocina – Chemin).
Seu consumo experimentalmente levou a redução
do teor de vitamina A e aumento do conteúdo lipídico no
leite, além disso, o álcool ingerido pela mãe pode estar
presente no leite materno e ser percebido pelo bebê,
diminuindo sua sucção, pode alterar o sono do lactente
e causar deficiências psicomotoras. O consumo acima
de 0,5g/kg de peso materno pode inibir o reflexo de
ejeção do leite (Chemin). A ingestão de álcool muda o
odor do leite, levando a recusa pela criança e também a
menor poder de sucção que diminui a lactação (Vitolo).

Nicotina: A presença de nicotina no leite pode
causar vômitos, apatia, recusa de sucção, além de
retenção de urina e fezes (Chemin). A nicotina é
transferida para o LH em proporção ao número de
cigarros fumados e pode provocar irritabilidade no
lactente e inibir a prolactina, reduzindo o volume de leite
produzido (Vitolo).
Cafeína: Bebidas contendo cafeína influenciam no
teor de ferro do leite humano e consequentemente na
reserva hepática do lactente. Ainda, causa insônia e
irritabilidade no bebê. A cafeína pode ser excretada no
leite com pico 1 hora após a ingestão (Chemin). 1 xícara
tem 100 a 150mg de cafeína (Vitolo).

Indicadores antropométricos:
O retorno ao peso pré-gestacional após o parto é
influenciado pelo edema durante a gestação, peso pré-
gestacional, peso pós-parto, paridade, idade materna e
ganho de peso durante a gestação. Também estão
associados com a mudança de peso no pós-parto: raça,
tabagismo, exercício, retorno ao trabalho fora do lar e
lactação (Chemin). Aproximadamente 20% das
mulheres em lactação podem manter ou ganhar peso
(Chemin).
Segundo o IOM a taxa de perda de peso parece ser
constante de 0,6 a 0,8kg/mês nos primeiros 4 a 6 meses
de lactação, independentemente do peso corporal
inicial.
Quanto maior o ganho ponderal, maior a retenção de
peso (Accioly). O fato da mulher ser desnutrida com alta
paridade e mais idade as associa a grande perda de
peso pós- parto.
O aleitamento materno parece não estar associado,
embora grande parte dos estudos encontre maior perda
de peso após o parto em mulheres que amamentam por
mais tempo, outros referem pouca diferença na perda
de peso comparando métodos de aleitamento.
Entretanto, a perda de peso após o parto é geralmente
maior nos primeiros 3 meses e naquelas que
amamentam ao seio exclusivamente (Accioly).
A retenção de peso durante a gravidez é de 0,5 a
3,0kg, mas 14 a 20% das mulheres apresentam 5kg a
mais 6 a 18 meses após o parto e isso pode estar
associado aumento do excesso de peso nas mulheres
no Brasil (Vitolo).
Dietas com redução de 500kcal/dia associadas a
exercícios físicos proporcionam perda de peso e massagorda, sem efeitos no volume e composição do leite
bem como velocidade de crescimento (Accioly).
A recomendação sobre a perda de peso após o
parto será diferenciada de acordo com o estado
nutricional da nutriz.
23
Accioly: Perda de peso recomendada após o parto.
Índice de
Massa
Corporal
(IMC)
Meta Perda de peso
recomendada
< 18,5
(baixo peso)
Alcance de um
IMC saudável
(eutrofia)
-
≥ 18,50 e <
25 (eutrofia)
Manutenção do
peso dentro da
faixa de eutrofia
-
≥ 25,0 e <
30
(sobrepeso)
Perda de peso
até atingir IMC
dentro da faixa
de eutrofia
0,5 a 1 kg/mês
≥ 30,0
(obesidade)
Perda de peso
até atingir IMC
dentro da faixa
de eutrofia
0,5 a 2 kg/mês
Nota: *Classificação do IMC segundo WHO, 2002.
As lactantes saudáveis podem perder até
454g/semana sem comprometer a quantidade de leite
fornecida para manter o crescimento do lactente
(Krause).
Considerando-se o acúmulo de ± 4kg na forma de
tecido adiposo durante a gestação e o tempo para o
restabelecimento do equilíbrio hídrico (2 a 4 semanas),
a OMS recomenda o ponto de corte de 20,3kg/m2 para
nutrizes 30 dias pós-parto. E sugere que, IMC abaixo de
18,5 representa risco para o binômio mãe-filho durante a
fase de lactação.
A avaliação da composição corporal pelas medidas
de dobras cutâneas triciptal, biciptal, subescapular e
suprailíaca possibilita estimar a quantidade de gordura
localizada nas regiões periféricas e centrais do corpo e
auxiliam na avaliação da reserva adiposa materna
necessária para lactação (Chemin).
A dobra triciptal é a mais usada em estudos, mas
tem seu uso limitado em nutrizes, pois durante a
gestação, a gordura corporal se mobiliza mais na região
inferior do corpo. Neste caso, segundo a OMS, melhor
seria a utilização da circunferência da coxa.
Recomendações nutricionais
Tab 1: Recomendações energéticas de lactação
exclusiva:
Conteúdo energético médio
do leite de mães bem
nutridas
70kcal/100ml
67kcal (Krause)
Eficiência com que se
converte o leite materno em
energia láctea
80% (76-94%)
Secreção média de leite
(Krause)
800ml/dia
750ml/dia
Calorias produzidas em
800ml de leite humano
560Kcal
Calorias médias adicionais
requeridas para lactante
700Kcal/dia
Reservas energéticas
(depósito de gordura
corporal)
2-4Kg
Aporte teórico de gordura
de depósito durante os 6
primeiros meses
100-150kcal/dia
Calorias adicionais
requeridas
500kcal/dia
Gasto energético para
produção de 100ml de leite
(Krause)
85kcal
A lactação é a fase de maior demanda energética,
ou seja, as necessidades energéticas são maiores que
durante a gestação, pois em 4 meses o lactente dobra
seu peso ao nascer. Depende do volume e composição
do leite produzido e estado nutricional materno.
Exigências energéticas na lactação
Krause:
Varia de acordo com o
semestre de lactação: Até
6 meses de lactação
330kcal maior que a RDA
de mulheres não grávidas
Dos 6 aos 12 meses de
lactação
400kcal maior
Mulheres obesas e com sobrepeso podem não
precisar do adicional.
A mulher em lactação com sobrepeso pode restringir
o seu consumo de energia em 500kcal por dia pela
diminuição do consumo de alimentos ricos em gordura e
açúcares simples, mas ela deve aumentar seu consumo
de alimentos ricos em cálcio e vitamina D,
especialmente frutas e hortaliças (Krause).
Vitolo:
As nutrizes com sobrepeso ou obesidade não devem
fazer dietas, pois esta é fator de estresse e que pode
prejudicar a lactação (Vitolo). Neste caso, o cálculo da
dieta deve ser feita sem considerar o adicional da
lactação e se o VET chegar a 2200kcal recomenda-se
que este seja o valor energético diário, e que se oriente
a nutriz quanto às porções alimentares com seus
equivalentes, considerando os alimentos de sua
preferência e disciplinando quanto os alimentos de baixo
valor nutricional e que são muito desejados neste
período (Vitolo).
A eliminação ou restrição para no máximo 2
copos/dia de produtos como suco de frutas, chás,
refrigerantes e refrescos, ajudam no controle da
ingestão energética (Vitolo).
24
Chemin:
A exigência energética da lactação é estimada a
partir do GET, adicionado da quantidade de energia
necessária para síntese de leite (representa um
aumento de 4 a 5% na TMB) e da mobilização das
reservas teciduais.
Accioly:
VET = GE (TMB x NAF) + adicional energético para
lactação – energia para perda de peso
Adicional de energia para lactação:
 675kcal/dia no 1º semestre
 460kcal/dia no 2º semestre
Perda de peso: para cada Kg a ser perdido = 6500kcal
Então: por ex. para perder 0,8kg: 0,8x6500 =
5200kcal/mês = 170 kcal/dia
Cálculo final: 675 – 170 kcal = adicional de 505 kcal no
1º semestre
Mulheres de BP não precisam desta dedução.
Recomendação proteica
Accioly:
Segundo: OMS 2007: NRC/RDA:
1º semestre 19g/dia 15g/dia
2º semestre 12,5g/dia 12g/dia
Cálculo baseado em 1,1g/kg de peso desejável +
adicional. Ou utilizar 15% do VET.
A DRI é a mesma da grávida: 71g. A RDA sugere
adicional de 25g/dia de proteína/dia (Krause e Chemin).
É baseada na composição do leite e volume médio
de 750ml, supondo uma eficiência de 70% na conversão
de proteína da dieta em proteína do leite (Krause).
Mulheres que tiveram parto cirúrgico e mulheres que
entraram na gestação com estado nutricional
inadequado podem necessitar de proteína adicional
(Krause).
Seu conteúdo no leite tende a diminuir com a
evolução da lactação e não é afetado pela desnutrição
materna (Chemin).
Recomendação de lipídios
Deve fornecer de 20 a 35% das calorias totais.
A quantidade e o tipo de gordura refletem
diretamente a dieta materna. A restrição severa de
energia resulta em mobilização da gordura corporal e o
leite produzido possui uma composição de ácidos
graxos semelhante ao depósito de gordura materna
(Krause e Chemin).
A presença de ácidos graxos poliinsaturados de
cadeia longa na dieta materna é crucial para a retina
fetal e o desenvolvimento cerebral do lactente (Krause e
Chemin).
A AI para ácidos graxos poliinsaturados ômega 6
(linoléico – ácido araquidônico) é de 13g/dia e para
ômega 3 (linolênico – ácido docosaexaenóico DHA) é de
1,3g/dia na dieta (Krause).
As principais fontes de DHA são os peixes
gordurosos de água fria como as sardinhas, 2 a 3
refeições com peixe por semana durante a gravidez são
suficientes para fornecer as quantidades recomendadas,
outras opções de fontes são ovos enriquecidos,
suplementos de DHA, sementes de linhaça e as nozes,
especialmente seu óleo (Krause).
O colesterol está presente no leite na quantidade de
10 a 20mg/dl, resultando num consumo de 100mg/dia
para o bebê. A quantidade de colesterol não varia com a
dieta da mãe, mas seu conteúdo no leite reduz
conforme progride a lactação (Krause). A dieta não tem
efeito considerável no colesterol do leite (Chemin).
Recomendação de carboidratos (Krause)
A EAR é 160g/dia e a AI é 210g/dia. Elas fornecem
calorias suficientes para um volume adequado de leite,
para prevenir a cetonemia e para manter os níveis
apropriados de glicose durante a lactação.
Recomendação de vitaminas e minerais
Em relação as vitaminas, a necessidade de vitamina
E está aumentada em 4mg/dia. As necessidades das
vitaminas D e K não são alteradas na lactação em
relação a mulheres não grávidas e não lactantes. As
recomendações de vitamina C e complexo B são
maiores, e as concentrações de vitaminas
hidrossolúveis no LM dependem da ingestão materna e
estão diminuídas nos casos de deficiência (Dan).
Os principais minerais, como cálcio, fósforo
magnésio, sódio, potássio e ferro não são afetados pela
ingestão dietética materna. Já os conteúdos de selênio
e iodo são positivamente relacionados com a ingestão
materna (Accioly). É recomendado um adicional de
5mcg/dia de selênio, para garantir adequada
concentração no leite e manter os estoques maternos
(Dan).
Além disso, são nutrientes críticos a vitamina A,
tiamina, riboflavina, vitaminas B6 e B12, selênio e
iodopois a baixa ingestão e/ou estoques afetam
adversamente a criança.
As necessidades estão aumentadas na lactação de:
vitaminas A, E, C, B1, B2, niacina, folato, B12 e dos
minerais: magnésio,