Anamnese e exame físico do punho e da mão

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Anamnese e exame físico do punho e mão
O exame do punho e da mão deve sempre ser precedido por uma anamnese completa. (Desde a chegada no consultório) 
ID: idade, sexo, profissão. 
QP: buscar o motivo principal da consulta. 
HDA: objetiva, minuciosa e completa. (tempo de início dos sintomas e suas características: início brusco ou insidioso, de forma intensa ou não, se é constante ou periódico, se é relacionado com algum evento ou atividade, se piora ou melhora com alguma posição, atividade ou temperatura). Se trauma deve-se procurar definir o mecanismo, se houve alta energia cinética ou se o trauma foi direto. É importante investigar se houve edema ou limitação de movimentos; tratamentos prévios e defini-los. 
Nesta etapa deve-se extrair o máximo de informação pertinente às queixas do paciente. – Busca por AP e AF.
Sempre pensar que o punho e a mão são partes de um todo, portanto, dependendo das queixas do paciente o exame deve abranger segmentos proximais como coluna cervical, ombro e cotovelo. Porém, na maioria das vezes, as queixas e consequentemente o exame se restringem ao punho e mão.
Para a avaliação manter MMSS expostos, paciente sentado em frente ao examinador, cotovelos apoiados sobre a mesa. Examinar os dois lados – comparar os dados obtidos.
Para tornar o exame mais objetivo: inspeção, palpação, amplitude de movimentos, sensibilidade e testes especiais.
Exame Físico do Punho
Inspeção: verificar condições da pele (abrasões e escoriações), deformidades ou aumentos de volume (edema, sinovite ou tumoração), evidência de cicatrizes (podem limitar o movimento do punho) e coloração da pele pode indicar processos infecciosos ou inflamatórios.
Palpação: pesquisar alterações de temperatura (processo inflamatório como tenossinovite, artrite reumatoide ou piogênica), deformidades, tumorações (consistência – mole, fibrosa, dura, edema) e localização de pontos dolorosos (fazer correlação anatômica com a estrutura palpada). Para tal utilizam-se os pontos de referência do punho: 
Na borda radial da extremidade distal do rádio encontra-se o processo estiloide do rádio. Logo distalmente a ele palpa-se uma depressão denominada “tabaqueira anatômica”, que é delimitada radialmente pelo tendão do extensor curto do polegar e do lado ulnar pelo tendão extensor longo do polegar.
No fundo da tabaqueira anatômica palpa-se o corpo do escafoide. No dorso da extremidade dorsal do rádio localiza-se uma saliência óssea palpável, o tubérculo de Lister, em cuja borda ulnar passa o tendão extensor longo do polegar. Fletindo-se o punho, palpa-se o polo proximal do escafoide e a articulação escafossemilunar, localizada a 1 centímetro (cm) do tubérculo de Lister. A cerca de 2 cm distalmente ao processo estiloide do rádio, na base do primeiro metacarpal, palpa-se a articulação carpometacárpica do polegar, a qual se pode sentir melhor com a circundação desse dedo sobre o trapézio, principalmente em casos de artrose, quando se evidenciam dor e crepitação. Na face anterorradial do punho, imediatamente distal à margem anterior do rádio, na base da eminência tenar, palpa-se a tuberosidade do escafoide, em cujo lado ulnar o tendão do flexor radial do carpo mergulha em um túnel osteofibroso. No dorso do punho e ulnarmente ao tubérculo de Lister, palpa-se a articulação radioulnar distal, e imediatamente além se palpa a articulação semilunar-piramidal e o osso piramidal localizado ulnarmente. A fibrocartilagem triangular é palpada entre a extremidade distal da ulna e o osso piramidal. Na borda ulnar do punho palpa-se o processo estiloide da ulna e, com desvio radial do punho, sente-se o piramidal, o hamato e a articulação entre eles. Na face anterior e ulnar, na base da região hipotenar, justodistalmente à prega volar do punho, palpa-se o osso pisiforme em continuidade com o tendão flexor ulnar do carpo.
Amplitude de Movimentos: testar inicialmente os movimentos passivos e depois os ativos e observar se são dolorosos ou não. Em geral, os dois movimentos são equivalentes; porém, em alguns casos, como nas aderências tendíneas ou paralisias, os movimentos passivos são mais amplos que os ativos.
Pronossupinação: Deve ser testada com o cotovelo fletido a 90 graus e junto ao corpo para neutralizar a rotação do ombro. A posição neutra, 0 grau, é a que apresenta o polegar para cima. A pronação, rotação medial do antebraço e a supinação, rotação lateral do antebraço, são em média de 80 a 90 graus, evitando-se o movimento do carpo.
A, Avaliação da supinação do antebraço. Observe que os cotovelos necessitam estar fletidos a 90 graus e junto ao tronco, comparando-se os dois lados. 
B, Avaliação da pronação do antebraço, realizada com o cotovelo junto ao tronco de forma a eliminar compensações do ombro.
Flexão (Flexão Palmar): É medida com um goniômetro cujos braços são colocados no dorso do terceiro metacarpo e no dorso do rádio. Devido à inclinação volar da superfície articular do rádio, a flexão do punho é maior na articulação radiocárpica do que na mediocárpica. A flexão do punho é de 70 a 80 graus em média, podendo variar de 52 a 93 graus.
 
Extensão (Flexão Dorsal): Devido à inclinação volar da superfície articular distal do rádio, a extensão do punho é maior na mediocárpica do que na radiocárpica. Um ramo do goniômetro é colocado na face volar do terceiro metacarpo e o outro na face volar do rádio. A extensão do punho é de 60 a 70 graus em média, variando de 42 a 79 graus.
 
Desvio Ulnar (Adução): É medido com o centro do goniômetro sobre a cabeça do capitato, no dorso do punho e um ramo dele sobre o terceiro metacarpo e outro no dorso do rádio. O desvio ulnar médio é de 45 graus, e de cerca de 30 na articulação radiocárpica e de 15 na mediocárpica.
Desvio Radial (Abdução): É medido da mesma forma que o desvio ulnar e apresenta em média 15 graus, sendo oito deles na radiocárpica e sete na mediocárpica.
Testes Musculares
Graduação da força – escala de Highet modificada – gradua a força de 0 a 5. M0 = ausência de contração muscular, 
M1 = contração muscular fraca, sem movimento articular, M2 = contração muscular com movimento articular desde que eliminada a gravidade, M3 = contração muscular com força que vence a gravidade, M4 = apresenta movimento articular com resistência parcial e M5 = músculo normal, ou seja, apresenta movimento contra a gravidade e contra a resistência do examinador.
Teste do extensor radial curto e longo do carpo – difícil de diferenciá-los pela proximidade deles e quase impossível isolar suas ações. Para testá-los, solicita-se ao paciente que faça uma extensão contra resistência aplicada pelo examinador com uma mão, enquanto com a outra sente o tendão contrair. Tenta-se individualizá-los pedindo que o paciente estenda o punho em neutro e com desvio radial.
 
Teste dos extensores radiais do carpo. Observe o desvio radial por ação do extensor radial longo e a extensão do punho em neutro realizada primariamente pelo extensor curto.
O extensor ulnar do carpo, que se insere na base do quinto metacarpo, também estende o punho, mas apresenta um forte desvio ulnar.
O flexor radial do carpo, que se insere na base do segundo metacarpo em sua face volar, radialmente ao tendão do palmar, faz uma forte flexão com discreto desvio radial. 
 Teste para os flexores do punho radial e ulnar. No caso da pesquisa do flexor ulnar, o desvio deverá ser ulnar e para o flexor radial do carpo no sentido radial contra resistência realizada pelo examinador. Em ambos os testes, o tendão deve ser palpado pelo examinador.
Palmar longo situa-se no centro da face volar do punho. Funciona como flexor do punho e como tensor da fáscia palmar. Pode estar ausente em 15% da população. 
A sua presença e funcionalidade são testadas solicitando-se ao paciente que faça uma oponência do polegar com o quinto dedo enquanto flete o punho ao mesmo tempo, sempre realizando a manobra como já descrita, opondo resistência e sentindo a resistência do tendão.
O flexor ulnar do carpo insere-se na base do quinto metacarpo, no lado mais ulnar da face volar dopunho, e faz, além da flexão, um forte desvio ulnar do punho. Ele é sentido e testado ao se fazer o desvio ulnar e a flexão do punho contra resistência. O desvio radial do punho é também feito por ação do abdutor longo do polegar, que é sentido na borda radial da tabaqueira anatômica ao se fazer abdução do polegar, de preferência contra resistência.
Sensibilidade: A lesão dos nervos na região do punho dá repercussão sensitiva na mão e, portanto, o exame e os testes para função sensorial serão relatados no exame da mão.
Manobras ou Testes Especiais
 
Teste de Finkelstein – É usado para diagnosticar a tenossinovite do primeiro compartimento dorsal, tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar, conhecida como tenossinovite de De Quervain. Este teste consiste em fazer um desvio ulnar do punho mantendo o polegar aduzido e fletido na palma. O teste é positivo se reproduzir a dor que o paciente experimenta.
Teste de Phalen – Usado para diagnosticar a STC. Consiste em manter o punho na flexão máxima por 1 minuto. Ele é positivo quando sintomas de formigamento ou dormência são relatados no território do nervo mediano, principalmente e com mais frequência no dedo médio. O teste de Phalen invertido respeita o mesmo princípio, porém com o punho estendido.
 
Phalen Phalen invertido
Sinal de Tinel – Utilizado para acompanhar o progresso da regeneração ou do crescimento axonal de um nervo. Faz-se a percussão sobre o nervo em análise, de distal para proximal e no local onde se encontram neurônios em regeneração; o paciente terá a sensação de um choque elétrico que se irradia pela área de inervação cutânea do nervo examinado. 
A percussão de um nervo em um local onde exista compressão ou secção também desencadeia a sensação desagradável de choque irradiado distalmente, e é nessas situações impropriamente chamado de sinal de Tinel, sendo consagrado e entendido na prática clínica do dia a dia.
Teste de Watson – pesquisa de instabilidade rotatória do escafoide. O teste é realizado com o examinador fazendo uma pressão com seu polegar sobre a tuberosidade do escafoide, de anterior para posterior, enquanto com a outra mão movimenta o punho do paciente de ulnar para radial. Isso ocasiona uma subluxação dorsal do escafoide seguida de um estalido doloroso. Como todo exame do punho, esse teste deve ser feito em ambos os lados, pois pessoas com frouxidão ligamentar constitucional podem apresentar instabilidade não patológica do escafoide. O teste só é positivo quando o estalido ou ressalto é acompanhado de dor e, às vezes, de crepitação fina.
Teste de Cisalhamento/teste de Ragan ou Kleinman – A finalidade é demonstrar movimentos anormais entre os ossos adjacentes do carpo, exercendo pressões em direções opostas. É usado principalmente para testar a estabilidade semilunar-piramidal. https://www.youtube.com/watch?v=Rtn3UuHtuc8
É realizado com o examinador estabilizando o semilunar com o polegar e indicador de uma mão, enquanto com a outra desloca o piramidal e pisiforme no sentido dorsal-volar. O teste é positivo quando ocasiona dor e crepitação.
Teste de Allen – Utilizado para avaliar a patência das artérias que suprem a mão. É realizado comprimindo-se a artéria radial e ulnar no punho, enquanto o paciente abre e fecha os dedos seguidamente com a finalidade de expulsar o sangue da mão. A seguir, é relaxada a compressão de uma das artérias e observa-se a coloração da mão. Caso haja restauração da perfusão imediata, a artéria que foi liberada está patente, e, se persistir a palidez, sugere-se obstrução arterial. Repete-se o teste com a outra artéria.
Exame Físico da Mão
Inspeção: Inicialmente observam-se os contornos da mão: na palma deve-se avaliar atrofias ou hipertrofias das eminências tenar e hipotenar e nos dedos, a presença de deformidades e o contorno das articulações digitais. Também outras alterações, como mudança de coloração, cicatrizes, calosidades, aumento de volumes e sudorese, são observadas. As unhas são também estruturas que podem apresentar alterações em conformidade com certas situações patológicas. Algumas deformidades: 
- Dedo em martelo – Consiste na “queda” ou deformidade em flexão da falange distal de um dedo com incapacidade para extensão ativa. Esta deformidade está associada à ruptura do tendão extensor terminal, na base da falange distal, ou a casos de fratura luxação da base da falange distal.
- Dedo em botoeira – É a deformidade em flexão da articulação interfalangiana proximal e extensão da interfalangiana distal. Ocorre, de modo geral, por lesão da bandeleta central do mecanismo extensor na base da falange média, com lesão do ligamento triangular e consequente luxação das bandeletas laterais volarmente. Pode ocorrer em situações de traumatismo, assim como em casos ortopédicos como, por exemplo, artrite reumatoide.
- Dedo em pescoço de cisne – É a deformidade em hiperextensão da articulação interfalangiana proximal e flexão da distal. Pode ocorrer nos casos tardios de dedo em martelo, casos de artrite reumatoide e de contraturas da musculatura interóssea.
 1ª dedo em martelo
2ª deformidade em pescoço de cisne no terceiro dedo e botoeira no quarto e quinto dedos em paciente portador de lúpus.
Palpação: pesquisa-se pontos dolorosos, tumorações e avaliação da temperatura. Deve-se sempre correlacionar as queixas e a palpação com a estrutura anatômica do local. À palpação das articulações digitais deve-se procurar saliências ósseas, como osteófitos nas interfalangianas proximais conhecidos como nódulos de Bouchard, e, nas distais, de nódulos de Heberden. Em caso de aumento de volume, deve-se verificar se se trata de hipertrofia da sinovial ou de derrame articular. Na base do polegar, articulação carpo-metacarpiana, devemos verificar se existe crepitação. À palpação de partes moles, deverá ser pesquisada a existência de tumorações ou espessamentos de bainhas tendinosas. Na verificação da temperatura digital é importante observar que, quando aumentada, significa inflamação ou infecção, e, quando diminuída, pode estar relacionada com déficit vascular.
 
Amplitude de movimento dos dedos: avaliada de forma ativa e passiva, se possível, utilizar um goniômetro. 
Metacarpofalângicas dos dedos têm uma excursão normal de zero grau de extensão (ativa) e 70 a 90 graus de flexão. 
Interfalângicas proximais têm extensão de zero grau e flexão de 90 a 110 graus
Interfalângicas distais, de zero de extensão a 30 a 50 graus de flexão. 
Existem indivíduos que apresentam hiperextensão fisiológica nas interfalângicas proximal e distal. 
A metacarpofalângica do polegar é mais estável que as dos dedos, apresentando grande variação de um indivíduo para outro. A extensão varia de –20 graus a zero grau. A flexão pode variar desde 15 a 20 graus até 70 a 80 graus em pessoas normais.
Sensibilidade – É de grande importância nos casos de lesões nervosas traumáticas ou compressivas. O conhecimento da anatomia e das áreas de inervação dos nervos periféricos na mão é essencial para a aplicação de testes especiais. 
O exame deve ser iniciado com uma pesquisa mais grosseira pelo toque suave da mão do examinador. Existem testes mais específicos e mais precisos que são utilizados principalmente na avaliação de progressão da recuperação sensitiva pós-operatória, embora possam ser utilizados em qualquer afecção nervosa. 
Os principais são:	
Teste dos monofilamentos (Semmes-Weinstein) – Composto por um conjunto de 5 monofilamentos de náilon de espessura progressiva, cada um de uma cor, presos na extremidade de um bastão; o de cor verde significa limiar de sensibilidade normal, o azul traduz leve diminuição da sensibilidade, o de cor púrpura informa que o paciente tem sensibilidade de proteção diminuída, enquanto o vermelho significa perda da sensibilidade protetora e o laranja anestesia total, ou seja, o paciente não detecta o toque do monofilamento mais grosso. Toca-se a ponta do monofilamento na pele do paciente até que o filamento angulesuavemente e o paciente informe se sente ou não o toque, medindo-se o limiar do tato.
Teste da discriminação entre dois pontos (Weber--Moberg) – Usa-se um instrumento, com várias formas de apresentação, no qual há duas pontas rombas, mas sempre com graduação da distância entre elas. O teste consiste em tocar com as duas pontas simultaneamente e identificar a partir de qual distância o paciente distingue a presença de duas pontas. A distância menor que 6 milímetros (mm), primeira a ser testada, corresponde à normalidade; entre 6 e 10 mm, sensibilidade regular; 11 a 16 mm, sensibilidade ruim; reconhece só uma ponta, o que significa sensibilidade protetora, e, por fim, não reconhece nenhum ponto, o que significa anestesia.
Outros testes são descritos para avaliação da sensibilidade, mas menos utilizados no dia a dia.
Para a interpretação da avaliação sensitiva, assim como da função muscular, Highet e Holmes propõem uma escala em que S0 é ausência de sensibilidade, S1 sensibilidade dolorosa cutânea profunda na área autônoma do nervo, S2 algum grau de sensibilidade tátil e dolorosa na área autônoma do nervo, S3 como a anterior, mas desaparece qualquer hiper-resposta prévia, S3+ com recuperação de alguma discriminação entre dois pontos e S4, recuperação completa.
Testes Especiais: O teste para avaliação da força muscular é baseado, como mencionado no exame do punho, na escala proposta por Highet. Na mão, os testes mais empregados no dia a dia são:
Teste para o flexor superficial dos dedos – O teste é realizado mantendo-se os demais dedos completamente estendidos e solicitando ao paciente para fletir o dedo do tendão a ser avaliado. Desta forma bloqueia-se o flexor profundo do dedo testado, pois flexores profundos têm ventre comum, e a flexão obtida será à custa do flexor superficial.
Teste para o flexor profundo – O examinador bloqueia a flexão da articulação interfalângica proximal e solicita ao paciente que faça a flexão da falange distal. No caso do polegar, flete-se a falange distal e bloqueia-se a proximal por ação do examinador.1ª Avaliação do flexor longo do polegar através da flexão da falange distal contra resistência e bloqueio da falange proximal em extensão.
2ª Flexão da falange distal do segundo dedo para avaliação do flexor profundo.
 
Para a avaliação dos extensores dos dedos é feita uma extensão das falanges proximais, e para os extensores próprios do segundo e quinto dedos solicita-se a extensão dos referidos dedos mantendo os dedos centrais fletidos. A extensão da falange distal do polegar testa o seu extensor longo.
 1ª Teste para os extensores próprios do segundo e quinto dedos. O paciente faz extensão dos referidos dedos enquanto os dedos centrais são mantidos fletidos. 2ª Teste dos extensores extrínsecos dos dedos longos: extensão apenas das metacarpofalângicas dos dedos contra resistência.
Testes para os Músculos Intrínsecos:
Teste de Bunnel-Littler – O examinador mantém a articulação metacarpofalangiana do paciente estendida e faz a flexão da interfalângica proximal. Quanto mais difícil for essa flexão, maior será a contratura do músculo interósseo.
 A, Após relaxamento dos interósseos, o paciente faz a flexão completa da interfalângica proximal. 
B, Manobra de Bouvier para pesquisar a contratura dos interósseos.
Teste de Jeanne – Ao fazer a pinça digital o paciente hiperestende a articulação metacarpofalângica do polegar, denunciando uma paralisia do adutor.
Manobra de Bouvier – Na mão em garra bloqueia-se a extensão das metacarpofalângicas e, assim, o paciente consegue a extensão das interfalangianas quando não há retração capsular volar ou rigidez articular, pois com a manobra se estabiliza a metacarpofalângica substituindo os interósseos paralisados e permitindo a ação da força dos extensores extrínsecos para extensão da interfalângica proximal.
A, Deformidade em garra ulnar. 
B, Deformidade em garra ulnar corrigida após a manobra de Bouvier.
Sinal de Wartenberg – É a incapacidade de aduzir o dedo mínimo quando estendido devido à paralisia do terceiro interósseo palmar.
Sinal de Froment – Ao solicitar ao paciente que realize uma pinça de ponta entre o indicador e o polegar, se existir paralisia dos intrínsecos, ele não será capaz.
Teste de Egawa – Com a mão espalmada na mesa, o paciente é solicitado a aduzir e abduzir o dedo; caso haja paralisia de interósseo, ele não conseguirá fazer este movimento.