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CONTEÚDO 10 – LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO
INTRODUÇÃO
A articulação do joelho envolve três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela. Essas
três estruturas ósseas formam duas articulações: a fêmuro-patelar e a tíbio-
femoral, que funcionalmente não podem ser sempre consideradas separadas,
já que existem entre elas uma relação mecânica.
O delimitador desta articulação, é formado pela extremidade distal do fêmur,
extremidade proximal da tíbia com meniscos interpostos dando simetria a
articulação.
A articulação é rodeada por músculos, ligamentos, meniscos e cápsula
articular, que agem em conjunto para dar harmonia aos movimentos, que são
de flexão e extensão, com pouca rotação
O joelho é a articulação mais complexa do corpo humano. Para se tratar de
qualquer tipo de lesão deve-se conhecer a anatomia, fisiologia e a biomecânica.
Suas superfícies articulares estão freqüentemente expostas a tensões e
esforços.
Sua função está relacionada à sua atividade muscular integrada e às suas
estruturas ligamentosas restritivas e precisas.
ANATOMOFISIOLOGIA DO JOELHO
O joelho é a articulação mais acometida do corpo humano pelo fato das
pessoas usarem seus joelhos como pivô, independente da prática de esportes,
os joelhos são alvos de lesões.
A maior ocorrência de lesões se dá no ligamento cruzado anterior que pode ser
uma lesão isolada ou não, quer dizer, que compromete outras estruturas
(meniscos, ligamentos colaterais e outros).
Existem 4 grandes ligamentos no joelho:
* (LCA) - Ligamento Cruzado Anterior
* (LCP) - Ligamento Cruzado Posterior
* (LCM) - Ligamento Colateral Medial
* (LCL) - Ligamento Colateral Lateral
 
 
 
Os ligamentos estabilizam a articulação, evitando movimentos anormais,
auxiliados pelos meniscos, que além de estabilizarem o joelho, atuam também
como amortecedores das cartilagens que envolvem o joelho, absorvendo
impactos e choques.
Quando ocorre a lesão do ligamento cruzado anterior, em geral o indivíduo está
com o pé apoiado e realiza o movimento de rotação ou força o joelho no
sentido interno, não conseguindo continuar a prática do esporte que estiver
realizando, ocorrendo neste caso um derrame rapidamente.
Em caso de atletas é praticamente obrigatória a reconstrução do ligamento
através de uma cirurgia que utiliza uma parte do tendão da patela.
Indivíduos que praticam esportes eventualmente, são os principais candidatos
às lesões, por falta de preparo físico. Mudanças de direção, arrancadas ou
freadas rápidas durante corridas e saltos são fatores comuns de lesões
ligamentares.
O joelho é uma articulação de dois graus de liberdade, a flexão, extensão e
rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando está fletido.
Durante a flexão os ligamentos colaterais estão frouxos, já os ligamentos
cruzados, que fornecem estabilidade para a articulação ao longo de toda
amplitude de movimento estão forçando a ocorrência de movimento de
deslizamento das superfícies condilares, o LCA irá desenrolar-se e relaxar-se,
enquanto que o LCP estará tenso.
Os ligamentos colaterais estão tensos durante a extensão, assegurando a
estabilidade lateral do joelho, já o LCP está frouxo, enquanto o LCA está tenso,
limitando assim a hiperextensão.
Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais estão
frouxos e os ligamentos cruzados tendem à se tornar paralelos entre si,
permitindo o movimento de rotação. O LCA está frouxo, e o LCP tenso.
Durante a rotação interna, os ligamentos estão enrolados um em relação ao
outro e tensionados, portanto, a rotação encontra-se bloqueada. Os ligamentos
colaterais estão tensos, o LCA tenso e o LCP frouxo. 
Na rotação externa, os ligamentos
cruzados estão pouco relaxados.
Na rotação interna, se colocam em
torção um sobre o outro, se tornando
tensos.
 
 
Em rotação externa os ligamentos
colaterais se encontram relaxados.
Em rotação interna estão tensos.
 
 
Na extensão, vê-se que os ligamentos
colaterais estão tensos.
E na flexão se encontram relaxados.
 
Os ligamentos são compostos por tecido conjuntivo do tipo fibroso, estão
dispostos sobre uma articulação com o objetivo de impedir uma movimentação
excessiva ou anormal da articulação do joelho.
Os ligamentos são muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que
percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventuais
estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao
cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos sendo chamada de
sensibilidade proprioceptiva.
Os ligamentos da articulação do joelho formam um elo de ligação entre as
peças articulares e os moduladores dos movimentos. Tais ligamentos podem
ser divididos em 2 grupos principais o pivô central que é constituído pelos
ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento cruzado
anterior) e as estruturas cápsulo-ligamentares periféricas, constituídas pelos
ligamentos capsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento
colateral lateral).
Tais estruturas repousam na cavidade intercondilar do fêmur sendo revestidas
por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulação do
joelho. O termo cruzado é descritivo, pois os ligamentos formam um padrão
entrelaçado quando o joelho se move em seu arco de movimento.
Os ligamentos cruzados recebem estes nomes devido as suas inserções, o
ligamento cruzado anterior se fixa embaixo, na área intercondilar anterior e, em
cima, na face medial do côndilo femoral lateral, o ligamento cruzado posterior
se fixa, embaixo, na área intercondilar posterior e, em cima, na face lateral do
côndilo femural medial..
 
Localização e fixação dos ligamentos
cruzados os quais impedem os
movimentos denominados de
“gavetas”
 
 
O papel principal dos ligamentos cruzados é evitarem que os dois ossos façam
movimentos ântero-posteriores chamados de "gavetas".O LCA impede que a
tíbia deslize para frente denominado de gaveta anterior e o LCP que deslize
para trás denominado de gaveta posterior.
O LCA pode descrever-se em três feixes:
* Feixe ântero-interno (o mais longo, o primeiro visível e o mais expostos à
traumatismos).
* Feixe pôstero-externo (recoberto pelo precedente, sendo o mais resistente
nas rupturas parciais).
* Feixe intermediário 
Os ligamentos estão tensos em praticamente todos os movimentos do joelho e,
além de impedir o cisalhamento do mesmo, atuam de maneira a guiar a flexão
e rotação.
Os ligamentos colateral medial e colateral lateral estabilizam medialmente e
lateralmente ou seja, de se abrirem em qualquer dos lados. Caso ocorra uma
falta de estabilidade tanto medial como lateral, significa que haverá uma lesão.
O LCM é o mais resistente destes ligamentos pois, o eixo do membro inferior
forma um valgo, ou seja, um afastamento da linha média do corpo, distal à
articulação considerada, sendo normal com 3 graus acima do joelho, por esse
motivo há maior tendência de lesão ligamentar lateral, existindo assim a
necessidade de sua resistência.
Os ligamentos colaterais se tornam tensos na extensão e em rotação externa, e
relaxados na flexão e na rotação interna.
Os meniscos são em forma de meia lua e em número de dois, menisco medial
ou interno e menisco lateral ou externo, os quais auxiliam na distribuição da
pressão entre o fêmur e a tíbia. São estruturas fibrocartilaginosas curvas e
ficam entre as superfícies articulares opostas e estão ligados entre si e a
cápsula articular.
Os meniscos do joelho são freqüentemente lesados, sua retirada cirúrgica é
bastante comum, em alguns casos, após ser retirado é formado um novo
menisco idêntico ao primeiro, mas constituído não mais por cartilagem e sim
por tecido conjuntivo fibroso denso que se torna menos resistente.
BIOMECÂNICA DO JOELHO
É importante compreender a biomecânica patelofemoral ao prescrever
exercícios para o joelho em um programa de reabilitação, seja qual for o
diagnóstico. A conexão entre as articulações tíbiofemoral e patelofemoral não
deve ser considerada, nem devem essas articulações ser tratadas
separadamente.A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada
vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis)
quanto estáticos (estruturas não contráteis) da articulação. Essa estabilidade
baseia-se na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e
retinaculares e os músculos. Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps
femoral, é constituído por quatro músculos inervado todos pelo nervo femoral.
São eles:
* Vasto Lateral: desvia-se lateralmente do eixo longitudinal do fêmur;
* Vasto Intermédio: paralelas ao eixo longitudinal do fêmur;
* Reto Femoral:
* Vasto Medial Longo: fibras com orientação vertical, desviando-se
medialmente em relação ao eixo longitudinal do fêmur em 18º. Oblíquo - fibras
com orientação horizontal desviando medialmente em relação ao eixo
longitudinal do fêmur de aproximadamente 55º.
O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O
vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto femoral produzem
todos um torque de extensão do joelho.
O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mais
exerce função extremamente importante na contenção dinâmica contra as
forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.
O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afetam
dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da
tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.
Os estabilizadores estáticos da articulação patelo femoral incluem a parte
lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o
trato ileotibial, o tendão quadricipital e o tendão patelar.
O tendão patelar controla as forças que agem sobre a patela para produzir um
deslocamento superior, ao passo que o tendão quadricipital resiste as forças
que causam o deslocamento inferior da patela.
A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é
suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A
resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido
posteriormente que causa compressão entre a patela e o fêmur.
A magnitude de vetor de força resultante, é portanto, de força de compressão,
sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do
quadríceps.
A força de compressão é conhecida como força de reação da articulação
patelofemoral (RAPF).
Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda influência
sobre as forças do quadríceps. A força da gravidade age através do centro de
gravidade que, em uma atividade de cadeia aberta, é encontrado no lado do
segmento que se movimenta.
A localização do centro de gravidade irá variar com a quantidade de carga
suportada pela perna. Porém, para qualquer carga constante a localização do
centro de gravidade permanecerá constante para esse segmento. Na posição
sentada com o joelho em 90º, o centro de gravidade é alinhado com o eixo do
joelho, de forma a não criar qualquer rotação do mesmo.
Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à medida que a
força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho
está sendo estendido, a patela está movimentando-se superiormente no sulco
femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida
que a extensão progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma
área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior. O
estresse de contato máximo atinge um pico com aproximadamente 35º a 40º
e, a seguir, declina à medida que a extensão prossegue, por causa do ângulo do
joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou
reduções no ângulo Q, que é o ângulo formado por duas linhas que se
interceptam: uma da espinha ilíaca ântero-superior até o meio da patela e a
outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela, que podem produzir
uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais latos em
algumas áreas e falta relativa de cargas em outras.
O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os
músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O estresse de
contato é irrelevante desde, aproximadamente, 10º até a extensão plena, por
causa da perda de contato entre a patela e o fêmur. Na extensão plena a patela
apóia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear.
A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um
resultado diferente. Durante o agachamento o centro de gravidade passa a
localizar-se pela femoral do joelho.
A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e também com a
posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé com o joelho em extensão
plena o centro de gravidade estará posicionado adiante de S2, a linha da força
de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante do eixo da articulação do
joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição será necessária
pouca ou nenhuma força do quadríceps. Ao realizar-se agachamento, a linha de
força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua flexão. O
maior momento de flexão criado pela força da gravidade ocorrerá quando esta
ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isso ocorre,
especialmente, quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do
joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento
de flexão da gravidade. Isso acarreta aumento na RAPF que,
proporcionalmente, aumenta a área de contato entre a patela e o fêmur. Isso
origina uma carga mais constante por unidade de área, com a articulação
estando melhor preparada para tolera-la. As atividades de cadeia fechada
produzem uma carga mais fisiológica da articulação, em comparação a carga
que ocorreu durante as atividades de cadeia aberta.
Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e
produzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia externamente e o
semimembranoso e semitendionoso giram a tíbia internamente. Devido à
inserção dos músculos isquiostibiais sobre a tíbia, eles podem agir como
contenções dinâmicas nos joelhos com deficiência do ligamento cruzado
anterior.
Lesões ligamentares do Joelho
 
Os ligamentos do joelho são vulneráveis a qualquer movimento que force a
articulação a mover-se em planos anormais, e tais lesões são relativamente
comuns em esportes que grande esforço físico ( futebol, corridas, maratonas,
TRIATHLON, entre outros ).
Um ligamento pode ser distorcido ( distendido com ruptura de poucas fibras )
ou pode ser rompido parcial ou até completamente. 
 
1.  Rupturas do ligamento medial
Como  o lado externo do joelho está mais exposto é o mais frequentemente
lesado, ele é o mais rompido que qualquer outro ligamento do joelho. Uma
violenta batido sobre o lado lateral, forçando o joelho em valgo pode levar à
ruptura ou distensão do ligamento medial.
Dependendo da força do trauma é possível não só lesar este ligamento, mas
também lesar menisco medial, lig.cruzado anterior ( “tríade infeliz do joelho”,
descrita por O`DONOGHUE, 1995).
TRATAMENTO: Nas rupturas parciais o único tratamento necessário é a
aspiração da hemartrose e a imobilização do joelho estendido por 6
semanas, onde o indivíduo será forçado a realizar exercícios isométricos
do quadriceps.
Nas rupturas completas do ligamento medial ( em especial às ligadas ao
lig.cruzado anterior ), a articulação do joelho está instável, sendo preciso em
jovens e atletas a exploração cirúrgica imediata da articulação, fazendo o
reparo cirúrgico do ligamento rompido e cápsula se estiver rompida, após
cirurgia imobilização do joelho por 6 semanas.
 
2. Rupturas do ligamento lateral
As rupturas do ligamento lateral são menos comuns que a do medial, uma
complicação única  das rupturas do ligamento lateral é a lesão por tração  do
nervo fibular comum, que pode ser irrecuperável.
TRATAMENTO: IDEM AO LIG.COLATERAL MEDIAL.
 
3. Rupturas dos ligamentos cruzados
Os ligamentoscruzados podem ser rompidos  em associação as lesões dos
ligamentos medial e lateral, mas podem também ocorrer isoladas do ligamento
cruzado. Assim a tíbia é dirigida para frente em relação ao fêmur ou vice –
versa ou até mesmo quando a articulação é hiperextendida, o ligamento
cruzado anterior pode ser rompido ( pode-se fazer o teste de gaveta anterior
para confirmar a instabilidade do joelho ).
O mecanismo reverso da lesão pode trazer uma lesão do cruzado posterior (
pode-se fazer o teste de gaveta posterior para confirmar instabilidade do joelho
).
TRATAMENTO: o reparo cirúrgico é difícil e a forma mais razoável de
tratamento para não atletas é a imobilização do joelho em cilíndro
gessado, o indivíduo pode caminhar com o aparelho gessado após 6
semanas e realizar exercícios isométricos do quadríceps. Em atletas
ativos que exigem boa estabilidade do joelho, métodos de reparação intra
e extra-articular são efetivos.
 
4. Complicações das lesões ligamentares do joelho
A complicação mais desagradável especialmente em atletas é a instabilidade
residual da articulação do joelho. Exercícios ativos são indicados e auxiliam
a desenvolver a força dos músculos ( particularmente do quadríceps )
A reparação tardia pode necessitar de reparações cirúrgicas reconstrutivas.
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMANHO, Gilberto Luís. Patologia do Joelho. São Paulo: Sarvier, 1996.
HOPPENFILD, Stanley. Propedêutica Ortopédica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.
DANGELO J. G. e FATTINI C. A. Anatomia Humana Básica. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995
GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1991.
KAPANDJI, A. I. Fisiología Articular - Miembro Inferior. 5 ed. España: Maloine,
1999.
 
 
 
 
 
 
Exercício 1:
“Como  o lado externo do joelho está mais exposto a traumas, ele é o ligamento mais
frequentemente lesado, sendo mais rompido que qualquer outro ligamento do joelho. Uma
violenta batida sobre o lado lateral, forçando o joelho em valgo, estaremos rompendo ou
distendendo este ligamento.”
O texto acima se refere ao:
A)
Ligamento colateral medial
B)
Ligamento colateral lateral
C)
Ligamento cruzado anterior
D)
Ligamento cruzado posterior
E)
Ligamento patelar
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
C) 
D) 
A) 
Exercício 2:
"A lesão desta estrutura normalmente ocorre em mecanismos de torção do joelho,
associados com força de stress em valgo ou em varo, sendo a tíbia é dirigida para frente em
relação ao fêmur ou vice – versa ou até mesmo quando a articulação é hiperestendida,"
O mecanismo descrito acima acomete de maneira mais comum o:
A)
Ligamento colateral medial
B)
Ligamento colateral lateral
C)
Ligamento cruzado anterior
D)
Ligamento cruzado posterior
E)
Menisco medial e lateral
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
B) 
C) 
Exercício 3:
De acordo com o texto “Lesões ligamentares do joelho”, entre as complicações mais
frequentes dessas lesões, a complicação mais desagradável que ocorre especialmente em
atletas é:
A)
Dor
B)
Edema
C)
Derrame articular
D)
Hemartrose
E)
Instabilidade
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E)
Comentários:
A) 
E) 
Exercício 4:
1-    Leia as afirmativas abaixo sobre as lesões ligamentares do joelho e a seguir assinale a
alternativa correta:
 
I- O teste mais utilizado para avaliar as lesões de ligamento cruzado anterior é o teste de
gaveta anterior do joelho, o qual avalia se há um deslocamento anterior anormal da tíbia em
relação ao fêmur indicando a positividade do teste
 
II- A função principal do ligamento cruzado anterior é evitar o deslocamento anterior da tíbia
em relação ao fêmur
 
A)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa I justifica a afirmativa II
B)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa II justifica a afirmativa I
C)
Somente a afirmativa I é verdadeira
D)
Somente a afirmativa II é verdadeira
E)
Ambas afirmativas são falsas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) 
B) 
Exercício 5:
1-    Leia as afirmativas abaixo sobre as lesões ligamentares do joelho e a seguir assinale a
alternativa correta:
 
I- O teste mais utilizado para avaliar as lesões de ligamento cruzado posterior é o teste de
gaveta posterior do joelho, o qual avalia se há um deslocamento posterior anormal da tíbia em
relação ao fêmur indicando a positividade do teste
 
II- A função principal do ligamento cruzado posterior é evitar o deslocamento posterior do
fêmur em relação à tíbia
A)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa I justifica a afirmativa II
B)
Ambas as afirmativas são verdadeiras e a afirmativa II justifica a afirmativa I
C)
Somente a afirmativa I é verdadeira
D)
Somente a afirmativa II é verdadeira
E)
Ambas afirmativas são falsas
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
C) 
Exercício 6:
A chamada “tríade infeliz do joelho”, descrita por O`DONOGHUE, compreende a lesão simultânea de três
estruturas fundamentais da articulação em um mesmo mecanismo, as quais são:
A)
Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral lateral, menisco medial.
B)
Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial, menisco medial.
C)
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral, menisco media.
D)
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral medial, menisco medial.
E)
Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial, menisco lateral.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) 
B) 
Exercício 7:
Leia as afirmativas abaixo e a seguir assinale a alternativa correta:
 
I- O teste de gaveta anterior é aplicado para identificar instabilidade anterior do joelho e o seu resultado
positivo pode indicar a lesão do ligamento cruzado posterior
II- O teste de gaveta posterior é aplicado para identificar instabilidade posterior do joelho e o seu resultado
positivo pode indicar a lesão do ligamento cruzado anterior
III- Os testes de stress em valgo e em varo são aplicados para avaliar as instabilidades medial e lateral do
joelho e a sua positividade pode indicar as lesões dos ligamentos colateral medial ou lateral
A)
Somente a afirmativa I é verdadeira.
B)
Somente a afirmativa II é verdadeira.
C)
Somente a afirmativa III é verdadeira.
D)
Todas as afirmativas são verdadeiras.
E)
Todas as afirmativas são falsas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
A) 
B) 
C)