AULA 3 PROCESSO DE ENFERMAGEM

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PROCESSO DE ENFERMAGEM 
Profª. Marianna Rodrigues 
PROCESSO DE ENFERMAGEM: 
• É uma forma de prestar cuidados de enfermagem de 
forma sistemática, rentável , humanizada e 
individualizada 
Introduziu termos como: 
• Assistência de Enfermagem: prestação de conjunto 
de cuidados e medidas que visam atender às 
necessidades humanas básicas do ser humano. 
• Cuidado de Enfermagem: ação planejada, resultante 
de sua percepção, observação e análise do 
comportamento, situação ou condição do ser 
humano. 
 
Resolução COFEN 358/2009: 
PROCESSO DE ENFERMAGEM: 
SAE (Sistematização da assistência de enfermagem) 
 INVESTIGAÇÃO 
(coleta de dados) 
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM 
 
PLANEJAMENTO 
AVALIAÇÃO 
IMPLEMENTAÇÃO 
DA ASSISTÊNCIA 
Obtenção de informações sobre a pessoa, família ou 
coletividade humana e sobre suas respostas. 
Interpretação das demandas identificadas na 
investigação (julgamento clínico). 
Determinação dos resultados que se espera alcançar e das 
ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas. 
Realização das ações ou intervenções determinadas na 
etapa do planejamento. 
Processo sistemático e contínuo das ações realizadas; e de 
verificação da necessidade de mudanças. 
PARTES FUNDAMENTAIS 
PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
HABILIDADES 
(como) 
CUIDADO 
(desejar, ser capaz) 
CONHECIMENTO 
(o que, por que) 
 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
• Promove o cuidado individualizado e ajuda o 
enfermeiro a responder às necessidades do 
cliente de forma razoável e adequada, visando 
melhorar ou manter o nível de saúde do cliente. 
• Envolve o raciocínio científico que permite que 
os enfermeiros se organizem, sistematizem e 
conceitualizem a prática de enfermagem. 
 
 Investigação 
• É a coleta sistemática de dados para a 
determinação do estado de saúde atual e 
passado do cliente e do seu estado funcional e 
para a avaliação do seu padrão de enfrentamento 
de problemas do presente e do passado. 
Finalidades: 
 
• Identificar problemas, percepções e expectativas que 
demandem ações de enfermagem 
• Conhecer hábitos individuais que facilitem a sua adaptação a 
unidade e ao tratamento 
• Estabelecer uma relação interpessoal 
• Individualizar a assistência de enfermagem 
• Fornecer subsídios para a tomada de decisão quanto as 
condutas de enfermagem 
• Avaliar a evolução das condições do paciente para detectar 
alterações ou tendências na sua situação saúde-doença. 
• Esclarecer dúvidas ou falhas no entendimento, reforçando as 
informações já prestadas 
• Reduzir o nível de ansiedade do paciente 
• Aumentar o grau de satisfação profissional do enfermeiro por 
meio deste contato direto. 
Existem 5 atividades-chaves que podem ajudar a 
realizar uma investigação sistemática e 
compreensiva: 
I. Coleta de dados 
II. Validação dos dados 
III. Organização do dados 
IV. Identificação de padrões 
V. Comunicação e registro dos dados 
• A avaliação clínica e psicossocial converge para a etapa 
inicial do processo de enfermagem: 
 
Coleta de dados de enfermagem 
 
• É um processo permanente 
• Focaliza a identificação de: 
Estado de saúde presente e passado 
Padrão de resolução de problemas presente e passado 
Estado funcional presente e passado 
Resposta à terapêutica 
Risco para problemas potenciais 
Desejo de um nível mais elevado de bem estar 
Coleta de dados de enfermagem 
Recursos utilizados: 
• Consumidor 
• Pessoas significativas 
• Registros de enfermagem 
• Registros médicos 
• Consultas verbais e escritas 
• Estudos diagnósticos 
• Literatura relevante 
• Exame físico e entrevista 
Importância do raciocínio clínico: 
 
• Raciocínio clínico é o processo de aplicação do 
conhecimento e da perícia junto a uma situação 
clínica para o desenvolvimento de uma 
proposta de solução. Fonte: COREN, 2015 
 
• O raciocínio clínico é elemento essencial em 
todas as ações e decisões assistenciais do 
enfermeiro. 
Para desenvolver o raciocínio são necessárias 
estratégias de: 
 • Pensamento crítico: é controlado, proposital e 
mais apropriado para levar aos benefícios óbvios. 
O nosso pensamento deve ser guiado por um 
raciocínio preciso que procure identificar 
claramente as questões que se apresentam. 
• Pensamento crítico-reflexivo: Para pensar 
criticamente precisamos estimular a reflexão, o 
que significa desenvolver a observação, análise, 
crítica, autonomia de pensar e de ideias, tornar-se 
agente de transformações na sociedade e interagir 
com a realidade . 
• Pensamento crítico: pensamento sensato, lógico, 
reflexivo e autônomo que leva à atitude de 
investigação. 
 
• “Uma prática baseada no pensamento crítico 
permite atos justificados” Fonte: COREN, 2015 
 
• Cumprimento de preceitos éticos da profissão 
 
Avaliação psicossocial 
 • Fenômenos subjetivos (fadiga, dor, depressão, 
qualidade de vida) eram considerados, no passado, 
sem possibilidade de mensuração. 
• Atualmente, temos à disposição diversos instrumentos 
para esse tipo de avaliação. 
• A saúde envolve aspectos de essência integradora e 
permeia múltiplas dimensões do ser humano: 
biológicas, sociais, psicológicas, espirituais, dentre 
outras. 
• Essas dimensões se inter-relacionam com o ambiente 
no qual as pessoas se encontram e que pode 
demandar o atendimento em saúde com foco no 
equilíbrio e na sustentabilidade. 
 
 
Modelo de determinação social da saúde proposto por 
Dahlgren e Whitehead. 1991 
 
• A Organização Mundial da Saúde (OMS), com o 
objetivo de promover em nível internacional o 
reconhecimento da relevância dos determinantes 
sociais, bem como o combate das iniquidades em 
saúde desencadeadas por esses determinantes, 
estabeleceu a Comissão sobre Determinantes 
Sociais da Saúde em 2005. 
Para compreender a realidade 
 
(estudo de caso) 
 
• Dona Nicota é viúva, tem 30 anos e mora em um cômodo e 
cozinha. Tem 4 filhos: Patrícia (4 anos), Paulinho (6 anos), 
Zeca (9 anos) e Fabiana (11 anos), e trabalha como faxineira 
diarista para sustentar a família. Dona Nicota, Zeca e Patrícia 
são diabéticos, e estão matriculados no posto de saúde do 
bairro. 
• A ida de todos ao posto para consulta e outros exames é muito 
difícil por causa do horário de atendimento. Caso Dona Nicota 
falte ao trabalho, não receberá a remuneração do dia. Por 
causa dessa dificuldade, não conseguiu marcar consulta para 
Patrícia, que vinha se queixando de dor de dente há algum 
tempo. 
• Como era “dente de leite” não se preocupou muito. Na sua 
ausência, quem cuida da casa e dos irmãos mais novos é 
Fabiana. Há 15 dias, Fabiana estava em casa com Paulinho e 
Patrícia, enquanto Zeca estava na escola. A menina mais uma 
vez começou a chorar com dor de dente. 
 
• Fabiana, aflita, resolveu perguntar para vizinha o 
que fazer. Esta disse: “dê um copo de água com 
bastante açúcar para acalmar a pequena 
Patrícia”. Assim foi feito e, quando Dona Nicota 
chegou, Patrícia estava ainda com o dente 
doendo, mas passando muito mal. 
• Os irmãos muito aflitos diziam “que não sabiam 
o que tinha acontecido, que não tinham feito 
nada de mal para a menina”. O posto de saúde 
não tinha médico e Dona Nicota procurou o 
pronto-socorro, onde Patrícia foi medicada. Um 
funcionário chamou sua atenção por “não cuidar 
do controle de diabetes de sua filha”. 
• Dona Nicota, sem entender o porquê do 
comentário e cheia de dúvidas, voltou para casa 
levando Patrícia ainda se queixando de dor de 
dente. 
 
Diferentes formas de olhar para o caso apresentado 
 
• 1ª possibilidade: a ingestão de açúcar foi a causa 
da ida ao pronto-socorro– visão biomédica. 
 
Falsa percepção de suas possibilidades de ação. 
 
• 2ª possibilidade: a ida ao pronto-socorro 
decorreu de várias causas (mãe trabalhar fora e 
deixar as crianças em casa sem a presença de um 
adulto que possa prevenir esse acidente; a mãe 
não pode ir ao posto de saúde, devido ao horário 
inadequado em relação ao seu trabalho e, com 
isso, não ter acesso à orientação sobre o perigo 
do açúcar) – todas as causas com o mesmo peso 
de importância e fora do alcance de resolução da 
área da saúde. 
Imobilismo, já que não há como resolver todos os 
problemas que envolvem questões sociais e 
econômicas. 
 
• 3ª possibilidade: a ida ao pronto-socorro decorreu 
de várias causas, entretanto, cada causa com 
diferentes pesos de importância. 
• Existe uma investigação das prioridades de 
intervenção (ações educativas, reorganização do 
posto de saúde, treinamento dos profissionais de 
saúde; considerando, ainda, a dificuldade econômica 
da família, as condições de trabalho de Dona Nicota, 
a falta de creche, pré-escola...). 
• Possibilidade de estabelecer prioridades para cada 
nível de resolutividade para atenuar o problema 
dessa família e de outras com problemas 
semelhantes e, assim, contribuir para uma melhoria 
nas condições de saúde. 
 
• Nessa 3ª possibilidade de caso, o grupo 
responsável pela intervenção consegue: 
identificar os pontos-chave do problema; 
encontrar estratégias de ação que viabilizam 
intervenções sucessivas e complementares; 
viabilizar um trabalho interinstitucional, com a 
participação de profissionais de saúde, usuários 
e grupos interessados. 
• Nesse caso, pode haver confronto, conflito, 
pessimismo, otimismo, consenso, mas não 
imobilismo. 
 
 
Visão tradicional – modelo biomédico 
X 
Visão ampliada – complexidade do ser humano 
(atitude técnica / ética / política) 
Consulta de enfermagem 
 
• A consulta de Enfermagem, sendo atividade 
privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do 
método científico para identificar situações de 
saúde/doença, prescrever e implementar 
medidas de Enfermagem que contribuam para a 
promoção, prevenção, proteção da saúde, 
recuperação e reabilitação do indivíduo, família e 
comunidade. 
• Foco: mudanças no estilo de vida do cliente e 
incentivo à atividades de promoção à saúde. 
Consulta de Enfermagem 
Legislação 
Lei do exercício profissional (Lei N. 7.498/86) 
• ação privativa do enfermeiro 
Política Nacional de Atenção Básica (Portaria 648/06) 
• consulta de enfermagem, solicitação de exames 
complementares e prescrição de medicações 
Conselho Federal de Enfermagem (Resolução 
358/09) 
• obrigatoriedade da consulta de enfermagem em 
todos os níveis da assistência à saúde e sua 
regulamentação (Implementação do SAE) 
ETAPAS DA CONSULTA DE ENFERMAGEM 
SAE 
Levantamento 
de dados 
Diagnósticos de 
enfermagem 
Planejamento do 
cuidado 
Prescrição de 
enfermagem 
Avaliação das 
intervenções 
LEVANTAMENTO DE DADOS 
 
 
• Anamnese e Exame Físico 
• Coleta de informações referentes ao estado de 
saúde do indivíduo, da família e da comunidade, 
com o propósito de identificar as necessidades, 
os problemas, as preocupações e as reações 
humanas. 
HISTÓRICO 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
• Análise e interpretação dos dados 
• O enfermeiro deverá ter capacidade de análise, 
julgamento, síntese e percepção ao interpretar 
dados clínicos. 
• Devem ser listados em ordem de prioridade, com 
base no grau de ameaça ao nível de bem-estar do 
paciente. 
 
JULGAMENTO 
PLANO DE CUIDADOS 
• Plano de ação para alcançar resultados em relação 
aos diagnósticos de enfermagem 
• Planejamento = Decidir os resultados esperados e 
priorizar as intervenções 
• Prescrição = Intervenções de enfermagem (ações 
sistematizadas) 
• O que fazer, como, quando, com que frequência, 
por quanto tempo 
• Para o enfermeiro, para a equipe e para a família 
PLANEJAMENTO E PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
AVALIAÇÃO 
• Resultados esperados foram (estão sendo) 
alcançados? 
• Evolução: relatório periódico ou diário 
• Avalia a resposta do ser humano à assistência de 
enfermagem implementada 
• É uma etapa que determina metas e resultados 
atingidos 
• A assistência sistematizada de enfermagem nos 
permite planejar, executar e avaliar o atendimento a 
cada situação 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (NANDA) 
Julgamento clínico sobre uma resposta humana a 
condições de saúde/vida 
• Descritor e foco (ineficaz,prejudicado,risco de) 
(enfrentamento,conhecimento) 
Características definidoras (sinais e sintomas) 
Fatores relacionados(circunstancia ou causas) 
Fatores de risco 
• Ex: ___relacionado a____evidenciado por________ 
D.E CAUSA/ F.R 
SINTOMAS 
/ C.D 
EXEMPLOS 
• Padrão respiratório ineficaz relacionado a 
pneumonia, evidenciado por dispnéia. 
• Integridade da pele prejudicada relacionada a 
imobilização no leito, evidenciada por lesão em 
região sacral. 
• Risco de constipação relacionada a atividade física 
insuficiente, evidenciado por cirurgia. 
• Ex: ANSIEDADE relacionado a CRISE 
SITUACIONAL evidenciado por INSÔNIA 
 
• EX: CONSTIPAÇÃO relacionado a MUDANÇA 
AMBIENTAL RECENTE evidenciado por 
INCAPACIDADE DE DEFECAR 
 
Classificações em enfermagem 
 • Diagnósticos de enfermagem: 
NANDA: North American Nursing Diagnosis 
Association. 
• Classificação dos resultados de enfermagem: 
NOC: Nursing Outcomes Classification. 
• Classificação das intervenções de enfermagem: 
NIC: Nursing Interventios Classifcation. 
 
 Diagnóstico de 
 enfermagem 
 NANDA 
• Título. 
• Características 
definidoras/fatores 
de risco. 
• Fatores 
relacionados. 
 
Classificação dos 
resultados de 
enfermagem: 
(NOC) 
• resultados; 
•propõe 
indicadores para 
avaliação da 
obtenção do 
resultado 
esperado. 
Classificação das 
intervenções de 
enfermagem: 
(NIC) 
• intervenções de 
enfermagem; 
• propõe 
atividades para a 
realização de cada 
intervenção. 
 
 
ESTUDO DE CASO 
Cliente no 60º DIH,por sequela de AVC +HAS+Úlceras de pressão. 
Encontrada no leito em decúbito dorsal,restrita ao leito,não respondendo as 
solicitações verbais,torporosa, eupnéica, afebril, normocárdica, hipertensa, 
normosfígmica, Ao exame físico: Couro cabeludo íntegro,mucosas oculares 
hipocrômicas, escleróticas anictéricas,cavidades oral,nasal e auditivas com 
presença úlceras de pressão grau 2. Região cervical sem presença de 
gânglios palpáveis,tórax simétrico com boa expansibilidade e MVBD,à 
ausculta cardíaca BCRNF. Abdome plano,flácido e indolor á palpação com 
RHA+,à percussão presença de sons timpânicos.MSE com acesso venoso 
sem sinais de flebite.MMII com presença de úlcera de pressão não 
visualizada em calcâneo D.Região sacral com presença de úlcera de pressão 
grau 4.Genitália higienizada. Acompanhante refere diurese e dejeções 
presentes e normais,em uso de SNE,Verificado sinais 
vitais:T=36.9,TA=160x80 mmhg,P=100,R=17. 
NANDA (Diagnóstico de enfermagem): 
• Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos 
evidenciado por punção venosa no MSE. 
NOC (Resultados esperados): 
• Evitar aparecimento de infecções; 
• Prevenir infecção recorrente e/ou cruzada. 
• Manter integridade da pele 
NIC (Prescrição de enfermagem): 
• Reduzir a suscetibilidade do paciente à infecção através de 
dietas balanceadas, do monitoramento da terapia aplicada 
e minimizando a permanência do indivíduo no hospital; 
• Trocar o cateter a cada 72 horas; 
• Realizar técnicas assépticas; 
• Lavar sempre as mãos antes e depois de cada 
administraçãode medicamentos, evitando infecção 
cruzada; 
 
NANDA (Diagnósticos de enfermagem): 
• Risco de aspiração relacionado a alimentação por sonda 
evidenciado por redução do nível de consciência e depressão 
do refluxo da tosse/regurgitação 
NOC (Resultados esperados): 
• Controlar e evitar que este paciente venha a ter ou 
apresentar recorrente infecção hospitalar por aspiração; 
• Manter infusão da dieta evitando que o paciente apresente 
diarréia ou refluxo; 
• Evitar aspiração de alimentos; 
NIC (Prescrição de enfermagem) : 
• Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos, para evitar 
o risco de infecção cruzada; 
• Trocar a SNE, periodicamente assim como estabelecido pelo 
hospital; 
• Lavagem de SNE após a dieta, para evitar obstrução 
 
 
Estudo de caso 2 
• L.A.S., 43 anos, sexo masculino, morador de zona rural, deu 
entrada no pronto socorro com queixa de dispneia e dor 
torácica. Na admissão, apresentava edema de MMII, 
jugulares ingurgitadas, com queixa de dor torácica intensa, 
constante, que teve início há 2 dias. Relatou também 
dispneia intensa, constante, que piora com o decúbito e que 
se mantém mesmo quando o paciente está em repouso. O 
paciente tem ICC chagásica e faz uso de furosemida 40mg 
MID, espironolactona 25mg MID e captopril 50mg TID. Ex-
etilista há 2 anos, ex-tabagista há 7 anos. Nega demais 
doenças, cirurgias, alergias, hemotransfusões e neoplasias. 
História familiar de mãe diabética e hipertensa e pai 
hipertenso. 
 
Tarefa de casa 
• Fale a respeito da regulamentação do COFEN que 
autoriza a prescrição de medicamentos e 
solicitações de exames complementares por 
enfermeiros. 
• Qual é a regulamentação 
• Quais as medicações 
• Quais os exames