Sedação Paliativa no Domicílio

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Sedação Paliativa no Domicílio
Atenção ao paciente em uso de sedação paliativa no domicílio
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores Natália Sevilha Stofel
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz
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RECOMEÇAR
Paciente
 
F.A.
 
52 anos
Anamnese
Queixa principal
Paciente em sedação paliativa no domicílio.
Histórico do problema atual
F.A., sexo masculino, 52 anos, diagnóstico de glioblastoma multiforme há 6 meses. Foi admitido há 2 meses nos Cuidados Paliativos Domiciliares, pois o tumor apresenta-se infiltrativo sem possibilidade de ressecção cirúrgica, com cefaleias intensas, convulsões, mioclonias e confusão mental. Realizou 5 sessões de radioterapia em região parietal bilateral, interrompidas quando o paciente não mais se beneficiava do tratamento e apresentava convulsões recorrentes durante as sessões. Está há uma semana com infusão de sedação paliativa no domicílio.
Histórico
História social
Paciente reside em casa de alvenaria com esposa (50 anos) e dois filhos (18 e 21 anos). Trabalhava como professor na rede pública, atualmente a renda da família provém do auxílio doença e de ajuda de familiares. Tem dois irmãos que moram em outros municípios. A esposa é a principal cuidadora do marido, auxiliada pelos filhos e pelos pais do mesmo.
Medicações em uso
Oxigenioterapia: cateter nasal 2l/min; Morfina 10mg 8/8 horas; Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea, se dor, até de 4/4h; Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h; Soro fisiológico 1000 ml + midazolam 5mg, 10 gotas por minuto.
Antecedentes familiares
Pai (72 anos) hipertenso e diabético, mãe (70 anos) com artrose.
Antecedentes pessoais
Nega uso de álcool e tabaco.
Exame Físico
Acamado, comatoso, em posição de decorticação, Glasgow 4, irresponsivo aos estímulos dolorosos, hipocorado, turgor cutâneo diminuído.
Ausculta pulmonar: roncos difusos bilateralmente. Padrão respiratório tipo Cheyne-Stokes, ruidoso com uso de musculatura acessória.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em dois tempos.
Abdome plano, ruídos hidroaéreos ausentes, eliminações e diurese ausentes há três dias.
Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo com infusão de sedação, sem sinais flogísticos.
Edema de membros inferiores 2+/4+.
Sinais vitais e medidas antropométricas
	FC: 65 bpm
	FR: não mensurável
	PA: 90x50mg/Hg
	T: 35,5ºC
	Peso: 60 kg
	Altura: 1,70 m
	IMC: 20,76 kg/m2
Questão 1
Escolha múltipla
O(s) objetivo(s) da sedação paliativa é(são):
 Oferecer conforto ao paciente
 Antecipar a morte já iminente
 Alívio do sofrimento
 Diminuir a consciência
 Aliviar o sofrimento psicológico dos familiares
 Proporcionar morte indolor
 Aliviar sintomas refratários
 
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A definição mais aceita para o termo sedação paliativa é: “O uso de medicações sedativas com o objetivo de aliviar sintomas intoleráveis e refratários a outros tratamentos, pela redução do nível de consciência.” (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 – 587). Nesse sentido, as principais indicações para a sedação paliativa são sintomas intoleráveis e refratários como dor, delírio, agitação, dispneia e convulsões. Sedação paliativa não é sinônimo de eutanásia ou antecipação da morte, pois a morte do paciente “não é critério de sucesso.” (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 587). O início deve considerar o oferecimento de conforto para o paciente e não aliviar sofrimento psicológico dos familiares.
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Indicações e Objetivos da Sedação Paliativa
Sedação Paliativa é o uso de um ou mais fármacos com a intenção de reduzir o nível de consciência e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários em pacientes com doença avançada terminal (CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). São sintomas refratários aqueles que não podem ser adequadamente controlados quando todas as outras formas de tratamento falharam sem comprometer o nível de consciência do paciente. Os sintomas refratários mais comumente referidos na literatura são: delírio hiperativo, dispneia e dor (CUIDADO…, 2008, 690 p.).
A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com o objetivo, temporalidade e intensidade conforme descrito na tabela 01 abaixo:
	Objetivo
	Temporalidade
	Intensidade
	Primária: obtida por medicações sedativas que não apresentam evidências farmacológicas de efeito direto no sintoma.
	Intermitente: permite períodos de alerta do paciente.
	Superficial: mantém um nível de consciência no qual o paciente ainda pode comunicar-se com parentes, amigos e equipe interdisciplinar.
	Secundária: o rebaixamento do nível de consciência é consequência do efeito farmacológico da medicação usada para controlar um sintoma específico. É muito comum no tratamento da dor com opióides e no tratamento do delirium com neurolépticos.
	Contínua: paciente permanece inconsciente até a sua morte.
	Profunda: total inconsciência do paciente.
Fonte: Cuidado Paliativo, 2008, p. 358 - 359.
Antes de iniciada a sedação, as seguintes questões devem ser respondidas e analisadas (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 523):
	Todos os esforços foram feitos para identificar e tratar as causas reversíveis geradoras do sofrimento?
	Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros especialistas?
	Todas as abordagens não farmacológicas já foram aplicadas, como, por exemplo, técnicas de relaxamento e distração para ansiedade e dispneia?
	Todos os outros tratamentos farmacológicos foram aplicados, como, por exemplo, titulação adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de neurolépticos para o delírio agitado?
	Sedação intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente reversíveis ou nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
	Os objetivos da sedação foram explicados e discutidos com o paciente e seus familiares?
	A sedação foi consensual (paciente, família e equipe)?
Em seguida, o algoritmo para indicação de sedação paliativa pode ser aplicado:
Tabela 02 - Algoritmo para indicação de Sedação Paliativa
Fonte: KIRA, 2012, p. 523.
Questão 2Escolha simples
Sedação paliativa e eutanásia são:
Complementares, pois a sedação paliativa é parte do processo de eutanásia.
Distintas, pois a morte do paciente não é parte do sucesso da sedação paliativa.
Sinônimos, pois possuem o mesmo objetivo.
Semelhantes, pois ao fim do processo o paciente indubitavelmente falece.
 
Acertou
Sedação paliativa e eutanásia são termos com significados e ações distintos, enquanto no primeiro a intenção principal é aliviar sintomas refratários através da diminuição da consciência, no segundo, o objetivo é antecipar a morte do paciente.
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Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia
A definição de boa morte ou morte digna não costuma ser a mesma para os pacientes, os cuidadores, os familiares e os profissionais da área de Saúde. “A abreviação da morte, a aplicação de esforços terapêuticos desproporcionais, como a obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico, ou a instituição dos cuidados paliativos, que aliviam o sofrimento, constituem os extremos de tratamentos que podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal. O que, realmente, deve ser realizado para o paciente é um dilema ético de difícil decisão, porém que determinará, em última instância, todo o processo de morte de um ser. Assim, é imprescindível a discussão sobre o impasse entre métodos artificiais para prolongar a vida e a atitude de deixar a doença seguir sua história natural, com destaque para a eutanásia, a distanásia e a ortotanásia” (FELIX et al., 2013).
No que diz respeito à eutanásia, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou evitar sofrimento para os pacientes. No Brasil, a prática de eutanásia é proibida. Já a distanásia é um termo pouco conhecido, porém, muitas vezes, praticada no campo da saúde. É conceituada como uma mortedifícil ou penosa, usada para indicar o prolongamento do processo da morte, por meio de tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de vida e sem dignidade. Também pode ser chamada de obstinação terapêutica (FELIX et al., 2013).
Nesse sentido, enquanto na eutanásia a preocupação principal é com a qualidade de vida remanescente, na distanásia, a intenção é de se fixar na quantidade de tempo dessa vida e de instalar todos os recursos possíveis para prolongá-la ao máximo.
A boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia. Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta – orto: certo; thanatos: morte. Traduz a morte desejável, na qual não ocorre o prolongamento da vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam aumento do sofrimento, o que altera o processo natural do morrer. Na ortotanásia, o indivíduo em estágio terminal é direcionado pelos profissionais envolvidos em seu cuidado para uma morte sem sofrimento, que dispensa a utilização de métodos desproporcionais de prolongamento da vida, tais como ventilação artificial ou outros procedimentos invasivos. A finalidade primordial é não promover o adiamento da morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a dignidade humana na finitude da vida (FELIX et al., 2013).
Questão 3Escolha simples
A sedação no domicílio obedece ao protocolo de indução e manutenção sugerido pela Associação Nacional de Cuidados Paliativos, que indica para indução:
Midazolam 0,07 mg/kg
Clonazepam
Haloperidol
Dexclorfeniramina
Hemitartaro de Zolpidem
 
Acertou
O referido manual indica que a indução da sedação paliativa no domicílio pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa.
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Medicações utilizadas
O midazolam é o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indução de sedação paliativa e, entre os benzodiazepínicos, o mais utilizado. É facilmente titulável, com rápido inicio de ação (2 minutos após administração intravenosa - IV) e curta duração (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado por via subcutânea (SC) em bolus, em infusões continuas IV e SC, não se precipitando se usado no mesmo soro com a morfina. A dose máxima recomendada é de 120-160 mg/dia, pois acima desse nível não ocorre mais inibição dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), havendo então necessidade de associar outra droga. O uso concomitante com algumas medicações (carbamazepina, fenitoína, rifampicina) pode resultar em rápida diminuição da ação do midazolam em um curto período de tempo. Entretanto, a associação a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina, ranitidina) pode levar a sedação profunda, mesmo com uma dose relativamente baixa do midazolam.
Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e manutenção. A indução da sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa. A manutenção é iniciada com 1 mg/h de midazolam administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2 mg/h. Se ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de prometazina; em caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de clorpromazina, e 6 mg/h de prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a enfermeira devem acompanhar a indução da sedação (CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). Deve ser feita hidratação do paciente, mas de forma restritiva, em geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para controle da diurese e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de enfermagem deve estar de plantão em caso de emergência. (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 - 592).
Após o início da sedação são recomendadas as ações (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 528):
	Reavaliação sintomática quanto ao tipo e a dose da medicação escolhida (individualizada), com monitorização contínua e regular do processo para ajuste da sedação.
	Titulação da dose sedativa utilizando a escala de avaliação de Ramsay.
	Manter as medidas de higiene e conforto.
	Manter as medicações para controle de dor (opioides).
	Suspender medicações não essenciais (vitaminas, hormônios tireoidianos, etc) ou tratamentos médicos ineficazes para o bem-estar do paciente.
	Atentar para retenção urinária e impactação fecal (fecaloma), que geram grande desconforto nos pacientes sedados.
	Orientar os familiares que a sedação paliativa não é o mesmo que eutanásia e não apressa a morte.
	Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte (“sororoca”), cianose de extremidades, mudança da cor da pele, hipotensão e diminuição da diurese.
	Fornecer suportes psicológico e espiritual à família.
Questão 4Escolha simples
Durante a sedação paliativa, a equipe deve frequentemente avaliar o paciente. Assim, pode lançar mão de instrumentos e escalas que avaliam o grau de sedação do paciente, são exemplos:
Escala de Ramsay e Escala de RASS
Escala de Framingham e Escala de Edmonton
Escala de Braden e Escala de Zubrod
Escala de Karnofsky e Escala de Kats
 
Acertou
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia pela equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay ou a escala de RASS. A escala de Framingham é utilizada para avaliar o risco cardíaco e a escala de Edmonton trás os sintomas mais comuns em pacientes com câncer. A escala de Karnofsky e a escala de Katz representam uma medida da independência da pessoa em executar o autocuidado e suas atividades diárias. A escala de Braden mede o risco da pessoa desenvolver úlcera por pressão, já a escala de Zubrod é utilizada para aferir a progressão de uma doença e como essa afeta a vida da pessoa.
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Escalas de Ramsay e RASS
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia pela equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay. É considerada falha na sedação se o escore pela escala de Ramsay for menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser mantidos e a dose deve ser ajustada quando a dor não for controlada. O opioide de escolha é a morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos ou orais devem ser trocados por morfina em doses equivalentes (FELIX et al., 2013).
	Escala de Sedação de Ramsay
	Acordado
	1
	Ansioso e/ou agitado.
	2
	Cooperativo, orientado e tranquilo.
	3
	Obedece a comandos.
	Dormindo
	4
	Tranquilo, pronta resposta à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
	5
	Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
	6
	Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
Fonte: NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al., 2008, p. 216.
Já a escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS) quantifica agitação e sedação:
QUADRO 3 - Escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS)
	Pontos
	Classificação
	Descrição
	+4
	Agressivo
	Violento; perigoso.
	+3
	Muito agitado
	Conduta agressiva; remoção de tubos ou catéteres.
	+2
	Agitado
	Movimentos sem coordenação fequentes.
	+1
	Inquieto
	Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos.
	0
	Alerta, calmo
	
	-1
	Sonolento
	Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado ao som da voz (< 10seg).
	-2
	Sedação leve
	Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (< 10seg).
	-3
	Sedação moderada
	Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem contato visual).
	-4
	Sedação profunda
	Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os olhos com estimulação física.
	-5
	Incapaz de ser despertado
	Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico.
	Procedimento da medida do RASS:
1. Observar o paciente.Paciente está alerta, inquieto ou agitado. (0 a +4)
2. Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o profissional.
- Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual. (-1)
- Paciente acordadorealizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-2)
- Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-3)
3. Quando paciente não responde ao estímulo verbal realizar estímulos físicos.
- Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4)
- Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)
Fonte: PESSOA; NÁCUL, 2006, p. 193.
Questão 5Escolha simples
Por ser uma prática estigmatizada, a sedação paliativa, bem como durante todo o processo dos cuidados paliativos, a comunicação com paciente e familiares é importante, nesse sentido, a equipe deve desenvolver algumas competências e habilidades, que segundo o protocolo CLASS são:
Perceber o contexto físico da comunicação; habilidade de escutar; conhecimento das emoções e como explorá-las; estratégia e síntese.
Conhecimento das emoções e como explorá-las; desenvolvimento de estratégias de fuga emocional; estímulo ao autoconhecimento.
Habilidade de escutar; estratégia; síntese; estímulo ao autoconhecimento.
Escuta e discussão em grupo, plano terapêutico individualizado.
 
Acertou
O protocolo CLASS inclui os seguintes passos para a relação profissional de saúde - paciente:
	C = contexto físico (Context)
	L = habilidade de escutar e perceber (Listening)
	A = conhecimento das emoções e como explorá-las (Acknowledge)
	S = estratégia (Strategy)
	S = síntese (Summary)
Protocolo CLASS
O protocolo CLASS, resumidamente, reafirma regras úteis aos profissionais da área de saúde, quando se esta lidando com a apresentação de notícias ruins: antes de dizer, pergunte; tome conhecimento das emoções do paciente e lide com elas através de respostas empáticas; apoie o paciente ouvindo suas preocupações; não subestime o valor de apenas ouvir e, às vezes, não faça nada: mas fique por perto. (SILVA, 2008, p. 38).
Contexto físico (C) “é lembrada a importância da privacidade e da disposição das pessoas envolvidas (de tal forma que o contato visual seja possível e ocorra) e da ausência de barreiras físicas (mesa, maca, por exemplo). Sugerem o uso do toque afetivo nos membros superiores do paciente como forma de demonstração de apoio, proximidade e envolvimento, mas observando-se sempre se o paciente é receptivo ao toque e não o rejeita. O telefone e as interrupções devem ser programados para que o máximo de atenção seja oferecido nessa interação.”
Escutar (L) “é colocada a importância do desenvolvimento de um clima no relacionamento que possibilite ao paciente informar o que pensa e o que está sentindo. Em geral, falamos com mais tranquilidade quando sentimos que aquilo que falamos é importante. Não se deve supor que o que o paciente vai falar já é sabido (“mais um caso igual...”); fazer perguntas é um ótimo recurso. Ouvir a resposta do paciente sem interrompê-lo é fundamental. Olhá-lo enquanto falar, usar meneios positivos com a cabeça como reforço de que se está ouvindo, repetir palavras-chave utilizadas por ele, tornar claros os tópicos ambíguos ou obscuros fazem parte das estratégias a serem desenvolvidas neste item.”
Conhecimento das emoções e como explorá-las (A), “(PETRILLI et al., 2000 apud SILVA, 2008, p. 38) lembram a importância de nivelar as informações usando uma linguagem inteligível para o paciente a partir de informações que ele já conhece, de fornecer informações em pequenas doses verificando a receptividade do paciente (oferecendo pausas, repetindo conceitos com palavras diferentes), respondendo e acolhendo as emoções do paciente na medida em que elas forem surgindo (por exemplo: você tem razão de ficar bravo!) e explorando a negação (caso ocorra), através de respostas empáticas (vale lembrar que resposta empática é uma técnica ou habilidade e não um “sentimento”). Uma resposta empática envolve: identificar a emoção, identificar a causa ou a origem da emoção e responder de uma forma que mostre a compreensão da conexão entre uma e outra. Vale lembrar que uma pessoa que fornece com sucesso suporte emocional à outra, provavelmente é aquela com habilidade para acessar suas próprias emoções e dores.”
Estratégia (S), o profissional deve pensar “o que é melhor em termos médicos, considere as expectativas do paciente quanto às condições emocionais, sociais e econômicas, proponha uma estratégia, dando ênfase à qualidade de vida e mobilizando a família, considere a resposta do paciente (estando atento ao estágio adaptativo que ele está: raiva, negação, barganha, por exemplo) e esboce um plano, assim que possível, descrevendo com clareza a proposta terapêutica, a sequência dos exames, retornos etc.”
Síntese (S) “envolve o término da entrevista com o paciente e comporta três componentes principais: um resumo dos principais tópicos discutidos, o questionamento ao paciente se existe algum tópico ainda que gostaria de discutir (mesmo que fique agendado para um próximo encontro em função do tempo, por exemplo) e um roteiro claro para o próximo encontro.”
Objetivos do Caso
Apresentar as indicações e manejo da sedação paliativa no domicílio e as habilidades na comunicação com pacientes e familiares.
Referências