Ferida oncológica

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Ferida oncológica
Paciente com história de câncer de mama e metástase óssea
Publicado em 27 de Julho de 2015
Autores Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Natália Sevilha Stofel, Rogério da Silva Linhares, Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Daniela Habekost Cardoso
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RECOMEÇAR
Paciente
 
M.H.F.
 
55 anos
Aposentada
 
...
...
...
Anamnese
Queixa principal
Mulher com dor em ferida oncológica na mama direita e desconforto devido ao odor fétido e presença de secreção no local. Além do cansaço, apresenta náusea e aumento da dispneia há dois dias.
Histórico do problema atual
Mulher com câncer de mama avançado recebe visita e acompanhamento da equipe de EMAD (Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar) AD2, por solicitação da ESF, devido à ferida oncológica de aspecto vegetativo e ulcerada na mama direita de difícil manejo. Há um ano, durante uma consulta de acompanhamento na ESF, ao exame clinico de mamas detectou-se nódulo em mama direita, sendo solicitado mamografia diagnóstica, que apresentou resultado de BI-RADS® 4. Paciente foi encaminhada ao ginecologista, que confirmou o diagnóstico e apresentou estadiamento IV, T4b (edema, incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma mama N2a (Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral (is) fixo(s) uns aos outros ou fixos à estruturas vizinhas M1 (metástase óssea arco costal à direita), realizou quimioterapia durante 6 meses e radioterapia na metástase óssea.No momento está recebendo cuidados paliativos em seu domicílio. Apresenta-se ansiosa, referindo dor torácica à direita e desconforto devido ao odor fétido e presença de secreção no local da ferida, cansaço, náusea, desconforto abdominal devido à constipação e há dois dias com aumento da dispneia.
Histórico
Antecedentes pessoais
Hipertensa há 16 anos, em tratamento; tabagista há 36 anos, fazendo uso aproximadamente de 20 cigarros por dia e sedentária. Internação hospitalar prévia por broncopneumonia há 2 anos e durante uma das sessões de quimioterapia fez dispneia e hipotensão severa, necessitando de internação hospitalar. Dorme cerca de 6 horas por dia, possui hábitos alimentares irregulares, com grande ingesta de gordura. Não têm hábito de realizar exercícios físicos e apresenta cansaço aos mínimos movimentos.
História social
M.H.F mora com o marido e a única filha de 19 anos em uma residência na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde que tem Estratégia de Saúde da Família, em bairro periférico da cidade. A casa é de madeira, em bom estado, possui sala, cozinha, dois quartos e um banheiro e apresenta bom aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria da idosa e do serviço de motorista do marido, a filha é a pessoa que presta os cuidados a Srª. M.H.F.
Medicações em uso
Morfina 10 mg VO de 4/4h.
Morfina 5 mg SC até de 20 em 20 minutos se dor intensa (dose de resgate).
Gabapentina 300 mg VO à noite
Bisacodil 5 mg VO de 8/8h
Metoclopramida 10mg VO 8/8h
Antecedentes familiares
Mãe faleceu por complicações do câncer de mama e pai por AVC (Acidente Vascular Cerebral). Têm uma irmã hipertensa.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Lúcida, orientada e pouco comunicativa, astênica e emagrecida. Mucosas úmidas, hipocoradas e hidratadas.
Tórax: ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, com presença de discretos ruídos adventícios- sibilos bilaterais.
Presença de ferida oncológica em mama direita com tamanho aproximado a 7cm, apresentando aspecto vegetativo e ulcerado, tecido de coloração avermelhada, porém o leito da ferida encontra-se predominantemente de coloração amarelada, presença de secreção exsudativa com odor fétido, edema e nódulos satélites na pele (T4), linfonodos axilares fixos e coalescentes (N2a).
Presença de queimadura pela radioterapia em região do arco costal acometido.
Sistema gastrointestinal: eliminações fisiológicas intestinais ausentes há 4 dias. Abdômen dolorido à palpação e distendido, Ruídos hidroaéreos (RHA) diminuídos.
Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfusão satisfatória, pulsos periféricos cheios e simétricos.
	Frequência cardíaca: 94 bpm
	Frequência respiratória: 28mrpm
	Sat O2: 95%
	Pressão arterial: 150/80 mmHg
	Temperatura: 37ºC
	Peso: 54kg
	Estatura: 1.64 cm
	IMC: 20,1 kg/m2
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Mamografia
Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê recomendações de conduta. A Tabela 1 sintetiza os resultados do exame mamográfico e as principais condutas.
Tabela 1 – Categorias BI-RADS® no exame mamográfico, interpretação e recomendação de conduta.
	Categoria
	Interpretação
	Recomendação de coduta
	0
	Exame incompleto
	Avaliação adicional com incidências e manobras;
correlação com outros métodos de imagem;
comparação com mamografia feita no ano anterior.
	1
	Exame negativo
	Rotina de rastreamento conforme a faixa etária ou
prosseguimento da investigação, se o ECM for alterado.
	2
	Exame com achado
tipicamente benigno
	Rotina de rastreamento conforme a faixa etária.
	3
	Exame com achado
benigno
	Controle radiológico.*
	4
	Exame com achado suspeito
	Avaliação por exame de cito ou histopatológico.
	5
	Exame com achado
altamente suspeito
	Terapêutica específica em Unidade de Tratamento de Câncer.
	6
	Exame com achados
cuja malignidade
já está comprovada
	
Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p. 99
“*O estudo histopatológico está indicado nas lesões Categoria 3 quando houver impossibilidade de realizar o controle; quando a lesão for encontrada em concomitância com lesão suspeita ou altamente suspeita homo ou contralateral; ou em mulheres com indicação precisa para terapia de reposição hormonal.”
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do caso da Sra M.H.F quais os problemas levantados pela equipe durante a visita domiciliar?
 Desconforto devido ao odor fétido e presença de secreção na ferida oncológica
 Ansiedade e dispneia
 Dor em ferida oncológica e região de arco costal direita.
 Boa interação social
 Astenia e náusea
 Constipação intestinal
 
83 / 100 acerto
São problemas levantados pela equipe, dor em ferida oncológica, desconforto devido ao odor fétido e presença de secreção na ferida oncológica. Ansiedade, dispneia e astenia em decorrência do câncer de mama avançado. Náusea e constipação intestinal, provavelmente, pelo uso de opioides. Esses sintomas, também levam a pessoa ao isolamento social e prejuízo emocional, desenvolvendo alterações psicológicas, como a depressão (BRASIL, 2009, 44 p.).
Saiba mais
O uso de opiácios pode levar a constipação, o que infelizmente é notório e inevitável. Isso ocorre por uma ação no sistema nervoso central e local. A motilidade estomacal e a secreção de ácido clorídrico pode estar diminuída, porém o tônus deve aumentar. Já no no intestino delgado ocorre a diminuição do peristaltismo o que retarda a passagem do bolo fecal. Este fato faz com que ocorra uma maior absorção de água, levando a constipação. No paciente com câncer avançado além da motilidade gastrointestinal anômala, desenvolvem falência autonômica, a qual está associada a síndrome anorexia-caquexia.
Ao avaliar um paciente com quadro de constipação intestinal deve-se levar em consideração a história da frequência e da dificuldade de defecação, a história de dor ou tenesmo, os sintomas relacionados à constipação e exames físico e retal para verificar a presença de sangramentos. (SANTOS, 2002; HATANAKA, 2008).
Questão 2
Escolha múltipla
O que deve ser avaliado pela equipe ou cuidador na ferida oncológica?
 Localização e área de envolvimento
 A realização do curativo de2/2 h
 Dor e prurido
 Sinais de infecção e sangramento
 Odor e exsudato
 Tamanho e extensão (fístula ao redor)
 
100 / 100 acerto
O intervalo na realização do curativo deverá ser determinado de acordo com a avaliação prévia do profissional, não havendo uma conduta única. A ferida oncológica deve ser avaliada quanto à localização, tamanho, configuração, área de envolvimento, cor, extensão (fístula ao redor), odor, exsudato, sangramento, dor, prurido, descamação, sinais de infecção, acometimento ou invasão de órgãos e sistemas, avaliar a progressão ou mudança na ferida, definir os produtos necessários/apropriados para o curativo. (BRASIL, 2009, p. 15).
Saiba Mais
“As feridas tumorais são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da pele. “Com o crescimento anormal e desorganizado, tem-se a formação, no sítio da ferida, de verdadeiros agregados de massa tumoral necrótica, onde ocorrerá contaminação por micro-organismos aeróbicos (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) e anaeróbicos (bacteroides). O produto final do metabolismo desses micro-organismos são os ácidos graxos voláteis (ácido acético, caproico), além dos gases putrescina e cadaverina, que provocam odor fétido às feridas tumorais.” (BRASIL, 2009 p.11).
Podem ser classificadas quanto ao: Aspecto, Estadiamento e Grau de odor.
Classificação da ferida quanto ao aspecto:
	Feridas ulcerativas malignas: Quando estão ulceradas e formam crateras rasas;
	Feridas fungosas malignas:Quando são semelhantes à couve-flor;
	Feridas fungosas malignas ulceradas:União do aspecto vegetativo e partes ulceradas.
(BRASIL, 2009, p.11)
Quadro 1 - Classificação da Ferida Oncológica por Estadiamento
	Estadiamento
	Feridas
	1
	Pele íntegra. Tecido de coloração avermelhada ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Assintomático.
	1N
	Ferida fechada ou com abertura superficial por orifício de drenagem de exsudato límpido, de coloração amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo, ferida seca ou úmida. Dor ou prurido ocasionais. Sem odor.
	2
	Ferida aberta envolvendo derme e epiderme. Ulcerações superficiais. Por vezes, friáveis e sensíveis à manipulação. Exsudato ausente ou em pouca quantidade (lesões secas ou úmidas). Intenso processo inflamatório ao redor da ferida. Dor e odor ocasionais.
	3
	Ferida espessa envolvendo o tecido subcutâneo. Profundidade regular, com saliência e formação irregular. Características: friável, ulcerada ou vegetativa, podendo apresentar tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido, odor fétido, exsudato. Lesões satélites em risco de ruptura. Tecido de coloração avermelhada ou violácea, porém o leito da ferida encontra-se predominantemente de coloração amarelada.
	4
	Ferida invadindo profundas estruturas anatômicas. Profundidade expressiva. Por vezes, não se visualiza seu limite. Em alguns casos, com exsudato abundante, odor fétido e dor. Tecido de coloração avermelhada ou violácea, porém o leito da ferida encontra-se predominantemente de coloração amarelada.
Fonte: Ministério da Saúde, 2009, p. 12-14
Classificação quanto ao grau do odor:
	Odor grau I:Sentido ao abrir o curativo;
	Odor grau II:Sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o curativo;
	Odor grau III:Sentido no ambiente, sem abrir o curativo. É caracteristicamente forte e/ou nauseante.
(BRASIL, 2009, p.14)
Questão 3
Escolha múltipla
Quais as orientações a serem dadas ao paciente/cuidador quanto ao curativo dessa ferida?
 Eliminar o espaço morto (preenchê-lo com curativo)
 Retirar as gazes anteriores com irrigação abundante
 Manter seco o leito da ferida
 Promover os curativos simétricos com a aparência do paciente
 Conter/absorver exsudato
 Limpar a ferida para remoção superficial de bactérias e debris
 
83 / 100 acerto
Os cuidados com a ferida oncológica consistem em limpar a lesão para remoção superficial de bactérias e debris, conter/absorver exsudato, eliminar o espaço morto (preenchê-lo com curativo), eliminar a adesão de gaze às bordas/superfície da ferida, promover os curativos simétricos com a aparência do paciente, empregar técnica cautelosa visando a analgesia, retirar as gazes anteriores com irrigação abundante, irrigar o leito da ferida com jato de seringa 20 ml/agulha 40x12 mm, proteger o curativo com saco plástico durante o banho de aspersão e abri-lo para troca somente no leito, evitando a dispersão de exsudato e microorganismos no ambiente. Deve-se manter úmido o leito da ferida, pois ajuda no processo de cicatrização. (BRASIL, 2009, p. 15-16).
Saiba Mais
Cuidados Específicos Durante o Curativo da Ferida Oncológica.
(BRASIL, 2009, p.16-18)
	Monitorar o nível de dor pela Escala Visual Analógica (EVA).
Figura 01 – Escala Visual Analógica (EVA)
Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 64.
	Considerar o uso de gelo (vasoconstrição/sangramento), medicação analgésica de resgate (conforme a prescrição).
	Iniciar o curativo após 30 minutos para analgesia via oral, 5 minutos para analgesia subcutânea ou endovenosa, e início imediato para a via tópica.
	Retirar os adesivos cuidadosamente.
	Adequar o horário de troca de curativos após o paciente já estar medicado.
	Avaliar a necessidade de analgesia tópica com lidocaína gel a 2% (aplicar sobre a ferida tumoral e ao redor, cobrindo cerca de 2 cm de tecido saudável).
	Empregar técnica cautelosa, evitar friccionar o leito da ferida.
	Irrigar o leito da ferida com água destilada ou soro fisiológico 0,9% e aplicar óxido de zinco (pomada) nas bordas e ao redor da ferida (a camada de pomada age evitando o contato direto entre a pele do paciente e o exsudato, o que causa desconforto, por vezes, referido pelo paciente como sensação de dor em queimação ou ardência).
	Observar a necessidade de analgesia após a realização do curativo.
	Reavaliar a necessidade de alteração do esquema analgésico prescrito.
	Considerar a necessidade, junto à equipe médica, de antiinflamatórios, radioterapia antiálgica ou cirurgia.
	Registrar a avaliação da dor pela EVA e a analgesia empregada antes e após o curativo.
	Avaliar os casos de sofrimento álgico que fogem ao controle da conduta preconizada.
Controle de exsudato
	Curativos absortivos: carvão ativado/alginato de cálcio e compressa/gaze como cobertura secundária.
	Atentar para a proteção da pele ao redor (empregar óxido de zinco na pele macerada e nas bordas da ferida antes da utilização de antissépticos).
	Avaliar os benefícios de coleta de material para cultura (aspirado ou em swab).
Controle do prurido
	Investigar a causa do prurido:
	Por uso de adesivos: considerar a utilização de adesivos hipoalergênicos. Por exsudato: considerar a redução do intervalo de realização dos curativos e relacionado à própria ferida tumoral, nestes casos é indicado utilizar dexametasona creme a 0,1% nas áreas com prurido e em caso de persistência do sintoma, considerar com a equipe médica a introdução de terapia sistêmica. Se existirem áreas de hiperemia ao redor da ferida associada à pápulas esbranquiçadas, deve-se suspeitar de Candidíase cutânea que pode ser tratada com sulfadiazina de prata a 1%.
Abordagem da necrose
	Avaliar as necessidades de desbridamento, de acordo com a capacidade funcional do paciente.
	Eleger forma de desbridamento (mecânico, químico, autolítico).
Abordagem das fístulas cutâneas
	Aplicar óxido de zinco na pele ao redor da fístula.
	Adaptar, quando possível, uso de bolsas coletoras nas fístulas de alta drenagem, com placas de hidrocoloide ao redor da pele.
	Realizar curativo absortivo com carvão ativado e/ou alginato de cálcio, com compressa/gaze como cobertura secundária.
Abordagem do sangramento
	Aplicar pressão diretamente sobre sangramento com amparo de gaze, compressa ou toalha.
	Considerar aplicação de soro fisiológico a 0,9% gelado; curativo hemostático à base de gelatina suína; alginato de cálcio; adrenalina (solução injetável) topicamente sobre os pontos sangrantes.
	Manter o meio úmido evitando aderência de gaze no sítio da ferida.
	Verificar, junto à equipe, apossibilidade de tratamento com:
- Coagulante sistêmico como o ácido aminocaproico.
- Sedação paliativa para os casos de sangramento intenso acompanhado de agitação, desespero e angústia do paciente.
Controle do odor
	Odor grau I: Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% + antissepsia com clorexidina degermante; Retirar antisséptico com jato de soro fisiológico a 0,9% e manter gazes embebidas em hidróxido de alumínio no leito da ferida; Outras opções: sulfadiazina de prata e/ou carvão ativado envolto em gaze umedecida com soro fisiológico a 0,9%. Ocluir com gaze embebida em vaselina líquida. Se as medidas acima forem ineficazes, considerar o uso de metronidazol tópico (gel a 0,8%).
	Odor grau II: Proceder a limpeza da ferida + antissepsia conforme descrito acima; Aplicar gel de metronidazol a 0,8% em gaze embebida em vaselina e aplicar no leito da ferida. Se houver necessidade, fazer escarotomia em tecido necrótico endurecido e aplicar gel de metronidazol.
	Odor grau III: Considerar emergência dermatológica. Seguir passos acima e considerar, junto à equipe médica, a possibilidade de associação do metronidazol sistêmico (endovenoso ou via oral) ao uso tópico.
Questão 4
Escolha múltipla
Sra. M.H.F apresenta algumas complicações oncológicas, quais orientações devem ser dadas ao cuidador?
 Para a fadiga, quando é leve, estimular pequenas atividades físicas para preservar força muscular.
 Para a astenia o manejo é encorajar a atividade física.
 Para a dispneia deve-se elevar o decúbito da cama e chamar a EMAD para avaliar o uso de nebulização com morfina.
 Para náusea, se possível reverter à causa base (fármacos, ansiedade e constipação intestinal).
 
100 / 100 acerto
Para a fadiga, quando leve, é recomendado estimular pequenas atividades físicas para preservar força muscular. (BRASIL, 2001, p. 38). Para náusea, quando possível reverter a causa base (fármacos, constipação ou obstrução intestinal, alteração metabólica, tosse, uremia, quimioterapia e radioterapia, medo ou ansiedade, dentre outras. (BRASIL, 2001, p. 45) Na dispneia do câncer avançado é preconizado o uso de nebulização com morfina, com avaliação da equipe EMAD (BRASIL, 2001, p. 32). Já para a astenia deve-se evitar atividades que demandam gasto energético considerável ou desnecessário; oferecer alimentos de consistência pastosa ou macia, para não exigir mais esforço do paciente, porém alguns não toleram este tipo de consistência, então se deve adequar a dieta de acordo com a aceitação do mesmo (BRASIL, 2012, p. 30).
Saiba Mais
Sintomas de maior frequência dos pacientes com câncer de mama avançado (BRASIL, 2004, p. 32-33):
	Astenia: Sintoma mais comum em pacientes com câncer avançado. Seu manejo se dá através do tratamento das causas reversíveis (anemia, infecção, distúrbio hidroeletrolítico, entre outros).
	Síndrome de anorexia/caquexia: É o segundo sintoma mais comum em cuidados paliativos, ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a manutenção da integridade física e não a melhora do estado nutricional do paciente.
	Lesões tumorais de pele: Infiltração da pele pelo tumor primário ou metastático com consequente desenvolvimento de ulcerações ou lesões “fungoides”, causando muitas vezes isolamento social e prejuízo emocional. A terapêutica compreende o tratamento oncológico paliativo (radioterapia e quimioterapia) e tratamento sintomático, possibilitando a regressão da lesão, controle de sangramento, da dor e de infecções secundárias.
	Dor: Sintoma dos mais estudados em cuidados paliativos. Constitui o quinto sinal vital, ocorrendo em 60% - 90% dos pacientes com câncer avançado. Entre as principais causas da dor encontram-se: complicações do próprio tratamento curativo (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), metástases ósseas, linfedema e compressão radicular pela doença.
Atualmente, dispõe-se de grande arsenal terapêutico incluindo tratamento medicamentoso, quando se segue a Escada Analgésica da OMS, guiando o uso sequencial de drogas (incluindo os opióides), radioterapia, procedimentos invasivos (bloqueios, cateteres, alcoolização de plexo, cirurgia de Drez (dorsal root entry - destruição do corno posterior da medula), acupuntura, psicoterapia, fisioterapia.
	Dispneia: Ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que em 24% dos casos não há causas identificáveis. As causas podem ser relacionadas ao câncer como restrição por invasão da parede torácica, metástases pulmonares, derrame pleural neoplásico, linfangite carcinomatosa e outras causas como fibrose pulmonar por drogas ou radioterapia, comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, infecções e tromboembolia pulmonar. Como medidas de tratamento têm-se a fisioterapia e o tratamento medicamentoso específico.
	Alterações neurológicas/psiquiátricas: A avaliação inicial das pacientes com câncer de mama avançado e alteração cognitiva inclui exame físico completo e exames laboratoriais. Não esquecer que desidratação é a causa mais comum de confusão mental e alteração de comportamento. A realização de exames de imagem é importante quando existe a suspeita de progressão de doença para Sistema Nervoso Central ou a necessidade de exclusão de outras possíveis etiologias dos sintomas. A radioterapia deve ser realizada na possibilidade de benefício.
	Depressão maior: Os quadros de depressão maior, presente em 20% dos pacientes em Cuidados Paliativos e de ansiedade generalizada, devem ser tratados com terapia medicamentosa, psicoterapia, estímulo à atividade física e terapia comportamental.
	Delírio: Manifestação neuropsiquiátrica encontrada com frequência em pacientes com câncer avançado sendo inclusive descrito na literatura médica mundial como uma das principais indicações de sedação. Entre as possíveis causas destacamos a progressão da doença, incluindo metástases, associação medicamentosa, alterações metabólicas, comorbidades descompensadas. A abordagem deve ser feita visando também o cuidador, que na maioria dos casos encontra-se angustiado e impotente diante da situação.
(BRASIL, 2004, p. 32-33)
Questão 5
Escolha múltipla
Os cuidados paliativos visam manter a qualidade de vida dos pacientes, sendo assim quais as ações devem ser realizadas?
 Controlar os sintomas oncológicos
 Controlar a dor
 Dispensar medicamentos ao paciente em seu domicílio
 Acompanhamento de uma equipe interdisciplinar
 Facilitar a hospitalização
 
80 / 100 acerto
Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, controle da dor e demais sintomas, além de, dispensar medicamentos ao paciente em seu domicílio e acompanhamento do mesmo por uma equipe interdisciplinar. Ao contrário do exposto na questão os cuidados paliativos visam facilitar a deshospitalização. (BRASIL, 2004, p.19)
Saiba Mais
Cuidados Paliativos
Outro objetivo dos cuidados paliativos é colaborar para a diminuição de exames complementares, nos casos em que estes não vão modificar a conduta, além de impedir o uso de terapias ineficazes que possam ser prejudiciais aos pacientes. Somado a isto, deve priorizar o tratamento domiciliar em detrimento ao hospitalar, capacitar os cuidadores para que no próprio domicilio consigam realizar o cuidado antes executado somente por profissionais e em ambientes próprios a este fim. Para isso é impressindível estruturar o acesso à distribuição e à dispensação de insumos e medicamentos necessários ao paciente no domicilio.
No que se refere a prática clínica, a abordagem é interdisciplinar e a equipe deve ser formada por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional. Cada profissional atua dentro de sua área de competência, mas devem discutir os casos com todos os membros da equipe, priorizando a ética e o respeito à autonomia do paciente. (BRASIL, 2004, p.19)
Objetivos do Caso
Aprimoramento em cuidados com feridas oncológicas e suas classificações, bem como nos resultados de mamografias.