SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA - Anamnese e Exame Físico da Gestante

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI – MedUnicamp 
A assistência pré-natal é um conjunto de medidas de natureza médica, social, 
psicológica e de cuidados gerais que visa propiciar à mulher gestante o 
desenvolvimento saudável da gravidez. A realização do pré-natal representa papel 
fundamental em termos de prevenção e/ou detecção precoce de patologias, tanto 
maternas como fetais, permitindo o desenvolvimento saudável do feto e reduzindo os 
riscos para a gestante. 
Entre os principais objetivos da assistência pré-natal, podemos salientar: 
• Preparar a mulher para a maternidade, oferecendo informações educativas sobre o parto e 
o cuidado com a criança (puericultura); 
• Fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-natal; 
• Orientar quanto à manutenção essencial de um estado nutricional apropriado; 
• Orientar quanto ao uso de medicamentos que possam afetar o feto ou o parto, ou à adoção 
de medidas que possam prejudicar o feto; 
• Tratar as manifestações físicas próprias da gravidez; 
• Tratar doenças que, de alguma forma, interfiram no bom andamento da gravidez 
• Fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias da gestação ou 
que sejam intercorrências previsíveis dela; 
• Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade; 
• Nas consultas médicas, orientar a paciente com relação a dieta, higiene, sono, hábitos 
intestinais, exercícios, vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e dar outras 
instruções que se façam necessárias. 
A consulta do pré-natal inclui anamnese geral, anamnese obstétrica, exame físico geral, exame 
obstétrico (inspeção, palpação, mensuração, ausculta fetal), exame ginecológico (especular e 
toque vaginal). 
Existem 2 situações diferente que são realizadas anamnese e semiologia obstétrica: consultas de 
rotina (assistência pré-natal de baixo risco) e consultas de urgência/emergência (pronto 
atendimento). 
A primeira consulta deve ser o mais precoce possível, durante a gestação – de preferência, logo 
à suspeita de gravidez. O primeiro componente da desconfiança do estado gravídico é o atraso 
menstrual. 
O acompanhamento pré-natal ideal, conforme já referido, deve contemplar no mínimo seis consultas. 
A presença do parceiro sexual na primeira consulta traz significativo diferencial qualitativo a esse 
atendimento. Não havendo possibilidade da presença do parceiro, um familiar também ajuda muito. 
1. ANAMNESE GERAL 
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- Idade (mais risco: <19 anos e > 35 anos), com/sem companheiro fixo (“estado civil”), 
profissão/ocupação, hábitos, naturalidade/procedência. Dar enfoque em tudo que possa 
influenciar a gravidez. 
Algumas complicações clínicas e gestacionais apresentam maior incidência, de acordo com a cor da 
pele da paciente e de sua descendência racial. Certas doenças apresentam maior incidência em 
mulheres negras (a exemplo da pré-eclâmpsia e da anemia falciforme) e amarelas (a exemplo da 
degeneração trofoblástica). 
Sobre a situação conjugal da gestante, é importante saber o grau de segurança emocional que o 
relacionamento proporciona à mulher. Casamento não significa bom relacionamento e segurança. 
- Motivo da consulta (QP e duração): grande parte das queixas da gestante está ligada às 
adaptações e modificações do organismo materno por causa da gravidez. Portanto, pode não ser 
tarefa fácil fazer o diagnóstico diferencial entre as manifestações próprias da gravidez e uma 
alteração realmente indicativa de doença. 
- Antecedentes familiares (doenças genéticas, gemelaridade, diabetes, doenças neoplásicas e 
infecto contagiosas). 
- Antecedentes pessoais: gerais (doenças, cirurgias, internações, transfusão de sangue) e 
ginecológicos (menarca, ritmo menstrual, DST, MACs utilizados). 
O início tardio do pré-natal, as dificuldades para adesão ao seguimento e orientações pré-natais, o 
medo excessivo da gravidez e a insegurança podem indicar transtorno psiquiátrico. Aqui também se 
devem avaliar o nível de estresse do casal, a aceitação da gravidez e sinais indicativos de depressão. 
- Vacinação: tétano – dPT, influenza, hep B. 
- Informações sobre os diversos aparelhos e sistemas (interrogatório complementar): Nesse 
item questiona-se a gestante sobre o funcionamento dos diversos aparelhos, relacionando eventuais 
queixas às modificações e adequações fisiológicas à gravidez. É necessário questionar 
objetivamente sobre queixas digestivas (azia, refluxo e obstipação intestinal), urinárias (nictúria, 
polaciúria), pois elas são as mais frequentes nesse período. 
Seguem-se, em ordem de frequência, as queixas musculoesqueléticas (dor lombar e câimbras) e as 
neurológicas (cefaleia e distúrbios do sono). Explicar à gestante que essas mudanças são fisiológicas 
a deixará mais tranquila, pois, ao compreender o processo, a paciente aceita melhor tais alterações. 
No entanto, mesmo sendo fisiológicas, elas precisam ser dimensionadas quanto à intensidade, já 
que, muitas vezes, têm de ser atenuadas com intervenções comportamentais e até farmacológicas, 
como no caso das náuseas e vômitos da gravidez, evitando a espiral que termina em hiperemese 
gravídica e suas consequências. 
Havendo referência a queixas respiratórias e cardíacas, estas devem ser registradas e, se possível, 
avaliadas por um especialista. 
As queixas obstétricas mais comuns são as perdas vaginais e as cólicas, entre outras. É importante 
indagar também sobre a movimentação fetal. 
2. ANAMNESE OBSTÉTRICA 
GPA: sigla que utilizamos para identificar o nº de gestações que a mulher já teve, nº de partos, nº 
de abortos. Eventualmente podemos colocar o GPCA (C – cesáreas), G PN PC A FV (PN – partos 
normais; PC – partos cesáreas; FV – filhos vivos). 
G1 P0 A0: primigesta. 
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G2 P1 A0: gravida pela 2ª vez com 1 parto anterior (secundigesta). 
Assim, com essa sigla temos um resumo de toda a vida obstétrica passada da mulher. 
Outra informação importante é a data da última menstruação (DUM). É através dela que fazemos 
o cálculo clinico da idade gestacional e data provável do parto. Fazemos através da regra de 
Naegele: acrescentamos +7 no dia e – 3 no mês. 
Ex. mulher com DUM 10/08/2020; a data provável do parto (DPP) será 17/05/2021. 
DUM 10/02/2020, DPP 17/11/2021. 
A partir do dia da última menstruação até o dia de hoje eu conto quantos dias teve e divido por 7 para 
saber a idade gestacional (nº de semanas). 
Os ciclos menstruais irregulares não permitem determinar de modo confiável a idade gestacional e 
DPP. 
Todos os métodos, computacionais ou manuais, consideram o primeiro dia da DUM, desde que haja 
confiabilidade nessa informação. Se, por vários motivos, ela não oferecer segurança, o cálculo da 
idade gestacional dependerá de avaliação ultrassonográfica. 
Além disso, importante colher mais informações, como: 
 - MAC pré-concepcional: se usava, qual era o método. 
 - Sintomatologia: se possui algumas queixas, não necessariamente são problemas (ex. 
náuseas, tonturas). Depende da idade gestacional. 
 - Movimentos fetais: depende da idade gestacional. 
 - Intercorrências clínico-cirúrgicas 
 - Medicamentos utilizados: antiglicemiante oral, anticonsulvionantes, anti-hipertensivos. 
 - Aceitação da atual gestação 
 - Intervalo interpartal: os extremos são mais preocupantes, tipo intervalos muito curto ou muito 
longo estão associados a algumas complicações. 
Quando a mulher não está grávida pela primeira vez é importante investigar melhor as gestações 
pregressas: 
 Intercorrências na gestação 
 Intercorrências no parto 
 Resultados perinatais: se tá vivo, APGAR. 
 Intercorrências no puerpério 
As mulheres que tiveram pré-eclampsia, diabetes melitus gestacional, hemorragias pré/pós-parto 
têm tendência de recorrência. E mulher que teve resultado perinatal desfavorável (muito prematuros 
com comprometimento,abortos etc) causa muita ansiedade na gestante e devemos tomar muito 
cuidado. Questões psicológicas e psiquiátricas são extremamente importantes. 
1ª consulta: avaliação do risco pela presença de comorbidades associadas ou antecedentes 
obstétricos desfavoráveis. Tudo que falamos até agora. 
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Consultas subsequentes: avaliação continua do risco por condições patológicas especificas 
da gestação, gestação como fator predisponente de intercorrências clinicas (ex. pré-eclampsia em 
primigesta geralmente só aparece mais pro final da gravidez). 
Além de fornecer a devida atenção medica e obstétrica de qualidade para a gestante, devemos 
sempre avaliar o risco materno e o risco perinatal. 
Para isso, no exame físico fazemos vários procedimentos para avaliar isso. 
3. EXAME FÍSICO GERAL 
Sempre fazemos ele completo na primeira consulta do pré-natal. Não precisa de um detalhe tão 
aprofundado como num paciente de clínica médica que não sabemos o diagnóstico. 
 - Avaliação do peso e estado nutricional; 
 - Medida da estatura; para determinar IMC. 
 - FC, temperatura axilar, pressão arterial; isso deve ser avaliado em todas as consultas. 
 - Inspeção da pele e mucosas; 
 - Palpação da tireóide; 
 - Ausculta cárdio-pulmonar; 
 - Exame abdômen; 
 - Palpação gânglios inguinais; 
 - Exame membros inferiores; 
 - Edema – face, tronco, membros. 
Em relação ao peso, utilizamos uma tabela que avalia o IMC pré-gestacional e associa com o ganho 
de peso total previsto na gestação. É adequado quando no início da gestação o IMC está em 18,5 
a 24,9. Isso é importante para orientarmos a dieta da gestante. 
 
Curva de Atalah: gráfico para monitoramento da evolução ponderal em gestantes. Do lado 
esquerdo temos o IMC, embaixo as semanas de gestação. Usamos para acompanhar o peso dela. 
Podemos ver se ela está seguindo no mesmo ritmo ou se apresenta uma curva com desvios. 
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 - Pressão arterial: absolutamente fundamental! Não se 
admite uma consulta de PN sem aferição da PA ou mal 
aferida. 
Técnica: gestante sentada ou DLE; antebraço apoiado ou 
antebraço superior no DLE; palma da mão para cima; 
manguito acima da dobra do cotovelo; palpação da artéria 
acima do cotovelo; diafragma do esteto sobre a artéria; 
não prendê-lo sob o manguito; inflar manguito até 
30mmHg após ruído; PS é o primeiro ruído e PD o 
último/abafamento. 
A PA está alterada quando atinge 140/90 mmHg em 2 
medidas, com intervalo de pelo menos 4h. Ou numa 
medida isolada onde a PA está 150/110 mmHg. 
A evolução e a variação da PA sofrem processos 
mediados por eventos fisiológicos durante a gravidez. 
Nas primeiras semanas não existe praticamente 
nenhuma modificação importante da PA (talvez discreta 
diminuição, mas que não é perceptível). Entre 14ª e 16ª 
semanas ocorre o fenômeno de invasão do trofoblasto no 
miométrio, formando a placenta e shunt arteriovenoso, 
com queda importante da RVP (queda importante da PA 
– fisiológica). Hipotensão fisiológica da gravidez. 
Depois isso vai sendo compensado pelo aumento do volume sanguíneo circulante e a PA vai 
retornando aos níveis similares ao início da gravidez. 
Edema: a gravidez já predispõe ao edema por conta do útero gravídico que 
compromete o retorno venoso da VCI. Mas, a presença de edema de pés 
acentuado, mãos, face, não é normal. Deve-se investigar, pois no final de 
gestação pode ser manifestação de condições clinicas mais serias, como pré-
eclampsia ou doenças renais. 
Inspeção e palpação das mamas: elas aumentam de volume, a quantidade 
de gordura, escurecimento e aumento da aréola e mamilos. No final da 
gravidez podemos ver um halo secundário de pigmentação ao redor do 
mamilo (a definição do limite entre aréola e a pele circundante fica imprecisa 
por hiperpigmentação – Sinal de Hunter). Os pintinhos são glândulas 
modificadas no início da aréola que parecem grânulos são Tubérculos de 
Mongomery. A rede venosa da mama aumenta e pode ficar visível através 
da pele (rede de Halen). 
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Devemos também fazer uma discreta expressão da mama para ver se sair colostro, o que é o 
esperado. 
Inspeção do Abdômen: avaliar forma/volume, posição uterina, linha nigra (era a linha alba, vira 
nigra porque tem concentração de melanina nessa área. Ocorre mais na primeira gravidez, 
geralmente não regride totalmente), estrias. 
 
 
 
 
4. EXAME FISICO OBSTÉTRICO 
- Mensuração uterina (altura uterina): controlamos clinicamente a evolução da gestação. 
- Palpação obstétrica: em qualquer época da gestação. 
- Ausculta fetal/movimento fetal 
- Exame das mamas: maneira preparatória para futuro aleitamento. 
PALPAÇÃO E MENSURAÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 
Avaliação clínica do crescimento fetal: crescimento da altura uterina. 
Avaliação clínica da qtdade de líquido amniótico 
Avaliação da situação fetal: a situação fetal é a relação do maior eixo do feto com o eixo 
longitudinal da mãe. Podemos definir como situação fetal longitudinal, transversa ou oblíqua. 
 
Avaliação da apresentação fetal: parte fetal que se insinua no estreito superior da bacia 
(parte que aparece primeiro num PV). Pode ser cefálica, pélvica ou córmica. 
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A palpação obstétrica é melhor realizada no terceiro 
trimestre, pois é mais possível palpar e perceber como 
o feto está posicionado. A técnica é dividida em 4 
tempos. A mulher deitada confortavelmente, em 
posição supina. 
Primeiro tempo é bimanual, palpando o fundo do 
útero, onde habitualmente ficaria o bumbum do feto. 
No segundo tempo palpamos os lados do útero, a 
posição fetal mais comum é com o dorso do feto para 
o lado esquerdo da mãe. Terceiro tempo palpamos 
com uma única mão o hipogastro e geralmente 
sentimos a cabeça do bebê (movimento de 
lateralidade). No quarto tempo palpamos bimanual a 
profundidade da pelve para ver se está 
completamente ocupada (quando vazia, geralmente o 
feto está transverso). 
Altura uterina: a ponta da fita métrica tem que ser na borda superior da sínfise púbica. Devemos 
endireita-lo para posição central (o útero). Passamos a fita pela linha média do abdômen e sentimos 
o fundo uterino. Com a fita entre o dedo indicador e médio. 
A altura uterina corresponde a uma maneira de monitorar o crescimento uterino. No final das 
últimas semanas podemos ter estabilidade da altura uterina ou discreta diminuição (acomodamento). 
 
 
 
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Ausculta obstétrica: os batimentos fetais podem ser audíveis pelo sonardoppler (a partir de 10-12 
semanas) e estetoscópio de Pinard (a partir de 18-20 semanas). A frequência cardíaca do feto é 
alta, entre 120-160 bpm. Sempre devemos procurar o local de audibilidade do foco (onde mais dá 
para ouvir). Procuramos o dorso do feto para isso, pois o foco está aí (geralmente equidistante entre 
o polo cefálico e dorso fetal). 
 
Avaliação da vitalidade fetal: registro diário dos movimentos fetais (mobilograma). É simples, de 
baixo custo, sem contraindicação, não requer instrumentos, raro falso-negativo. 
5. EXAME GINECOLÓGICO 
Exame pélvico: o primeiro passo desse exame também é a inspeção, verificando detalhes da 
anatomia genital (malformações, rupturas, cicatrizes), alterações da coloração, lesões vegetantes 
e ulcerações. Na realidade, essa inspeção deve ser ampliada, avaliando-se também o períneo e a 
região anal. O segundo passo é o exame com espéculo vaginal. 
Após a 1ª consulta deve finalizar com o exame especular: avaliar paredes vaginais, secreção 
vaginal, fundos de sacos, colo uterino (e as mudanças durante a gravidez; forma, posição, 
dimensões, coloração, orifício externo – aspecto, permeabilidade, lesões). Para as mulheres 
com o exame Papanicolau atrasado devemos colher novo sempre. 
Toque vaginal: determinaçãoda conjugada diagonal, diâmetros da bacia. Importante na 
determinação da viabilidade do parto via vaginal. 
 Estreito superior: conjugada verdadeiro > 10cm. 
 Estreito médio: biciático > 9,5cm. 
 Estreito inferior: bituberoso >8cm. 
O exame ginecológico não é feito em todas as consultas, mas na primeira sempre. Depois depende 
se a paciente traz queixas relacionadas a isso. 
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