1586107859Terapia_Nutricional_COVID-19

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Terapia	Nutricional	para	o	paciente	com	COVID-19	sob	cuidados	
intensivos		
	ASPEN	(01	de	abril	de	2020)	
Professor:	Maria	de	Lourdes	Teixeira	da	Silva	
	
A	TN	do	paciente	com	COVID-19	deve	seguir	os	princípios	básicos	e	
recomendações	dos	cuidados	nutricionais	do	doente	crítico,	de	acordo	
com	ASPEN	e	ESPEN	nessas	8	recomendações.	Específico	para	esses	
pacientes	é	a	necessidade	de	promover	estratégias	para	ajudar	a	reduzir	
frequência	da	interação	dos	profissionais	com	os	pacientes,	minimizar	a	
contaminação	adicional	de	equipamentos	e	evitar	o	transporte	de	
pacientes	para	fora	da	UTI.	Algumas	medidas	gerais	relacionadas	a	TN	
devem	ser	adotadas	como:	
	
-	NE	contínua	mais	que	intermitente	ou	em	bolus,	
-	Calcular	necessidades	energéticas	por	equações	baseadas	o	peso	
-	Evitar	avaliação	do	volume	residual	gástrico	(VRG)	como	indicador	de	
tolerância	A	NE	
-	Evitar	uso	de	endoscopia	ou	fluoroscopia	para	posicionamento	da	SE		
	
Considerar	que	a	maioria	dos	pacientes	com	COVID-19	vai	tolerar	bem	a	
NE	e	se	beneficiar	da	resposta	fisiológica	favorável	a	nutrição	intestinal.	
Possivelmente	a	indicação	de	NP	nesses	pacientes	é	mais	baixa	que	a	de	
outros	grupos	de	doentes	críticos.	
	
	
	
	
	
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Assim,	a	NE	deve	ter	em	consideração	3	princípios:	
	
1. Imprimir	cuidados	para	limitar	a	exposição	da	equipe	ao	vírus	
2. Aderir	as	recomendações	do	CDC	para	minimizar	aerossóis,	
exposição	a	gotículas	com	ênfase	a	lavagem	de	mãos	e	utilização	de	
EPIs	para	proteger	a	equipe	e	limitar	a	propagação	da	doença.	
3. Preservar	o	uso	EPIs,	considerando	oferta	limitada,	pela	limitação	do	
número	de	pessoas	envolvidas	no	cuidado.	
	
	
Recomendação	1.	Avaliação	nutricional	
	
1. Aderir	a	recomendações	da	instituição		
2. Considerar	de	um	lado	a	necessidade	do	uso	de	EPIs	em	
pacientes	com	COVID-19	e	de	outro	a	sua	disponibilidade	
limitada.	
3. Considerar	possibilidade	de	avaliação	nutricional	ser	
realizada	com	dados	de	prontuário,	contato	pessoal	ou	
telefônico	com	familiar	
	
	
	
	
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4. Documentar	os	dados	coletados,	a	forma	que	foram	
obtidos,	e	junto	com	a	equipe	médica	desenvolver	um	
plano	de	cuidado	nutricional	seguro.	
	
	
Recomendação	2.	Quando	iniciar	a	TN	
	
1. Meta:	Iniciar	a	NE	precoce	em	24	a	36h	da	admissão	na	UTI	
ou	em	12h	após	a	IOT-VM.	
2. NP	precoce	deve	ser	instituída	tão	logo	seja	possível	em	
pacientes	com	alto	risco	para	NE	gástrico	precoce	(sepse,	
choque	séptico	com	doses	crescentes	de	drogas,	múltiplos	
vasopressores,	suporte	respiratório	com	alta	pressão).		
	
Isquemia	intestinal	é	rara	em	choque	(0,3%).	Em	pacientes	com	
COVID-19	a	preocupação	com	isquemia	intestinal	pode	ser	maior	
assim	como	é	esperado	maior	tempo	de	permanência	na	UTI.	
Dessa	forma,	pode	ser	necessário	transicionar	mais	
precocemente	para	NP,	se	houver	suspeita	de	isquemia	
intestinal.		
	
	
	
	
	
	
	
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Recomendação	3.	Via,	posição	e	método	infusão	da	TN	
	
1. NE	é	preferencial	a	NP.	
2. Infusão	gástrica,	sonda	de	maior	calibre	10-12Fr,	facilita	
início	precoce	e	tolerância.	
3. Se	houver	intolerância,	usar	procinético.		
4. Administração	contínua	é	fortemente	recomendada	
5. NP	precoce	pode	ser	considerado	se	complicações	GI,	
transicionando		para	NE	quando	os	sintomas	diminuírem.		
6. 	Identificar	desnutrição	e	outros	fatores	de	risco	para	SR.	Se	
risco	de	SR	iniciar	com	25%	da	meta	e	monitorar	P,	K,	Mg.	
	
O	posicionamento	pós	pilórico	da	SE	somente	se	todas	as	
estratégias	falharem.	A	técnica	a	ser	evitada	é	o	
posicionamento	pós	pilórico	via	endoscópica.	Todas	as	
técnicas	devem	evitar	violar	o	isolamento	respiratório	e	limitar	
a	exposição	do	profissional.	A	passagem	da	SE	pode	provocar	
tosse,	e	deve	ser	considerado	procedimento	que	produz	
	
	
	
	
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aerossol.	Se	possível,	cubra	a	boca	do	paciente	enquanto	
acessa	as	narinas.	O	profissional	deve	usar	máscara	N-95	e	
demais	EPIs.	Importante	realizar	RX	após	para	checar	
posicionamento.	SE	pós	pilórica	tende	a	ter	menor	calibre	e	
maior	risco	de	obstrução	e	manuseio.	Além	disso,	a	colocação	
da	SE	pós-pilórica	é	procedimento	mais	demorado	e	aumenta	
a	exposição	do	profissional	de	saúde.		
Administração	contínua	é	a	preferencial	e	fortemente	
recomendada	(guidelines	ASPEN/SCCM	e	ESPEN),	com	metanálise	
mostrando	redução	de	diarreia	e	redução	da	exposição	do	
profissional	ao	SARS-CoV-2.	As	bombas	de	infusão	e	bolsas	de	
dieta	eventualmente	podem	ser	acessadas	fora	do	quarto	do	
paciente	com	o	uso	de	extensores	longos.		
A	NE	precoce	pode	não	ser	viável	precocemente	nos	pacientes	
com	COVID-19	e	sintomas	gastrointestinais	(GI).	Antes	do	
aparecimento	dos	sintomas	respiratórios,	alguns	pacientes	
apresentam	diarreia,	náusea,	vômito,	desconforto	abdominal	e	
em	alguns	casos	sangramento	GI.	Algumas	evidências	sugerem	
que	o	desenvolvimento	de	sintomas	GI	indicam	maior	gravidade	
da	doença.	Existe	uma	possível	rota	de	transmissão	para	o	SARS-
CoV-2	fecal-oral.	O	mecanismo	exato	do	COVID-19	induzindo	
sintomas	GI	não	está	claro.	O	uso	de	NP	precoce	pode	ser	
	
	
	
	
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considerado,	transicionando		para	NE	quando	os	sintomas	GI	
diminuírem.	
Pacientes	críticos	com	COVID-19	frequentemente	são	idosos,	
com	múltiplas	co-morbidades.	Estes	são	pacientes	em	risco	de	
Síndrome	de	Realimentação	(SR).	Portanto,	identificar	
desnutrição	pré-existente	ou	outros	fatores	de	risco	para	SR,	é	
vital.	Se	risco	de	SR,	recomenda-se	iniciar	com	25%	da	meta	
calórica,	em	NE	ou	NP,	e	monitorização	da	P,	Mg,	e	K	e	aumento	
calórico	lento.		O	período	de	maior	risco	é	nas	primeiras	72h	de	
TN.	
	
Recomendação	4.	Dose,	Meta	avançada	e	Ajustes	
	
1. Iniciar	NE	trófica,	avançando	lentamente	na	primeira	
semana	para	atingir	a	meta	energética	de	15-20	kcal/kg	de	
peso	atual	(70-80%	da	meta	calórica).	Se	NP,	progredir	da	
mesma	forma.		
2. Meta	proteica	de	1,2-2,0	mg/kg/d.		
3. NP	deve	ser	fortemente	considerada	em	pacientes	com	
intolerância	GI	manifestada	por	dor	abdominal,	náusea,	
diarreia,	distensão	abdominal	com	nível	hidroaéreo,	
pneumatose	intestinal	ou	aumento	do	débito	de	SNG	antes	
de	iniciar	NE	ou	6	a	12h	após.	
	
	
	
	
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Se	NP	indicado,	seguir	com	a	progressão,	da	mesma	forma	que	a	
NE.	Para	o	cálculo	usar	equações	preditivas	baseadas	no	peso.	
Considerar	o	uso	de	propofol	em	termos	de	caloria	lipídica	e	
necessidade	calórica	total.	
NE	pode	ser	suspensa	em	casos	de	suporte	vasopressor	alto	ou	
doses	escalonadas,	múltiplos	vasopressores	ou	aumento	de	
lactato.	NE	pode	ser	reiniciada	após	ressuscitação	adequada	e/ou	
doses	estáveis	de	vasopressor	com	pressão	arterial	média	
sustentada	de	≥	65mmHg.	
NP	deve	ser	fortemente	considerada	em	pacientes	com	
intolerância	GI	manifestada	por	dor	abdominal,	náusea,	diarreia,	
distensão	abdominal	de	delgado	e	cólon	com	nível	hidroaéreo,	
pneumatose	intestinal	ou	aumento	do	débito	de	SNG	antes	de	
iniciar	NE	ou	6	a	12h	após.	
	
	
Recomendação	5.	Seleção	da	fórmula	
	
1. Fórmula	enteral	isosmolar,	polimérica	e	hiperproteica	deve	
ser	usada	na	fase	aguda	precoce	do	doente	crítico.		
2. Considerar	o	uso	de	fibra,	com	a	melhora	clínica	e	da	
disfunção	GI.		
	
	
	
	
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3. Suplementos	nutricionais	como	módulo	proteico	
probióticos	ou	fibra	solúveis	se	indicados	devem	ser	usados	
uma	vez	ao	dia,	para	reduzir	manipulação	do	paciente.	
4. Se	NP	em	uso	de	propofol	checar	nível	de	triglicérides.	
	
Triglicerides	elevados	também	pode	ocorrer	nos	pacientes	com	
SARS_Cov-2	que	desenvolvem	tempestade	citoquínica.	Nesse	
caso	outros	critérios	desse	estado	de	hiperinflamação	devem	ser	
checados.		
	
	
Recomendação	6.	Avaliar	a	tolerância	da	TN	
	
1. Alterações	GI	que	se	manifestam	precocemente	indicam	
maior	gravidade	e	intolerância	a	NE	precoce	
2. Não	realizaravaliação	do	VRG.	Checar	evacuação	
3. Monitorar	a	aceitação	da	TN	(prescrito	x	infundido).	
	
	
7.	Posição	Prona	
	
1. NE	durante	a	posição	prona	não	está	associado	com	aumento	de	
risco	de	complicações	GI	ou	pulmonares.		
	
	
	
	
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2. NE	gástrica:	manter	a	cabeceira	da	cama	elevada	(Trendelenburg	
reverso),	a	pelo	menos	10-25	graus	para	diminuir	o	risco	de	
aspiração	do	conteúdo	gástrico,	edema	facial	e	hipertensão	intra-
abdominal.	
3. O	posicionamento	pós-pilórico	aumenta	o	risco	potencial	de	
exposição	ao	vírus,	e	deve	ser	limitado	em	pacientes	com	COVID-19	
A	VM	pode	ocorrer	em	razão	da	ARDS	para	proteção	pulmonar.	Alguns	
pacientes	desenvolvem	hipoxemia	refratária	e	a	posição	prona	é	uma	
técnica	para	melhorara	a	oxigenação	e	favorecer	o	clareamento	da	
secreção	brônquica.	Estudos	retrospectivos	e	pequenos	estudos	
prospectivos	mostraram	que	a	NE	durante	a	posição	prona	não	está	
associado	com	aumento	de	risco	de	complicações	GI	ou	pulmonares,	
portanto,	recomendamos	que	o	paciente	em	posição	prona	receba	NE	
precoce.	
Muitos	toleram	NE	intragástrica	na	posição	prona,	mas	nessa	situação,	a	
posição	pos-pilórica	pode	ser	indicada.	Como	o	posicionamento	pós-
pilórico	aumenta	o	risco	potencial	de	exposição	ao	vírus,	deve	ser	limitado	
em	pacientes	com	COVID-19.	Quando	a	NE	é	introduzida	na	posição	prona,	
nós	recomendamos	manter	a	cabeceira	da	cama	elevada	(Trendelenburg	
reversa),	a	pelo	menos	10-25	graus	para	diminuir	o	risco	de	aspiração	do	
conteúdo	gástrico,	edema	facial	e	hipertensão	intra-abdominal.	
	
7. Terapia	nutricional	durante	a	ECMO	
	
1. Iniciar	NE	precoce,	muito	baixo	volume	(trófica)	em	pacientes	em	
ECMO,	monitorar	e	progredir	lentamente	na	primeira	semana	
	
	
	
	
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ECMO	é	um	cuidado	estratégico	para	oxigenar	e	ventilar	pacientes	com	
ARDS	grave,	com	hipoxemia	refratária	e/ou	hipercapnia.	Não	há	dados	
sobre	ECMO	e	COVIID-19.		Uma	das	maiores	barreiras	da	NE	durante	
ECMO	é	a	percepção	de	que	esses	pacientes	têm	maior	risco	de	atraso	do	
esvaziamento	gástrico	e	isquemia	intestinal.	Nós	recomendamos	iniciar	NE	
precoce,	muito	baixo	volume	(trófica)	em	pacientes	em	ECMO,	monitorar	e	
progredir	lentamente	na	primeira	semana	
	
	
Referências:	
Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease 
Requiring ICU Care 
Updated April 1, 2020 
Robert Martindale, PhD, MD –Professor of Surgery, Department of Surgery, Oregon Health and 
Science University, Portland Oregon 
Jayshil J. Patel MD– Associate Professor of Medicine, Division of Pulmonary & Critical Care 
Medicine, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin 
Beth Taylor DCN, RD-AP- Research Scientist/Nutrition Support Dietitian, Barnes-Jewish 
Hospital, St. Louis, Missouri 
Malissa Warren, RD - Advanced Practice Nutrition Support Dietitian, Oregon Health and Science 
University and Portland VA Health Care Center, Portland Oregon 
Stephen A McClave MD - Professor of Medicine, Division of Gastroenterology Hepatology and 
Nutrition, University of Louisville, School of Medicine, Louisville Kentucky 
Reviewed and Approved by the Society of Critical Care Medicine and the American 
Society for Parenteral and Enteral Nutrition 
 
 
	
	
	
	
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