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Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650
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Nutrição Clínica
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Diretriz ESPEN: Nutrição clínica em cirurgia
Arved Weimann uma , * , Marco braga b , Franco Carli c , Takashi Higashiguchi d ,
Martin Hübner e , Stanislaw Klek f , Alessandro Laviano g , Olle Ljungqvist h , Dileep N. Lobo eu ,
Robert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Singer m
uma Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH, Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig, Alemanha
b Hospital San Raffaele, Via Olgettina 60, 20132 Milão, Itália
c Departamento de Anestesia da Universidade McGill, Escola de Nutrição, Hospital Geral de Montreal, Montreal, Canadá
d Departamento de Cirurgia e Medicina Paliativa, Escola de Medicina da Fujita Health University, Toyoake, Aichi, Japão
e Service de chirurgie viscerale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suíça
f Unidade de Cirurgia Geral e Oncológica, Hospital Stanley Dudrick's Memorial, 15 Tyniecka Street, 32-050 Skawina, Krakau, Polônia
g Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivita Nutrizione Clinica, Viale dell'Universita, 00185 Roma, Itália
h Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina e Saúde, O € Universidade Rebro, O€ Rebro, Suécia
eu Cirurgia gastrointestinal, Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde Unidade de Pesquisa Biomédica de Doenças Digestivas de Nottingham, Nottingham University Hospitals 
e University of Nottingham, Queen's Medical Center, Nottingham NG7 2UH, Reino Unido
j Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam Jackson Park Rd., L223A, Portland, OR 97239, EUA
k Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina, LIM-35, Universidade de São Paulo, Ganep e Nutrição Humana, São Paulo, Brasil
eu Institut für Erna € hrungsmedizin (180), Universita € t Hohenheim, 70593 Stuttgart, Alemanha
m Instituto de Pesquisa em Nutrição, Rabin Medical Center, Beilinson Hospital, Petah Tikva 49100, Israel
informações do artigo
Historia do artigo:
Recebido em 11 de fevereiro de 2017 
Aceito em 13 de fevereiro de 2017
Palavras-chave:
Cirurgia
ERAS
Nutrição perioperatória
Nutrição enteral
Nutrição parenteral
Pré-reabilitação
* Autor correspondente. Fax: º 49 341 909 2234.
Endereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. W
(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hübner), klek@p
(DN Lobo), martindr@ohsu.edu (R. Martindale), dan@ganep.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
0261-5614 / © 2017 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e M
resumo
A alimentação oral precoce é o modo de nutrição preferido para pacientes cirúrgicos. Evitar qualquer terapia nutricional 
acarreta o risco de subalimentação durante o curso pós-operatório após uma cirurgia de grande porte. Considerando que a 
desnutrição e a subalimentação são fatores de risco para complicações pós-operatórias, a alimentação enteral precoce é 
especialmente relevante para qualquer paciente cirúrgico com risco nutricional, especialmente para aqueles submetidos à 
cirurgia gastrointestinal alta. O foco desta diretriz é cobrir os aspectos nutricionais do conceito Enhanced Recovery After 
Surgery (ERAS) e as necessidades nutricionais especiais de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, por exemplo, 
para câncer, e daqueles que desenvolvem complicações graves, apesar dos melhores cuidados perioperatórios. Do ponto de 
vista metabólico e nutricional, os principais aspectos dos cuidados perioperatórios incluem:
integração da nutrição na gestão geral da evitação do paciente de longos 
períodos de jejum pré-operatório
restabelecimento da alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia
início precoce da terapia nutricional, assim que um risco nutricional se torne aparente, controle 
metabólico, por exemplo, da glicose no sangue
redução de fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse ou prejudicam a função gastrointestinal 
minimizou o tempo de agentes paralisantes para o manejo do ventilador no período pós-operatório, mobilização 
precoce para facilitar a síntese de proteínas e função muscular
A diretriz apresenta 37 recomendações para a prática clínica.
© 2017 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.
eimann), braga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jp
oczta.onet.pl (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk 
.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unihohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).
etabolismo. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
mailto:Arved.Weimann@sanktgeorg.de
mailto:braga.marco@hsr.it
mailto:franco.carli@mcgill.ca
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http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
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Abreviações e termos importantes
BM endpoints biomédicos
EN nutrição enteral (alimentação por sonda enteral) 
ERAS recuperação aprimorada após a cirurgia 
ESPEN Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e 
Metabolismo
ELE endpoint de economia de saúde IE 
integração de endpoints clássicos e relatados pelo 
paciente
ONS suplementos nutricionais orais
PN nutrição parenteral
QL qualidade de vida
TF tubo de alimentação
Alimentação normal / nutrição normal dieta normal conforme oferecido pelo
sistema de alimentação de um hospital 
incluindo dietas especiais
Período de nutrição perioperatória começando antes da cirurgia a partir de
admissão hospitalar até a alta após a 
cirurgia
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650624
1. Observações preliminares e Princípios de cuidados metabólicos e 
nutricionais
Para um planejamento adequado do suporte nutricional do paciente operado, 
é fundamental compreender as alterações básicas do metabolismo que ocorrem 
em decorrência da lesão e que o comprometimento do estado nutricional é fator 
de risco para complicações pós-operatórias. A fome durante o estresse metabólico 
devido a qualquer tipo de lesão difere do jejum em condições fisiológicas [1] . A 
própria cirurgia leva a fl ammação correspondente à extensão do trauma cirúrgico 
e leva a uma resposta de estresse metabólico. Para alcançar a cura adequada e 
recuperação funcional ( “ restitutio ad integrum ”) uma resposta metabólica é 
necessária, mas isso requer terapia nutricional, especialmente quando o paciente 
está desnutrido e o estresse / em fl a resposta inflamatória é prolongada. O efeito 
negativo de longo prazo calórico e proteico de fi dados sobre o resultado para 
pacientes cirúrgicos gravemente enfermos foram mostrados novamente 
recentemente [2] . O sucesso da cirurgia não depende exclusivamente da 
habilidade técnica cirúrgica, mas também da terapia intervencionista metabólica, 
levando em consideração a capacidade do paciente de transportar uma carga 
metabólica e de fornecer suporte nutricional adequado. Em pacientes com câncer, 
o manejo durante o período perioperatório pode ser crucial para o resultado de 
longo prazo [3,4] .
A cirurgia, como qualquer lesão, provoca umasérie de reações, incluindo a 
liberação de hormônios do estresse e fl mediadores inflamatórios, isto é, citocinas. 
A resposta da citocina à infecção e lesão, a chamada
“ Sistêmico em fl Síndrome de resposta inflamatória ”, tem um grande impacto no 
metabolismo. A síndrome causa catabolismo de glicogênio, gordura e proteína 
com liberação de glicose, ácidos graxos livres e aminoácidos na circulação, de 
modo que os substratos são desviados de sua finalidade normal de manter a 
massa proteica periférica (especialmente muscular) para as tarefas de cura e 
imunológica resposta [5,6] . A consequência do catabolismo de proteínas é a perda 
de tecido muscular, que é uma carga de curto e longo prazo para a recuperação 
funcional, que é considerada o alvo mais importante [7] . A fim de poupar os 
estoques de proteínas, lipólise, oxidação de lipídios e diminuição da oxidação de 
glicose são mecanismos de sobrevivência importantes [8] . A terapia nutricional 
pode fornecer a energia para uma cura e recuperação ideais, mas na fase 
pós-operatória imediata pode apenas minimamente
neutralizar o catabolismo muscular, ou não neutralizá-lo. Para restaurar a massa 
protéica periférica, o corpo precisa lidar com o trauma cirúrgico e possível 
infecção de forma adequada. Suporte / ingestão nutricional e exercícios físicos são 
pré-requisitos para reconstruir a massa protéica periférica / massa celular 
corporal.
Os pacientes submetidos à cirurgia podem sofrer de baixo grau crônico em fl in
como no câncer, diabetes, insuficiência renal e hepática [9] . Outros fatores 
metabólicos não nutricionais que interferem em uma resposta imune adequada 
devem ser levados em consideração e, sempre que possível, corrigidos ou 
melhorados antes da cirurgia. Estes são diminuição da função de órgão 
cardio-respiratório, anemia, intoxicações agudas e crônicas (por exemplo, álcool, 
drogas recreativas), tratamento médico com anti-in fl drogas inflamatórias e 
citotóxicas.
O cirurgião deve equilibrar a extensão da cirurgia de acordo com o estado 
nutricional, em fl atividade inflamatória e resposta esperada do hospedeiro. Grave 
pré-existente em fl ammação e sepse em fl influenciar a cura negativamente 
(feridas, anastomoses, função imunológica, etc.), mas também diminuir o 
benefício fi t de terapia nutricional. Pacientes gravemente desnutridos podem 
apresentar uma forma adinâmica de sepse com hipotermia, leucopenia, 
sonolência, dificuldade de cicatrização de feridas e produção de pus, levando a 
uma lenta deterioração e mortalidade. Nessa situação, a terapia nutricional não 
manterá ou aumentará a massa muscular, mas poderá restaurar uma resposta 
adequada ao estresse, promovendo as chances de recuperação. Conscientização 
para deficientes em fl a resposta ao estresse inflamatório significa limitar a 
extensão do trauma cirúrgico e pode levar à recuperação sem intercorrências.
Pacientes gravemente comprometidos devem receber terapia nutricional 
perioperatória de maior duração ou, quando uma intervenção aguda for 
necessária, a cirurgia deve ser limitada ou técnicas intervencionistas 
minimamente invasivas devem ser preferidas para aliviar a infecção / isquemia.
A fim de otimizar a curto prazo o paciente levemente desnutrido (7 e 10 dias) o 
condicionamento nutricional deve ser considerado. Em pacientes gravemente 
desnutridos, períodos mais longos de condicionamento nutricional são 
necessários e devem ser combinados com exercícios de resistência. No paciente 
verdadeiramente infectado, lidando imediatamente com o foco da sepse ( “ fonte 
de controle ”) deve ter prioridade e nenhuma cirurgia de grande porte deve ser 
realizada (anastomoses de risco, dissecções extensas etc.). De fi a cirurgia definitiva
deve ser realizada em um estágio posterior, quando a sepse tiver sido tratada 
adequadamente.
Na cirurgia eletiva, foi demonstrado que medidas para reduzir o estresse da 
cirurgia podem minimizar o catabolismo e apoiar o anabolismo durante o 
tratamento cirúrgico e permitir que os pacientes se recuperem substancialmente 
melhor e mais rápido, mesmo após grandes operações cirúrgicas. Esses 
programas para cirurgia Fast Track [10] posteriormente desenvolvido em 
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS). Uma série de componentes que se 
combinam para minimizar o estresse e facilitar o retorno da função foram 
descritos: estes incluem preparação pré-operatória e medicação, fl equilíbrio 
hídrico, anestesia e analgesia pós-operatória, nutrição pré e pós-operatória e 
mobilização
[5,11 e 13] . Os programas ERAS tornaram-se agora um padrão na gestão 
perioperatória que foi adotado em muitos países em várias especialidades 
cirúrgicas. Eles foram desenvolvidos em operações colônicas [11,14 e 17] e agora 
estão sendo aplicados a todas as operações principais. Os programas ERAS 
também tiveram sucesso na promoção de “ funcional ” recuperação após 
gastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , 
histerectomia
[23] , oncologia ginecológica [24] . Em tempos de limitações na economia de saúde,
o ERAS também é uma contribuição razoável com o propósito de economizar 
recursos [25] . Os protocolos ERAS também se mostraram seguros e benéficos fi cia
em idosos [26] . A alta adesão aos protocolos ERAS pode estar associada a uma 
melhora nas especificações de câncer em 5 anos fi c sobrevivência após cirurgia 
colorretal importante [4] .
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A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650 625
Como um componente chave do ERAS, o manejo nutricional é um desafio 
interprofissional. Os programas ERAS também incluem uma estratégia metabólica 
para reduzir o estresse perioperatório e melhorar os resultados [12] . Embora a 
alimentação oral precoce seja o modo de nutrição preferido, evitar qualquer 
terapia nutricional acarreta o risco de subalimentação durante o curso 
pós-operatório após uma cirurgia de grande porte. Tendo em vista que o estado 
nutricional é um fator de risco para complicações pós-operatórias, isso é 
especialmente relevante para pacientes com risco nutricional e aqueles 
submetidos a cirurgia gastrointestinal alta (GI). Por esse motivo, as diretrizes do 
ERAS recomendam a assinatura liberal de suplementos orais no pré e 
pós-operatório. Da mesma forma, os protocolos ERAS apóiam a ingestão oral 
precoce para o retorno da função intestinal.
Do ponto de vista metabólico e nutricional, os principais aspectos dos 
cuidados perioperatórios incluem:
integração da nutrição na gestão geral do paciente
evitar longos períodos de jejum pré-operatório
restabelecimento da alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia
início precoce da terapia nutricional, assim que o risco nutricional se tornar 
aparente
controle metabólico, por exemplo, de glicose no sangue
redução de fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse ou 
prejudicam a função gastrointestinal
minimizar o tempo em agentes paralíticos para gerenciamento de ventilação 
no período pós-operatório
mobilização precoce para facilitar a síntese de proteínas e função muscular.
e 
 
co 
 
1.1. Terapia nutricional
Terapia nutricional. Sinônimo: suporte nutricional é de fi ned de acordo com a 
Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) [27,28] :
A terapia nutricional é o fornecimento de nutrição ou nutrientes por via oral 
(dieta regular, dieta terapêutica, por exemplo, forti fi alimentos, suplementos 
nutricionais orais) ou através de nutrição enteral (NE) ou nutrição parenteral (NP) 
para prevenir ou tratar a desnutrição. “ Terapia nutricional médica é um termo que 
abrange suplementos nutricionais orais, alimentação por sonda enteral (nutrição 
enteral) e nutrição parenteral ”
[27] . Nutrição enterale parenteral são tradicionalmente chamadas de arti fi suport
nutricional cial. As terapias nutricionais são medidas de cuidado nutricional 
individualizadas e direcionadas usando dieta ou terapia nutricional médica. O 
aconselhamento dietético ou o aconselhamento nutricional podem fazer parte de 
uma terapia nutricional.
No paciente cirúrgico, as indicações da terapia nutricional são a prevenção e o 
tratamento do catabolismo e da desnutrição. Isso afeta principalmente a 
manutenção perioperatória do estado nutricional, a fim de prevenir complicações 
pós-operatórias. [29] . A terapia deve começar quando um risco nutricional se 
tornar aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os 
chamados “ resultado ” parâmetros de mortalidade, morbidade e tempo de 
internação hospitalar, levando em consideração as implicações econômicas. A 
melhora do estado nutricional e a recuperação funcional com qualidade de vida 
são as metas nutricionais mais importantes no pós-operatório tardio.
A terapia nutricional pode ser indicada mesmo em pacientes sem desnutrição 
óbvia relacionada à doença, se for previsto que o paciente não conseguirá comer 
ou não poderá manter a ingestão oral adequada por um período mais longo no 
período perioperatório. Nessas situações, a terapia nutricional pode ser iniciada 
sem demora. Ao todo, é altamente recomendável não esperar até que a doença 
grave
a desnutrição se desenvolveu, mas deve-se iniciar a terapia nutricional cedo, assim 
que o risco nutricional se tornar aparente.
Os protocolos de cuidados nutricionais para o paciente cirúrgico devem incluir
um histórico nutricional e médico detalhado que inclui avaliação da 
composição corporal
um plano de intervenção nutricional
uma alteração do plano de intervenção, quando apropriado, avaliação de 
documentação clara e precisa do resultado nutricional e clínico
exercício de resistência sempre que possível
Portanto, como requisito básico, uma triagem sistemática de risco nutricional 
(NRS) deve ser considerada em todos os pacientes na admissão hospitalar [30] . Os 
itens do NRS compreendem IMC <20,5 kg / m 2,
perda de peso> 5% em 3 meses, diminuição da ingestão de alimentos e gravidade 
da doença. Em adultos mais velhos, uma avaliação geriátrica abrangente é 
necessária e deve fi incluem nitidamente NRS [31] .
A fim de melhorar a ingestão oral, a documentação da ingestão de alimentos é 
necessária e o aconselhamento nutricional deve ser fornecido conforme necessário. 
Suplementos nutricionais orais (ONS) e NE (alimentação por sonda), bem como NP 
oferecem a possibilidade de aumentar ou garantir a ingestão de nutrientes em caso de 
insuflação. fi ingestão oral de alimentos adequada.
1.2. Cuidado nutricional pré-operatório
1.2.1. Nutricional “ metabólico ” risco e desnutrição relacionada a doenças
Avaliação antes da cirurgia significa avaliação de risco de acordo com a 
fisiopatologia [32] . A desnutrição severa é conhecida por ser prejudicial ao 
resultado [33 e 36] . A desnutrição é geralmente considerada associada à fome e à 
falta de alimentos. Sua presença no mundo ocidental, com uma porcentagem 
crescente de pessoas obesas, freqüentemente não é percebida nem bem 
compreendida. A desnutrição relacionada a doenças (DRM) é mais sutil do que o 
sugerido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de fi nição de desnutrição com
índice de massa corporal (IMC) <18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . A perda de peso 
relacionada à doença em pacientes com sobrepeso não está necessariamente 
associada a um baixo IMC. No entanto, essa perda de peso resulta em mudanças 
na composição corporal com uma perda de massa livre de gordura induzindo a “ ris
metabólico ” que deve ser levado em consideração para pacientes submetidos a 
cirurgias de grande porte, especialmente em relação ao câncer. Além disso, baixo 
grau crônico em fl ammação pode ser um componente da desnutrição [9] .
ESPEN recentemente de fi critérios diagnósticos precisos para desnutrição de 
acordo com duas opções [28]
opção 1: IMC <18,5 kg / m 2
opção 2: combinado: perda de peso> 10% ou> 5% ao longo de 3 meses e IMC 
reduzido ou um índice de massa livre de gordura (IMGM) baixo.
O IMC reduzido é <20 ou <22 kg / m 2 em pacientes com menos e mais de 70 
anos, respectivamente. O FFMI baixo é <15 e <17 kg / m 2 em mulheres e homens, 
respectivamente.
Como o DRM freqüentemente não é reconhecido e, portanto, não tratado, os 
fatores metabólicos geralmente não serão considerados para a análise crítica da 
morbidade cirúrgica e do resultado. No tratamento cirúrgico tradicional, muitos 
estudos retrospectivos e prospectivos (Referências nas diretrizes ESPEN 2006, [38] )
mostraram claramente o prognóstico em fl uência do estado nutricional sobre 
complicações e mortalidade. Uma revisão sistemática de dez estudos revelou uma 
ferramenta nutricional validada um preditor para o tempo de internação em 
pacientes com câncer gastrointestinal que requerem cirurgia [39] . DRM também é 
relevante para o resultado após o transplante de órgãos (ver referências [38] ) 
Dados da Europa “ NutritionDay ” em cerca de 15.000 pacientes claramente
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54]
munonutrição
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650626
mostrou que “ risco metabólico ” é fator de mortalidade hospitalar, com foco 
especial no idoso [40] .
De acordo com os dados prospectivos de um ensaio multicêntrico, a maioria 
dos pacientes em risco será encontrada em hospitais nos departamentos de 
cirurgia, oncologia, geriatria e medicina intensiva. A análise univariada revelou 
signi fi impacto na taxa de complicações hospitalares: gravidade da doença, idade> 
70 anos, cirurgia e câncer [41] . Tendo em vista o desenvolvimento demográfico no 
mundo ocidental, os cirurgiões terão que lidar com um risco maior de desenvolver 
complicações em idosos submetidos a grandes cirurgias de câncer.
O risco metabólico associado ao DRM pode ser detectado facilmente pelo “ Pont
de risco nutricional ” [ 30] . Esta ferramenta foi validada prospectivamente em 
estudos recentes para pacientes cirúrgicos também [41,42] . Recentemente, um 
estudo relatou que uma menor ingestão de alimentos antes da internação 
hospitalar por si só foi um preditor de risco ainda melhor do que NRS [43] . Uma 
revisão sistemática de 15 estudos em pacientes idosos de cirurgia geral (> 65 
anos) de 1998 a 2008 revelou que a perda de peso e a concentração de albumina 
sérica foram parâmetros preditivos para o resultado pós-operatório [44] . Isso tem 
sido con fi confirmado em um estudo de coorte recente de pacientes submetidos a 
uma grande cirurgia gastrointestinal superior [7] .
Para a prática clínica, esses dados enfatizam:
triagem para desnutrição (por exemplo, triagem de risco nutricional e
NRS) na admissão ou fi primeiro contato
observação e documentação da ingestão oral 
acompanhamento regular do peso e IMC
aconselhamento nutricional
A albumina sérica pré-operatória é um fator prognóstico para complicações 
após a cirurgia [7,45 e 50] e também associada ao estado nutricional prejudicado. 
Portanto, a albumina também pode ser considerada como de fi ne pacientes 
cirúrgicos com risco nutricional grave pela presença de pelo menos um dos 
seguintes critérios:
perda de peso> 10 e 15% em 6 meses IMC <18,5 
kg / m 2
Avaliação subjetiva global (SGA) Grau C ou NRS> 5 albumina sérica 
pré-operatória <30 g / l (sem evidência de disfunção hepática ou renal).
Para pacientes com alto risco, o condicionamento pré-operatório tem sido uma abordagem 
tradicionalpara otimizar o estado do paciente antes de uma cirurgia eletiva de grande porte. 
Após uma cirurgia anterior com complicações infecciosas, pelo menos 6 semanas e às vezes mais 
pode ser necessário para restaurar um estado metabólico e nutricional permitindo uma 
reoperação bem-sucedida
[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional 
podem ser benéficos fi cial, mas sem mudança mensurável na composição corporal
ou concentração de albumina sérica. Embora este conceito se concentre apenas 
no suporte EN ou PN, “ pré-reabilitação ” foi introduzido recentemente e é uma 
abordagem multimodal interprofissional [5] . A premissa da abordagem de 
pré-reabilitação multimodal com um componente de nutrição e exercício físico 
baseia-se em sua sinergia. Em relação ao impacto clínico da pré-reabilitação, duas 
metanálises recentes concluíram que a terapia com exercícios pré-operatórios 
contribuiu para diminuir as taxas de complicações pós-operatórias e diminuir o 
tempo de internação em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e abdominal [53,
. O treinamento dos músculos inspiratórios também foi associado à diminuição 
das complicações pulmonares pós-operatórias.
Embora a atividade física seja a parte principal desse programa de 
pré-reabilitação multimodal, outros fatores de reserva funcional precisam ser 
incluídos, como nutrição adequada, otimização médica e farmacológica e técnicas 
de relaxamento. É forte
ão 
evidências que apóiam a pré-reabilitação para mitigar os efeitos colaterais da 
terapia em pacientes com câncer [55] . Mudanças significativas na capacidade 
funcional levam 4 e 5 semanas de pré-reabilitação e foram recentemente 
mostradas para pacientes submetidos à ressecção hepática [56] . Pacientes com 
baixa reserva funcional e fisiológica, como idosos, frágeis, sarcopênicos e com 
câncer podem se beneficiar fi t mais da pré-reabilitação do que outras populações 
de pacientes. Essa possibilidade precisa ser estudada. Mais estudos, 
especialmente em pacientes idosos com câncer, são necessários para determinar 
o impacto da pré-reabilitação como parte da otimização pré-operatória no 
resultado pós-operatório (complicações, tempo de internação hospitalar, taxa de 
readmissão).
“ Condicionamento metabólico ” do paciente se concentra na prevenção e no 
tratamento da resistência à insulina, que também é uma medida para reduzir as 
complicações após uma grande cirurgia. Os carboidratos pré-operatórios podem 
reduzir a resistência à insulina, prevenir a hipoglicemia e reduzir o estresse. 
Focando na magnitude do estresse induzido em fl animação e a capacidade do 
paciente de gerar uma resposta adequada do hospedeiro levaram ao conceito de “ i
”. Assim chamado “ ecoimunonutrição ” o uso de pré e probióticos visa o 
microbioma intestinal e o aumento da imunidade da mucosa [57] .
1.3. Cirurgia
Equilibrar a extensão da cirurgia com a capacidade do corpo de lidar com a 
carga metabólica pode ser um desafio considerável para o cirurgião. Isso se refere 
à comorbidade relevante com especial atenção à capacidade cardiopulmonar e à 
presença de fl inflamação ou ainda mais infecção e sepse. Se a extensão e o risco 
da cirurgia não forem ajustados à capacidade do paciente de gerar uma resposta 
adequada do hospedeiro, existe um alto risco de vazamento da anastomose, 
complicações infecciosas / sépticas e mortalidade.
Após a cirurgia abdominal, o íleo pós-operatório pode inibir a ingestão oral 
precoce de alimentos. Resultados experimentais demonstram o impacto da 
manipulação intraoperatória e subsequente panentérica em fl ammação como 
causa da dismotilidade [58,59] . Isso enfatiza as vantagens da técnica cirúrgica 
minimamente invasiva e delicada [60] a fim de minimizar o trauma e favorecer a 
cirurgia laparoscópica [61] . Tradicionalmente, muitos pacientes submetidos a 
grandes ressecções gastrointestinais recebem grandes volumes de cristaloides 
por via intravenosa durante e após a cirurgia. Excesso fl administração de líquidos 
resultaria em vários quilos de ganho de peso e até mesmo edema [62] . Esta foi 
uma das principais causas de íleo pós-operatório e retardo do esvaziamento 
gástrico [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl os líquidos foram 
titulados para a quantidade necessária para manter o volume intravascular, a 
pressão arterial e o equilíbrio (modesto) da produção de urina, o esvaziamento 
gástrico retornou mais cedo e os pacientes foram capazes de tolerar a ingestão 
oral e evacuaram vários dias antes do que aqueles com um balanço fortemente 
positivo, totalizando para 8 e 10 L durante a operação e os três dias após a 
operação [63,64] . O cirurgião deve prever a capacidade do paciente para 
alimentação oral pós-operatória adequada. Se problemas consideráveis podem 
ser previstos, a operação oferece uma chance única de criar acesso seguro para 
nutrição de longo prazo. Portanto, pode ser razoável colocar um tubo nasojejunal 
ou jejunostomia por cateter de agulha (NCJ) para NE no final de uma cirurgia 
gastrointestinal de grande porte.
1.4. Gestão pós-operatória do metabolismo e função intestinal
A resistência à insulina é um mecanismo de resposta à fome causada 
predominantemente pela inibição da oxidação da glicose. É uma proteína que 
poupa a evolução “ sobrevivência ” mecanismo [8] . Algum grau de resistência à 
insulina se desenvolve após todos os tipos de cirurgia, mas sua gravidade está 
relacionada à magnitude da operação e ao desenvolvimento de complicações, por 
exemplo, sepse.
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ficientemente 
 
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Diversas medidas, com efeitos aditivos, podem contribuir para a redução da 
resistência à insulina, incluindo o alívio da dor [65] , analgesia peridural contínua 
com anestésicos locais [66] , e preparo do paciente com carboidratos 
pré-operatórios duas a três horas antes da cirurgia. Isso tem implicações para o 
manejo nutricional, uma vez que os pacientes com resistência acentuada à 
insulina não podem tolerar a alimentação sem desenvolver hiperglicemia, sendo 
necessário o uso de insulina para limitar a hiperglicemia.
Usando esta abordagem de carga de carboidratos pré-operatória e analgesia 
peridural contínua e alimentação enteral completa pós-operatória imediata em 
pacientes submetidos à cirurgia colorretal, a resistência à insulina pós-operatória 
foi reduzida significativamente. As concentrações de glicose foram mantidas 
dentro da faixa normal durante a alimentação sem qualquer insulina exógena, e 
as perdas de nitrogênio também foram reduzidas [67] . Outro fator que afeta a 
tolerância à alimentação normal ou NE diretamente é o íleo pós-operatório, que 
pode ser exacerbado e prolongado por opiáceos e erros em fl gerenciamento de 
uid
[58] . O efeito dos opioides, usados para o alívio da dor, pode ser evitado ou 
substancialmente minimizado na cirurgia aberta pelo uso de analgesia epidural. [10
e 12] . A descompressão nasogástrica ou nasojejunal não facilita a recuperação da 
função intestinal ou reduz o risco de complicações pós-operatórias, mesmo após 
gastrectomia [68] . A recuperação funcional está claramente relacionada à 
tolerância à ingestão de alimentos por via oral, à restauração da motilidade 
gastrointestinal e à mobilização. Durante a evolução pós-operatória, isso deve ser 
observado cuidadosamente e documentado pela equipe cirúrgica. Vômito e / ou 
meteorismo abdominal, acompanhado por uma elevação de fl parâmetros 
inflamatórios como a proteína C reativa (CRP) podem ser fi primeiros sinais de um 
curso complicado, por exemplo, vazamento anastomótico ou abscesso 
intra-abdominal. Isso deve ser excluído por medidas de diagnóstico apropriadas. 
A fim de avaliar a recuperação metabólica, a relação PCR / albumina é um novo 
parâmetro prognóstico promissor quedeve ser validado no futuro [69] . Outro 
parâmetro importante é se o paciente atingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. 
Em recuperação sem intercorrências após 2 e 3 dias o fl o equilíbrio do fluido muda
de positivo para negativo. O em fl efeito inflamatório do trauma cirúrgico leva ao 
aumento do escape capilar de fl líquido, eletrólitos e proteínas plasmáticas no 
interstício, que reverte quando em fl ammation diminui levando a reentrada de 
intersticial fl fluido para o espaço vascular. Isso leva à hiperidratação e ao aumento
do débito urinário se os pacientes apresentarem boa função renal e cardíaca. 
Curiosamente, o aumento do volume intersticial e do volume vascular representa 
o volume de distribuição de eletrólitos de albumina e outros elementos do 
plasma, explicando a rápida diminuição da concentração de albumina após a 
cirurgia e aumento 3 dias após uma cirurgia de grande porte sem intercorrências. 
Uma concentração de albumina sérica persistentemente baixa, mesmo 
diminuindo ou aumentando é, portanto, um bom parâmetro para saber se a 
recuperação foi bem-sucedida ou não [70] . A magnitude do pós-operatório 
sistêmico em fl a resposta inflamatória mostrada no CRP pode ser ainda 
significativa fi significativamente associado ao resultado em longo prazo após a 
cirurgia, independentemente de complicações pós-operatórias ou estágio da 
doença [71] .
1,5. Evidência de terapia nutricional
Há evidências de que a desnutrição está associada a pior desfecho, e é 
evidente que grande estresse cirúrgico e trauma induzirão o catabolismo. A 
extensão do catabolismo está claramente relacionada à magnitude do estresse 
cirúrgico, mas também ao resultado. Em condições médicas complexas, como o 
paciente perioperatório submetido a uma grande cirurgia, o paciente geriátrico ou 
em estado crítico, o resultado estará claramente relacionado a vários fatores 
associados. Em relação a uma intervenção nutricional, um efeito existente pode 
ser muito fraco para mostrar fi Não pode haver impacto em um estudo prospectivo
randomizado controlado com um número viável de pacientes a serem incluídos, 
mesmo em um ambiente multicêntrico. No entanto, a combinação da intervenção 
nutricional
com alguns outros itens terapêuticos como um “ pacote de tratamento ” como no 
programa ERAS pode mostrar signi fi não posso bene fi t [72] .
A evidência para intervenções de terapia nutricional em pacientes cirúrgicos 
foi avaliada criticamente em várias metanálises e revisões sistemáticas do banco 
de dados Cochrane [73,74] . Existe considerável heterogeneidade e inconsistência. 
Em muitos aspectos, a evidência ainda é de baixa qualidade e não é convincente. 
Existem muitas deficiências nesses estudos e nas meta-análises subsequentes. A 
maioria não selecionou pacientes com risco nutricional para inclusão. Claro, há 
necessidade de mais ensaios clínicos randomizados (RCTs) bem projetados, suf fi su
alimentado em grupos homogêneos de pacientes com claramente de fi endpoints 
necessários. É o dilema típico que Gerritsen et al. demonstraram com uma revisão 
sistemática de 15 estudos com 3.474 pacientes que não há evidências para apoiar 
a alimentação enteral ou parenteral após pancreatoduodenectomia [73] . O estudo 
sugeriu que uma dieta oral deve ser a fi primeira escolha de alimentação nesses 
pacientes. No entanto, a qualidade dos estudos era muito baixa para realizar uma 
meta-análise. Soeters et al. criticaram recentemente que a forte confiança em 
meta-análises e diretrizes mudará o foco do estudo da fisiologia clínica e 
nutricional [1] . Os autores da presente diretriz compartilham essa ênfase no 
conhecimento fisiológico para personalizar a nutrição na prática clínica. 
Observação clínica com um “ metabólico ” a visualização permanecerá obrigatória.
2. Metodologia
2.1. Objetivo da diretriz
A diretriz é uma estrutura básica de evidências e opiniões de especialistas 
agregadas em um processo de consenso estruturado. A ideia é abranger os 
aspectos nutricionais do conceito ERAS, que se destina à maioria dos pacientes em 
cirurgia e cobre as suas necessidades nutricionais, e também as necessidades 
nutricionais especiais dos pacientes em risco que se baseiam nos princípios 
tradicionais do cuidado metabólico e nutricional.
Portanto, esta diretriz enfoca a questão da terapia de suporte nutricional em 
pacientes em risco de serem incapazes de cobrir adequadamente com a ingestão 
oral suas necessidades energéticas por um longo período de tempo. O grupo de 
trabalho tentou resumir as evidências do ponto de vista metabólico e dar 
recomendações para
pacientes cirúrgicos com risco nutricional
aqueles submetidos a grandes cirurgias, por exemplo, para câncer
aqueles que desenvolvem complicações graves, apesar dos melhores cuidados 
perioperatórios
2.2. Metodologia de desenvolvimento de diretrizes
Esta é a atualização da Diretriz ESPEN para Nutrição Enteral: Cirurgia e 
Transplante de 2006 [38] a Diretriz ESPEN para Nutrição Parenteral: Cirurgia de 
2009 [105] e a Diretriz da Sociedade Alemã de Medicina Nutricional (DGEM) 
Nutrição Clínica em Cirurgia de 2013 [75] . Ambas as diretrizes ESPEN foram 
fundidas. A atualização das diretrizes foi desenvolvida por um grupo de 
especialistas de cirurgiões de diferentes especialidades, incluindo um anestesista 
e um internista. Todos os membros do grupo de trabalho declararam sua 
condenação individual fl assuntos de interesse de acordo com as regras do Comitê 
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
A diretriz foi desenvolvida de acordo com fi padrões ciais da Guideline 
International Network (GIN) e com base em todas as publicações relevantes desde 
1980 e na atualização desde 2006 (a diretriz alemã DGEM incluiu o período de 
2006 e 2012). O processo seguiu em detalhes o Procedimento Operacional Padrão 
ESPEN para o desenvolvimento de diretrizes [76] .
Durante o processo de trabalho o portal da internet www.guidelineservices.com
forneceu acesso ao rascunho e à literatura em qualquer
http://www.guideline-services.com
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 nut
 
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tempo exclusivamente para membros do grupo de trabalho. Revisões do fi Os 
primeiros rascunhos, incorporando os pontos discutidos, foram preparados pelos 
grupos de trabalho e disponibilizados aos demais grupos de trabalho das 
Diretrizes da ESPEN na plataforma da Internet para comentários e votação (técnica 
Delphi). As recomendações atualizadas e o fi A primeira votação foi intensamente 
discutida em uma conferência de consenso em 18 de abril de 2016 e aceita após 
revisão por consentimento de voto de pelo menos 95% no mesmo dia.
2.3. Estratégia de pesquisa
As bases de dados Embase, PubMed e Cochrane Library foram pesquisadas 
em busca de estudos e revisões sistemáticas publicadas entre 2010 e 2015, 
utilizando um amplo fi filtrar com as palavras-chave “ nutrição enteral E cirurgia ” e “
parenteral E cirurgia ”
( tabela 1 ) Outras palavras-chave foram “ imunonutrição ” e “ cirurgia bariátrica E 
nutrição ”( Vejo tabela 1 ) Apenas artigos publicados em inglês e alemão, e estudos 
em humanos foram considerados. Tudo
fi campos foram cobertos. Além disso, ensaios clínicos randomizados, 
meta-análises e revisões sistemáticas foram pesquisados manualmente em 
busca de estudos que foram perdidos na pesquisa inicial do banco de dados. A 
busca da literatura foi atualizada várias vezes durante o processo de trabalho pela 
última vez em 31 de outubro de 2016. De acordo com os resumos todos os 
estudos considerados adequados foram listados com o pdf fi no portal da internet 
e, portanto, disponível para todos os integrantes do grupo de trabalho a qualquer 
momento. As diretrizes práticas foram avaliadas usando o instrumento DELBI 
(Deutsches Leitlinien Bewertungs Instrument).A qualidade e a força das evidências de apoio foram avaliadas de acordo com 
os critérios da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Scottish) e da 
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Este sistema de classificação 
se baseia principalmente em estudos de alta qualidade, ou seja, RCTs 
prospectivos. Os níveis de evidência foram então traduzidos em recomendações, 
levando em consideração o desenho e a qualidade do estudo, bem como a 
consistência e relevância clínica
c 
tabela 1
Critérios para pesquisa sistemática de literatura e bases de dados e palavras-chave.
Data de publicação De 01/01/2010 a 17/05/2015
Língua Inglês, alemão
Bancos de dados Medline, EMBASE, Pubmed, Cochrane
Filtro “ humano ”
Tipo de publicação Publicações originais, diretrizes práticas, 
recomendações, meta-análises, sistemática
revisões, ensaios clínicos randomizados, 
estudos observacionais
Nutrição enteral E cirurgia, nutrição parenteral E cirurgia, 
Nutrição E cirurgia eletiva, Risco nutricional
Nutrição enteral E cirurgia Nutrição 
parenteral E cirurgia Nutrição 
perioperatória
Suporte nutricional perioperatório
Nutrição pré-operatória
Nutrição pós-operatória
Cirurgia bariátrica e nutrição 
Transplante E nutrição
Suplementos nutricionais orais E cirurgia Sip 
alimentação E cirurgia
Imunonutrição E cirurgia
Farmaconutrição E cirurgia
Glutamina E cirurgia
Arginina E cirurgia
Óleo de peixe E cirurgia
Ácidos graxos ômega-3 E cirurgia 
Probióticos E cirurgia
Prebióticos E cirurgia
Alimentação por sonda E cirurgia
Jejunostomia com cateter de agulha fina
Jejunostomia de alimentação
Jejunostomia
Palavras-chave padrão
Palavras-chave opcionais
rição 
( Tabelas 2 e 4 ) A nota mais alta (A) é atribuída a recomendações baseadas em pelo
menos um RCT, enquanto a recomendação mais baixa (0) é baseada na opinião de 
especialistas, incluindo a visão dos grupos de trabalho. Esses dois sistemas de 
classificação foram escolhidos porque foram usados no desenvolvimento da 
diretriz alemã e foram propostos no Manual Alemão para Diretrizes de Prática 
Clínica [AWMF 2001]. Para a atualização, os RCTs foram avaliados em parte usando 
o modelo AWMF (consulte Tabela 4 )
Aquelas áreas onde as diretrizes estão sendo classi fi ed como sendo baseado 
em dados classe IV re fl ect uma tentativa de fazer as melhores recomendações 
possíveis dentro do contexto dos dados disponíveis e da experiência clínica 
especializada. Algumas das recomendações dessas diretrizes foram desenvolvidas 
com base na opinião de especialistas devido ao dilema ético de conduzir ECRs 
prospectivos envolvendo pacientes em risco de inanição.
No caso de dados inconsistentes, a seguinte abordagem foi escolhida. As 
recomendações não foram baseadas apenas nos níveis de evidência dos estudos, 
mas também no julgamento do grupo de trabalho quanto à consistência, 
relevância clínica e validade das evidências [77] . Para a imunonutrição enteral e 
parenteral perioperatória, várias revisões sistemáticas e meta-análises foram 
publicadas nos últimos anos. Essas metanálises foram analisadas por um 
metodologista externo da A
€ Rztliches Zentrum für
Qualit €em in der Medizin (A € ZQ). As recomendações da diretriz
foram baseados neste A € Relatório ZQ [78] .
Usando uma nova abordagem para diferenciar parâmetros de resultado [72] ,
as recomendações foram ponderadas de acordo com o tipo de desfechos 
baseados em evidências: biomédico, multidimensional, economia da saúde e 
qualidade de vida.
O rascunho foi revisado por dois cirurgiões seniores e Professores Eméritos 
Federico Bozzetti (Milão, Itália) e Peter Soeters (Maastricht, Holanda), que não 
estiveram envolvidos no desenvolvimento das diretrizes e também declararam 
seu contra fl Its de interesse.
3. Perguntas básicas
3.1. O jejum pré-operatório é necessário?
Recomendação 1:
O jejum pré-operatório da meia-noite é desnecessário na maioria dos 
pacientes. Pacientes submetidos a cirurgia, considerados como não tendo especi fi 
risco de aspiração, deve beber claro fl líquidos até duas horas antes da anestesia. 
Os sólidos devem ser permitidos até seis horas antes da anestesia (BM, IE, QL).
Grau de recomendação A e forte consenso (97% de concordância)
mesa 2
Níveis de evidência.
Meta-análises de alta qualidade, revisões sistemáticas de RCTs ou RCTs com um 
risco muito baixo de viés
Metanálises bem conduzidas, revisões sistemáticas ou ECRs com baixo risco de 
viés
Meta-análises, revisões sistemáticas ou ensaios clínicos randomizados com alto risco de viés 
Revisões sistemáticas de alta qualidade de estudos de caso-controle ou de coorte. Estudos 
de controle de caso ou coorte de alta qualidade com um risco muito baixo de confusão ou 
viés e uma alta probabilidade de que a relação seja causal
Estudos de caso-controle ou coorte bem conduzidos com baixo risco de confusão 
ou viés e uma probabilidade moderada de que a relação seja causal
Estudos de caso-controle ou coorte com alto risco de confusão ou viés e uma fi risco 
impossível de que a relação não seja causal Estudos não analíticos, por exemplo, 
relatos de caso, série de casos Opinião de especialistas
1 þþ
1 º
1-
2 þþ
2 º
2-
3
4
s 
ng
 
 
mpo 
Tabela 3
Graus de recomendações (SIGN).
UMA 1 þþ ou 1 º Pelo menos uma meta-análise, revisão sistemática ou RCT classificado como 1 þþ, e diretamente aplicável à população-alvo; ou Um corpo de 
evidências que consiste principalmente em estudos classificados como 1 º, diretamente aplicável à população-alvo, e demonstrando 
consistência geral dos resultados
Um corpo de evidências, incluindo estudos classificados como 2 þþ, diretamente aplicável à população-alvo; ou um corpo de evidências, incluindo 
estudos classificados como 2 º, diretamente aplicável à população-alvo e demonstrando consistência geral dos resultados: ou evidências 
extrapoladas de estudos classificados como 1 þþ ou 1 º.
Nível de evidência 3 ou 4; ou evidências extrapoladas de estudos classificados como 2 þþ ou 2 º
Pontos de boas práticas. Melhores práticas recomendadas com base na experiência clínica do grupo de desenvolvimento de diretrizes
B 2 þþ ou 2 º
0
GPP
3 ou 4
Tabela 4
Formas de recomendação.
Julgamento
Consequências indesejáveis claramente superam as consequências desejáveis Consequências 
indesejáveis provavelmente superam as consequências desejáveis O equilíbrio entre as 
consequências desejáveis e indesejáveis é estreitamente equilibrado
ou incerto
As consequências desejáveis provavelmente superam as consequências indesejáveis. As 
consequências desejáveis claramente superam as consequências indesejáveis
Terminologia e de fi nições seguem as diretrizes ESPEN [28] .
Recomendação
Forte recomendação contra
Recomendação condicional contra
Recomendação para pesquisa e possivelmente recomendação condicional para uso 
restrito a ensaios
Recomendação condicional para
Forte recomendação para
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650 629
Comentário:
Não há evidências de que os pacientes dados fl uidos até duas horas antes das 
operações eletivas apresentam maior risco de aspiração ou regurgitação do que 
aqueles em jejum por 12 horas ou mais tradicionais, desde que claro fl O fluido 
esvazia o estômago em 60 e 90 min [79]
(1 þþ), [ 80,81] (ambos 1 º). Muitas sociedades nacionais de anestesia mudaram sua
diretrizes de jejum [82 e 84] e agora recomendo que os pacientes possam beber 
límpidos fl uidos até duas horas antes da anestesia para cirurgia eletiva. As 
exceções a esta recomendação são os pacientes “ em risco especial ”, submetidos a 
cirurgia de emergência, e aqueles com esvaziamento gástrico retardado 
conhecido por qualquer motivo [79]
ou restauração gastroesofágica fl ux [81 (1 þþ). Desde a implementação dessas 
diretrizes, não houve relato de um aumento dramático na incidência de aspiração, 
regurgitação ou morbidade ou mortalidade associada. Evitar o jejum também é 
um componente chave do ERAS. Permitindo a ingestão de fl Os líquidos, incluindo 
café e chá, minimizamo desconforto da sede e as dores de cabeça decorrentes 
dos sintomas de abstinência.
3.2. A preparação metabólica pré-operatória do paciente eletivo com 
tratamento com carboidratos é útil?
Recomendação 2:
Para reduzir o desconforto perioperatório, incluindo ansiedade, deve ser 
administrado tratamento oral pré-operatório com carboidratos (ao invés de jejum 
noturno) na noite anterior e duas horas antes da cirurgia (B) (QL). Para impactar a 
resistência à insulina pós-operatória e o tempo de internação hospitalar, 
carboidratos pré-operatórios podem ser considerados em pacientes submetidos a 
cirurgias de grande porte (0) (BM, HE).
Conferência de consenso: Grau de recomendação A / B e forte consenso 
(concordância de 100%) - rebaixado pelo grupo de trabalho durante o fi processo 
de nalização de acordo com a meta-análise muito recente [102] (com 100% de 
concordância entre os membros do grupo de trabalho)
Comentário:
Ingestão pré-operatória de uma bebida com carboidratos (chamada “ CHOloadi
”) com 800 ml na noite anterior e 400 ml antes da cirurgia não aumenta o risco de 
aspiração [79,84,85] . Limonada à base de frutas pode ser considerada uma 
alternativa segura, sem diferença no tempo de esvaziamento gástrico [86] (2 þþ).
Foi relatado que carboidratos orais melhoram o bem-estar pós-operatório [87 e
90] . Dois estudos investigaram o efeito de uma bebida com carboidratos (CHO) 
pré-operatória em náuseas e vômitos (NVPO) em pacientes submetidos à 
colecistectomia laparoscópica [91,92] (ambos 1 º). Um mostrou uma redução na 
NVPO com CHO em comparação com o jejum, enquanto nenhum mostrou uma 
diferença clara entre CHO e placebo [91,92] (ambos 1 º).
Em pacientes colorretais, a ingestão de uma bebida hiposmolar rica em 
carboidratos a 12,5% reduziu a resistência à insulina pós-operatória [67,93] (ambos
1 º). Em outro PRCT, nenhuma melhora da força de preensão foi encontrada dentro
do fi primeiros sete dias de pós-operatório [89] (1 º). Com relação ao grupo 
controle, a fração de ejeção cardíaca e o estado psicossomático mostraram-se 
signi fi visivelmente melhor. Nos pacientes do grupo controle com sinais 
convencionais de resistência à insulina em jejum fi aumentou significativamente o 
que não foi observado no grupo der CHO. Taxa de complicações e tempo de 
internação hospitalar entre CHO e e o grupo controle não diferiu [89] (1 º). Em 
vários estudos, a chamada resistência à insulina foi determinada usando métodos 
baseados em glicose basal de jejum e insulina. Esses métodos, HOMA 
(Homeostase Model Assesssment) e QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check 
Index) não capturam a resistência à insulina e, portanto, esses métodos medem 
algo diferente do verdadeiro método de determinação do clampeamento 
euglicêmico hiperinsulinêmico [94] . No último estudo “ resistência a insulina ” foi 
medido pelo QUICKI. Em outro PRCT com 36 pacientes submetidos a eletivo 
colorretal (jejum vs. agua vs. bebida maltodextrina) a cirurgia mostrou um signi fi te
de internação hospitalar significativamente menor (bebida do estudo vs. água, p ¼ 
0,019) e uma tendência de recuperação mais precoce da função intestinal [95]
(1 º). Um PRCT com 142 pacientes submetidos a cirurgia colorretal aberta ou 
hepática não revelou qualquer signi fi vantagem para a bebida CHO no que diz 
respeito à sensibilidade à glicose plasmática pós-operatória precoce, resistência à 
insulina (HOMA) e em fl ammação (proteína C reativa). No entanto, o nível de 
cortisol plasmático foi significativo fi significativamente menor no pod 1, o que 
pode estar relacionado à redução do estresse. Dentro de um período de 
observação de 28 dias pós-operatório, nenhuma diferença foi encontrada para a 
força de preensão e a circunferência média do braço [96] (1 º). Pode-se criticar que 
a analgesia peridural não foi realizada em todos os pacientes e que os casos 
abertos e laparoscópicos foram misturados em ambos os grupos de tratamento, 
aumentando assim a variação no tempo de internação.
Três estudos em pacientes de cirurgia cardíaca, que examinaram o fl uência de 
CHO oral pré-operatório na sensibilidade à insulina pós-operatória como resultado 
primário, não poderia mostrar um signi fi não posso em fl uência
 
am 
þ). 
se 
nclu
 
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650630
[97 e 99] (ambos 1 º), enquanto o esvaziamento gástrico não foi afetado em nenhum
dos estudos e NVPO aumentou em um estudo [97 e 99] (ambos 1 º).
Uma meta-análise de 21 PRCT no tratamento pré-operatório com carboidratos 
orais em cirurgia eletiva, incluindo 1.685 pacientes, mostrou um fi redução 
significativa do tempo de internação hospitalar apenas nos pacientes submetidos 
a cirurgias de grande porte. Não houve diferença nas taxas de complicações. No 
entanto, os estudos eram de qualidade baixa ou moderada [100]
(1 þþ). Uma meta-análise recente incluindo 27 PRCT com 1976 pacientes con fi rmar
a redução do tempo de internação hospitalar. Não houve clareza em fl uência na 
taxa de complicações após cirurgia eletiva. A falta de cegamento adequado em 
muitos estudos controlados com placebo foi discutida como potencial viés [101] (1 þ
Outra meta-análise incluindo 43 ensaios com 3110 participantes mostrou apenas 
uma pequena redução no tempo de internação pós-operatória em comparação 
com jejum e nenhum benefício fi t em comparação com água e placebo. Nenhuma 
diferença na taxa de complicações pós-operatórias foi observada [102] (1 þþ). Deve-
argumentar que, obviamente, um grande número de estudos clínicos foi 
analisado, incluindo pacientes com pequenas cirurgias e internação hospitalar 
muito curta.
Existem bebidas pré-operatórias disponíveis que são adicionalmente 
enriquecidas com glutamina, antioxidantes e extrato de chá verde. Em pacientes 
submetidos à colecistectomia laparoscópica, a suplementação de glutamina para 
CHO mostrou vantagens adicionais em relação à resistência à insulina 
pós-operatória (HOMA-IR), defesa antioxidante (concentrações séricas de 
glutationa) e fl resposta inflamatória (soro-interleucina 6) [103] (1). Em cirurgia 
pancreática, pré-condicionamento com glutamina, antioxidantes e extrato de chá 
verde versus placebo significa fi elevadas concentrações plasmáticas de vitamina C 
e melhorou a capacidade antioxidante endógena total sem reduzir o estresse 
oxidativo e fl resposta amorosa [104] (1). O uso de produtos caseiros, por exemplo, 
chá adoçado, não foi investigado em estudos controlados.
A fim de evitar qualquer dano, a bebida CHO não deve ser administrada a 
pacientes com diabetes grave, com atenção especial àqueles com gastroparesia 
antecipada. As bebidas CHO são improváveis de serem benéficas fi t em pacientes 
com diabetes tipo I, pois eles têm insulina de fi suficiente em vez de resistente à 
insulina, e as bebidas podem resultar em hiperglicemia.
A diretriz ESPEN para nutrição parenteral: cirurgia recomenda em pacientes 
que não podem ser alimentados por via enteral, uma administração intravenosa 
de 200 g de glicose no pré-operatório [105] . Efeitos positivos na adaptação ao 
estresse pós-operatório foram relatados após infusão parenteral de 1,5 e 2 g / kg 
de glicose e 1 g / kg de aminoácidos no pré-operatório (16 e 20 h) [106] (2 º).
A partir de considerações fisiopatológicas, o impacto metabólico da carga de 
carboidratos é endossado pelo grupo de trabalho, com atenção especial para os 
pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte. Até agora, não de fi co
finitas podem ser tiradas no que diz respeito ao impacto no resultado clínico. 
Outros ensaios clínicos randomizados em grande escala serão necessários.
ignificativamente 
l 
3,3. A interrupção pós-operatória da ingestão nutricional oral 
geralmente é necessária após a cirurgia?
Recomendação 3:
Em geral, a ingestão nutricional oral deve ser continuada após a cirurgia, sem 
interrupção (BM, IE).
Grau de recomendação A e forte consenso (90% de concordância)
Recomendação 4:
Recomenda-se adaptar a ingestão oral de acordo com a tolerânciaindividual e 
ao tipo de cirurgia realizada com especial atenção aos pacientes idosos.
sões 
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 5:
A ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada horas após a 
cirurgia na maioria dos pacientes.
Grau de recomendação A e forte consenso (100% de concordância)
Comentário:
A nutrição oral (dieta hospitalar balanceada e / ou ONS) pode ser iniciada, na 
maioria dos casos, imediatamente após a cirurgia, uma vez que nem a 
descompressão esofagogástrica nem o retardo da ingestão oral, mesmo após 
colecistectomia ou ressecção colorretal, têm provado benefício fi-
comercial [107 e 109] (ambos 1 º). Alimentação normal precoce ou NE, incluindo 
líquidos claros no fi primeiro ou segundo dia pós-operatório, não causa prejuízo da 
cicatrização de anastomoses no cólon ou reto
[109 e 112] todos (1 º), [ 113] (1 þþ), e leva a signi fi tempo de internação hospitalar 
rapidamente encurtado [114] (1 º). Isso foi enfatizado por uma Revisão Sistemática 
da Cochrane [115] (1 þþ). Metaanálises recentes [116 e 118] (ambos 1 þþ) mostrou 
signi fi não posso bene fi ts no que diz respeito à recuperação pós-operatória e taxa
de infecção. A nutrição pós-operatória precoce está associada a fi não pode reduzir 
as complicações totais em comparação com as práticas tradicionais de 
alimentação pós-operatória e tem uma vantagem fi efeito social em desfechos, 
como mortalidade, deiscência anastomótica, retomada da função intestinal ou 
tempo de internação hospitalar [118] (1 þþ). A nutrição oral precoce também é um 
componente-chave do ERAS, que demonstrou uma fi-
taxa significativamente mais baixa de complicações e tempo de internação 
hospitalar nas metanálises dos estudos randomizados [15,16] (ambos 1 þþ). A 
alimentação oral precoce também é viável e segura em pacientes após cirurgia 
colorretal e encurta o tempo de internação fora de um programa ERAS [119] (2 º).
Em relação à alimentação tradicional, uma dieta livre após a cirurgia resultou 
em significantes fi tolerância significativamente mais precoce de uma dieta oral no 
pod 2 sem maior taxa de reinserção de uma sonda nasogástrica. Nenhuma 
diferença foi encontrada para a duração do íleo pós-operatório e qualidade de 
vida no período pós-operatório imediato [120] (1 º). Mesmo após a gastrectomia, a 
omissão dos tubos nasojejunais levou a fi duração de internação hospitalar 
visivelmente menor [121] (1 º).
Uma meta-análise de 15 estudos (oito ensaios clínicos randomizados) com 2112 
pacientes adultos submetidos à cirurgia gastrointestinal superior mostrou signi fi-
permanência hospitalar pós-operatória significativamente mais curta em pacientes 
alimentados por via oral precoce, sem diferença nas complicações, com especial atenção 
aos vazamentos anastomóticos [122] (ambos 1 þþ).
Em comparação com a cirurgia aberta convencional, a ingestão oral precoce é 
tolerada ainda melhor após a ressecção laparoscópica do cólon, devido ao retorno 
mais precoce do peristaltismo e da função intestinal com esta técnica
[123] (1), [124,125] (ambos 2 þþ). No entanto, em combinação com ERAS, nenhuma 
diferença foi encontrada entre a cirurgia laparoscópica e convencional de cólon 
aberto quando o protocolo ERAS completo foi empregado [126] (1). No RCT 
multicêntrico, o tempo de internação pós-operatório no hospital foi significativo fi s
mais curto no grupo ERAS submetido a cirurgia laparoscópica [127] (1 º). Um 
recente golpe de meta-análise fi redução confirmada de morbidade importante e 
internação hospitalar por combinação de cirurgia laparoscópica e ERAS [61] (1 þþ).
A quantidade de ingestão oral inicial deve ser adaptada ao estado da função 
gastrointestinal e à tolerância individual
[110 e 112.128 e 130] (todos 1 º), [ 118] (1 þþ). Tolerância prejudicada à ingestão ora
precoce no grupo ERAS com mais náuseas, vômitos, retenção estomacal, 
obstrução intestinal e uma taxa de readmissão mais alta, respectivamente, foi 
mostrada em uma comparação da cirurgia Fast Track e tratamento convencional 
em pacientes chineses idosos com câncer gástrico (75 e 89 anos) [131] (1).
o 
 
 (tod
o 
87] 
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650 631
Deve-se enfatizar que boas evidências estão disponíveis apenas para 
pacientes submetidos à cirurgia colorretal. Com atenção especial aos idosos o 
bene fi ts são menos claros em pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal 
superior e pancreática [131,132] ambos (1).
Até o momento, não há dados controlados disponíveis para pacientes com 
ressecção esofágica. O protocolo do estudo para um estudo multicêntrico em 
andamento na Holanda foi publicado recentemente [23] .
4. Indicação para terapia nutricional
4.1. Quando a avaliação nutricional e a terapia são indicadas no paciente 
cirúrgico?
Recomendação 6:
Recomenda-se avaliar o estado nutricional antes e após uma cirurgia de 
grande porte.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de concordância)
Recomendação 7:
A terapia nutricional perioperatória é indicada em pacientes desnutridos e em 
risco nutricional. A terapia nutricional perioperatória também deve ser iniciada, se 
for previsto que o paciente não consiga comer por mais de fi cinco dias no 
perioperatório. Também é indicado em pacientes com baixa ingestão oral e que 
não conseguem manter acima de 50% da ingestão recomendada por mais de sete 
dias. Nessas situações, recomenda-se o início da terapia nutricional 
(preferencialmente por via enteral e ONS-TF) sem demora.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (92%
acordo)
Comentário:
O em fl uência do estado nutricional na morbidade e mortalidade 
pós-operatória foi bem documentada em ambos os casos retrospectivos
[133 e 137] (ambos 2) e estudos prospectivos [34,46,138 e 149] (todos 2 º). A ingestã
oral inadequada por mais de 14 dias está associada a uma maior mortalidade [150]
(1).
As necessidades de energia e proteína podem ser estimadas em 25 e 30 kcal / 
kg e 1,5 g / kg de peso corporal ideal [105] . Duas análises multivariadas 
mostraram, para pacientes hospitalizados em geral e para aqueles submetidos à 
cirurgia de câncer em particular, que a desnutrição é um fator de risco 
independente para a incidência de complicações, bem como aumento da 
mortalidade, tempo de internação e custos [50.151] (ambos 2 þþ).
A subnutrição ocorre frequentemente em associação com doenças subjacentes (por 
exemplo, câncer) ou com insuficiência crônica de órgãos [34 e 36.151 e 158]
(ambos 2) (consulte as respectivas diretrizes). Em um estudo observacional 
multicêntrico prospectivo de pacientes com câncer gástrico [159] (2 º)
disfagia e obstrução da saída gástrica têm demonstrado fatores independentes 
para o risco de vazamento anastomótico após gastrectomia total. Estado 
nutricional também em fl Resultado de influência após o transplante [36.160 e 168]
2 º) além de aumentar a morbidade e mortalidade em pacientes geriátricos 
submetidos à cirurgia
[40] (2 º).
As indicações gerais da terapia de suporte nutricional em pacientes 
submetidos à cirurgia são a prevenção e o tratamento da desnutrição, ou seja, a 
correção da desnutrição antes da cirurgia e a manutenção do estado nutricional 
após a cirurgia, quando são esperados períodos de jejum prolongado e / ou 
catabolismo grave. Morbidade, tempo de internação hospitalar e mortalidade são 
considerados parâmetros de desfecho principais ao avaliar o benefício fi ts de 
suporte nutricional [169 e 178] (todos os 2).
os 
Após a alta hospitalar ou quando a paliação é o principal objetivo da terapia 
nutricional, a melhora do estado nutricional e da qualidade de vida são os 
principais critérios de avaliação.
A via enteral deve ser sempre preferida, exceto para as seguintes 
contra-indicações:
Obstruções intestinais ou íleo, choque 
grave
Isquemia intestinal
Alto rendimento fi stula
Hemorragia intestinal severa
O efeito da NE no resultado após a cirurgia não foi avaliado de maneira 
consistente.
O grupo de trabalho revisou trintafi cinco ensaios controlados
[179 e 213] (todos 1), com foco nos desfechos do resultado e incluindo pacientes 
após cirurgia gastrointestinal (sem transplante), trauma e fratura de quadril. EN 
era de fi ned como o uso de suplementos nutricionais orais (ONS) e alimentação 
por sonda (TF). A NE inicial foi comparada com alimentação normal, administração 
de cristaloides e NP. Vinte e quatro desses 35 ensaios relataram fi As vantagens da 
NE, em particular no que diz respeito à redução de complicações infecciosas, 
tempo de internação e custos.
Em oito desses 35 estudos, nenhum benefício fi ts foram observados
[180.188.192.196.197.202.211.212] (todos 1). Alguns autores apontam possíveis 
desvantagens da NE não observadas por outros. Estes são o aumento do tempo 
de permanência [206] (1), função pulmonar reduzida após ressecção esofágica ou 
pancreática por distensão abdominal [209] (1) ou esvaziamento gástrico retardado 
com aumento do tempo de internação após cirurgia pancreática [213] (2 º). Esses 
problemas podem estar relacionados à administração muito rápida de ração nos 
estágios iniciais. Em pacientes com trauma grave, a tolerância à ingestão enteral 
deve ser cuidadosamente monitorada
[214] (1). Comparado com NP, NE precoce diminuiu a taxa de infecção 
pós-operatória em pacientes desnutridos com câncer GI, mas não naqueles que 
estavam bem nutridos [185] (1).
Em sete de onze RCTs [215 e 225] apenas medidas substitutas do resultado 
foram usadas, por exemplo, efeitos positivos da NE no balanço de nitrogênio e 
tolerância do substrato. Em quatro de onze estudos, nenhum signi fi diferenças 
significativas foram mostradas entre NE precoce e prática de alimentação 
hospitalar padrão [215 e 217.224] (todos 1).
As vantagens da NE precoce em 24 horas em relação ao início posterior foram 
claramente demonstradas em duas metanálises (uma revisão sistemática da 
Cochrane) [115.116] (ambos 1 þþ).
Diretrizes da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) de 
2016 [226] recomendar NE pós-operatória quando possível dentro de 24 horas.
Em três ensaios mais antigos, a alimentação enteral em pacientes com fratura 
de quadril e colo do fêmur foi estudada. Em um ensaio de alimentação 
nasogástrica durante a noite [181] (1), em que os pacientes estavam fi primeiro 
strati fi ed pelo estado nutricional antes da randomização, havia uma signi fi reduçã
significativa no tempo de reabilitação e permanência pós-operatória nos grupos 
desnutridos. Em outro estudo de TF, não houve fl influência no resultado 
hospitalar, embora a mortalidade em seis meses tenha sido reduzida [207] (1). No 
terceiro estudo, o ONS dado uma vez ao dia signi fi resultado melhorado 
visivelmente em seis meses com uma menor taxa de complicações e mortalidade [1
(1).
Recomendação 8:
Se as necessidades de energia e nutrientes não podem ser atendidas apenas 
pela ingestão oral e enteral (<50% da necessidade calórica) por mais de sete dias, 
uma combinação de nutrição enteral e parenteral é recomendada (GPP). A 
nutrição parenteral deve ser administrada o mais rápido possível se a terapia 
nutricional for indicada e houver um
 
a 
þ). 
orta
hao
. 
idade 
o 
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650632
contra-indicação para enteral
obstrução (A) (BM).
Grau de recomendação
acordo)
Comentário:
Para o paciente cirúrgico PN é benéfico fi cial em circunstâncias (Diretrizes 
ESPEN [105] ): em pacientes desnutridos nos quais a NE não é viável ou tolerada, e 
em pacientes com complicações pós-operatórias que prejudicam a função 
gastrointestinal que são incapazes de receber e absorver quantidades adequadas 
de alimentação oral / enteral por pelo menos 7 dias [105] . As recentes Diretrizes 
ASPEN [226] recomendar NP pós-operatória para pacientes que não conseguem 
atender às suas necessidades de energia por via oral / enteral em 5 e 7 dias. A NP 
só deve ser iniciada se a duração da terapia for> 7 dias.
4.1.1. Enteral vs. parenteral
O efeito da NP em comparação com a nutrição padrão oral / enteral no que diz 
respeito ao prognóstico de pacientes cirúrgicos tem sido controverso. Vinte 
estudos randomizados de pacientes submetidos a cirurgia abdominal, incluindo 
pacientes após transplante de fígado e
trauma, nós estamos revisado de a trabalhando grupo
[179.180.185.189.191.195 e 197.202.204.208.210.211.227 e 233] (todos 1). Nestes 
estudos (total) a NP foi comparada com NE, ou com soluções cristalóides ou com 
uma dieta hospitalar normal.
EN foi comparado com PN em 15 estudos, dos quais 6 estudos mostraram fi não
posso bene fi ts de NE, principalmente, uma menor incidência de complicações 
infecciosas, menor tempo de internação e menores custos (1 º). Sem signi fi diferenç
significativa, foi encontrada em 8 dos 15 estudos, o que levou a maioria dos 
autores a favorecer a NE devido aos seus custos mais baixos
[183.192.195.208] (todos 1 º).
Heyland et al. incorporou 27 estudos em uma meta-análise de NP em 
pacientes cirúrgicos [234] (2 º). Um em fl uência da NP sobre a mortalidade de 
pacientes cirúrgicos não foi demonstrada. Uma menor taxa de complicações, 
especialmente naqueles com desnutrição, foi observada em pacientes que 
receberam NP.
Uma meta-análise de Braunschweig et al. comparar EN com PN incorporou os 
resultados de 27 estudos com 1828 pacientes, (cirúrgicos e não cirúrgicos) [235] (2 þ
Mostrou um signi fi risco significativamente menor de infecção com nutrição oral / 
enteral. Em pacientes desnutridos, no entanto, NP resultou em um significativo fi m
significativamente menor com tendência a taxas menores de infecção. Taxas mais 
baixas de infecção e um menor tempo de internação hospitalar foram 
encontrados em pacientes alimentados entericamente por Peter et al. [236]
(1 þþ).
Com foco em pacientes após cirurgia gastrointestinal, a meta-análise de 
Mazaki et al. incluindo 29 estudos randomizados com 2552 pacientes con fi rmed 
the bene fi efeitos ciais da nutrição enteral para uma menor taxa de complicações 
infecciosas, vazamentos anastomóticos e menor tempo de internação [117] (1 þþ); Z
et al. incluindo 18 estudos randomizados com 2540 pacientes por um período 
mais curto para fl atus, menor tempo de internação hospitalar e um maior 
aumento nos níveis de albumina [237] (1 þþ). Deve ser enfatizado que nenhum 
signi fi não posso em fl uência na mortalidade foi mostrada. Um estudo 
multicêntrico randomizado muito recente investigou NE e NP em 2.388 pacientes 
gravemente enfermos. Nenhuma diferença na mortalidade, taxa de complicações 
infecciosas e tempo de internação hospitalar foi observada entre os dois grupos
[238] (1 º).
4.1.2. Tolerância enteral e tempo de PN
Vários autores têm apontado as possíveis vantagens da NP quando há 
tolerância limitada à NE devido à disfunção intestinal, principalmente na fase 
pós-operatória precoce, que está associada a
nutrição,
GPP / A e
tal
Forte
como no intestinal
consenso (100%
o seguinte cir-
lidade 
 
uma menor ingestão de energia [209] (1). Há algumas evidências de uma revisão 
sistemática e meta-análise da Cochrane de que goma de mascar pode melhorar a 
recuperação pós-operatória da função gastrointestinal
[239] (1 þþ). No entanto, quando um programa ERAS foi usado, o benefício fi ts não 
poderia ser con fi rmed em um recente ensaio multicêntrico randomizado [240] (1 º)
Deve-se prestar atenção à tolerância à ingestão enteral, especialmente em 
pacientes com traumas graves [214] (1). Uma ingestão adequada de energia é 
melhor fornecida pela NP quando há uma limitação óbvia da tolerância 
gastrointestinal [241] (2 º).
Ainda há uma escassez de dados controlados no que diz respeito à 
combinação enteral e parenteral ( “ dual ”) nutrição após cirurgia eletiva. Um 
aumento na ingestão calórica é o objetivo principal na NE / NP combinada. Um 
RCT prospectivo em pacientes submetidos à esofagectomia mostrou signi fi sensibil
à insulina significativamente melhorada e concentrações reduzidas de glicose no 
sangue em caso de alimentação dupla[242] (1 º). Uma análise de coorte 
retrospectiva em 69 pacientes submetidos à pancreaticoduodenectomia mostrou 
segurança e especialmente em combinação com a entrega de NCJ de 
necessidades calóricas [243] (2)
Mais dados estão disponíveis para pacientes criticamente enfermos e foram 
analisados por Heyland et al. [244] e Dhaliwal et al. [245]
(ambos 1) Dois desses estudos da década de 1980 vieram do mesmo grupo de 
estudo e foram realizados em pacientes com queimaduras extensas e trauma 
grave, respectivamente. Na meta-análise desses estudos, nenhuma vantagem foi 
encontrada para a nutrição combinada no que diz respeito à mortalidade, 
infecção, tempo de permanência e duração da arti fi ventilação social [245] (1).
Dois estudos recentes de multicentro em grande escala investigaram se a PN 
deve ser complementada “ cedo ”( dentro de 4 dias) ou “ tarde ”( após 7 dias) em cas
de tolerância enteral prejudicada [246.247] (ambos 1 þþ). Os resultados fornecem 
argumentos para iniciar NP em pacientes desnutridos e aqueles com riscos 
especiais no dia 4, o mais tardar [248] . Em grandes cirurgias eletivas, a colocação 
de um cateter venoso central ainda é um procedimento de rotina em muitas 
instituições. É opinião desse grupo de especialistas que, na presença de indicação 
adequada, esse acesso deve ser usado para NP, especialmente em pacientes 
desnutridos e, se necessário, também como parte de regime hipocalórico.
Um RCT mostrou que o fornecimento de NP de 25 kcal / kg e 1,5 g / kg de 
proteína não apresentou risco aumentado de hiperglicemia e complicações 
infecciosas, mas resultou em um aumento significativo fi Melhoria do balanço de 
nitrogênio [249] (1 º). Em pacientes idosos submetidos à cirurgia para câncer 
gastrointestinal combinados EN / NP mostraram benefícios clínicos
fi ts quando comparado com EN ou PN sozinho [250] (1-). Um aumento na ingestão 
de energia pode ser alcançado em curto prazo pela administração de lipídios por 
acesso venoso periférico. Quando a inserção de um cateter venoso central é 
necessária para fins de terapia nutricional, essa indicação deve ser considerada de 
forma crítica em relação ao período de tempo esperado de NP.
A nutrição combinada não é necessária se o período de tempo esperado de NP 
for <4 dias. Se o período esperado de NP durar entre 4 e 7 dias, a nutrição pode 
ser hipocalórica com 2 g de carboidratos e 1 g de aminoácidos / kg de peso 
corporal administrados através de um cateter periférico, e se for provável que 
dure mais de 7 e 10 dias, recomenda-se a inserção de um cateter venoso central.
Para a nutrição parenteral de longo prazo, os dispositivos apropriados são 
uma porta, cateter Broviac ou Hickman.
4.1.3. Hiperglicemia
A fim de evitar a hiperglicemia, a terapia intensiva com insulina tem sido 
recomendada para pacientes criticamente enfermos. Devido a um risco 
incalculável de hipoglicemia, é opinião do grupo de trabalho que a terapia 
intensiva com insulina não é apropriada em pacientes pós-cirúrgicos na 
enfermaria geral com menos funcionários fi ng. Portanto, a quantidade de calorias 
à base de glicose na NP deve ser reduzida no caso de níveis de açúcar no sangue 
superiores a 180 mg / dl. Para pacientes com níveis muito instáveis e altos de 
glicose, os cuidados na UTI devem ser preferidos.
 
 
[264
 
 e
mente 
i
sposta 
A. Weimann et al. / Nutrição Clínica 36 (2017) 623 e 650 633
Recomendação 9:
Para administração de nutrição parenteral um all-in e um (saco de três câmaras
ou farmácia preparado) deve ser preferido em vez do sistema de garrafa múltipla 
(BM, HE).
Grau de recomendação B e forte consenso (100% de concordância)
Em dois RCTs, o benefício de custo fi O uso de uma bolsa de três câmaras era melhor do que 
um sistema de garrafa múltipla [251.252] (ambos 1 º). Uma análise retrospectiva de um banco de 
dados dos EUA mostrou um significativo fi taxa significativamente mais baixa de infecções por 
vapor de sangue usando um saco de três câmaras [253] (2 º).
Recomendação 10:
Procedimentos operacionais padronizados (POP) para suporte nutricional são 
recomendados para garantir uma terapia de suporte nutricional eficaz.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de concordância)
Protocolos de alimentação e SOP provaram benefícios fi ts no que diz respeito à
segurança e viabilidade de atingir a meta calórica [254.255] (ambos 2 º).
O fornecimento adequado de micronutrientes é considerado essencial para a NPT de 
longo prazo.
4.2. Existe uma indicação para suplementar glutamina iv
Recomendação 11:
A suplementação parenteral de glutamina pode ser considerada em pacientes que 
não podem ser alimentados adequadamente por via enteral e, portanto, requerem NP 
exclusivo (0) (BM, HE).
Conferência de consenso: Grau de recomendação B e consenso (76% de 
concordância) e rebaixado pelo grupo de trabalho durante o
fi processo de nalização de acordo com o recente PRCT [257] (com 100% de 
concordância entre os membros do grupo de trabalho).
Comentário:
Não há evidências convincentes para recomendar o uso de glutamina 
parenteral. A suplementação parenteral de dipeptídeo de glutamina em uma 
dosagem padrão de cerca de 0,5 g / kg / d em 7 RCTs com pacientes cirúrgicos não 
alimentados por via enteral foi revisada pelo grupo de trabalho de 2009 com 
relação aos pontos finais de morbidade e resultado [256.258 e 263] (todos 1 º). Em 
seis desses estudos, os pacientes seriam submetidos à cirurgia eletiva e em um 
após cirurgia visceral de emergência. Todos os estudos mostraram signi fi não 
posso bene fi TS de suplementação de glutamina fi cinco em relação ao LOS 
pós-operatório e dois em relação a complicações. Isso estava de acordo com os 
resultados de uma meta-análise anterior examinando pacientes cirúrgicos eletivos 
(1 þþ). Uma análise sistemática de pacientes cirúrgicos europeus e asiáticos sem 
nutrição enteral resultou em 10 estudos com o desfecho de complicações 
infecciosas e 8 estudos de LOS pós-operatória. Signi fi não posso bene fi ts de 
suplementação de glutamina também foram observados [265] (1 º). Signi fi melhora
da capacidade imunológica pós-operatória foi demonstrada em dois estudos com 
desfechos imunológicos [266 e 269] (todos 1 º).
Em um grande RCT multicêntrico em 428 pacientes bem nutridos submetidos 
a cirurgia gastrointestinal de grande porte, sem signi fi não posso bene fi t foi 
encontrado para a taxa de complicações pós-operatórias e o tempo de internação 
hospitalar para os pacientes que foram suplementados com
0,4 g de dipeptídeo / kg / dia por via parenteral no dia anterior e fi cinco dias após 
a cirurgia [270] (1 º). Levando esses resultados controversos em consideração, 
nenhuma recomendação para o paciente cirúrgico foi dada nas diretrizes ESPEN 
de 2009 [105] .
Um ECR multicêntrico de administração de altas doses de glutamina em 
pacientes criticamente enfermos com disfunção orgânica foi associado
] 
com um signi fi não pode aumentar a mortalidade [271] (1 º). Isso também levantou 
preocupações para o uso em pacientes cirúrgicos que recebem até mesmo a dosagem 
padrão de 0,5 g / kg / dia.
Em um recente RCT em 60 pacientes submetidos à ressecção do cólon, a 
infusão de glutamina (0,5 g / kg / dia) 24 h antes e 1 h após o início da cirurgia 
provou ser significativa fi bene cantamente fi cial para glicose intra e pós-operatória
homeostase da insulina e recuperação da função intestinal com tempo reduzido 
para fi primeira passagem de fezes após ressecção do cólon [272] (1).
Outro recente ECR duplo-cego multicêntrico incluiu 150 pacientes cirúrgicos 
de UTI (gastrointestinal, vascular, cardíaco) sem insuficiência renal ou hepática, ou 
choque. Todos receberam NP isonitrogênica isocalórica (1,5 g / kg / dia). No grupo 
intervenção, a glutamina foi administrada na dosagem padrão de 0,5 g / kg / dia. 
Sem signi fi diferenças de escala foram observadas com os desfechos primários de 
mortalidade hospitalar e taxa de infecção (mortalidade glutamina vs. padrão
14,7% vs. 17,3%, taxa de