227121798-Toxicologia-Social-e-Medicamentos

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TOXICOLOGIA SOCIAL E MEDICAMENTOS
Prof. Esp. Roney Eduardo Zaparoli
FEF – Fundação Educacional de Fernandópolis
		
		Fármacos e drogas que causam dependência.
Introdução
Toxicologia Social
Estuda os efeitos nocivos decorrentes do uso não médico de fármacos ou drogas, causando danos não somente ao indivíduo, mas também à sociedade
Fármaco
Substância de estrutura química definida que, quando em contato ou introduzida em um sistema biológico, modifica uma ou mais de suas funções 
Droga
Matéria-prima de origem animal, vegetal ou mineral que contém um ou mais fármacos
Exemplos 
Etanol
Cocaína
∆9 – THC
Folha de coca
Maconha 
Fármacos
Drogas
Uso não médico
Exposição a uma droga ou fármaco pelo uso ocasional, freqüente e mesmo compulsivo, aceitos ou não pelos padrões de uma sociedade
Abuso  uso de uma droga ou fármaco, geralmente por auto-administração
Desvio de padrões médicos ou socioculturais
ABUSIVO
Consumo de maconha no Brasil é ilegal
Usar cigarro de maconha somente uma vez (experimentar)
Uso compulsivo de tabaco ou álcool
NÃO ABUSIVO
Classificação
Sete classes principais:
Opiáceos
Psicoestimulantes
Depressores do SNC
Etanol
Inalantes
Tabaco
Cannabis
Psicodélicos (alucinógenos)
Farmacodependência 
Principal correlação neurofarmacológica da farmacodependência era resultante das respostas à exposição prolongada
Independia da forma de administração
Ativa 
Passiva 
Conceito fundamentalmente inadequado
Farmacodependência
Busca ao fármaco ou droga
Exemplo 
Morfina  exposição prolongada 
Interrupção  sintomas de abstinência
Sintomas não desempenham papel na continuidade de administração  pacientes atravessarão reações de abstinência sem se esforçarem para conseguir mais morfina
Não existe farmacodependência neste caso
O inverso é verdadeiro
Um paciente pode ser farmacodependente da cocaína, por exemplo, sem sofrer a síndrome de abstinência com a sua retirada.
Fármacos ou drogas como reforçadores
Várias razões para auto-administração de drogas ou fármacos psicoativos:
Álcool e opiáceos
euforia, sensações gratificantes, aliviar o tédio, a tensão, ansiedade ou dor
Conquistar a aprovação de seus companheiros de consumo
Satisfazer curiosidade sobre efeitos
Fuga 
Diversas razões (momentos difíceis)
Fármacos psicoativos
Recompensa ao usuário
Sensações de prazer, aliviar tensões, alterar o humor e a persepção
Neurolépticos (clorpramazina)
Antidepressivos tricíclicos (imipramina)
Aspirina 
Agem no SNC
Não causam farmacodependência
Não trazem recompensa
		
		Devido à recompensa, os efeitos das drogas ou fármacos podem funcionar como reforçadores, ou seja, motivar por si mesmo um comportamento de auto-administração desses produtos.
Reforço  aumento da probabilidade de uma ação ser repetida
2 tipos:
Positivo
Negativo 
Reforço positivo
O organismo age para obter diretamente uma recompensa  prazer
Exemplo:
Se um rato está com sede e descobre que ao pressionar uma alavanca ele obtém água.
Este animal repete este comportamento para conseguir novamente um resultado agradável
Reforço positivo
Água 
Reforço negativo
O organismo reage para evitar um mal-estar ou dor
Exemplo:
Se um rato está levando um choque e descobre que o ato de pressionar uma alavanca faz com que este choque seja abolido
O animal repete este comportamento para evitar a apresentação de um estímulo desagradável
Reforço negativo
Choque 
Reforço negativo
Punição 
Resultado desagradável fazendo o organismo evitá-lo
“Em termos comportamentais, a farmacodependência é a conseqüência de um comportamento de consumo do fármaco tão freqüente e fortemente reforçado, que este comportamento acaba se transformando em resposta dominante.”
(OGA, 2003)
Potencial de reforço de uma droga ou fármaco
Capacidade de um fármaco gerar a auto-administração repetida sem a necessidade de outros mecanismos externos de indução
Personalidade
Psicopatologia preexistente
Situação socioeconômica
Pressão dos companheiros de grupo
Função da velocidade e da intensidade dos efeitos reforçadores de um fármaco ou droga
Velocidade de reforço
Quanto mais rapidamente um fármaco produzir os seus efeitos reforçadores, maiores as chances de originar um comportamento de consumo repetido do que um outro fármaco que apresente um início lento de ação.
Exemplo:
Cocaína e heroína têm um potencial mais alto de gerar farmadependência que a metadona e fenobarbital
Via de administração
Interfere na velocidade de reforço
A morfina, por exemplo, induz farmacodependência em quantidades menores por via endovenosa (5 a 10mg) do que por via oral (dose 6 a 8 vezes maior para o mesmo efeito)
Intensidade do reforço
Reforço primário
Ação de uma substância nos centros de recompensa do cérebro, que condicionam sua auto-administração contínua
Reforço secundário
Fatores independentes dos efeitos farmacológicos
Sistema de recompensa
Zonas de recompensa  estimulação sobre o comportamento se assemelha ao de recompensas naturais, como o alimento ou a água
Zonas aversivas ou de punição  estimulação nestas zonas desencadeiam um comportamento defensivo, como fuga ou luta
Potencial de abuso
Reforço secundário
Fatores independentes dos efeitos farmacológicos:
Individuais
Ambientais
Sociais
Neuroadaptação
Tolerância metabólica
Taquifilaxia
Fenômeno de preferência condicionada por lugar
Neuroadaptação 
Alteração do sistema nervoso central devido à presença de uma droga ou fármaco, após exposição única ou repetida  transtornos físicos intensos quando se interrompe o uso
Resposta diminuída para uma mesma concentração no sítio de ação
Síndrome de abstinência
Tolerância farmacodinâmica ou tissular
Tolerância metabólica ou disposicional
Resultante de alterações nas propriedades farmacocinéticas do agente, no organismo  apenas concentrações reduzidas chegam ao local de ação
Dose maior para manter a eficácia 
Tolerância cruzada  álcool e barbitúricos
Taquifilaxia ou tolerância aguda
Tolerância farmacodinâmica que se desenvolve rapidamente após exposição por curto período de tempo, a uma ou poucas doses do fármaco ou droga
Fatores que interferem:
Tipo e quantidade da droga ou fármaco
Sensibilidade do indivíduo
Ambiente
História do indivíduo em relação ao uso de droga ou fármaco
Fenômeno da preferência condicionada por lugar
Ambientes influem na manutenção da dependência da droga ou fármaco
Fatores:
Claridade
Ventilação
Cor das paredes
Cheiros
Opiáceos e Opióides 
Introdução 
Opiáceos
Substâncias naturais contidas no ópio
Morfina
Codeína
Papaverina
Narcotina
Opióides
Substâncias sintéticas com efeitos semelhantes ao ópio
Metadona
Pentazocina
Propoxifeno
Opióides endógenos (peptídeos)
Encefalinas
Endorfinas 
Padrões de uso
Goma de mascar ou solução  euforizante e analgésico
Século XVIII  cachimbos – colonização da China e Índia por potências ocidentais
EUA  afluxo de trabalhadores imigrantes chineses, emprego da morfina em soldados, utilização no tratamento desde diarréia até dores generalizadas
Ópio e seus derivados utilizados em crianças
EUA – superdose narcóticos
1960  300 mortes
1970  1000 mortes
1991  398.349 emergências e internações
Heroína 9,3%
Últimos 10 anos  prevalência de HIV, hepatite B e C e tuberculose – aumentou nos usuários de ópio (via intravenosa)
600.000 dependentes de opiáceos
115.000  tratamento com metadona
Brasil
1960 – 1970  3.071 internações
Opiáceos 64 casos (2%)
País Maravilhoso !!!!!
Não reflete a realidade!!
Dependência a opióides
2 formas:
Receita médica (raro) – tratamento 
Paciente convence o médico de que precisa de mais 
Imitação ou pressão de companheiros, que já são usuários ilegais
Heroína 
Atualmente – opióide de escolha
Administrada por via intravenosa
Curiosidade
Disponibilidade e possibilidade de auto-administração
Médicos e enfermeiros tornam-se dependentes de drogas em maior proporção que outros profissionais
Tolerância 
Doses utilizadas por usuários ilegais sãodifíceis de precisar
Efeito esperado
Experiência do usuário com a droga
Grau de pureza
Uso crônico – acentuada tolerância doses cada vez maiores são necessárias
Uso prolongado
Miose e constipação se alteram pouco
Efeitos analgésicos, euforizantes, depressor respiratório e mesmo letal  acentuado grau de tolerância
Morfina 
Homem – dose inicial de 100 a 200mg
Profunda sedação
Depressão respiratória
Anoxia
Morte
Indivíduos tolerantes – 4.000mg em 24h
Não produz efeitos adversos
Alto grau de tolerância
Tolerância aos opiáceos se instala rapidamente
Opiáceos / opióides – alto grau de tolerância cruzada
Exemplo:
Usuário de heroína apresenta tolerância tanto à morfina quanto ao propoxifeno ou à fentanila
Dependência - características
Desejo, compulsão ou necessidade incontrolável de continuar tomando o fármaco
Tendência crescente de aumentar a dose
Retirada abrupta do fármaco causa síndrome de abstinência
Crise de abstinência
Agitação
Ansiedade
Bocejo
Transpiração
Calafrio
Febre
Vômitos
Respiração ofegante
Perda de apetite
Insônia
Hipertensão
Perda de peso
Rinorréia
Convulsões
Pupilas dilatadas (hiperatividade do sitema nervoso simpático)
Indivíduos tolerantes à morfina são também à heroína, metadona, meperidina, porém não ao álcool e barbitúricos.
Morfina 
Pacientes com dor – bem-estar e tranqüilidade
Indivíduos sem dor – mal-estar geral, sensação de ansiedade e medo (disforia)
Mecanismo de ação
Anos 70  opióides endógenos – encefalinas e endorfinas
Atuam como neurotransmissores
Opiáceos produzem seus efeitos através das interações com opióides endógenos
Receptores opióides
µ (mi)
κ (kappa)
σ (sigma)
δ (delta)
Receptores opióides e efeitos no SNC
	RECEPTORES	DROGAS	EFEITOS
	µ	MORFINA
CODEÍNA
HEROÍNA	ANALGESIA SUPRAESPINHAL
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
EUFORIA
MIOSE
DEPENDÊNCIA FÍSICA
	κ	PENTAZOCINA
NALORFINA
CICLAZOCINA	ANALGESIA ESPINHAL
SEDAÇÃO
SONO
MIOSE
DEPENDÊNCIA FÍSICA
	σ	LEVALORFANO
PENTAZOCINA
NALORFINA	DISFORIA
DESILUSÃO
ALUCINAÇÃO
ESTIMULAÇÃO RESPIRATÓRIA
	δ	NALOXONA	ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO AFETIVO
DISTRIBUIÇÃO DOS RECEPTORES NO SNC
Efeito analgésico – substância cinzenta periarquidutal e amígdalas
Sintomas físicos quando da retirada dos opiáceos – núcleos coerúleos e amígdala
Medeiam positivamente as propriedades reforçadoras do abuso de drogas – área tegmentar ventral e núcleo accumbens
Papel importante na dependência psicológica aos opiáceos/opióides
MORFINA
MORFINA
Protótipo dos opiáceos
Usada na clínica médica  dor visceral intensa
Bem absorvida pelas mucosas
Absorção rápida – IM e cutânea
Mais de 50% do fármaco injetado é absorvido em menos de meia hora
MORFINA
Penetra nos tecidos rapidamente
Rins 
Fígado
Pulmões
Baço
Adrenais
Tireóide
Músculos esqueléticos – menor extensão
MORFINA
Barreira hemato-encefálica  [ ] no cérebro é mais baixa
Atravessa barreira placentária
Uso durante a gestação:
Depressão respiratória
Miose
Síndrome de abstinência
Recém-nascido
MORFINA
Biotransformação no fígado
Excreção
Renal 
54 a 74% glicuronato de morfina
7,5 a 12,5% morfina livre
Fezes
7 a 10%
Ar expirado
3 a 6%
MORFINA
Eliminação
Meia-vida – 1,9 a 3,1h
Cerca de 80% excretada em 6h
Quase totalmente eliminada em 24h
MORFINA
Intoxicação aguda
Doses clínicas excessivas
Superdose acidental – farmacodependentes
Tentativas suicidas
[ ] maior que 100µ/dL (usuário ilegal) – superdose
10 a 30 minutos após superdose IV – ação direta nos centros respiratórios (tronco cerebral)  depressão respiratória  pode cair a uma freqüência de 2 a 4 vezes por minuto
MORFINA
SNC
Depressão do centro vasomotor com hipotensão, liberação de hormônio antidiurético e oligúria
Efeitos periféricos
Liberação de histamina  constrição brônquica
Aumento da temperatura  dilatação dos vasos cutâneos
Transpiração 
MORFINA
Pupilas punctiformes
Respiração deprimida
Coma 
Tríade 
Sugestivo de intoxicação aguda por morfina ou outros opióides
Morte quase sempre acontece por insuficiência respiratória
MORFINA
Intoxicação crônica
Irregularidades no ciclo menstrual
Decréscimo do apetite sexual
Diminuição da fertilidade
Freqüência respiratória abaixo do normal
Aumento da pulsação e da temperatura
Fenômenos de tolerância e dependência
CODEÍNA
CODEÍNA
Usada há mais de 150 anos  antitussígena e analgésica
1/10 da potência analgésica da morfina
Bem absorvida pelo TGI
15 a 30 minutos  nível máximo de codeína e seus produtos de biotransformação no plasma e de codeína livre no cérebro (administração subcutânea)
CODEÍNA
Codeína livre no cérebro/plasma é de 2:1
Nível plasmático tóxico – 1,8 a 8,8µg/mL
Nível terapêutico – 0,03 a 0,117µg/mL
Pequena margem de alarme
Problema na administração junto com glutetimida (via oral)  euforia semelhante à heroína – 6 a 8h
CODEÍNA
Intoxicação aguda
Ataxia
Discurso incompreensível
Nistagmo
Sintomas semelhantes aos apresentados pela morfina
Biotransformação  codeína se converte em morfina
Também apresenta a tríade – miose, depressão respiratória e coma
Biotransformação de heroína, morfina e codeína
HEROÍNA
6-MONOACETILMORFINA
MORFINA
MORFINA 3-GLICURONÍDEO
NOR-CODEÍNA
NOR-MORFINA
CODEÍNA
HEROÍNA
HEROÍNA
1898 – Introduzida no mercado, como medicamento, pela Bayer
Forma diacetilada da morfina continuasse efetiva contra a tosse – sem os efeitos colaterais da morfina
Isso não aconteceu
EUA – droga de escolha pelos farmacodependentes
HEROÍNA
Ocidente
Tradicionalmente auto-administrada por via intravenosa
Gradual mudança – intranasal e inalatória (fumada)
Se inalada – rápida chegada da droga no sítio de ação do cérebro (sem passar pelo fígado)
Se fumada – evita freqüentes superdoses, seqüelas de agulhas e infecções por vírus de hepatite e da AIDS
HEROÍNA
Drug Efforcement Administration 
Aumento na pureza da heroína
1982 – 7,1% / 1991 – 27,6%
Nova Iorque – 3,8% para 48,4%
Custo: U$1,35 para U$0,75 o mg
Nova Dehli (Ásia) – 74% dos usuários fumam heroína
HEROÍNA
Alta lipossolubilidade – bem absorvida por todas as vias (nasal, mucosas, retal, pulmonar)
Deixa rapidamente a corrente circulatória  atingindo o SNC
Estima-se que 11 segundos são suficientes para a heroína absorvida no pulmão  sítio de ação no cérebro
Processo de fumar (libera 89% heroína intacta)  efeito reforçador imediato que pode durar vários minutos
HEROÍNA
Após inalação da fumaça – pico de concentração no sangue de 2 a 5 minutos
Meia-vida de eliminação – 3,3 minutos
6-monoacetilmorfina – 5,4 minutos
Morfina – 18,8 minutos
HEROÍNA
Droga mais perigosa – ponto de vista de dependência
Poucos dias de uso – pode levar a dependência
Atravessa facilmente a placenta
HEROÍNA
1 em cada 250 bebês de mães dependentes nascem dependentes
Poucas horas após o parto
Vômito
Diarréia
Convulsão 
Transpiração
Espasmo muscular
Às vezes – pavoroso som
Sintomas tratados com clorpramazina às refeições e elixir paregórico (durante 7 semanas ou mais)
HEROÍNA
Intoxicação por superdose
Edema pulmonar – mais freqüente
Depressão respiratória  hipoxia  maior permeabilidade capilar  extravasamento de fluido  edema pulmonar
Morte – mecanismo desconhecido
Pode ocorrer dentro de poucos minutos após o uso
Não é devido a efeitos farmacológicos dos opiáceos