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AULA 5 
ATENÇÃO PRIMÁRIA E SAÚDE 
DA FAMÍLIA 
Profa. Tânia Maria Santos Pires 
 
 
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CONVERSA INICIAL 
A doença crônica passou a figurar entre as preocupações do setor saúde 
no Brasil, após a reorganização do sistema de saúde com a implementação do 
SUS e da política nacional de atenção primária. Até então, a assistência era 
focada nos eventos agudos, realizada por meio dos prontos-socorros dos 
hospitais. 
Entretanto, as pessoas também não viviam muito, o que diminuía o risco 
de desenvolvimento das doenças crônicas. Ainda estávamos na fase das 
epidemias e verminoses, e a expectativa de vida era de 50 anos. 
Vários fatores ligados ao desenvolvimento impactaram a mudança do 
padrão de vida e saúde, alterando essa expectativa de vida. O tempo médio de 
vida aumentou e, com isso, aumentaram também as doenças crônicas, porém o 
sistema de saúde ainda não está totalmente pronto para esse novo desafio. 
O SUS elabora uma estratégia para lidar com esse problema dentro da 
atenção primária, sobretudo na estratégia saúde da família, cujos princípios 
enquadram-se totalmente nos quesitos para o enfrentamento das condições 
crônicas, mas ainda existem dificuldades na estruturação dos serviços e 
qualificação dos profissionais para o pleno desenvolvimento do cuidado. 
Discutiremos, no decorrer do nosso estudo, os principais modelos quanto 
ao manejo das condições crônicas e o seu impacto na saúde das pessoas, 
organização das estruturas de saúde e consolidação da rede de atenção. 
CONTEXTUALIZANDO 
Dona Marli tem 55 anos, é hipertensa e diabética, e até o momento não faz 
uso de insulina. É uma paciente que tem tido muita dificuldade na manutenção de 
sua medicação. Houve momentos em que suspendeu o remédio por conta própria 
e depois voltou a tomar. Hoje foi à US Lugar dos Anjos para coleta do preventivo 
e solicitação de mamografia, porque recebeu uma mensagem no celular avisando 
que tinha agendamento com uma enfermeira. 
Ela aproveitou para falar que recentemente machucou o pé direito e a ferida 
não cicatriza. A enfermeira examinou a ferida e viu que a região estava inflamada 
e com secreção purulenta, por isso, fez um encaixe na agenda do médico para 
atendimento. 
 
 
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Dr. Marcos ficou preocupado porque suspeitou que a paciente tivesse 
novamente suspendido a medicação e lhe pergunta sobre isso. Muito sem jeito, 
Dona Marli diz que, de fato, havia suspendido o remédio, porque acreditava que 
havia sido curada após uma oração que um pastor de sua igreja havia feito e 
queria testar para ver se estava bem. 
Diante da sua resposta, Dr. Marcos solicitou os exames e, ao pesar a 
paciente, notou seu aumento de peso em relação à última consulta realizada. 
Conversou com a Dona Marli a respeito da sua doença, explicando-lhe 
mais uma vez sobre os riscos que corria ao suspender a medicação. Agendou 
retorno com os exames. 
Após 15 dias da última consulta, Dona Marli voltou com os exames que 
demonstraram grande desequilíbrio. A decisão de iniciar insulina não poderia mais 
ser adiada, mas isso era preocupante dada a rejeição que a paciente tinha pela 
sua doença e a negação que fazia constantemente. 
Além da medicação, há necessidade de bom controle alimentar, tanto para 
o equilíbrio da glicose quanto para a perda de peso, porque Dona Marli já estava 
desenvolvendo queixa de dor crônica em joelhos e lombar. 
De que forma a equipe pode estimular Dona Marli a aderir ao seu 
tratamento e a se cuidar? Como a equipe pode potencializar as crenças da 
paciente em seu próprio favor? Ela ainda é uma mulher jovem e produtiva, com 
muito potencial de saúde e vida. 
TEMA 1 – CONCEITOS E MODELOS DE CUIDADOS 
A necessidade de se classificar as condições de saúde das pessoas surge 
da compreensão de que a lógica de organização dos serviços de saúde acontece 
a partir da demanda que lhes é apresentada. 
A mudança do perfil epidemiológico da população motivou outra demanda 
por serviços de saúde, porém estes estavam organizados com base na lógica da 
atenção aos eventos agudos, prestando um serviço pontual, isolado e reativo, ou 
seja, só respondendo quando solicitado. 
A condição crônica se manifestava dentro desse modelo de atenção em 
momentos de agudização, como é o caso da crise hipertensiva, da cetoacidose 
diabética, da crise asmática aguda. Havia necessidade de se ordenar uma nova 
lógica de atendimento para dar vasão às novas demandas de saúde, que de fato 
não eram novas, apenas não tinham vasão no contexto de saúde em que estavam 
Mirian Rosana
Realce
 
 
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inseridas. As condições crônicas precisam ser atendidas de forma efetiva e 
proativa. O atendimento dessa pessoa só é considerado efetivo, ou conforme dizem 
Porter e Teisberg (2007) citados por Mendes (2011), somente agrega valor quando 
a condição crônica é enfrentada por intermédio de um ciclo completo de 
atendimento. 
Seja atendendo a uma condição aguda ou a uma condição crônica, o sistema 
de saúde deve ser capaz de prover atendimento imediato e referenciado para 
seguimento da situação apresentada, mas, para isso, precisa entender e 
categorizar as demandas de saúde. 
Para a nova categorização, foram consideradas como referências as 
seguintes informações, consideradas como variáveis-chave: a) tempo de duração 
da condição: breve ou longa; b) forma de enfrentamento pelo sistema de saúde: 
episódica e reativa, ou contínua e proativa; c) modo como se estrutura o sistema 
de atenção: fragmentado ou integrado (Mendes, 2011). 
É importante definir o que são consideradas condições crônicas. De acordo 
com a OMS, “são condições de saúde de curso mais ou menos longo ou 
permanente que exigem respostas e ações contínuas, proativas e integradas do 
sistema de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias 
para sua estabilização e controle efetivo, eficiente e com qualidade” (OMS, 2003). 
A maior característica dessas situações é a sua duração. Elas são longas e, 
por isso, diferem dos eventos agudos que, na maioria das vezes, são 
autorresolvidos. 
As condições crônicas tendem a desestabilizar se não forem corretamente 
manejadas, resultando em agudizações com consequências que podem ser graves 
para o paciente, piorando a sua condição de base, gerando maior custo pessoal e 
dos serviços de saúde. 
Apesar de focarmos nas doenças, existem condições crônicas que não são 
doenças, porém requerem cuidados, como é o caso da gestação, do 
acompanhamento da criança, do adolescente, do idoso, para que permaneçam 
saudáveis, acompanhamento de pessoas com deficiência e outras situações 
semelhantes que requerem monitoramento. 
Para atendimento dessas condições, o sistema de saúde necessita de uma 
rede de cuidados que possa dar suporte a esse paciente, sendo a atenção primária 
o centro dessa rede. O paciente necessitará eventualmente da atenção 
especializada, o que também demandará recursos de suporte diagnóstico, além de 
 
 
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internações eventuais e algumas incursões no sistema de urgências e 
emergências. 
As doenças agudas são doenças de curta duração, geralmente abaixo de 
três meses, com prognósticos na maioria das vezes definido. Compreendem o 
grupo de doenças infecciosas de curta duração como a pneumonia, amigdalite, 
dengue; outras são de manejo cirúrgico como uma apendicite. Há ainda as doenças 
agudas de causas externas, como os traumas, acidentes, sobretudo, as situações 
originárias da violência urbana. O sistema de saúde deve estar preparado para 
essas situações, porque, em sua maioria, necessitam de atenção no modelo 
urgência e emergência e atendimento hospitalar, com internações, cirurgias e até 
mesmo UTI. 
As condições agudas têm também resolução mais rápida, sendo alguns 
casos até mesmo autolimitados, como as diarreias agudas, os resfriados, algumas 
outras doenças respiratórias, como a bronquiolite viral, estomatite viral em crianças 
e várias doenças exantemáticas em criançastambém. 
É importante destacar que mesmo as doenças autolimitadas requerem 
cuidados, orientação da equipe de saúde e monitoramento pelo risco de 
agravamento, mas com a segurança que existe um ciclo relacionado aquela 
condição que se relaciona com a imunidade pessoal e a qualidade dos cuidados e 
atenção de saúde que são ofertados. 
Quadro 1 – Classificação das condições de saúde 
Variável Condição aguda Condição crônica 
Início Rápido Gradual 
Causa Geralmente única Geralmente múltiplas 
Duração Curta Indefinida 
Diagnóstico 
e Prognóstico 
Frequentemente acurados Usualmente incertos 
Testes diagnósticos Frequentemente decisivos Geralmente de valor limitados 
Resultado Em geral a CURA Em geral sem cura 
Papel dos profissionais Selecionar e prescrever o 
tratamento 
Educar e fazer parceria com as 
pessoas usuárias 
Natureza das 
intervenções 
Centradas no cuidado profissional Centradas no cuidado 
multiprofissional e no auto cuidado 
Conhecimento e ação 
clínica 
Concentrados no profissional 
médico 
Compartilhados pelos profissionais e 
pessoas usuárias 
Papel da pessoa 
usuária 
Seguir as prescrições Corresponsabilizar-se pela sua 
saúde. 
Sistema de Saúde Resposta reativa e episódica Resposta proativa e contínua 
Fonte: Mendes, 2011, p. 28. 
 
 
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TEMA 2 – MUDANÇA DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO NO BRASIL E NO 
MUNDO 
As doenças transmissíveis foram por muito tempo a grande preocupação 
do mundo. No Brasil e em toda a América Latina, vivíamos o drama das mortes 
por doenças transmissíveis que podiam ser evitadas por meio de vacinação em 
massa. Entre estas, a poliomielite foi emblemática pela sua disseminação nos 
países pobres da África e da América Latina, situação contornada pela vacinação 
com as gotinhas Sabin. 
Esse perfil epidemiológico mudou na maior parte do mundo, restando ainda 
situações focais em alguns países africanos e do Oriente Médio por situações de 
guerra e conflitos internos. O desenvolvimento tecnológico em saúde, além das 
vacinas, trouxe também o acesso aos anticoncepcionais, o que proporcionou a 
diminuição do número de nascimentos. Em contrapartida, a melhora na qualidade 
de vida e o desenvolvimento econômico também influenciaram na longevidade 
dos povos. 
Apesar das notícias positivas, os novos padrões sociais trouxeram 
mudança nos estilos de vida, com a urbanização crescente, o incremento de 
agressivas estratégias mercadológicas, que introduziram com novos conceitos 
alimentares nas populações, aumentaram o estresse, aumentaram a presença da 
mulher no mercado de trabalho, diminuindo o tempo para a preparação de 
alimentos dentro das famílias. 
A industrialização dos alimentos trouxe o excesso de sal, de açúcar e de 
gordura, além de conservantes e corantes que atraem especialmente as crianças. 
A indústria do cigarro faz vítimas no mundo todo, prejudicando a qualidade de vida 
e a função respiratória. O cigarro está associado a diversos tipos de câncer que 
poderiam ser evitados se a pessoa não fumasse. Além disso, o cigarro prejudica 
o meio ambiente em virtude da imposição da fumaça aos que não fumam, 
provocando no fumante passivo os mesmos males que causa no fumante ativo. 
Outro fator importante é a migração das populações rurais ou de pequenas 
cidades para os grandes centros urbanos sem a devida organização prévia para 
a sua estruturação e desenvolvimento. Cada vez mais deparamos com 
favelização das metrópoles em decorrência de migrações desordenadas, seja por 
falta de oportunidades justas para todos nos seus locais de origem, sejam 
populações premidas por guerras, desastres naturais como no Haiti ou desastres 
 
 
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econômicos, como aconteceu na Venezuela. As pessoas migram em busca de 
oportunidades e abrigam-se onde é possível. 
Essas populações já castigadas pelo conjunto de suas histórias, tornam-se 
ainda mais vulneráveis pela maior exposição aos fatores de risco que encontram 
no contexto em que se alocam. Além disso, essas populações são as maiores 
consumidoras de produtos industrializados de baixo teor nutricional, com maior 
quantidade de carboidratos e demais componentes prejudiciais à saúde, além do 
uso do álcool, sobretudo da cachaça, em razão de seu baixo custo e fácil acesso, 
e do cigarro, muitas vezes de origem não estabelecida, o que aumenta ainda mais 
os já conhecidos malefícios do hábito de fumar. 
A consequência desse conjunto de fatores está no aumento da obesidade 
no mundo, mesmo nas populações pobres, pelo acesso ao carboidrato 
industrializado, aumentando a sobrecarga de doenças não transmissíveis e 
também acelerando a precocidade do aparecimento de doenças que antes só 
eram vistas na etapa do envelhecimento, como é o caso do diabetes tipo II. 
Diversas pesquisas mostram que os determinantes sociais estão 
diretamente relacionados ao aumento das doenças crônicas. Os transtornos 
mentais e as outras doenças crônicas foram responsáveis por 59% dos óbitos em 
todo o mundo no ano de 2003, com aumento previsto para 60% até 2020, porém, 
nos países em desenvolvimento, a estimativa é que estas condições sejam 
responsáveis por pelo menos 78% da carga global de doenças nesse mesmo 
período (OMS, 2003). 
Esse dado é especialmente importante quando consideramos as principais 
doenças que encabeçam a lista das condições crônicas e que causam as mortes 
das pessoas: doenças cardiovasculares (infarto agudo), cerebrovasculares 
(acidente vascular cerebral) e câncer. 
Uma importante doença demonstrou aumento significativo no mundo todo, 
impulsionada pelos fatores já mencionados: o diabetes. Apesar de ser associado 
a um fator hereditário, o diabetes manifesta relação do surgimento precoce de 
acordo com os hábitos de vida, além de agravar todas as doenças vasculares 
quando não está corretamente compensado. Ter diabetes precocemente aumenta 
proporcionalmente os riscos para todas as demais doenças circulatórias. 
Os estudos revelam que ¾ dos diabéticos do mundo estão nos países em 
desenvolvimento, demonstrando a estreita relação entre os determinantes sociais 
e a carga de doenças crônicas. 
 
 
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A obesidade, o estresse emocional, o uso do tabaco, o excesso de álcool 
e o sedentarismo estão na base de quase todas as doenças crônicas. 
 A boa notícia é que esses são fatores passíveis de modificação e podem 
mudar o curso das doenças e impactar na qualidade de vida das pessoas. 
TEMA 3 – OS MODELOS DE CUIDADOS DE CONDIÇÕES CRÔNICAS E SEUS 
FUNDAMENTOS 
Os estudos direcionados ao manejo das condições crônicas são recentes 
e isso se justifica pelo fato de as mudanças epidemiológicas que modificaram a 
demanda por serviços de saúde também serem recentes. 
A carga de doenças crônicas nos países desenvolvidos, associada ao seu 
tradicional hábito do desenvolvimento de pesquisas, levou os Estados Unidos a 
elaborar o primeiro modelo de cuidados ao crônicos no final da década de 1990, 
chamado de Chronic Care Model (CCM), por estudos liderados por Wagner. Esse 
modelo justificava-se por levantamentos que mostravam que metade da 
população americana vivia com algum tipo de condição crônica. Outra situação 
agravante na prestação de serviços de saúde nos Estados Unidos é o modelo 
voltado para eventos agudos, reativo, ou seja, somente é ativado quando o evento 
acontece, além de ser um sistema totalmente privado. 
3.1 Modelo de cuidados crônicos (Chronic care model – CCM) 
O CCM está amparado em seis elementos fundamentais: a organização da 
atenção à saúde, o sistema de prestação de serviços, o suporte às decisões, o 
sistema de informação clínica, o autocuidado apoiado e os recursos da 
comunidade (Wagner, 2001). 
a. Organização do sistema de saúde: tem como objetivo uma mudança de 
visão de qualidade dentro do sistema, estimulando análises dos erros 
cometidos e dos pontos frágeis do sistema para identificá-los e modificá-
los. Considerando a realidade brasileira, essa mudança significariauma 
alteração na cultura que temos do entendimento do que é a coisa pública. 
Nota-se uma construção mental coletiva de que o público é mal gerenciado, 
que o funcionário público não trabalha, e que as coisas públicas não funcionam. 
O interessante é que parece que aceitamos isso como uma verdade imutável. Os 
influenciadores da opinião pública, que são constituídos das classes média e alta, 
 
 
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simplesmente se afastam dos setores públicos, por meio da contratação de 
serviços privados na educação e na saúde, e não se envolvem nas discussões 
para as mudanças necessárias ao setor. A saúde pública se mantém como um 
serviço destinado aos pobres, tanto quanto o eram os serviços destinados aos 
indigentes. Somente a mudança dessa mentalidade social poderia levar a 
mudanças nos setores públicos essenciais, sobretudo na saúde e na educação. 
Especificamente no caso do CCM, foram implementadas estratégias em 
vários países que adotaram o modelo. Uma delas é o incentivo financeiro por 
metas de qualidade na atenção, como no sistema inglês. Naquele país, os 
profissionais recebem incentivos financeiros quando atingem metas propostas, 
como persuadir pessoas a parar de fumar, manter certo número de pessoas com 
a sua pressão arterial controlada, manter o maior número de diabéticos com bom 
controle de hemoglobina glicosilada. 
a. Sistema de prestação de serviços: o objetivo é assegurar a atenção à 
saúde com qualidade, mediante a clara definição de papéis de cada 
membro da equipe, criação de estratégias para ampliar a atenção com 
orientações aos usuários, como formação de grupos, atenção à distância, 
tudo com o objetivo maior de acompanhar as pessoas usuárias de acordo 
com a sua necessidade e compreensão, utilizando-se da tecnologia e dos 
melhores recursos disponíveis no sistema. 
b. Suporte às decisões: consiste na elaboração de protocolos, diretrizes 
clínicas baseadas em evidência, ferramentas de educação permanente que 
possam embasar os profissionais de saúde na tomada da decisão, 
rapidamente e de forma adequada e segura. Se o município dispõe de 
recursos e de tecnologia, essas informações podem estar disponíveis no 
sistema de informação clínica. O uso dessa ferramenta evitaria desperdício 
de recursos na atenção especializada porque diminuiria os 
encaminhamentos para tirar simples dúvidas que poderiam ser 
rapidamente apoiadas pelos protocolos ou pelos especialistas que apoiam 
a APS. 
Muitas vezes, pacientes são encaminhados ao ponto de atenção 
especializada porque seu médico da APS não tem permissão para pedir um 
determinado exame. Aquele paciente ficará numa fila de espera junto com outros 
pacientes com diversas necessidades. Se a gestão criasse um caminho para que 
 
 
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aquele exame fosse solicitado mediante regulação específica, sem entrar na fila 
de encaminhamentos da especialidade, a fila ficaria bem melhor qualificada. 
a. Sistema de informação clínica: é fundamental um bom sistema de 
informação de modo a permitir uma boa comunicação da rede de atenção 
à saúde com a atenção primária à saúde. A falta de comunicação entre os 
diversos pontos da rede prejudica a atenção além de desperdiçar recursos 
em saúde. O sistema de prontuário eletrônico interligado na rede SUS seria 
fundamental para o bom andamento e resolubilidade. Todos os 
profissionais de saúde que atendem o paciente deveriam ter acesso ao 
prontuário e entendimento das necessidades de saúde que motivam as 
suas consultas. 
b. O autocuidado apoiado: tem como objetivo estimular a participação das 
pessoas usuárias, portadoras de condições crônicas a se envolverem 
efetivamente na gestão da sua doença ou condição, participando da 
escolha de sua medicação, das ações que compõem seu tratamento, 
pactuando os horários melhores para as tomadas, e controlando os 
diversos fatores que interferem na estabilização da sua doença. Sabe-se 
que os usuários conhecem pouco sobre suas condições crônicas, 
sobretudo se elas se constituem em doenças. Um dos mais importantes 
passos para o que o usuário seja mais participativo no seu cuidado é a boa 
compreensão da sua doença. O usuário deve se empossar do seu papel 
na gestão da sua condição e ser cada vez mais ativo neste sentido. 
c. Os recursos da comunidade têm como objetivo levantar e mobilizar os 
recursos disponíveis na comunidade no sentido de auxiliar o cuidado das 
pessoas com condições crônicas. Há comunidades que dispõem de 
associações de diabéticos, de pessoas com Parkinson, associações de 
pessoas com deficiências. Outros recursos disponíveis, mas que algumas 
vezes precisam ser ativados são formados por igrejas, associações de 
moradores, que têm grande potencial para ser ativado em favor de doentes 
crônicos e de pessoas com condições crônicas diversas. Esses recursos 
poderiam ser disponibilizados por meio de cessão de espaços, pessoas 
que lideram grupos de idosos, adolescentes, que pudessem mobilizar 
grupos. 
 
 
 
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3.2 O modelo da pirâmide de riscos 
Este modelo foi elaborado por uma operadora de planos de saúde 
americana, para organizar a oferta de serviços aos seus usuários, porém foi tão 
bem-sucedido que foi posteriormente utilizado em países como Austrália, Canadá, 
Dinamarca, Estados Unidos, Nova Zelândia e Reino Unido. Consiste na 
estratificação de risco da pessoas portadoras de condições crônicas de acordo 
com a duração da condição, urgência da intervenção, tipos de serviços requeridos 
e capacidade de autocuidado apresentada pelo paciente. 
Esses critérios permitem a classificação dos pacientes em três níveis: 
a. Nível 1 – Portadores de condições crônicas leves: neste nível estão 
classificadas em torno de 70 a 80% dos pacientes. Este grupo se beneficia 
muito das estratégias de autocuidado apoiado e dos recursos disponíveis 
na comunidade e na sua rede social e familiar de apoio. Esses pacientes 
recebem apoio da equipe de saúde, mas mobilizam menos recursos do 
sistema de saúde. Os investimentos para esse estrato de risco devem ser 
nas tecnologias leves de atenção, formação de grupos de apoio, 
orientações frequentes e controles anuais com médico e enfermeiro. 
b. Nível 2 – Portadores de condições complexas: equivale a 20 a 30% de 
pessoas com condições complexas. Neste segmento existem aquelas 
pessoas que, apesar da complexidade de sua condição, têm boa 
compreensão do autocuidado e têm bom suporte social. Estes têm manejo 
melhor, podendo se beneficiar dos recursos utilizados no nível 1 acrescido 
das estratégias de gestão da condição de saúde. Estes pacientes requerem 
acompanhamento mais próximo da equipe de saúde e maior controle 
clinico. 
c. Nível 3 – Portadores de condições altamente complexas: equivale de 1 a 
5% dos pacientes crônicos. São pessoas que apresentam casos severos e 
instáveis, com grande risco de descompensação. Como agravante, estes 
pacientes têm pouca capacidade de autocuidado. São pacientes que 
costumam ser internados com maior frequência, usuários de UTI e que 
necessitam de supervisão contínua das equipes de saúde, com 
acompanhamento médico frequente (Mendes, 2012). 
 
 
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Este sistema se fundamenta no alinhamento da atenção à saúde com as 
necessidades do usuário, de acordo com a sua classificação nos estratos de risco. 
Os serviços de saúde devem desenvolver tecnologias de cuidado, inclusive por 
meio de tecnologias novas, o e-cuidado. O uso de tecnologia deve ser uma 
ferramenta para o autocuidado, levando o paciente a uma constante reflexão 
sobre seu papel na estabilização da sua condição. Um exemplo do uso da 
tecnologia são os aplicativos de saúde e os portais de informações sobre saúde. 
Podem ser construídos em formato interativo, motivando o paciente a participar 
da construção das informações. A Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 
lançou recentemente o programa “Escute seu coração” com o objetivo de chamar 
a atenção para as doenças crônicas que afetamo coração. Como componente 
deste programa foi elaborado um portal interativo que visa motivar as pessoas ao 
autocuidado e mudanças de hábitos de vida. 
3.3 O modelo da determinação social da saúde 
Este modelo foi elaborado pelos pesquisadores Dalgrem e Whitehead, com 
base nas determinantes sociais em que os indivíduos estão distribuídos. A 
representação do modelo é em formato de um semicírculo com camadas 
concêntricas que vão posicionando as referências da estratificação. 
a. Camada 1: são consideradas a idade, sexo e fatores hereditários. Estas 
condições são permanentes, ou seja, não são passíveis de modificação, 
mas exercem grande poder no processo saúde e doença. 
b. Camada 2: são considerados os estilos de vida individuais, que também 
são denominados de determinantes proximais, como o padrão alimentar, 
hábitos de fumar, consumo de álcool, consumo de gordura, comportamento 
violento, comportamento sexual. Apesar de modificáveis, a relação dos 
determinantes proximais com outros fatores, não dependem 
exclusivamente da vontade do indivíduo realizar mudanças na sua vida, 
mas também dependem do grau de discernimento desenvolvido e do seu 
contexto de vida. Pessoas com pouca escolaridade tendem a serem mais 
suscetíveis à mídia do que aquelas que tem melhor nível de escolaridade 
e maior desenvolvimento crítico. 
c. Camada 3: redes sociais e comunitárias – valoriza a rede social de apoio a 
que as pessoas têm acesso, seu nível de envolvimento e amizade, 
sobretudo na fragilidade da doença. São resultados de construção de 
 
 
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relacionamentos saudáveis e produtivos, desenvolvimento de 
solidariedade e compromisso com o próximo. Destacam-se as redes 
familiares e comunitárias como maiores geradoras de suporte. 
d. Camada 4: Determinantes intermediários. Neste nível estão as 
condições de trabalho, acesso aos alimentos, acesso aos serviços públicos 
essenciais, infraestrutura urbana, condições de moradia. Os determinantes 
intermediários demonstram a vulnerabilidade a que estão submetidas 
grande parte da população e influenciam enormemente o manejo das 
condições crônicas. 
e. Camada 5: Determinantes distais – São as condições socioeconômicas, 
culturais e ambientais gerais. No olhar mais amplo do processo de saúde e 
doença, esta camada considera os resultados de políticas de acesso ao 
emprego, proteção ambiental e social das pessoas. São processos que 
dependem de políticas públicas que devem ser pautadas pela ética da 
equidade, inclusive com discriminação positiva, como é o caso das políticas 
de inclusão, e aquelas voltadas para as minorias mais vulneráveis como a 
população negra. 
Os modelos de manejo de condições crônicas descritos demonstraram-se 
efetivos em diversos países, porém todos têm certa limitação ao se depararem 
com populações de extrema vulnerabilidade. De toda forma, todos os 
componentes dos modelos têm similaridades, com ênfases diferentes. 
No que concerne ao Brasil, o pesquisador Eugenio Vilaça Mendes elaborou 
um modelo de atenção ao crônicos a ser aplicado no SUS. 
TEMA 4 – UM MODELO DE ATENÇAO ÀS CONDIÇOES CRÔNICAS ADAPTADO 
AO SUS COM APLICAÇÃO NA APS 
O Brasil está passando pela mesma transição epidemiológica do restante 
do mundo, porém a extensão do território e o tamanho da população nos fazem 
singulares no mundo. Por esse motivo, o SUS é muito admirado por todos os 
pesquisadores de sistemas públicos no mundo pelo desafio continental que 
representa. 
Ultrapassamos a fase das doenças transmissíveis e agora chegamos à 
fase das doenças crônicas. Nosso desafio é organizar os sistemas de saúde 
pública para uma resposta efetiva e proativa ao cidadão, porém dentro de seu eixo 
 
 
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doutrinário o SUS se baseia no princípio da equidade. Esse princípio requer a 
definição de prioridades, portanto, para todas as atuações no SUS, há que se 
definir quem são os primeiros, ou quem são os prioritários. Em um país que ainda 
apresenta grandes diferenças regionais e sociais, esse princípio é essencial. 
Pensando em um modelo para o cuidado das condições crônicas, um 
modelo para o SUS precisaria obedecer ao princípio da equidade. Nesse caso, o 
modelo melhor seria o Modelo de Pirâmide de Riscos (MPR), porém esse 
modelo não considera plenamente os determinantes sociais da saúde. Para isso, 
o modelo que melhor responderia seria o da Modelo de Determinação Social da 
Saúde (MDSS). 
Considerando esses aspectos, o pesquisador Eugenio Vilaça propõe um 
modelo misto, o qual compreende os princípios do CCM, com aspectos do MPR 
e da DSS, que é o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) 
(Mendes, 2012). 
Neste modelo para o SUS, há cinco níveis de atuação, considerando os 
determinantes sociais e o risco da população, que vão estratificar a população. 
Para cada estrato, há um conjunto de ações prioritárias nos vários grupos de 
ações, como ações de promoção, prevenção ou ações mais enfáticas de 
recuperação e vigilância em saúde. Considerando a aplicação do MACC na APS, 
sobretudo nas equipes ESF, ao falarmos de população, deve ser entendida a 
população da área de abrangência de uma equipe ESF. 
 Nível 1 do MACC: compreende a população total da área de abrangência 
da ESF. O foco principal são os determinantes sociais intermediários, somo 
condições de vida, trabalho, educação, moradia, infraestrutura, entre 
outros. Toda a população abrangida deve ser alvo de ações de promoção 
de saúde, ações educativas em saúde, buscando recursos da comunidade 
e sua parceria. O foco da promoção de saúde é o empoderamento do 
cidadão na busca dos seus direitos e no desenvolvimento da autonomia, 
na busca por melhores condições de vida e saúde. 
 Nível 2 do MACC: a partir deste nível, há uma seleção de risco entre a 
população geral. Seleciona-se a subpopulação com riscos ligados aos 
estilos de vida e a outros fatores. O foco é a prevenção, tanto dos agravos 
das doenças quanto da ocorrência de agravos. Consideram-se neste 
momento todos os níveis de prevenção, iniciando-se pela prevenção 
primordial (ação antes que o indivíduo faça contato com os fatores de 
 
 
15 
risco). Nesse aspecto, as ações educativas visando à prevenção podem 
ser feitas em escolas, grupos comunitários, no contato individual, com foco 
na prevenção de doenças cardiovasculares, na prevenção de queda em 
idosos, gravidez na adolescência. Outras estratégias de prevenção 
individuais ou coletivas podem ser usadas. O objetivo é levar o cidadão ao 
autocuidado. 
 Nível 3 do MACC: seleciona a subpopulação com determinantes sociais e 
individuais de risco, porém com condição crônica simples ou de baixo risco. 
Conforme os estudos já demonstraram, 70 a 80% das condições crônicas 
encontram-se nesta subpopulação. As intervenções neste estrato são 
voltadas para a clínica individual (embora todas as populações se 
beneficiem das estratégias de promoção e prevenção). Neste nível, aplica-
se na prática o manejo descrito no Nível 2 do Modelo de pirâmide de riscos 
(MPR). 
 Nível 4 do MACC: seleciona a subpopulação com condição crônica 
complexa, que corresponde a até 30% da população, considerando os 
agravantes dos determinantes sociais. O manejo é semelhante ao nível 3 
do MPR, com benefício de tecnologias de gestão de caso. 
 Nível 5 do MACC: seleciona a subpopulação com condição crônica muito 
complexa, que corresponde à população de no máximo 5% da população. 
Essas condições são manejadas pelos vários pontos da rede de atenção. 
Geralmente, são muito custosas aos sistemas de saúde por requererem 
manejos agressivos de internação, exames de alto custo e cirurgias 
específicas. Relembro que apesar de este paciente sair em diversos 
momentos do nível primário de atenção por força de suas necessidades, a 
coordenação do caso permanece na APS. É interessante haver um gestor 
específico desses casos graves, de preferência um membro da equipe 
multiprofissional, não necessariamenteo médico. Esse gestor poderá ser o 
porta-voz do caso em momentos em que se necessite de informações em 
outros níveis de atenção, explicar ao paciente os procedimentos ou 
intervenções que vai ser realizada e, assim, apoiá-lo em diversas situações. 
A OMS considera três âmbitos de ação que devem ser incorporados aos 
modelos de manejo das condições crônicas com qualidade. São eles: a) 
macropolíticas: trata-se de políticas que regulam os sistemas de saúde, suas 
diretrizes prioritárias e tecnologias incorporadas; b) mesopolíticas: compreendem 
 
 
16 
as organizações de saúde e a comunidade, a forma como se relacionam e se 
articulam; c) micropolíticas: refere-se à interação entres as equipes de saúde e as 
pessoas usuárias, entendendo que esta relação é terapêutica em si mesma. 
A integração entre esses três níveis é essencial para o sucesso de modelos 
de gestão em saúde. Na análise realizada do MAAC considerando estes três 
âmbitos, entende-se como um modelo adequado à gestão de condições crônicas 
na APS. 
TEMA 5 – O AUTOCUIDADO APOIADO 
O autocuidado apoiado é uma tecnologia leve e efetiva para o manejo de 
condições crônicas. Na verdade, essa tecnologia atende aos preceitos da 
promoção de saúde que incentiva a autonomia e a proatividade da pessoa usuária 
na condução de sua saúde e qualidade de vida. Porém, a sua implementação não 
exime as equipes de saúde do cuidado, mas, ao contrário, entra no contexto de 
apoio, ofertando os instrumentos para que a pessoa se aproprie cada vez mais de 
seu saúde e cuidado. 
O que observamos é que a maioria das pessoas, por diversos motivos, não 
se responsabiliza pela sua saúde. Essa situação causa frustração nas equipes por 
entender que seu trabalho é desperdiçado, tanto quanto os outros recursos 
investidos, porém, para que uma tecnologia seja implantada, as equipes devem 
entendê-la e de forma completa e aplicá-la segundo a sua proposta. 
Um princípio importante quanto às doenças crônicas, está na compreensão 
de que as pessoas convivem com as suas condições há muito tempo e de alguma 
forma aprenderam a conviver com elas. As intervenções das equipes de saúde 
são pontuais e não têm representatividade significativa para promover mudanças. 
As pessoas são apegadas aos seus velhos hábitos e vão permanecer neles até 
que se sintam motivadas a fazer mudanças. 
Além disso, há os fatores que funcionam como barreiras importantes 
independentes da decisão do cidadão. Por exemplo, falamos para as pessoas 
caminharem, mas se o único momento que ela teria disponível seria à noite, mas 
ela mora num local perigoso, pouco iluminado, com ruas esburacadas, como ela 
poderá fazer isso? A compreensão de uma pessoa com baixo grau de 
escolaridade sobre diabetes, ou sobre outra doença que ela não percebe os 
sintomas, é muito difícil. 
 
 
17 
Por esse motivo, cabe aos profissionais de saúde aplicar várias estratégias 
que possam encorajar as pessoas. 
A tecnologia do autocuidado apoiado é definida como 
a prestação de serviços educacionais e de intervenções de apoio para 
aumentar a confiança e as habilidades das pessoas usuárias dos 
sistemas de atenção à saúde, em gerenciar seus problemas, o que inclui 
o monitoramento regular das condições de saúde, o estabelecimento de 
metas alcançadas e o suporte para a solução desses problemas [...]. 
(Institute of Medicine, 2003, citado por Mendes, 2012) 
A metodologia dos “5A” emprestada para avaliação das pessoas tabagistas 
pelo National Cancer Institute, em 1989, foi aplicada para nortear as ações do 
autocuidado apoiado. São eles: avaliação, aconselhamento, acordo, assistência 
e acompanhamento. 
Na avaliação, o profissional de saúde deve procurar compreender quais 
são as crenças que envolvem o entendimento do usuário sobre a sua condição, 
seus valores e também seu conhecimento prévio sobre sua saúde. Ainda é 
importante saber quais as suas motivações para mudanças, se de fato deseja 
mudar. É comum encontramos nesta fase alguns pacientes que resistem a tomar 
medicamentos porque acham que vão ficar dependentes da medicação se a 
tomarem diariamente. Quando avaliamos a condição inicial do paciente, podemos 
entender em que momento está a sua motivação para empreender mudanças no 
seu comportamento e a quantidade de apoio que conta para isso. 
O aconselhamento é um momento em que o profissional de saúde fornece 
informações sobre as vantagens da mudança do comportamento e sobre a 
doença em si. É muito importante lembrar que este é um momento importante de 
diálogo e não deve ser um momento de discurso, como se desse uma aula de 
fisiopatologia ao paciente. As pessoas não costumam guardar uma quantidade 
grande de informações, portanto, é melhor perguntar o que ela quer saber e ajudá-
la aos poucos, em outros momentos de contato com o serviço de saúde. 
O acordo consiste em estabelecer as metas e pactos sobre o que se 
espera do paciente na sua atuação. Pode ser uma quantidade de peso a ser 
perdida, horários mais exequíveis para a medicação, iniciar uma atividade física. 
O que importa é se estabelecer um clima de confiança e estar aberto a repactuar 
aquilo que não foi atingido. 
A assistência consiste no compromisso da equipe em manter o cuidado, o 
apoio e principalmente não desistir quando o usuário não atingir as metas 
 
 
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esperadas. A equipe deve ajudar as pessoas a persistir na utilização de 
tecnologias de cuidado e de solução de problemas (Mendes, 2012). 
O acompanhamento consiste no monitoramento e apoio contínuo e 
consistente ao paciente em todo o seu trajeto dentro da tecnologia de 
autocuidado. Lembrar que se trata de condição de longa duração, que não trará 
resultados imediatos e, ainda, além de observar os constantes riscos de abandono 
e recaídas que os pacientes terão ao longo do percurso. 
As experiências com o autocuidado apoiado demonstram que as pessoas 
têm potencial para cuidarem de si mesmas. A OMS afirma que quando 
corretamente apoiadas pelas equipes de saúde, as pessoas desenvolvem 
habilidades e mudam os seus hábitos e o percurso de suas doenças. Tudo isso 
resulta em importantes ganhos para os serviços de saúde e qualidade de vida das 
pessoas. 
FINALIZANDO 
A carga de doenças crônicas no mundo todo repercute sobre os custos dos 
sistemas de saúde, mas o principal prejuízo é imputado nas vidas das pessoas. 
As consequências que doenças como diabetes impõem quando mal controladas 
são devastadoras no âmbito pessoal. Entre elas, estão a perda da visão, perda 
de membros, perda da função renal, aumento do número de infartos e de AVC. A 
maior dificuldade apontada pelos pesquisadores é a correta compreensão de 
todos os fatores que envolvem o manejo dessas condições que até o momento 
são encaradas apenas com o diagnóstico clínico, prescrição medicamentosa e 
uma série de condições restritivas. 
Os modelos de manejo de condições crônicas propõem alternativas de 
manejo que consideram diversos fatores, entre eles, os componentes gestores, 
os riscos e os determinantes sociais. De acordo com essas propostas, Mendes 
propôs um modelo para o SUS, que compreende os três modelos anteriormente 
estudados e adapta-os para a nossa realidade, selecionando as ações prioritárias 
para cada estrato. Estamos vivendo um importante momento para o 
desenvolvimento das tecnologias de suporte e autocuidado à população assistida 
pelo SUS. 
 
 
 
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LEITURA OBRIGATÓRIA 
Texto de abordagem teórica 
Leia o Capítulo 1, páginas 33 a 38, da publicação do CONASS. 
MENDES, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à 
saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primari
a_saude.pdf>. Acesso em: 6 jun. 2018. 
Texto de abordagem prática 
Leia sobre o atendimento dos crônicos na Amazônia no artigo “Organização 
do cuidado às condições crônicas por equipes de Saúde daFamília”. 
GARNELO, L. et al. Organização do cuidado às condições crônicas por equipes 
de Saúde da Família. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. especial, p. 158-
172, out. 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-
1104-sdeb-38-spe-0158.pdf>. Acesso em: 6 jun. 2018. 
Saiba mais 
Veja um interessante vídeo sobre o manejo de condições crônicas no 
modelo proposto por Eugênio Vilaça, o MACC. Observe a experiência aplicada 
em uma pequena cidade de Santo Antônio do Monte em Minas Gerais. 
MODELO de atenção às condições crônicas – Parte 1. Disponível em: 
<https://www.youtube.com/watch?v=qCMV0xXLyEM>. Acesso em: 6 jun. 2018. 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
DUNCAN, B. B. e col. Medicina ambulatorial. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 
MCWHINNEY, I. R.; FREEMAN, T. Manual de medicina de família e 
comunidade. Porto Alegre: Artmed, 2010. 472 p. 
MENDES, E. V. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: 
CONASS, 2015. 
_____. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde. 
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primari
a_saude.pdf>. Acesso em: 6 jun. 2018. 
_____. As redes de atenção à saúde. Brasília: CONASS, 2011.