PASSEI DIRETO DST MASCULINA

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DST MASCULINA 
Classificadas em 3 grandes grupos
· Secreções uretrais
· Lesões ulceradas
· Lesões verrucosas 
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
· Grave problema médico, econômico e social.
· Antigamente denominadas de doenças venéreas.
· Penicilina causou impacto na década de 40
· AIDS causou impacto na década de 80 
· Pobre notificação e ausência de dados fidedignos
· Nem sempre são doenças de transmissão sexual exclusiva. Vide AIDS, sífilis e hepatite.
· Uma doença facilita o aparecimento de outra.
· Sempre abordar o parceiro.
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR clinico, pediatra, urologia, dermatologia.
FATORES AGRAVANTES
· Precocidade sexual
· Falta de informações 
· Falta de higiene
· Mudança de hábitos e costumes levando a pratica sexual não segura.
· Pílulas anticoncepcionais – liberou a mulher e democratizou as relações sexuais
· Drogas
· Tratamento incorreto.
SÍNDROMES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
· Úlceras genitais
· Infecções epiteliais 
· Infecções por ectoparasitas 
· Infecções gastrointestinais
· DST sistêmicas
ULCERAS GENITAIS
SÍFILIS 
· Treponema pallidum – bactéria
· Bactéria espiroqueta
· Aumento a partir da década de 60 
· Classificação didática:
· Primária: genital
· Secundária: pele e mucosas
· Tardia ou terciárias: sistêmica
· Sífilis congênita 
SÍFILIS PRIMARIA
· Surgimento do cancro duro e/ou linfoadenopatias regionais
· Período de incubação: 15 a 21 dias 
· Em geral a lesão é única, indolor, ulcerada, com bordas duras em rampa e fundo limpo. 
· Evolui normalmente para cura espontânea. 
· Lesões beijantes: contaminação por contato 
SIFILIS SECUNDARIA
· Em média 2 meses após o cancro duro 
· Roséola sifilítica
· Lesões eritemato-pruriginosas podendo evoluir para formações papulares ricas do agente 
· Acometimento palmo-plantar
· Lesões em mucosa oral
· Condiloma plano
· Alopecia
· Madarose 
SÍFILIS TARDIA OU TERCIARIA
· TEGUMENTAR: gomas, nódulos e sifílides tuberosas
· 3 a 30 anos de evolução 
· CARDIOVASCULARES: aortite, aneurisma e insuficiência aórtica
· NEUROLÓGICAS: tabes dorsalis (paciente rígido, na maca só encosta os pés e a nuca – retração posterior), atrofia do nervo óptico (fica duro) e meningite 
· EXTRA-TEGUMENTARES: oculares e ósseas 
SÍFILIS CONGÊNITA
· É uma complicação
· RECENTE: Rinite hemorrágica, placas mucosas eritemato-papulosas condiloma latum, fissuras anais e peri-orais radiadas, osteocondrite, microadenopatias e hepatoesplenomegalia.
· TARDIA: Ceratite, coroidorretinite, gomas, aumento dos espaços articulares, surdez e neurossífilis. 
DIAGNÓSTICO
BACTERIOLÓGICO
· Direto: impregnação em prata
· Campo escuro: condensador especial visualizando bactérias vivas
· Imunofluorescencia direta
SOROLOGIA
· Alguma semanas depois do contato
· Testes não treponemicos VDRL
· Quantitativo e qualitativo
· Testes treponemicos FTA-Abs (pesquisa da espiroqueta) e RPR
· Testes de biologia molecular PCR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Herpes simples (doi, sífilis não doi)
· Cancro mole (fétido, sífilis não fede)
· Linfogranuloma inguinal 
· Donovanose (raro)
· Farmacodermias
· Fissuras e ulceras traumáticas 
TRATAMENTO
PENICILINA BENZATINA
· 2,4 milhoes UI IM dose única
· Se tardia ou terciaria: 2,4 milhões de UI IM semanalmente por 4 semanas
Alternativas
· Tetraciclina 500mg 4x ao dia
· Doxiciclina 100mg 2X ao dia, por 14 dias
CONTROLE DA CURA 
· Clinico e sorológico 
· VDRL QUANTITATIVO: 3,6 E 12 MESES após tratamento (para confirmar a cura)
· Na gestação = VDRL mensal
· Decréscimo de 4 títulos ou mais de sorologia inicial até 3 meses de tratamento 
· A TITULAÇÃO TEM QUE DIMINUIR EM 4 VEZES. 
· Desaparecimento de todas as lesões 
HERPES GENITAL
· Mesmo comportamento da labial.
· Vesículas, quando abaixam a resistência, se as vesículas estouram tem ardência e saram sozinhas. (irritado, vermelho, bolhas, estoura, doi)
· Herpes simples vírus (HSV) tipo 2 (tipo 1 é labial e o tipo 3 é zoster)
· Pode estar associado a glândulas e quadros de outras doencas. 
· Período de incubação indeterminado 
· Pródromos: prurido ou ardência na região genital
· Lesão ativa: múltiplas vesículas sobre uma base eritematosa que ulcera e causa dor (ardência)
· Recorrências: estresse, frio, sol em excesso e baixa resistência.
· Na 1ª infecção pode haver mal-estar geral e adenomegalia dolorosa associada. 
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Pouca valia na atualidade, pois a pesquisa de anticorpos não específicos não discrimina quem tem contato com o vírus de quem desenvolve a doença. 
· Cito-diagnóstico TZANCK
· Sorologia: IgG e IgM
· Captura híbrida ou PCR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Cancro duro, piodermites, cancro mole, exulcerações traumáticas, molusco contagioso. 
COMPLICAÇÕES
· Infecções secundárias
· Infecção congênita 
MOLUSCO CONTAGIOSO
Diferencia do Herpes porque não são bolhas, são cistos sebáceos. 
Pode pensar em sífilis (porque é indolor) 
TRATAMENTO DO HERPES GENITAL
Cuidados locais
· Eliminação/prevenção de infecção secundaria.
· Duvidosa eficácia do uso de medicamentos tópicos. 
DROGAS ANTIVIRAIS 
· Aciclovir***
· Primo-infecção = 200mg 5x dia, 7-10 dias
· Recidiva = 800mg 2x dia, 5 dias
· Fanciclovir
· Primo-infecção: 250mg 3x dia, 5 dias
· Recidiva: 125mg 2x dia, 5 dias
· Valaciclovir
NÃO CURA!!
CANCROIDE
INTRODUÇÃO
· Sinônimos: CANCRO MOLE, ulcera mole, cancro de Ducreyi
· Várias lesões, purulento (fétida), doi muito (ate com água) 
· Agente etiológico: Haemohillus ducreyi
· Coexistência com sífilis e AIDS.
· Periodo de incubação: 2 semanas
· Pode ter linfoadenopatia (bubão) associada ou não.
· Apresenta uma ou mais úlceras necróticas, dolorosas, não endurecidas na sua base, com fundo acinzentado ou purulento que sangra com facilidade. 
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
· Difícil
· Necessita meios de cultura específicos, com baixa sensibilidade. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ulceras genitais, fétidas, extremamente dolorosas, geralmente limpas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sífilis, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas 
TRATAMENTO – CANCROIDE
· Azitromcina 1g VO, dose única 
· Ciprofloxacino 500 mg 2x/dia, 7 dias 
· TIANFENICOL 5g VO dose única – melhor escolha (usado pouco em outras patologias)
· Ceftriaxona 250mg IM dose única 
· Eritromicina 500 mg 4x/dia, 7 dias 
DONOVANOSE- RARO
· Sinônimos: granuloma venéreo, granuloma tropical
· Calymmatobacterium granulomatis
· Rara
· Período de incubação: 14 a 28 dias 
· Lesão papular única (ou múltipla), geralmente indolor, porém com prurido subcutâneo. Forma úlcera bem definida, purulenta, com crescimento lento, podendo sangrar. 
· Forma extra-genital é rara 
· Estágio inicial lembra muito sífilis. 
INFECÇÕES EPITELIAIS
HPV
· Papillomavírus humano 
· Mais de 70 subtipos 
· Nos genitais predominam: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 53, 55
· 6 e 11: baixo risco 
· 16, 18, 31, 33, 53: alto risco 
· Existe associação com Ca de pênis e Ca de colo uterino (70%)
CLINICA
· Período de incubação
· 3 meses a 8 meses para o condiloma
· Depende da imunidade
A lesão pode aparecer depois de 20 anos do contato.
· Lesão clássica
· VERRUGA GENITAL OU CONDILOMA ACUMINADO
· Tumor de Bushke-Lowenstein
· São lesão grandes e invasivas de comportamento semelhante ao carcinoma, com capacidade de malignização = CA verrucoso de pênis. 
· Podem existir lesões visíveis somente com colorações específicas
· Uretra em 5% dos casos
FORMAS DE TRANSMISSÃO
· Comprovadamente SEXUAL
· Fômites (roupas intima, toalhas) difícil comprovação.
DIANÓSTICO CLÍNICO
· Visualização das lesões ao olho nu
· Visualização por meio de colorações:
· Azul de toluidina (pouco usada)
· Acido acético (5%) 
· Promove a coagulação das proteínas sugestivo de replicação viral
PENISCOPIA (não é útil)
· Exame para pesquisa de lesões subclínicas
· Baixa especificidade
· Alta sensibilidade
· Uso de magnificação
· Acido acético 5%
· Lesões aceto brancas são biopsiadas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Citohistológico: Alterações celulares características COILOCITOSE (característico do HPV)
· Biologia molecular: Captura híbrida e PCR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL· HIPERTROFIA DE GLÂNDULAS DE TYSON
· CEC de pênis
· Verrugas vulgares
· Molusco Contagioso
· Nevus
· Papulose bowenóide 
· Condiloma plano luético
VACINAS
· Através de uma proteína de estruturas semelhantes auqela encontrada nos virions > vírus-like particles (VLP > L1 e L20)
· VLP são de destituídas de DNA > segurança
· Duas vacinas
· BIVALENTE 16 e 18
· TETRAVALENTE 6,11,16,18
· Altamente eficazes contra os HPV que se destinam
· Efetivas somente antes da exposição ao HPV
· Via IM
· 3 doses em 6 meses
· Eficácia por aproximadamente 6 meses
· Aplicada antes da iniciação sexual 
· Fabricação relativamente cara
· Vacinação universal recomendada, do ponto de vista ético
· Pode induzir a um comportamento sexual de alto risco 
· Não elimina o risco de câncer cervical uterino, outros subtipos 
· Protege também outros tipos de câncer onde o HPV é oncogênico (anorretais, orais e até de pele)
TRATAMENTO DAS LESÕES
· Cauterização elétrica 
· 5FU (5-fluorouracil)
· Podofilina 25%
· Podofilotoxina
· Laser
· ATA
· Nitrogênio líquido 
· Exérese cirúrgica 
EVITAR RECIDIVAS 
· Evitar o uso de corticosteroides tópicos.
· Imiquimod (pomada que mata vírus in vitro, mas não há exames para comprovar que o vírus está morto)
· Imunoterapia 
· Interferon tópico 
O importante é melhorar a imunidade do paciente. 
Tratamos a lesão e não o vírus.
CANDIDIASE
· Cândida albicans 
· Balanite
· Hiperemia generalizada com descamação esbranquiçada e discreto aspecto de granulação. Pode haver prurido e ardência. 
· Lugares quentes úmidos (vagina)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Hifas ou esporos de cândida no exame a fresco 
· Cultura em meio de Sabouraud 
TRATAMENTO
· Tópico: nistatina, clotrimazol, 
· Sistêmicos:
· Cetoconazol 400 mg VO/dia, 05 dias
· Fluconazol 150 mg VO dose única
· Itraconazol 200 mg VO 12/12h, duas doses 
Sempre tratar a parceira
URETRITE GONOCÓCICA
· Sinônimos: gonorreia, brenorragia, gota matinal, pingadeira
· Neisseria gonorrhoeae
· Diplococo gram-negativo 
· Período de incubação: 3-10 dias 
· Prurido intra uretral e/ou disúria, seguidos de fluxo uretral espesso, muco-purulento, abundante e de cor amarelo-esverdeado. 
Complicações
· Sistêmicas: artrite, oftalmia, faringite, retinite, sepse
· Homens: prostatite, orquite, epididimite, balanopostite
· É a principal causa de epididimite em adultos jovens
DIAGNÓSTICO:
· Bacterioscopia e cultura de secreção uretral= achado de leucócitos PMN e diplococos negativos 
· Meio= Thayer-Martin
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
· Uretrites não gonocócicas 
TRATAMENTO 
· Ciprofloxacino 500 mg VO dose única
· Tianfenicol 2,5g VO dose única 
· Ceftriaxona 125mg IM, dose única 
· Deve incluir tratamento para clamídia, que é a uretrite pós-gonocócica 
URETRITE NÃO GONOCÓCICA
· Patógenos frequentes: Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
· Incubação de 1 a 5 semanas 
· Secreção uretral hialina, escassa, matinal
· Disúria e prurido
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Bacteriológico: direto e cultura (Cara)
· Coloração Giemsa
· Imunofluorescência direta
· Elisa
· PCR, captura híbrida
· Excluir gonocócica! 
TRATAMENTO 
· Doxiciclina 
· Azitromicina
· Tianfenicol
· Opções: eritromicina, tetraciclina 
LINFOGRANULOMA VENÉREO 
· Chlamydia trachomatis 
· Período de incubação: 3 a 30 dias
· Caracterizada por úlcera genital fugaz, muitas vezes desaparecida e seguida de adenopatia unilateral inguinal, subaguda, dolorosa, recoberta por eritema
· Pode evoluir para drenagem espontânea, com vários pontos de drenagem
· Sinal de Greenblatt: envolvimento ganglionar bilateral 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Bacteriológico
· Direto e cultura em meio de McCoy
· Reação de Frel em desuso 
· Coloração Giemsa
Sorologia
· Imunofluorescência indireta 
· IgM e IgG
· ELISA
Técnica de biologia molecular:
· Captura híbrida, PCR
· Diagnóstico diferencial:
· Cancro mole, sífilis, tuberculose ganglionar, linfoma de Hodgkin 
TRATAMENTO 
· Doxiciclina 100mg VO 2x/dia, 21 dias
· Eritromicina 500mg VO 4x/dia, 21 dias 
· Sulfixazol 500mg VO 4x/dia, 21 dias 
· Tianfenicol: dose inicial de 2,5g VO e 500mg 3x/dia, 10-15 dias 
Todas essas DSTs podem ter associação com AIDS, HEP B, HEP C. 
RESUMÃO
· QUANDO PENSAR EM DST NO HOMEM INVESTIGAR:
1. Tem verruga ou não tem verruga?
TEM VERRUGA HPV (até que se prove o contrario) 
Obs.: Faz biopsia da verruga como terapia? NÃO. Posso fazer? Sim, em duas situações – lesões recorrentes ou quando o paciente quer o diagnostico anatomopatológico. 
HPV diagnóstico com biopsia. Tratar a lesão. Orientar a parceira. Vacina, na teoria, faz para o homem. 
2. Tem ulcera ou não tem ulcera?
3. Tem secreção ou não tem secreção?
TEM SECREÇÃO. Qual a cor? 
Amarela URETRITE GONOCÓCICA
Hialina URETERITE NÃO GONOCÓCICA , pensar principalmente em clamídia. Tratamento azitromicina. 
· SIFILIS
Lesão única, indolor, limpa (até que se prove ao contrário é sífilis). Tratamento: Penicilina. E acompanhar pelo VDRL quantitativo. 
Cancro mole geralmente mais de uma lesão, dolorida ao extremo, suja/ fétida. Tratamento: TIANFENICOL. 
· HERPES
Lesão vermelhinha que coçam e ao estourar arde. Tratamento VO. Diagnóstico: IgM e IgG. Detalhe: volta sempre para o mesmo lugar.
· CANDIDIASE 
Lesões ulceradas dificilmente formam bolhas e normalmente mudam de lugar.
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