trauma cranio-encefalico

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Profª Ms Adriana Cecel Guedes
 Conteúdo Intracraniano:
- Tecido Nervoso (70%) + Líquido 
intersticial (10%)
- Líquor (10%)
- Sangue (10%)
tecido 
líquor
sangue
 LCR: 10% do conteúdo intracraniano
 150ml no SNC
 Proteção SNC (mecânicas, químicas e 
infecciosas, através de uma barreira 
hematoencefálica
20-30 ml estão no interior dos ventrículos
restante nos espaços subaracnóides intracraniano 
e raquidiano.
Produzido pelo plexo corióide
O LCR é produzido em 
torno de 0,3 a 4,0 
ml/min
 Quando a pressão 
liquórica atinge 
5mm/H2O, mecanismos 
valvulares nos 
canalículos que unem o 
espaço subaracnóideo às 
veias que drenam para o 
seio sagital superior 
abrem-se e permitem o 
escoamento do LCR, 
para dentro do sistema 
venoso.
 Volume total: 4 a 4,5ml/100g de tecido
40% arterial 60% venoso
Não sofre alteração do 
diâmetro 
Sofre alteração do diâmetro 
portanto toda a resposta vascular cerebral está do lado arterial,
menos de 2% do volume intracraniano ou 
aproximadamente 25 ml no cérebro adulto.
 85% do volume intracraniano (1000 a 1250mL)
parte sólida representa 25% do parênquima
75% restantes são constituídos por água
 Pressão intracraniana (PIC) é aquela 
encontrada no interior da caixa craniana
A PIC tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg
reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido 
cefalorraquidiano e sangue) e o volume do crânio
A alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertesão
intracraniana
Valores: 
PIC<10: normal
10<PIC<20: observar
20<PIC<40: moderadamente elevado
40<PIC<60: gravemente elevado
PIC>60: fatal
 Alterações fisiológicas da PIC
PPC: PAM – PIC PPC<50: Baixo FSC
PPC>70: aumenta mortalidade
FSC: PPC
RVC
Mínimo>25ml/100g/min
Ideal: 40<FSC<60ml/100g/min
 Capacidade de aumento do FSC 
devido ao aumento da necessidade 
metabólica 
 Diminuição do fluxo com redução da 
demanda 
 Capacidade manutenção do fluxo 
apesar do aumento ou da redução 
da pressão arterial sistêmica 
autorregulação
metabólica
autorregulação
pressórica
Funciona adequadamente na faixa de variação da PAM, de 50 a 160 mmHg
Funciona adequadamente na faixa de 
variação da PAM, de 50 a 160 mmHg
Queda da PAM: vasodilatação Aumento da PAM: vasoconstrição
Manutenção do FSC
PAM<50mmHg
quebra da vasodilatação, com 
abrupta diminuiçãa do FSC
PAM>160mmHg
quebra da 
vasoconstrição, com abrupto 
aumento do FSC
o acúmulo de CO2 no espaço intersticial leva à acidose 
tecidual, que ocasiona o relaxamento da musculatura lisa da 
microcirculação
e provoca vasodilatação
 Condição patológica: desacoplamento
 Hiperemia: excesso de FSC para um tecido que não 
está consumindo toda a oferta oferecida
 Oliguemia: FSC menor que as necessidades do 
tecido
relação ideal do FSC com o metabolismo 
tissular
Ocorre frequentemente no TCE
Embora com a auto-regulação o FSC permaneça constante, o 
fluxo sangüíneo regional varia de acordo com as necessidades
metabólicas regionais, havendo uma relação direta entre o fluxo 
e a atividade metabólica das áreas do córtex cerebral
 Uma forma de avaliar esse acoplamento é o 
de medir a diferença da saturação 
arteriovenosa (jugular) de O2:
Extraindo muito oxigênio (déficit de fluxo)
Excesso no sangue venoso (excesso de fluxo)
 Agressão encefálica por força externa c/ RNC
 Comprometimento das capacidades físicas 
e/ou cognitivas
 A incidência depende da área geográfica 
mas, em média, estima-se que há 200 casos de 
TCE/100.000 hab/ano
 Faixa etária de maior incidência: 15 a 30 anos: 
enormes perdas nas idades de maior potencial 
de vida
 Afeta mais o sexo masculino
 Causas: acidente de trânsito, quedas, violência
 Mortalidade 3x maior que em outros traumas
 EUA: 500.000 casos/ano
 Trauma: principal causa de óbito de 0-19 anos
 Deficiência no atendimento inicial
 Principais mecanismos de morte no trauma 
1ºComprometimento de vias aéreas
2º Choque hipovolêmico
3º Lesão SNC
 Queda da mortalidade; melhor atendimento, 
uso de protocolos
 Tendência a diminuição dos TCEs decorrentes de 
acidentes de trânsito; aumento por queda 
(idosos e uso de anticoagulantes)
 Pouco investimento em reabilitação 
(caro/demorado)
 10 morrem antes de chegar aos serviços de 
saúde
 4 morrem logo após a chegada
 86 sobrevivem (10 com sequelas)
De cada 100: 24 morrem ou sobrevivem com 
sequelas limitantes
Distribuição trimodal
 1º Pico: mortes imediatas na 1ª hora
- TCE, TRM, lacerações do coração e grandes vasos 
 2º Pico
- mortes precoces nas primeiras 4 horas
- lesões hemorrágicas do SNC, respiratório, abdominal
 3º Pico
- mortes tardias após dias ou semanas
- 80% infecção ou falência de múltiplos órgãos
Traumas abertos
Traumas fechados (s/ contato com o conteúdo 
craniano)
Quanto à gravidade
- Leve (GCS 13-15)
- Moderado (GCS 9-12)
- Grave (GCS 3-8)
Quanto à forma
- Aberto (penetrantes)
- Fechado (não-
penetrantes)
Quanto ao momento;
-Primária: no momento 
do trauma
-Secundária: após o 
trauma
Quanto à extensão:
-Focais 
-Difusas
 Relacionada a gravidade de trauma
 Podem causar lesão vascular e de meninges
 Fontes de infecção precoce e tardias
 Tipos: AbertaXFechada;
com afundamento
 Difíceis de serem avaliadas no RX
 Sinais clínicos: 
- Rinorréia
- Equimose retroauricular (Sinal de Battle) 
- Equimose priorbital (olhos de guaxinin)
- disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audição)
Sinal de Battle
Olhos de guaxinim
 Epidural
 Sudural: Agudo e crônico
 Intracerebral
 Sg entre osso e dura mater, lesão arterial (rápida evolução), circunscritos 
e arredondados (dura aderida ao osso). Força o lobo temporal para a 
região medial
 Intervalo lúcido
 Lesão convexa
 Sg no espaço subural (virtual mas amplo): sg extenso
 Lesão venosa (evoluem mais lentamente): veias de 
grosso calibre com paredes finas
 Acomete uma área extensa do encéfalo (côncavo)
 Agudo: variável de horas a dias 
 Crônico: até semanas após o trauma
Traumas pequenos (esquecidos pelos pacientes), 
comuns em idosos, FSP não está bem estabelecida, 
deterioração neurológica gradual até o coma
 Podem ser pequenos ou volumosos, únicos 
ou múltiplos. Devem-se à ruptura de vasos 
intracerebrais. 
 Violenta, brusca agressão encefálica causada por não penetrante. 
Frequentemente, mas não sempre, acompanhada por pequena perda de 
consciência
Grade 1
transient confusion & no LOC* 
mental status abnormalities for <15 min.
Grade 2 
transient confusion & no LOC
mental status abnormalities for >15 min.
Grade 3
Any LOC-
brief or prolonged (seconds, minutes or longer)
*LOC = loss of consciousness
 Microruptura axonal
 Rotação (mais lesivas que as forças de aceleração e desaceleração 
unidirecionais)
 Macroscopicamente pode não ser visível inicialmente
quando o crânio sofre uma rotação brusca, a inércia do cérebro faz com que 
continue parado por frações de segundo, quando o crânio já está em 
movimento. Ocorre o oposto se o crânio em movimento é freado subitamente.
as camadas superficiais do cérebro são freadas antes das profundas, 
produzindo uma deformação intraparenquimatosa chamada cizalhamento. 
Este causa tração e ruptura de axônios e vasos em várias regiões dos 
hemisférios cerebrais, causando lesão dos tratos nervosos
 Maior causa de sequelas e estado neurovegetativo
 Melhor exame: CT normal ou com pequenas lesões hemorrágicas 
(apenas 3 a 20% dos casos)
 Clínica: perda de consciência acima de 6 horas após o TCE; 
Hipotensão
Hipoglicemia
Hipóxia
Local do acidente
Infecções 
Distúrbio hidroeletrolítico
Distúrbios metabólicos
Instabilidade hemodinãmica
Hipertensão intracraniana
Tardiamente
 Alt intracelulares (influxo de cálcio, disfunção mitocondrial, produção de 
radicais livres de oxigénio e apoptose) e extracelulares(alterações da 
membrana vascular e acidose extracelular) responsável pela falência da 
auto-regulação cerebrale pelo desenvolvimento do edema cerebral pós-
traumático e consequente hipertensão intracraniana . Pode ocorrer até o 
décimo dia.
O fluxo sangüíneo cerebral 
médio em adultos jovens é de 
50-55l/100g/min
O cérebro de um adulto 
médio pesa cerca de 1400g
50 ml X 1400g: 700ml/min
o que corresponde a aproximadamente 
14% do débito cardíaco e 18,5% do 
consumo de O2
Com fluxo: <20 ml/100g/min ocorre lesão celular com parada na 
transmissão elétrica 
<15ml/100/min ocorre rapidamente lesão irreversível
1° LCR
2° Sangue - vasoespasmo
3° Tecido encefálico - herniação
Sinais e Sintomas:
Cefaléia
Vômitos
Edema papilar
Tríade de Cushing (hipertensão, 
bradicardia e alteração do ritmo 
respiratório)
 Onda A (ondas de platô): elevação da PIC até 100mmHg, t: 2 a 20 
minutos e retorno rápido ao valor basal: comprometimento grave do 
controle da PIC
 Ondas B: amplitude até 50mmHg, 1 a 2 vezes por minuto. Reflete a 
influência do ciclo respiratória na PIC. Prejuízo da complacência: ALERTA
 Onda C: são as de menor amplitude (0 a 20 mm Hg) e parecem ser o 
resultado das flutuações da pressão arterial sistêmica e disfunção 
cerebral.
 Complicações:
• Infecções (> depois de 5d de monitoração): 
ventriculites, meningites, cerebrites
• Hemorragias
• Mal Funcionamento
• Obstrução
• Mal posicionamento
• Crises Convulsivas
• Lesão do Parênquima
 Cefaléia
 Vômitos
 Edema papilar
 Tríade de Cushing
(hipertensão, 
bradicardia e 
alteração do ritmo 
respiratório)
Sedação e paralisia
 Diminuir PIC
 Diminuir necessidade de oxigenação
 Permitir melhor controle respiratório
 BZD, barbitúricos ou curare*
* Para otimizar VM
Obrigatório uso de analgésico com sedativo
O nível adequado de sedação deve ser estabelecido antes 
do início da terapia e reavaliado sistematicamente de 
acordo com o quadro clínico 
Procedimento da medida do RASS:
•Observar o paciente
•Paciente está alerta, inquieto ou agitado.(0 a +4)
•Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o profissional.
•Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual. (-1) 
•Paciente acordado realizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-2) 
•Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-3) 
•Quando paciente não responde ao estimulo verbal realizar estímulos físicos. Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4) 
•Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)
• Necessidade de vigilância
• Avaliação neurológica – perda do parâmentro
• Repercussões hemodinâmicas
• Maior risco de infecções
• Redução de massa muscular, perda massa óssea
• Risco aumentado de TVP e úlceras por pressão
• Imobilidade
• Efeitos colaterais próprios de cada fármaco
Objetivos:
 avaliar a dose de sedativo
 Diminuir acúmulo
 Após o despertar, a infusão é reiniciada 
se houver necessidade
 Estudos mostram que diminui tempo de 
sedação
Interrupção temporária dos sedativos até que o paciente 
seja capaz de dar 3 ou 4 respostas simples ou apresentar 
agitação
PROTOCOLOS DE SEDAÇÃO
Observacional
242 pacientes
Pacientes recebendo 
sedação endovenosa 
contínua (CIVS) ou 
intermitente 
(No CIVS).
Profª Adriana Cecel Guedes
Júlio, 30 anos, no 1º DI em UTI por TCE com hematoma 
subdural após fratura linear + 1º PO de Craniotomia para 
exerese de hematoma e DVE. Evolui sedado, sem resposta 
a estímulos.Mantém cateter para monitoração da PIC com 
oscilações. Pupilas isocóricas, RFM+.Hipertenso. Eupneico, 
intubado, sob ventilação mecânica. A ausculta pulmonar 
MV+ sem ruídos adventícios. Secreção por COT branca em 
pequena quantidade. Abdomem globoso, flácido, RHA+, 
recebe dieta por SNE. Normoglicêmico. Com SVD, com 
bom débito. Com CVC em VSCD. Incisão cirúrgica cefálica 
limpa e seca. Com escoriações em MMSS e MMII. 
Funcional
Fisiológico
Psicossocial
Ambiental
Atividade/Exercício
Autocuidado
Conforto
Crescimento e 
desenvolvimento
Nutrição
Sexualidade
Sono/repouso
Valores/crenças
Eliminação
Função Cardíaca
Função farmacológica
Função respiratória
Integridade tissular
Líquidos e eletrólitos
Neurocognição
Regulação física
Reprodução
Sensação/Percepção
Autopercepção
Comportamento
Comunicação
Conhecimento
Emocional
Enfrentamento
Papéis nos 
relacionamentos
Controle de riscos
Populações
Sistema de cuidado de 
saúde
DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA BANHO
DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA HIGIENE
DÉFICIT NO AUTOCUIDADO PARA ALIMENTAÇÃO
Caracterizado por incapacidade de lavar o corpo relacionado à déficit neuromuscular 
e cognitivo
Caracterizado por incapacidade de fazer higiene íntima apropriada relacionado à 
déficit neuromuscular e cognitivo
Caracterizado por incapacidade de engolir alimentos relacionado à déficit 
neuromuscular e cognitivo
Banho
Realizar banho no leito
Realizar higiene íntima 
Realizar higiene ocular 
Manutenção da saúde oral:
Realizar higiene oral
Aplicar hidratante em lábios
Alimentação por sonda enteral:
Monitorar os ruídos intestinais a cada 8 horas 
Observar presença de vômitos 
Verificar resíduos antes de cada alimentação intermitente 
Suspender a alimentação via sonda se resíduo maior que 150 cc ou 120% do 
gotejamento hora em adulto 
Monitorar peso 3x/semana 
:
Capacidade Adaptativa Intracraniana Prejudicada
Caracterizado por edema cerebral e elevação da PIC 
Controle de edema cerebral:
33. Observar alterações de estado mental M T N
34.Monitorar a PIC e a PPC M T N
35.Possibilitar o retorno da PIC entre os cuidados de enfermagem M 
T N
36.Reduzir os estímulos no ambiente do paciente M T N
37.Manter cabeça alinhada ao corpo M T N
38. Manter decúbito elevado M T N
39.Observar valores de PCO2 M T N
40.Limitar a aspiração a menos de 15 segundos M T N
Ventilação espontânea prejudicada
Caracterizado por incapacidade de manter ventilação espontânea, relacionado à 
respiração artificial
Monitoração Respiratória:
14.Monitorar freqüência, ritmo, profundidade e esforço nas respirações 
M T N
15.Monitorar ruídos adventícios M T N
16.Monitorar dados do ventilador mecânico M T N
17.Monitorar secreções respiratórias M T N
Controle de vias aéreas artificiais:
18. Manter insuflação do cuff entre 15 e 20 mm Hg M T N
19.Trocar fixação de tubo endotraqueal a cada 24 horas M
20. realizar aspiração endotraqueal 2/2 horas 8 10 12 14 16 18 20 
22 24 2 4 6
Risco de infecção
Relacionado a procedimentos invasivos
Controle de riscos:
Realizar curativo em inserção de cateter venoso central cateter de PIC 
com antisséptico.
Observar aspecto de inserção de cateter venoso central
Cuidado com sondas: vesical
Trocar fixação da sonda diariamente
Observar débito e aspecto de urina
Integridade da pele prejudicada
Caracterizada pela ruptura da pele em virtude da incisão cirúrgica e escoriações
Cuidados com lesões:
Realizar curativo em incisão cirúrgica com SF0,9%
Aplicar AGE em escoriações de membros
Cuidados drenos: ventriculostomia/dreno lombar
Monitorar quantidade e aspecto do líquido cerebro espinhal
Esvaziar a bolsa quando necessário e medir débito
Manter a bolsa abaixo da linha da orelha
Observar presença de rinorréia/otorréia
Realizar curativo em inserção com antisséptico