Ficha de Anamnese

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FICHA DE ANAMNESE 
 
 
Nome: Sexo: M ( ) F ( ) 
Endereço: Nascimento : 
Bairro : Cidade : Estado : 
CEP : Profissão: 
Estado Civil : 
Telefone: residencial - comercial - celular - 
Data de início : 
 
Objetivos do aluno : 
 
( ) Estética ( ) Condicionamento físico geral ( ) Lazer 
( ) Profilático ( ) Preparação Física ( ) Saúde 
( ) Terapêutico ( ) Alto Rendimento ( ) Outros 
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
História Patológica : 
 
Cirurgias: 
Doenças/Sintomas :_______________________________________________________ 
Medicamentos: 
Lesões_________________________________________________________________ 
Alergias________________________________________________________________ 
TPM 
Outros_________________________________________________________________ 
 
Familiar : 
 
Cardiopatia : 
Hipertensão: 
 
Hábitos Sociais : 
 
 
TABAGISMO 
( ) Fumante? Há quanto tempo?______________ Quantos cigarros por dia?______ 
( ) Já fumou ? Durante quanto tempo ? ________ Há quanto tempo parou ? _______ 
( ) Não fumante 
 
 
ETILISMO 
( ) Bebe ? Há quanto tempo ? 
( ) Diariamente ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Aos finais de semana 
( ) Não bebe 
 
 
 
DIETA 
( ) Faz dieta ? 
( ) Para ganhar peso ( ) Há quanto tempo ? 
( ) Para perder peso ( ) Há quanto tempo ? 
( ) Não faz dieta 
 
Quais as refeições que você normalmente realiza ao dia ? 
( ) café ( ) lanche ( ) almoço ( ) lanche ( ) jantar ( ) ceia 
 
Você geralmente segue alguma rotina alimentar em suas refeições ? 
( ) SIM ( ) NÃO 
 
Caso siga , descreva sucintamente de que se alimenta nas refeições que realiza : 
Café : _________________________________________________________________ 
Lanche: ________________________________________________________________ 
Almoço :________________________________________________________________ 
Lanche: ________________________________________________________________ 
Jantar : ________________________________________________________________ 
Ceia: __________________________________________________________________ 
 
Caso não tenha um esquema regular de alimentação , descreva algumas características gerais 
que envolvem seus hábitos alimentares :_________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
 
 
Fatores de Risco para Doença Coronariana : 
 
( ) fumo ( ) hipertensão arterial ( ) histórico familiar 
( ) diabetes mellitus ( ) hiperlipidemias ( ) outros_____________________ 
( ) sedentarismo ( ) estresse _________________________ 
( ) contraceptivo oral ( ) menopausa _________________________ 
 
 
Estado Físico : 
 
Foi referido pelo seu médico algum problema ósseo , articular , ou muscular que possa ser 
agravado pela prática de atividades físicas ? 
( ) SIM ( ) NÃO 
Se sim , quais ? __________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Passado de Atividade Física : ________________________________________________ 
 
Atividades Físicas Atuais : __________________________________________________ 
 
Esportes e/ou atividades físicas que mais gosta : _________________________________ 
 
 
 
Preferências : 
 
Assinale os tipos de música que mais gosta : 
 
( ) rock nacional ( ) disco dance 
( ) rock internacional ( ) clássica 
( ) música popular brasileira ( ) new age / meditação 
( ) música baiana / axé ( ) ópera 
( ) samba ( ) blues 
( ) pagode ( ) romântica nacional 
( ) funk ( ) romântica internacional 
( ) reggae 
 
 
Qual a hora ou parte do dia em que se sente mais disposto (a) ? ______________________ 
 
Normalmente , dorme quantas horas por dia ? ___________________________________ 
 
Qual a qualidade do seu sono ? ______________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
Pressão arterial em repouso : _______________ 
Freqüência cardíaca em repouso:_____________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
 
 
1) Peso Corporal : _________________ 
2) Estatura : ____________________ 
3) Perimetria: (em cm) 
 
. pescoço : __________________ 
 
. tórax : normal(___ ) inspiratório (___) expiratório (__) 
 
. cintura : __________________ 
 
. abdomên : _________________ 
 
. quadril : __________________ 
 
. coxa proximal : dir. _____ / esq. ______ 
 
. coxa meso-femural : dir. ___ /esq. _____ 
 
. panturrilha : dir. ___ / esq. ____ 
 
. braço normal : dir. ____ / esq. _____ 
 
. braço forçado :dir. _____ /esq. _____ 
 
. antebraço :dir. ____ / esq. _____ 
 
. punho : dir. ____ / esq. ______ 
 
4) PAQUIMETRIA: (em mm ) 
 
.diâmetro biestilóide ulnar : _________ 
.diâmetro bicôndilo femural : _________ 
 
5) Composição Corporal :( em mm ) 
 
Tr. Tricipital : ______________ 
Sb. Subescapular : ___________ 
Pt. Peitoral : _______________ 
Bt. Bicipital : _______________ 
Am. Axilar média : ___________ 
Si. Supra-ilíaca : ____________ 
Ab. Abdominal : ____________ 
Cx. Coxa : _________________ 
Pm. Panturrilha medial : _______ 
 
 
 
 FLEXITESTE 
 
 
 
I- FLEXÃO DO TORNOZELO:_________________________________ 
II- EXTENSÃO DO TORNOZELO :_____________________________ 
V- FLEXÃO DO QUADRIL :___________________________________ 
III- FLEXÃO DO JOELHO:___________________________________ 
VI- EXTENSÃO DO QUADRIL :________________________________ 
X- EXTENSÃO DO TRONCO: _________________________________ 
XI- FLEXÃO LATERAL DO TRONCO :___________________________ 
XVII- EXTENSÃO COM ADUÇÃO POSTERIOR DO OMBRO :__________ 
XVIII- EXTENSÃO POSTERIOR DO OMBRO:_____________________ 
XIX- ROTAÇÃO LATERAL DO OMBRO COM 90º DE ABDUÇÃO:________ 
XX- ROTAÇÃO MEDIAL DO OMBRO COM 90 DE ABDUÇÃO :__________ 
VIII- ABDUÇÃO DO QUADRIL :_______________________________ 
IX- FLEXÃO DO TRONCO :___________________________________ 
VII- ADUÇÃO DO QUADRIL:__________________________________ 
XVI- ADUÇÃO POSTERIOR DO OMBRO COM 180ºDE ABDUÇÃO:_______ 
XII- FLEXÃO DO PUNHO:____________________________________ 
XIII- EXTENSÃO DO PUNHO:________________________________ 
XIV- FLEXÃO DO COTOVELO :________________________________ 
XV- EXTENSÃO DO COTOVELO:_______________________________ 
IV- EXTENSÃO DO JOELHO :_________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
 
Nível de condicionamento físico :____________________________________ 
 
Perimetria : ____________________________________________________ 
_____________________________________________________________ 
 
Composição Corporal : 
 
Percentagem de gordura corporal :____________________________________ 
______________________________________________________________ 
IMC(índice de massa corporal )= peso (kg) = ____________________________ 
 Altura(m²) 
Diferença entre inspiração e expiraçãomáxima : __________________________ 
Peso corporal total =_______________________________________________ 
Peso de gordura =_________________________________________________ 
Peso muscular = __________________________________________________ 
Peso ósseo =_____________________________________________________ 
Peso residual =___________________________________________________ 
Peso ideal =______________________________________________________ 
Peso em excesso =_________________________________________________ 
IRAQ (índice de relação de gordura entre os perímetros do abdômen e do quadril)= 
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Flexíndice =___________________ OBS:_______________________________ 
Potência abdominal:_________________________________________________ 
Flexão de braços :__________________________________________________ 
VO2 máx. = ______________________________________________________ 
FC máx. = _______________________________________________________ 
FC rep. =________________________________________________________ 
FC basal =_______________________________________________________ 
Zona de atividade moderada – 50 a 60% da fcmáx.:_________________________ 
Zona de controle de peso – 60 a 70 % da fc.máx:___________________________ 
Zona aeróbica – 70 a 80% da fc.máx.:____________________________________ 
Zona de limiar anaeróbico – 80 a 90% da fc.máx.:___________________________ 
Zona de esforço máximo – 90 a 100% da fc.máx.:___________________________ 
 
Avaliação Postural : ________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________