Pronagem%20de%20pacientes%20em%20UTI

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A colocação do paciente em posição prona tem a grande vantagem de recrutar 
alvéolos com impacto hemodinâmico positivo. Estudos têm demonstrado melhora 
hemodinâmica, no desempenho do ventrículo direito (VD) – principalmente nos casos em 
que há cor pulmonale agudo (ACP) –, na pressão de platô e na pressão parcial de gás 
carbônico (PaCO2). O trabalho avaliando pacientes com SDRA ventilados em posição 
prona, e a diminuição de PaCO2 observada nesses pacientes foi identificada como 
marcador de mortalidade.
A posição prona é um procedimento relativamente simples, seguro e de baixo 
custo, desde que realizado por equipes treinadas. Seu uso precoce em pacientes com 
SDRA moderada e grave (PaO2/FiO2 < 150) é atualmente recomendado em virtude de 
reduzir significativamente a mortalidade, benefício este demonstrado em duas 
metanálises e pelo estudo PROSEVA.
Conforme descrito pelo estudo testou a ventilação mecânica protetora em mais de 
400 pacientes com SDRA, com randomização para uso ou não da posição prona. A 
mortalidade observada foi menor no grupo prona de maneira muito significativa (p < 
0,0000256). Vale ressaltar que ambos os grupos tiveram pressão de platô < 30 cmH2O e 
volume corrente adequado, com variação aproximada de pressão positiva expiratória final 
(PEEP) média entre 9 e 10 cmH2O, ou seja, uma estratégia com PEEP considerada baixa 
para pacientes com SDRA grave, ponto que chamou a atenção no estudo.
Para a realização da manobra para a posição prona é preciso ter uma equipe de 
assistência treinada e capacitada para realizar com exatidão todos os procedimentos. 
“Deve realizar o treinamento constante tanto aprimorando a técnica quanto capacitando 
mais profissionais . Pelo menos, cinco á seis profissionais são necessários nessa 
operação: um fica para os ajustes na cabeça do paciente, dois ficam de cada lado da 
cama e o sexto profissional é responsável pelo check-list de todos os procedimentos e por 
monitorar os sinais vitais do paciente. É uma manobra que exige técnica e habilidade e 
em que não pode haver falha”.
No contexto da covid-19, a frequência com que realizamos a pronação aumentou 
muito dada a necessidade de melhorar a capacidade respiratória dos pacientes. Em 
condições normais, o perfil dos nossos pacientes (pós-cirúrgicos, em sua maioria) não 
exigia essa demanda tão frequente da equipe”, completa.
Para realizar corretamente a posição prona, é preciso atentar para as seguintes 
orientações:
* Separar todo o material necessário e definir a equipe antes de iniciar a manobra
* Rechecar o carrinho de parada e os recursos de intubação e deixá-los à disposição
* Elevar a FiO2 para 100% 10 minutos antes, durante e após a rotação
* Checar o tamanho da extensão de linhas endovenosas e arteriais que serão mantidas 
durante a pronação
* Manter drogas vasoativas e sedação durante a pronação
* Checar a extensão dos circuitos do ventilador antes de pronar
* Interromper a dieta 2 horas antes da pronação
* Checar – e reforçar, se preciso – todas as fixações de acessos arteriais ou venosos, 
tubo/traqueostomia, sondas e drenos eventuais
* Se o paciente estiver ventilando em pressão controlada (PCV), monitorar a queda de 
volume exalado; se estiver em volume controlado (VCV), atentar para pico de pressão
* Otimizar a sedação e a analgesia; o paciente deve estar profundamente sedado e, se 
necessário, curarizado
* Instituir acesso venoso central e monitoramento contínuo de pressão arterial invasiva 
antes de iniciar o processo. Pode-se realizar hemodiálise depois de pronado, mas não 
durante a rotação
* Colocar travesseiros ou coxins na frente do paciente distribuídos de modo a aliviarem os 
pontos de apoio anatômicos principais
* Colocar coxins na cintura pélvica e escapular para alívio da compressão sobre o 
abdome. É preciso ter cuidado com o apoio e o repuxamento de sondas em genitais
Usar proteção para testa, face, joelhos e ombros (placas hidrocoloides)
* Considerar colocar uma fralda absorvente na face do paciente; trocar, quando estiver 
muito úmida. Disponibilizar coxim especial para a cabeça, evitando apoio em olho, 
pavilhão auricular e mento
* Monitorar o eletrocardiograma pelo dorso após a rotação. Durante a rotação, é possível 
colocar os eletrodos nos braços, usando o “método do envelope”
* Movimentar o paciente, principalmente a face, a cada 2 horas pelo menos
Mudar a posição dos braços, acima e abaixo da linha interescapular, a cada 2 horas pelo 
menos
* Manter dieta enteral com volume menor, conforme aceitação, durante a pronação
* Certificar-se de que os olhos estão fechados; ocluir, se necessário
* Manter o decúbito em prona pelo menos 16 horas nos respondedores, desde que não 
existam sinais de sofrimento cutâneo ou de dor em outro órgão atribuídos à posição prona
* Monitorar a resposta à rotação com SpO2 imediatamente após pronar: se houver 
dessaturação abaixo de 90%, mantida após 10 minutos da rotação, retornar à posição 
supina. Do contrário, manter o paciente pronado e coletar gasometria após 1 hora de 
pronação. Considerar o paciente como respondedor se a relação PaO2/FiO2 aumentar 
em 20 ou a PaO2 aumentar em 10 mmHg
* Retornar à posição supina se houver parada cardiorrespiratória, piora hemodinâmica 
grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prótese ventilatória
Existem também algumas contraindicações absolutas e relativas para a 
realização da posição prona, como:
- Hipertensão intracraniana
- Fratura pélvica
- Fratura de coluna vertebral
- Hipertensão intra-abdominal (contraindicação relativa; avaliar a relação risco/benefício)
Peritoniostomia
- Gestação (contraindicação relativa; avaliar a relação risco/benefício para a mãe e o feto 
de acordo com o trimestre da gestação)
- Tórax instável
- Síndrome compartimental abdominal
- Instabilidade hemodinâmica (ou seja, uso crescente da dose de substâncias vasoativas). 
Após estabilizada a pressão arterial, mesmo em uso de substâncias vasoativas, pode-se 
indicar a pronação
- Equipe não treinada.