Fisiot em Terapia Intensiva - Unid I

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Autora: Profa. Maria Carolina Basso Sacilotto
Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan
 Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão
Fisioterapia em 
Terapia Intensiva
Professora conteudista: Maria Carolina Basso Sacilotto
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba (2003). Especialista em Fisioterapia em 
Cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo (2012). Mestre em 
Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Metodista de Piracicaba (2005). Doutora em Ciências da Cirurgia 
pela Universidade Estadual de Campinas (2017). Atualmente é coordenadora e professora do curso de graduação 
em Fisioterapia da UNIP-Campinas e coordenadora e professora do curso de pós-graduação em Fisioterapia 
Cardiorrespiratória do Instituto Imparare/Campinas.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S121f Sacilotto, Maria Carolina Basso.
Fisioterapia em Terapia Intensiva / Maria Carolina Basso Sacilotto. 
– São Paulo: Editora Sol, 2021.
160 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Intubação. 2. Ventilação. 3. Extubação. I. Título.
CDU 615.817
U513.01 – 21
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Unip Interativa
Profa. Dra. Cláudia Andreatini
Profa. Elisabete Brihy
Prof. Marcelo Vannini
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Angélica L. Carlini
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. Deise Alcantara Carreiro
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Bruno Barros
 Jaci Albuquerque de Paula
Sumário
Fisioterapia em Terapia Intensiva
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7
Unidade I
1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS ...............................................................................................................................9
1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores ............................................................. 10
1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais ......................................................................................... 14
2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA ............................................................................ 21
2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação ................................................................ 22
2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal .................................................... 31
2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia........................................................................................... 38
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ......................................................................................................... 42
3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva ............................................................................. 46
3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica ......................................................................... 48
3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica ................................................................................. 49
3.4 Modos e modalidades ventilatórias convencionais ............................................................... 55
4 MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS ............................................................................ 59
4.1 Modalidades ventilatórias e parâmetros ventilatórios ......................................................... 60
4.2 Ajustes da ventilação mecânica ..................................................................................................... 70
4.3 Ventilação mecânica na prática ..................................................................................................... 74
4.4 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) .......................................................... 85
Unidade II
5 DESMAME DO VENTILADOR MECÂNICO ................................................................................................ 91
5.1 Modalidades de desmame convencionais .................................................................................. 93
5.2 Modalidades de desmame automatizado .................................................................................. 96
5.3 Índices preditivos de desmame ....................................................................................................100
6 PROCEDIMENTO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO .................................................................................106
6.1 Extubação ..............................................................................................................................................110
6.2 Desmame difícil ou prolongado ...................................................................................................114
6.3 Decanulação .........................................................................................................................................121
6.4 Mobilização precoce..........................................................................................................................123
7 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA .............................................................................................129
7.1 Características da ventilação mecânica não invasiva (VNI) ..............................................129
7.2 Modalidades de ventilação mecânica não invasiva .............................................................131
8 ADAPTAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ...................................................................................136
8.1 Tipos de máscaras e aplicação ......................................................................................................136
8.2 Indicações e contraindicações da VNI .......................................................................................144
8.3 Uso da ventilação não invasiva em algumas condições específicas .............................147
7
APRESENTAÇÃO
Esta disciplina tem como principal objetivo fornecer a base e os recursos aos alunos que buscam 
atuar com pacientes internados no ambiente de terapia intensiva, oferecendo condições para avaliação 
e prescrição do tratamento específico de acordo com a condição clínica do paciente.
Dentro desse contexto, é importante que o aluno tenha conhecimento sobre as aplicações da 
fisioterapia na unidade de terapia intensiva (UTI), bem como as principais técnicas a atribuições 
do fisioterapeuta.
O aluno deve ter em mente que o processo de assistência ao paciente inicia-se na avaliação e 
indicação do suporte ventilatório adequado, seja ele invasivo ou não invasivo, percorre o manejo 
adequado dos parâmetros ventilatórios até chegar no objetivo final, que é o desmame ventilatório.
A duração dessas etapas dependerá de diversos fatores, entre eles a melhora clínica do paciente, bem 
como a instituição do tratamento adequado nos diferentes estágios de reabilitação.
Ao dominar as fases de todo esse processo, énatural que o aluno sinta maior segurança em atuar 
no ambiente de terapia intensiva.
INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente complexo dentro do sistema hospitalar e 
direciona-se aos cuidados intensivos de pacientes graves. Devido ao quadro de disfunção de um ou 
mais órgãos, esses pacientes necessitam de monitorização contínua e, frequentemente, de medicações 
e tratamentos específicos, como assistência ventilatória invasiva e não invasiva, terapia dialítica e 
suporte hemodinâmico.
Tivemos uma grande evolução tecnológica dos equipamentos utilizados na monitorização e 
tratamento dos pacientes internados na UTI, mas é importante destacar o papel da equipe multiprofissional 
na assistência e recuperação desses pacientes, que é composta de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, 
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, farmacêutico, nutricionista e psicólogo.
A inserção do fisioterapeuta na UTI iniciou-se no final da década de 1970 com objetivo principal de 
tratar as complicações respiratórias decorrentes da internação e imobilização por meio de exercícios 
respiratórios. Aos poucos, o fisioterapeuta ganhou cada vez mais espaço e conquistou responsabilidades, 
como, por exemplo, o manejo da ventilação mecânica invasiva e não invasiva.
Atualmente, o papel do fisioterapeuta na UTI é bastante amplo e engloba desde avaliação inicial, 
suporte ventilatório, reabilitação respiratória e física, com principal objetivo de manutenção e ganho de 
funcionalidade do paciente.
A maior parte dos profissionais que atuam na UTI possuem especialização em fisioterapia respiratória 
e, desde 2011, a especialidade fisioterapia em terapia intensiva é reconhecida pelo Coffito.
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Temos, portanto, profissionais cada vez mais especializados atuando nos cuidados intensivos 
desses pacientes.
Neste livro serão abordados pontos essenciais para o fisioterapeuta que atua na unidade de 
terapia intensiva, como: principais dispositivos utilizados como via aérea artificial, princípios básicos 
da ventilação mecânica invasiva, direcionamento dos ajustes ventilatórios nas diferentes modalidades, 
desmame ventilatório e ventilação mecânica não invasiva.
A primeira unidade abordará os dispositivos artificiais de via aérea, como cânula orotraqueal, cânula 
nasotraqueal, traqueostomia e os principais passos do procedimento de intubação orotraqueal. Temos no 
mercado diferentes marcas e modelos desses dispositivos, que também possuem funções e particularidades 
especiais. Por isso, os profissionais que atuam na assistência ao paciente devem conhecê-los para realizar 
o cuidado adequado. Já o procedimento de intubação é um dos mais críticos e exige habilidade e sincronia 
de todos os integrantes da equipe multiprofissional.
Será abordada também a ventilação mecânica invasiva, seus princípios básicos, as fases do ciclo 
ventilatório, os modos e modalidades ventilatórias convencionais, os parâmetros ventilatórios e os 
principais ajustes das diferentes modalidades.
A segunda unidade apresentará os principais aspectos do desmame ventilatório, tais como as 
principais modalidades de desmame, os índices preditivos de desmame, os principais passos do desmame 
e da extubação e o desmame da traqueostomia.
Além de se tratar também sobre ventilação mecânica não invasiva: modalidades ventilatórias, tipos 
de máscaras e aplicação e as principais indicações e contraindicações.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Unidade I
1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS
Caro aluno, para iniciar esta disciplina tão importante e uma das áreas mais procuradas pelos 
fisioterapeutas, vamos começar abordando sobre a história das vias aéreas artificiais e relembrar alguns 
pontos importantes sobre anatomia das vias aéreas superiores.
Ao longo da história, o homem buscou descobrir e aprimorar técnicas capazes de salvar ou realizar 
a manutenção da vida. Muitos experimentos e tentativas foram realizadas até se chegar às técnicas 
avançadas e consolidadas que existem atualmente.
Quais foram os primeiros relatos de que seria possível uma assistência ventilatória em situações de 
falha do sistema respiratório?
Quanto ao procedimento de instalação de uma via aérea artificial, uma das primeiras referências é de 
1543, que foi quando Vesalius, para estudar os movimentos respiratórios, realizou o procedimento através 
de uma traqueostomia em um animal. Em seguida, em 1667, esse feito foi repetido por Robert Hooke.
Foi a partir do final do século XVIII que se iniciaram as primeiras intubações por via oral. Nessa época 
havia a preocupação pela assistência às vítimas de asfixia e afogamento e esse sentimento levou Kite, 
em 1788 na Inglaterra, a desenvolver um aparato para ser utilizado durante a ressuscitação cardíaca, 
que era formada de um tubo metálico curvo e de uma bexiga.
Pouco tempo depois, em 1790, Pierre Desault, na França, canulou a traqueia de um paciente por 
acidente enquanto tentava passar uma sonda por via nasal, acontecendo assim a primeira intubação às 
cegas. Em 1806, o francês François Chaussier fez uso de tubos metálicos curvos para o procedimento de 
intubação oral em recém-nascidos, porém não existem referências de como essas intubações aconteciam.
Ao longo dos anos, o procedimento vem sendo aperfeiçoado. O inglês William Macewen, em 1878, 
realizou a primeira intubação orotraqueal utilizando um tubo de borracha através da cavidade oral, 
abaixando a língua com os dedos. Conforme os cientistas foram praticando em cadáveres, chegou-se 
à conclusão de que a intubação por via oral era mais fácil de ser realizada do que a por via nasal. 
Durante a década de 1885, cientistas encontraram a necessidade de desenvolvimento de técnicas para 
a manutenção da via aérea devido ao grande número de casos de difteria, que causavam obstrução das 
vias aéreas superiores, e foi nessa época que Joseph O’Dwyer, de Nova York, fez uso de pequenos tubos 
metálicos retos, introduzidos com o auxílio de um introdutor-extrator.
Em 1893, Victor Eisenmenger, natural da Áustria, descreveu um tubo longo e semirrígido, com 
balonete inflável, que se aproxima muito do que é utilizado nos dias atuais.
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Unidade I
Figura 1 – Tubos de O’Dwyer com introdutor-extrator e afastador bucal
Fonte: Barreto (1982).
E atualmente, como é realizada essa assistência ventilatória?
Nos dias atuais, a intubação traqueal consiste em um procedimento que é realizado por um médico 
e auxiliado pela equipe multidisciplinar (enfermeiro, técnico de enfermagem, fisioterapeuta), em que 
é introduzida uma cânula estéril e maleável na luz da traqueia. Pode ser realizado de três formas: 
orotraqueal (através da cavidade oral), nasotraqueal (através das narinas) e transtraqueal (através de 
uma abertura na parede da traqueia).
Muito provavelmente você já ouviu falar em algum momento sobre um paciente que necessitou de 
intubação, quer seja para realização de uma cirurgia ou por necessidade devido a uma doença. Com este 
livro-texto, conseguirá entender melhor como isso funciona.
Primeiramente, vamos a uma revisão das principais estruturas que compreendem as vias aéreas 
superiores e cavidade oral. As vias aéreas superiores são formadas por: cavidade nasal, faringe 
(nasofaringe, orofaringe e laringofaringe), laringe e porção superior da traqueia.
1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores
Cavidade oral
A cavidade oral é limitada na parte superior em sua porção anterior pelo palato duro (que separa as 
cavidades nasal e oral), formando o teto da boca, e posteriormente pelo palato mole (que separa a cavidade 
bucal da faringe).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Palato duro
Fauce
Tonsila (amidala)
Língua
Orofaringe
Arco palatoglossal 
(pilar amidaliano anterior)
Arco palatoglossal 
(pilar amidaliano posterior)
Úvula
Palato mole
Figura 2 – Cavidade oral
Fonte: Resumo... (2020).
Cavidade nasal
É composta de ossos, cartilagens, tecido fibrogorduroso e pele. É dividida pelo septo nasal em narina 
direita e esquerda, através das quais se alcançaa fossa nasal direita e a esquerda. A parte interna das 
narinas são revestidas por uma camada de células ciliadas que em sua extensão são responsáveis pela 
produção de muco, que têm a função de umidificar, aquecer e filtrar (evitando que partículas maiores 
adentrem o sistema respiratório) o ar inalado.
Laringofaringe
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Orofaringe
Nasofaringe
Figura 3 – Cavidade nasal
Fonte: Resumo... (2020).
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Unidade I
Nasofaringe
É localizada na região posterior, onde as fossas nasais se unem. Compreende a região da coana nasal 
até o final do palato mole.
Orofaringe
Região que vai do final do palato mole até a inserção da base da língua. Nas paredes laterais 
da orofaringe, encontram-se as amídalas palatinas, limitadas pelos pilares amidalianos anteriores 
e posteriores.
Laringofaringe
Região que compreende da base da língua até a entrada da laringe, onde ocorre a separação das vias 
aérea e digestiva.
Laringe
Localiza-se anteriormente à quarta, quinta e sexta vértebras cervicais no adulto. É composta por 
nove cartilagens, três pares (aritenoides, corniculadas e cuneiformes) e três ímpares (tireoide, cricoide e 
epiglote). É onde encontramos as cordas vocais.
Osso hioide
Cartilagem tireoide
Aritenoide
Cartilagem cricoide
Ligamento cricotireóideo
Cartilagem tireoide
Osso hioide
Epiglote
Figura 4 – Laringe – vista posterior
Fonte: Resumo... (2020).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Osso hioide
Cartilagem tireoide
Cartilagem cricoide
Traqueia
Membrana 
cricotireóidea
Membrana 
tireo-hioidea
Figura 5 – Laringe – vista anterior
Fonte: Resumo.. (2020).
Traqueia
Sua porção superior faz parte das vias aéreas superiores e a porção inferior das vias aéreas inferiores. 
É um tubo composto de anéis cartilaginosos que possui cerca de 2,5 cm de diâmetro e 10 cm a 13 cm 
de comprimento no adulto, estendendo-se da laringe até a carina, que é o último anel cartilaginoso. No 
adulto, a traqueia forma com oebrônquio principal direito um ângulo entre 20° e 25° e, com o brônquio 
principal esqueedo, entre 40° e 45°.
Cartilagem tireoide
Cartilagem cricoide
Ligamentos anulares 
da traqueia
Bifurcação traqueal
Carina da traqueia
Brônquio principal esquerdo
Brônquio lobar superior esquerdo
Brônquio lobar inferior esquerdoBrônquio lobar inferior direito
Brônquio lobar médio direito
Brônquio lobar superior direito
Brônquio principal direito
Cartilagens traqueais
Traqueia
Ligamento 
cricotireóideo 
mediano
Figura 6 – Traqueia
Fonte: Resumo... (2020).
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Unidade I
1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais
Em unidades de emergência (pronto atendimento, UTI e centro cirúrgico), há uma diversidade de 
dispositivos que auxiliam na permeabilização das vias aéreas e eles podem ser divididos em básicos 
e avançados. A seguir, você verá a descrição de alguns deles e também como o fisioterapeuta pode 
participar do processo de manipulação desses instrumentos.
Dispositivos básicos de permeabilização da via aérea
São dispositivos que podem ser manipulados e utilizados por profissionais não médicos 
(fisioterapeutas e enfermeiros) para a manutenção da via aérea pérvia. Podem ter inserção oral ou nasal, 
como exemplificado a seguir.
• Cânula orofaríngea: a sua função é evitar a queda da língua sobre a parede posterior da 
faringe. Mais conhecida como cânula de “Guedel”, foi criada em 1933, é feita de plástico e deve 
preferencialmente ser utilizada em pacientes inconscientes e com ausência de reflexo de proteção 
da via aérea. Deve apresentar as dimensões corretas do paciente, medindo a distância entre a 
comissura labial e o ângulo da mandíbula. A correta forma de introdução desse dispositivo é com 
o lado côncavo para cima e efetuada rotação de 180 graus quando a extremidade distal atingir o 
palato mole.
Figura 7 – Cânula orofaríngea
Fonte: Cornelius et al. (s.d.).
• Cânula nasofaríngea: é um tubo que pode ser feito de plástico ou borracha, possui cerca de 
15 cm de comprimento. Sua medida deve ser realizada do ângulo da mandíbula até a narina e, 
após ser lubrificado com gel anestésico, deve ser introduzido pela narina. Uma contraindicação da 
utilização dessa cânula é em pacientes com trauma facial ou craniano.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 8 – Cânula nasofaríngea
Fonte: Cornelius et al. (s.d.).
Dispositivos avançados de permeabilização da via aérea
Entre os dispositivos avançados, estão os supraglóticos e os infraglóticos. Os principais dispositivos 
supraglóticos são a máscara laríngea e o tubo laríngeo. Já os principais dispositivos infraglóticos são o 
tubo traqueal e a traqueostomia.
Os dispositivos supraglóticos são ferramentas avançadas para a permeabilização das vias aéreas 
e são muito utilizados no contexto em que há falha de intubação. Por exemplo: quando um paciente 
necessita ser intubado e durante o procedimento o médico não consegue inserir o tubo endotraqueal na 
via aérea, uma alternativa transitória para manter a oxigenação adequada é a utilização dos dispositivos 
supraglóticos. Como mencionado, são dispositivos de transição que garantem a via aérea do paciente, 
porém, assim que possível, devem ser substituídos por uma via aérea definitiva, como o tubo endotraqueal 
ou traqueostomia.
Outra vantagem desses dispositivos é que, ao contrário do tubo endotraqueal, eles podem ser 
instalados por profissionais que não são médicos (enfermeiros, fisioterapeutas).
A seguir, a descrição dos principais dispositivos supraglóticos utilizados.
Máscara laríngea 
É formada por uma máscara de formato oval com balonete (também chamado de cuff) para selar a 
abertura laríngea. Seu formato evita que a epiglote obstrua a abertura para passagem de ar. Possui um 
tubo que pode ser ligado à ventilação. Sua instalação dispensa o uso de laringoscópio. Existem versões 
descartáveis e reutilizáveis (higienizadas por meio de autoclave).
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Unidade I
Figura 9 – Máscara laríngea
Disponível em: https://bit.ly/3l84Zym. Acesso em: 9 set. 2021.
Tubo laríngeo
Trata-se de um tubo com a presença de dois balonetes, um mais distal ao dispositivo (posicionado no 
esfíncter esofágico) e o outro mais proximal (posicionado próximo à base da língua), fazendo com que 
o esôfago seja vedado e a ventilação seja direcionada para a traqueia.
Os dispositivos infraglóticos são conhecidos por “via aérea definitiva”, pois os pacientes podem 
permanecer um período prolongado com eles. O tempo máximo de permanência do tubo endotraqueal 
é em torno de 15 a 20 dias. Já a traqueostomia pode ser mantida por anos.
Traqueia
Esôfago
Cuff esofágico
Cuff orofaríngeo
Figura 10 – Posicionamento tubo laríngeo
Adaptada de: Ocker et al. (2002).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Tubo ou cânula traqueal com balonete (cuff)
Material estéril e flexível, possui diversos diâmetros (escolhidos pelo médico de acordo com a 
traqueia de cada paciente e o tipo de intubação). Intubações nasotraqueais necessitam de uma cânula 
de diâmetro menor, e uma intubação orotraqueal possibilita a utilização de cânulas com o diâmetro 
maior e uma numeração específica.
Antes do procedimento, é necessário o teste da cânula, em que o balonete é insuflado com uma 
seringa de 20 mL para checar se ele se encontra íntegro e sem vazamentos, ocorrendo, logo após, a 
desinsuflação, pois a intubação será realizada com o balonete vazio. Esse teste pode ser realizado pelo 
médico, fisioterapeuta ou enfermeiro.
Após a intubação, a presença do cuff insuflado ao final do tubo traqueal bem posicionado impede 
que haja escape de ar e prejuízo na ventilação do paciente, além de impedir que o paciente realize 
broncoaspiração.
É importante que o fisioterapeuta se atente que, no processo de inserção da cânula na traqueia, é 
necessário que o cuff esteja desinsuflado e quando estiver em posição adequada, devidamente insuflado. 
É essencial a monitorização periódica da pressão de cuff para que não ocorra hiperinsuflação causando 
lesão traqueal e isquemia de vasos damucosa. Segundo estudos, a pressão adequada é de 20-30 cmH2O 
e o aparelho utilizado para realizar a medição é chamado cufômetro.
Algumas cânulas traqueais possuem um sistema de aspiração contínua na região acima do cuff, ou seja, 
supra-cuff, que atua para prevenir o acúmulo de secreções provenientes da orofaringe (saliva, alimentos, 
conteúdo gástrico), que podem gotejar pelas laterais da traqueia por microcanais entre a traqueia e o 
cuff, fazendo com que chegue aos pulmões e causando microaspirações. Esse fator combinado com a 
colonização de bactérias provenientes do trato digestivo é o principal agente etiológico da pneumonia 
associada à ventilação mecânica (PAVM). É preconizado que a aspiração contínua permaneça até no 
máximo 20 mmHg, para que não haja sucção da parede traqueal causando sua lesão.
Na prática, você verá que, infelizmente, cânulas com esse sistema de aspiração contínua não estão 
presentes na maioria dos hospitais devido ao seu custo elevado.
Figura 11 – Cânula traqueal com cuff
Disponível em: https://bit.ly/3Ab5JZy. Acesso em: 9 set. 2021.
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Unidade I
Figura 12 – Cânula traqueal com cuff e sistema de aspiração supra-cuff
Disponível em: https://bit.ly/38Xp1G5. Acesso em: 9 set. 2021.
Cânulas de traqueostomias
A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura cirúrgica na porção cervical 
anterior da traqueia para a implantação de uma prótese ou cânula de traqueostomia, que será uma via 
aérea segura para o paciente. O procedimento é realizado pelo médico cirurgião.
Os principais tipos de cânulas de traqueostomia são:
• Cânula metálica: é composta de parte interna, parte externa e fio guia; seu material pode ser 
aço inoxidável ou prata esterlina. Não possui conexão externa para possível conexão em algum 
suporte ventilatório e, por possuir maior durabilidade, é preferencialmente utilizada em pacientes 
que permanecerão traqueostomizados por um longo período. Observe que elas não possuem 
cuff e, por isso, permitem a comunicação entre os pulmões e as vias aéreas superiores. As 
contraindicações para o uso dessa cânula são:
— Pacientes dependentes de ventilação mecânica.
— Pacientes com dificuldade grave na deglutição (disfagia severa) e alto risco de broncoaspiração.
— O uso em pacientes que estão em tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço.
— Durante ressonância magnética.
— Exames de tomografia na região de cabeça e pescoço.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Abertura para fixar cânula
Placa
Conector com trava giratória 
(em alguns modelos)
Figura 13 – Exemplo de cânula metálica
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Você verá que o termo “broncoaspiração” é muito utilizado na UTI e se refere a uma condição em que 
saliva, alimentos, vômitos ou líquidos são aspirados pelas vias aéreas e é comum ocorrer em pacientes com 
dificuldade com disfagia. Isso pode gerar uma infecção pulmonar e fazer com que o paciente evolua 
com insuficiência respiratória.
• Cânula plástica: como o próprio nome diz, a cânula é feita a partir do material plástico e, por 
conta disso, sua durabilidade pode ser menor. Possui conexão externa, caso seja necessária a conexão 
em algum suporte ventilatório ou até mesmo acoplar válvula de fonação; pode ou não possuir cuff 
(dependendo da indicação) e pode ou não possuir cânula interna, dependendo do fabricante. Pode-se 
encontrar no formato longo (caso o paciente possua alguma alteração traqueal) ou curto. Alguns 
modelos de cânulas contam com um sistema de aspiração supra-cuff integrado, ideal para pacientes 
hipersecretivos, além de, como já mencionado, realizar um papel importante na prevenção de pneumonia 
associada à ventilação.
Cânulas que possuem cuff são indicadas nas seguintes situações:
• Pacientes que precisam de suporte ventilatório por um tempo prolongado.
• Pacientes que apresentam risco de broncoaspiração.
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Unidade I
Figura 14 – Exemplo de cânula plástica com cuff
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Figura 15 – Cânula plástica com cuff e sistema de aspiração supra-cuff
Fonte: Bussolotti (s.d.).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 16 – Cânula plástica sem cuff
Disponível em: https://bit.ly/3A40fPP. Acesso em: 29 set. 2021.
Agora que você já conhece os principais dispositivos, vamos entender como funciona o procedimento 
de intubação e traqueostomia.
2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA
A intubação endotraqueal será realizada pelo médico, mas todos os profissionais da equipe 
multiprofissional (fisioterapeuta, enfermeiro, técnico de enfermagem) devem estar atentos às principais 
indicações:
• Aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea pérvia, levando 
ao risco de broncoaspiração (condição em que pedaços de alimentos, saliva ou outros materiais 
são aspirados e direcionados para os pulmões), como em casos de rebaixamento do nível de 
consciência, lesões neurológicas, hipersecretividade sem proteção de vias aéreas e também 
quando há obstrução da via aérea, como, por exemplo, em casos de edema de glote.
• Aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório ou aplicar pressão positiva 
em seu sistema respiratório, como na insuficiência respiratória aguda, sendo ela causada por 
pneumonias, insuficiência cardíaca descompensada.
Entre as possíveis complicações do procedimento estão:
• Intubação esofágica: quando a cânula é posicionada no esôfago, direcionando o suporte 
ventilatório para o estômago. Pode levar à hipoxemia, hipercapnia e morte.
• Intubação seletiva: quando a cânula está em posição traqueal, porém introduzida até ao brônquio 
primário (por questões anatômicas normalmente no brônquio primário direito), resultando em 
atelectasia do pulmão não ventilado ou barotrauma.
• Traumas e lesões de vias aéreas superiores, da coluna cervical, dos dentes, entre outros.
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Unidade I
 Observação
Atelectasia é quando ocorre o colapso pulmonar, podendo ser de uma 
parte do pulmão ou na sua totalidade. As causas mais comuns são por 
hipoventilação, obstrução e processos inflamatórios.
Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente com relação a seu nível 
de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e presença de via aérea difícil. É importante 
salientar que todos os pacientes da UTI, em princípio, devem ser considerados como de risco para 
aspiração e, portanto, submetidos à intubação em sequência rápida.
Logo a seguir, você verá como o médico realiza a avaliação da via aérea do paciente e quais são os 
principais materiais utilizados na intubação.
2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação
Antes da realização do procedimento de intubação endotraqueal, é importante a avaliação da via 
aérea do paciente para prever a facilidade ou dificuldade do procedimento, garantindo-se, assim, a 
segurança do paciente e a necessidade de materiais adicionais para a permeabilidade da via aérea. 
Alguns índices utilizados para esse fim são Cormack-Lehane e Mallampati.
Índice de Cormack-Lehane
A classificação de Cormack-Lehane é baseada na visualização da laringe com o laringoscópio, sendo 
graduado de I ao IV, com o grau IV considerado o mais difícil para realização de intubação orotraqueal.
• Grau I: glote totalmente visível e cordas vocais.
• Grau II: porção posterior da glote visível.
• Grau III: somente epiglote visível.
• Grau IV: nem glote e nem epiglote visíveis.
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Figura 17 – Classificação de Cormack-Lehane
Fonte: Bussolotti (s.d.).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Escala de Mallampati
A classificação de Mallampati também é baseada na visualização da laringe, sendo graduada de 1 a 4, 
com a classe 4 considerada a mais difícil para realização de intubação orotraqueal.
• Classe 1: visualização de palato mole, úvula e pilares.
• Classe 2: visualização de palato mole e úvula.
• Classe 3: visualização de palato mole e base da úvula.
• Classe 4: não é possível identificar o palato mole.
Classe 1 Classe 3Classe 2 Classe4
Figura 18 – Escala de Mallampati
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Agora vamos ao preparo dos materiais para intubação, que deve ser realizado tanto pelo enfermeiro 
como pelo fisioterapeuta. Por isso, é importante conversar com o enfermeiro e dividir essa tarefa.
Materiais necessários para intubação
Os materiais necessários para a realização de um procedimento de intubação traqueal seguro são:
• Dispositivo bolsa-valva-máscara: necessário para realizar a ventilação e oxigenação do paciente 
antes e após a instalação da via aérea artificial. É importante estar conectado a uma fonte 
de oxigênio.
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Unidade I
Figura 19 – Exemplo de bolsa-valva-máscara
Fonte: Pereira (2014a).
• Fio-guia: material estéril e maleável, utilizado dentro da cânula traqueal para guiar o profissional 
até a traqueia. É retirado assim que a traqueia é alcançada.
Figura 20 – Fio-guia
Disponível em: https://bit.ly/3neU5tf. Acesso em: 9 set. 2021.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Seringa de 20 mL: utilizada para insuflação do cuff assim que a cânula traqueal estiver bem 
posicionada. Importante: após a insuflação, é necessária a utilização do cufômetro para certificação 
de que a pressão do cuff esteja adequada, evitando, assim, lesão traqueal.
Figura 21 – Seringa de 20 mL
Disponível em: https://bit.ly/3kOpkK2. Acesso em: 29 set. 2021.
Figura 22 – Cufômetro
Disponível em: https://bit.ly/38YUbww. Acesso em: 9 set. 2021.
• Laringoscópio: aparelho que fornece uma visão direta da laringe e das cordas vocais dos 
pacientes. É composto de cabo, lâmina (existem de diversos tamanhos e modelos que variam de 
acordo com cada paciente e a preferência do profissional que realizará o procedimento), bateria e 
luz integrada.
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Unidade I
Figura 23 – Laringoscópio
Fonte: Pereira (2014b).
• Videolaringoscópio: atualmente existem aparelhos mais modernos de laringoscópio disponíveis 
no mercado que possuem um sistema de vídeo integrado, possibilitando a visualização direta da 
via aérea do paciente através de um visor e uma lâmina que possui luz integrada e uma câmera 
em sua extremidade distal. Ideal para pacientes que possuem histórico de via aérea difícil. Uma 
desvantagem é que ainda não está disponível em todos os serviços por possuir um preço elevado.
Figura 24 – Videolaringoscópio
Disponível em: https://bit.ly/3hkK1v3. Acesso em: 9 set. 2021.
27
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Fixação para a cânula: após o procedimento são necessários materiais para fixação da cânula 
para que ela não seja tracionada ou introduzida indevidamente, prejudicando a ventilação desse 
paciente. A seguir, alguns exemplos de fixadores:
A) B)
Figura 25 – Exemplos de fixadores de cânula
Disponível em: A) https://bit.ly/2Wn0tDB; B) https://bit.ly/3uoD8On. Acesso em: 29 set. 2021.
• Sistema de aspiração: necessário para retirar excesso de secreções (saliva, muco) da via aérea do 
paciente, possibilitando uma visão direta sem dificuldades para o médico que realizará a intubação. 
É muito provável que em algum momento da sua vida de estudante você irá aspirar algum 
paciente. Seja no estágio obrigatório ou, muitas vezes, na vida profissional, pois é o fisioterapeuta 
que, na maioria das vezes, realiza a aspiração quando o paciente está internado em uma UTI.
Figura 26 – Exemplo de sonda de aspiração
Disponível em: https://bit.ly/2XWOHAk. Acesso em: 29 set. 2021.
• Ventilador mecânico: após a instalação da via aérea artificial, o ventilador mecânico realizará a 
ventilação e oxigenação do paciente. É importante a programação dos parâmetros ventilatórios 
antes do procedimento acontecer e os ajustes após o procedimento.
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Unidade I
• Capnografia: alguns hospitais possuem um sensor acoplado no ventilador capaz de analisar o 
dióxido de carbono (CO2) exalado. Sua medição numérica se chama capnometria. O ETCO2 (do 
inglês: end tidal carbon dioxide), que é o valor de CO2 exalado ao final da expiração, quantificado 
por um aparelho chamado capnógrafo, cujos valores de normalidade estão entre 35 mmHg e 
45 mmHg, em pacientes que estão sendo ventilados artificialmente ou não. Denomina-se 
hipercapnia ou hipercarbia a PCO2 maior que o valor de normalidade, e hipocapnia ou hipocarbia 
a PCO2 menor que esse valor. Durante o processo de instalação de uma via aérea artificial, esse 
é um dos recursos utilizados, padrão ouro de acordo com a literatura, para a confirmação da 
posição da cânula traqueal. Se estiver posicionada corretamente, encontramos valores acima de 
10 mmHg, e valores abaixo de 10 mmHg podem indicar intubação esofágica.
0
37
50
Figura 27 – Gráfico de ETCO2
Adaptada de: Reich (2011).
• Estetoscópio: para se checar o êxito da intubação, é utilizada a ausculta gástrica e pulmonar 
bilateral (para evitar intubação esofágica ou seletiva). Como o médico está realizando o 
procedimento de intubação e segurando o tubo endotraqueal, é comum que a ausculta seja 
realizada pelo fisioterapeuta. Normalmente, é realizado na seguinte ordem:
— Estômago: se houver ruídos durante a ventilação, além da distensão gástrica, pode ser que 
tenha ocorrido uma intubação esofágica.
— Base pulmonar esquerda: como normalmente a intubação seletiva acontece no pulmão direito, 
é necessário confirmar se há ausculta bilateral.
— Base pulmonar direita.
— Ápice esquerdo.
— Ápice direito.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 28 – Estetoscópio
Disponível em: https://bit.ly/3E6t8ha. Acesso em: 9 set. 2021.
• Monitorização: durante o procedimento é de extrema importância que os sinais vitais do paciente 
sejam monitorizados, tais como frequência cardíaca, traçado de eletrocardiograma, oximetria 
de pulso (saturação periférica de oxigênio – SpO2), pressão arterial (que pode ser invasiva ou 
não invasiva).
• Equipamento de proteção individual (EPI): os profissionais envolvidos no procedimento 
deverão estar utilizando luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara cirúrgica para 
evitar a contaminação através de contato e gotículas.
Figura 29 – Exemplos de EPIs
Disponível em: https://bit.ly/38Sp3Px. Acesso em: 9 set. 2021.
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Unidade I
Medicações
Algumas medicações são necessárias para o procedimento, e são prescritas pelo médico e preparadas 
pela equipe de enfermagem. É interessante que você conheça um pouco mais sobre elas e seus efeitos:
• Agentes de indução: são drogas hipnóticas que têm a função de induzir a anestesia.
Quadro 1 – Drogas de indução
Droga Ação
Propofol
Fármaco da classe dos anestésicos parenterais de ultracurta duração. Geralmente utilizado 
quando o paciente se encontra estável hemodinamicamente, pois propicia a vasodilatação 
e assim a queda da pressão arterial. É solubilizado na gordura corporal e não pode ser 
administrado quando o paciente é alérgico a ovo
Cetamina
Cada vez mais utilizado, principalmente em pacientes instáveis. O efeito adverso mais comum 
é a elevação da frequência cardíaca e variáveis alterações na pressão arterial. Tem efeito 
analgésico e antiepiléptico. Possui metabolização hepática
Etomidato
Fármaco anestésico hipnótico de curta duração, seu uso tem sido diminuído pela preocupação 
de supressão da glândula adrenal (efeito colateral endócrino), apesar de não causar efeito na 
pressão arterial
Tiopental É um anestésico barbitúrico que possui efeito mais rápido com menos instabilidade hemodinâmica que o propofol. É metabolizado pelo fígado
Midazolam É um benzodiazepínico que pode ser utilizado apesar de necessitar de um tempo muito prolongado para fazer efeito
Adaptado de: Reich (2011).
• Agente bloqueador neuromuscular de ação rápida: tem a função de causar paralisia 
momentânea na musculatura, facilitando a passagem da cânula traqueal.
Quadro 2 – Drogas bloqueadoras
Droga Efeito
Rocurônio
Possui uma ação prolongada, e uma vantagem é que existe seu antídoto, chamado 
Sugammadex®. Há o risco de anafilaxia, porém outros riscos como hipercalemia são 
evitados (por isso, deve ser a droga de escolha para pacientes que precisam de suporte 
dialítico)Succinilcolina
É uma medicação confiável e amplamente utilizada. Utilizando a dose completa, 
tem-se excelentes condições de intubação em um tempo relativamente pequeno 
(segundos). Alguns eventos adversos comuns são mialgia, bradicardia, parada cardíaca 
induzida por hipercalemia (aumento de potássio no sangue) e anafilaxia
Adaptado de: Reich (2011).
• Drogas vasopressoras: são drogas que têm como função a restauração da pressão de perfusão 
tecidual. Devem estar de fácil acesso durante o procedimento, pois podem acontecer repercussões 
hemodinâmicas, como a queda da pressão arterial, conforme mencionado anteriormente, 
dependendo da droga anestésica de escolha.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 3 – Drogas vasopressoras
Droga Efeito
Noradrenalina
É o principal e potente fármaco que promove o aumento da resistência vascular 
sistêmica e do volume sistólico, além do aumento do débito cardíaco em cerca de 10% 
a 20%. Por causar o aumento da pós-carga e o trabalho do ventrículo esquerdo, na 
literatura existe a recomendação do uso de noradrenalina apenas para restaurar limites 
inferiores de normalidade de pressão arterial média
Adrenalina
A adrenalina age principalmente no aumento do volume sistólico e índice cardíaco, 
exercendo pouca ação na resistência vascular periférica. Pode causar como efeito 
adverso taquiarritmias
Adaptado de: Beale et al. (2004).
Além das drogas mencionadas, pode-se utilizar também fármacos adjuvantes nesse processo, como 
o fentanil (analgésico) e a lidocaína (efetiva em reduzir reflexo de tosse e broncoespasmo).
2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal
Intubação orotraqueal
Como mencionado, o procedimento de intubação em si é realizado pelo médico, mas todo o processo 
deve contar com os demais membros da equipe multiprofissional: enfermeiro, fisioterapeuta e técnico 
de enfermagem.
É importante o preparo de todo o material de intubação antes do início do procedimento e, enquanto 
isso, que seja ofertado ao paciente oxigênio capaz de manter a SpO2 acima de 90%. Isso é realizado 
principalmente com máscaras simples de oxigenoterapia.
O médico irá escolher o tamanho da cânula a ser utilizada, o enfermeiro irá preparar as medicações 
a serem utilizadas de acordo com a prescrição médica e o fisioterapeuta irá preparar e conectar a 
bolsa-valva-máscara na rede de oxigênio, além de preparar a sonda de aspiração, capnógrafo (se 
disponível) e o ventilador mecânico.
Primeiramente, o paciente deve estar bem posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira do 
leito elevada (estudos relatam 30 graus de elevação). Com a cabeça em extensão (exceto pacientes com 
trauma de cervical), pode-se utilizar coxins para melhor posicionamento, o médico se posiciona atrás 
da cabeceira do leito.
Ocorre a pré-oxigenação com uso da bolsa-valva-máscara acoplada na face do paciente pelo 
fisioterapeuta; o médico realiza a introdução lenta do laringoscópio acima do lábio inferior. Com a mão 
esquerda, realiza-se o deslocamento da língua para a lateral até visualização da epiglote; com a lâmina 
em direção caudal, desloca-se a epiglote para visualização das cordas vocais.
Com a exposição das cordas vocais, é realizada a introdução da cânula orotraqueal (com a utilização 
do fio-guia, que é retirado aos poucos) e, após o seu posicionamento, o fisioterapeuta ou enfermeiro 
32
Unidade I
insufla o cuff com uma seringa de 20 mL (injetar ar até sentir uma pequena resistência), acopla a 
bolsa-valva-máscara na cânula e inicia a ventilação. Ocorre, então, a ventilação através do tubo para 
a quantificação da capnografia e a ausculta pulmonar para verificar se o tubo se encontra realmente na 
traqueia e se há seletividade ou não.
Todo o procedimento é realizado com o paciente sob o efeito das medicações prescritas pelo médico.
Após o procedimento, o tubo é fixado devidamente pelo fisioterapeuta ou enfermeiro (enquanto o 
médico mantém o posicionamento) e o paciente é conectado no ventilador mecânico para progressão 
de seu tratamento.
Figura 30 – Intubação orotraqueal
Fonte: Intubação... (2020).
Após a finalização do procedimento, é necessária uma radiografia de tórax para checar a posição da 
cânula, sua extremidade deve estar posicionada 2 centímetros acima da carina, como mostra a figura a 
seguir. Tanto o médico como o fisioterapeuta devem checar a radiografia de tórax.
Cordas 
vocais
Tubo
Figura 31 – Posição adequada do tubo orotraqueal
Fonte: Clores e Man (2013).
33
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Intubação nasotraqueal
Assim como descrito no procedimento de intubação orotraqueal, existe a intubação nasotraqueal, 
em que a principal diferença é que a orotraqueal é realizada pela cavidade oral, e a nasotraqueal, da 
cavidade nasal.
Utiliza-se basicamente dos mesmos materiais, porém com a diferença de que o procedimento 
ocorrerá com o paciente acordado, com apenas anestésicos locais. Além da cânula que será introduzida 
em uma das narinas possuir um calibre menor do que a utilizada por via oral.
É bastante rara a necessidade desse tipo de intubação. Normalmente opta-se por ela quando o 
acesso via oral está prejudicado por tumores ou massas, restrição de mobilidade cervical, trauma de 
face com comprometimento mandibular. Como é um procedimento dito “às cegas” (pois o profissional 
não tem visão completa da via aérea como na via oral), uma das contraindicações é de pacientes 
que não estejam cooperando para o procedimento, pacientes em apneia e que possuam obstrução 
nasal, como desvio de septo nasal.
 Lembrete
No momento de introdução da cânula até a chegada na traqueia, o 
cuff deve estar vazio, ou seja, sem ar. Após o seu devido posicionamento, 
deve-se então insuflá-lo.
Figura 32 – Intubação nasotraqueal
Fonte: Cornelius (s.d.).
34
Unidade I
Figura 33 – Intubação orotraqueal
Intubação em sequência rápida (ISR)
É um método em que é preconizado o rápido controle da via aérea do paciente, minimizando riscos 
como broncoaspiração.
As principais indicações são:
• ausência de informações sobre jejum ou confirmação de estômago cheio;
• trauma;
• emergência cirúrgica;
• ressuscitação cardiopulmonar;
• rebaixamento de nível de consciência;
• refluxo gastroesofágico conhecido ou devido à hérnia hiatal;
• gastroparesia (podendo ser causada por diabetes, doença de Parkinson), história de uso recente 
de opioide;
• gravidez (principalmente a partir do segundo trimestre).
35
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
A técnica mais utilizada é a dos sete Ps, que consiste em: preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento, 
paralisia com indução, posicionamento, prova e pós-intubação.
• Preparação: o paciente deve estar bem posicionado antes do início do procedimento, de 
preferência na posição em rampa. Os materiais que serão utilizados devem estar prontos, testados 
e de fácil acesso. Deverá ser providenciado um acesso venoso pérvio para a administração de 
medicamentos.
• Pré-oxigenação: deverá ter início o mais breve possível e de preferência com a maior fração de 
oxigênio inspirado disponível. Se houver a possibilidade e a indicação da utilização de pressão 
positiva durante essa fase, a oxigenação ocorrerá mais facilmente.
• Pré-tratamento: administração de medicações analgésicas (como fentanil) e que reduzam o 
reflexo de tosse e broncoespasmo (como a lidocaína).
• Paralisia com indução: administração de sedativos e bloqueadores neuromusculares.
• Posicionamento: extensão da cabeça do paciente (se não houver contraindicação), realização da 
manobra de Sellick se necessário.
• Prova: confirmação de que o tubo traqueal está bem posicionado por meio de capnografia, 
ausculta pulmonar bilateral e simétrica (e ausência de ruídos gástricos).
• Pós-intubação: fixação de tubo traqueal, ajustes de parâmetros ventilatórios, ajuste de pressão 
de cuff, solicitação de uma radiografia de tórax, manutenção de sedativos e vasopressores (se 
forem necessários).
• Manobra de Sellick: tem esse nome por causa do anestesista BrianArthur Sellick, que foi quem 
descreveu esse procedimento em 1961. Conhecida também como pressão cricoide, consiste na 
aplicação de força manual na região da cartilagem cricoide do paciente. A razão dessa manobra é 
a realização da compressão do esôfago superior, prevenindo possível refluxo passivo do conteúdo 
gástrico. Essa força é de aproximadamente 10 Newtons (N) e é aplicada com o polegar e o 
dedo indicador do profissional que está auxiliando no procedimento, aumentando para 30 N 
logo após a perda da consciência devido aos medicamentos, segundo estudos. Ela é mantida 
até a intubação endotraqueal ser confirmada. A pressão cricoide deve ser reduzida ou liberada 
se a laringoscopia estiver difícil ou se episódios de êmese ocorrerem (para diminuir a chance 
de ruptura esofágica). Atualmente, alguns estudos discutem a eficácia dessa técnica, visto que, 
apesar de ser utilizada, não previne todos os casos de refluxo durante a intubação, além de poder 
causar lesão da cartilagem e dificuldade de ventilação quando mal-empregada. Eles apontam que 
existem variáveis a serem consideradas para o seu sucesso, e uma delas é o treinamento da pessoa 
que realizará a manobra (conhecimento da anatomia das vias aéreas, posicionamento adequado 
dos dedos e conhecimento da força ideal aplicada).
36
Unidade I
 Observação
A manobra de Sellick pode ser realizada por médicos ou pela equipe 
multiprofissional, sendo enfermeiro, fisioterapeuta; desde que sejam 
devidamente treinados.
Cartilagem 
cricoide
Esôfago
Figura 34 – Manobra de Sellick
Fonte: Manobras... (s.d.).
Via aérea difícil (VAD)
Situação clínica em que um profissional médico experiente tenha dificuldade para realizar a intubação 
traqueal de um paciente, manter ventilação manual sob máscara facial ou ambos.
Os fatores preditivos de uma intubação traqueal difícil são:
• Intubação difícil prévia (informação que pode ser adquirida com familiares e adicionada em 
prontuários médicos).
• Extensão de cabeça/pescoço reduzida, menor do que 30 centímetros (a avaliação da extensão 
de cabeça e pescoço é contraindicada nos casos de suspeita e ou confirmação de trauma 
raquimedular; essa manobra coloca o paciente na posição olfativa – ideal para o alinhamento dos 
eixos laríngeo, faríngeo e oral durante a intubação orotraqueal).
• Classificação de Mallampati classes 3 e 4; índice de Cormack-Lehane graus 3 e 4.
37
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Protusão mandibular (importante para avaliar a mobilidade da articulação temporomandibular e 
possibilidade do deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia). Para a avaliação 
da mobilidade, é solicitado ao paciente que realize a mordida no lábio superior, conforme a 
figura a seguir.
Borda 
avermelhada
Classe 1 Classe 2 Classe 3
Figura 35 – Teste de mordida do lábio superior
Adaptada de: Detsky (2019).
• Distância interincisivos menor do que 4 centímetros; distância tireomentoniana menor do que 
6 centímetros; distância esternomentoniana menor do que 12 centímetros.
Fatores de risco para dificuldade de ventilação por meio de máscara facial são: obesidade, ausência 
de dentes, histórico de apneia obstrutiva do sono, doenças orofaríngeas, hipertrofia amigdaliana, 
deformidades faciais, entre outras. Quando há insucesso em mais de três tentativas de intubação 
orotraqueal, é chamada via aérea falha.
Exemplo de aplicação
O fisioterapeuta tem um papel essencial no momento da intubação. Imagine que você está diante 
de um paciente com máscara de oxigênio a 15 litros de O2/min., em insuficiência respiratória e prestes 
a ser intubado.
Quais seriam as principais atribuições do fisioterapeuta no procedimento de intubação?
O primeiro passo é garantir que o paciente receba na máscara uma quantidade de oxigênio suficiente 
para uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) acima de 92%. Em seguida, checar se o ventilador 
mecânico está pronto para uso com um circuito limpo e preparar os principais materiais utilizados pelo 
fisioterapeuta, que são: bolsa-valva-máscara conectada no fluxômetro de oxigênio, sonda de aspiração 
conectada ao vácuo e luva estéril para eventual necessidade de aspiração das vias aéreas durante a 
intubação, seringa de 20 mL para insuflar o cuff após a intubação e fixação a ser utilizada para prender 
o tubo orotraqueal. Enquanto isso, a equipe de enfermagem prepara os demais materiais (laringoscópio, 
tubo orotraqueal e medicações). Após o posicionamento do paciente, acoplar a bolsa-valva-máscara na 
face do paciente (enquanto o paciente respira espontaneamente, não é necessário pressionar a bolsa para 
38
Unidade I
ventilações manuais). Conforme orientação médica, a equipe de enfermagem irá administrar a analgesia 
e sedação e o médico realizará a intubação. Logo após a introdução do tubo, o fisioterapeuta utilizará a 
seringa para insuflar ar no cuff (até sentir resistência). Em seguida, acoplar a bolsa-valva-máscara no tubo 
e realizar ventilação manual; através da ausculta pulmonar, é possível identificar se há murmúrio vesicular 
bilateral, o que é esperado, e na ausculta do estômago, não deve haver ruídos durante a ventilação, o que 
indicaria intubação esofágica. Se disponível, utilizar o capnógrafo para confirmar a intubação traqueal 
(a presença de CO2 exalado no capnógrafo indica intubação traqueal e não esofágica – o valor deve ser 
recorrente, pois em casos raros pode haver CO2 no estômago). Confirmada a intubação traqueal, fixar o 
tubo e acoplar o ventilador mecânico. Assim que possível, checar a pressão do cuff com o cufômetro, bem 
como a radiografia de tórax e gasometria pós-intubação.
Devido ao cenário de pandemia pela covid-19 que vivenciamos, é importante salientar alguns 
cuidados adicionais que são necessários para esses pacientes. O profissional que entrará em contato 
com paciente com covid-19 positivo deverá estar utilizando os seguintes EPIs: máscara N95, óculos de 
proteção, faceshield, avental (se for realizar procedimentos que envolvam exposição a fluidos, como 
intubação endotraqueal, o avental deverá ser de material impermeável), touca e luvas de procedimento.
Um cuidado muito importante que deve ser tomado é na prevenção da geração de aerossóis 
vindos do paciente, para a segurança da equipe. Durante o processo de intubação endotraqueal, nesses 
pacientes, não se utiliza a ventilação com bolsa-valva-máscara – utiliza-se máscara de oxigênio para 
oxigenar antes do procedimento e, assim que instalada a prótese traqueal, o circuito do ventilador é 
imediatamente conectado (com ele em stand by ou desligado). Após a conexão do circuito ao tubo 
endotraqueal, o ventilador é ligado. Se houver uma situação de urgência em que seja necessária a 
utilização da bolsa-valva-máscara, ela deverá ser utilizada com a presença de um filtro de barreira.
A intubação endotraqueal nesse tipo de paciente deve ser realizada sempre em sequência rápida 
e utilizando bloqueador neuromuscular (evitando que o paciente tenha o reflexo de tosse durante 
o procedimento).
Dessa forma, amenizamos a geração de aerossóis contaminados para o ambiente, diminuindo o risco 
de contaminação da equipe multidisciplinar que está assistindo o paciente.
2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia
Como comentado, a traqueostomia é um procedimento realizado pelo médico cirurgião que, por sua 
vez, realiza uma abertura cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de uma 
prótese ou cânula de traqueostomia.
As principais indicações de traqueostomia são para:
• alguns tipos de cirurgias de cabeça e pescoço;
• pacientes que possuem trauma raquimedular;
39
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• casos de neoplasias (orais, faringe, laringe);
• alguns casos em que foi realizada uma cricotireoidostomia em situação de emergência;
• pacientes que possuem um desmame difícil e muitos dias de ventilação mecânica invasiva (devido 
ao risco de estenose subglótica);
• edema de via aérea superior causado por anafilaxia, queimaduras ou infecções.
Possuicomo benefício a redução de até 50% do espaço morto anatômico, o que favorece pacientes 
que possuem reserva pulmonar diminuída e facilita o desmame ventilatório.
Não há contraindicação absoluta para realização do procedimento, porém há uma relativa, que é a 
presença de carcinoma laríngeo. Algumas desvantagens incluem o comprometimento da umidificação, 
aquecimento e filtração do ar (que pode ser diminuído com a utilização de um filtro umidificador acoplado), 
comprometimento do mecanismo de tosse e pode haver disfagia pelo possível comprometimento do 
plexo laríngeo.
Esôfago
Cânula
Traqueia
Figura 36 – Posicionamento da cânula de traqueostomia
Em algumas situações, a traqueostomia é uma condição provisória e, quando o paciente não 
precisar mais desse suporte, ocorre a avaliação de uma equipe multidisciplinar (médico, fisioterapeuta, 
fonoaudiólogo, enfermeiro), dando início ao processo de desmame da traqueostomia para que a cânula 
possa ser retirada de forma segura, e a abertura (estoma) cicatrize completamente.
40
Unidade I
Veremos como esse processo de desmame da traqueostomia funciona detalhadamente mais adiante.
Assim como existem vários modelos de cânulas orotraqueais, existem também diversas cânulas de 
traqueostomia, cada uma com sua indicação, material e especificações. As cânulas podem ser longas ou 
curtas, e seu diâmetro deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia.
Cuidados com traqueostomia
Para prevenir infecções e lesões na pele, é muito importante a higienização correta e a troca de 
curativos para mantê-lo sempre limpo e seco.
Higienize as mãos 
antes da manipulação
Não utilize sprays 
perto da traqueostomia
Traqueostomia
Evite materiais 
que possam 
soltar fiapos
Utilize materiais 
estéreis
Figura 37 – Cuidados com a traqueostomia
Quando for ocorrer a troca da fixação da traqueostomia é importante para a segurança do paciente 
que seja feito em duas pessoas: uma segurando a cânula em seu lugar, evitando que seja tracionada 
indevidamente, e a segunda pessoa retirando o curativo anterior e trocando por um novo. Essa rotina 
de cuidados pode ser realizada tanto pela equipe de enfermagem como de fisioterapia.
41
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 38 – Fixador de traqueostomia
Disponível em: https://bit.ly/3zR2llW. Acesso em: 29 set. 2021.
Importante: traqueostomias recentes são fixadas com um cadarço (pelo cirurgião) e é necessário 
mantê-lo por aproximadamente 5 dias (para garantir a correta estabilidade da via aérea). Após esse 
período, pode-se trocar o cadarço pela fixação ilustrada anteriormente.
Cricotireoidostomia
É uma opção de via aérea cirúrgica utilizada quando os outros métodos descritos anteriormente, 
de acesso à via aérea, não sucedem ou estão contraindicados. Uma das principais vantagens é que a 
membrana cricotireóidea é bem próxima à superfície cutânea, facilitando o procedimento e evitando 
lesar estruturas próximas, como o esôfago ou a parede posterior da traqueia.
A técnica deve ser realizada por médicos com experiência e, se for necessária a manutenção dessa via 
aérea por mais de 3 dias, o mais indicado é retirar a cricotireoidostomia e realizar uma traqueostomia, 
para evitar complicações como estenose subglótica e de laringe.
Algumas complicações do procedimento podem envolver hemorragias, falso trajeto e enfisema 
subcutâneo.
Figura 39 – Cricotireoidostomia
Fonte: Walls e Murphy (2012, p. 166).
42
Unidade I
Agora que você já conheceu o procedimento de intubação, vamos entender como ajustar a 
ventilação mecânica que será acoplada na via aérea artificial. Esses ajustes podem ser realizados tanto 
pelos médicos como fisioterapeutas, mas nos últimos anos, o fisioterapeuta ganhou muito espaço nessa 
tarefa. Por isso é importante que você se dedique ao entendimento da ventilação mecânica.
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Até o final do século XIX, o desenvolvimento do suporte ventilatório era bastante incipiente. Por 
volta de 1530, há os primeiros relatos da criação de uma ventilação artificial. Paracelsus utilizou um 
fole conectado à cavidade oral do paciente e verificou que era possível assistir à ventilação. Alguns anos 
depois, Vesalius observou que ao inserir um tubo na traqueia de um animal foi possível reestabelecer 
seus batimentos cardíacos (SLUTSKY, 2015).
A maioria dos experimentos subsequentes também utilizaram foles até que, em 1864, foi patenteado 
o primeiro respirador com pressão negativa por Alfred Jones. Nele, o paciente sentava-se e uma caixa 
envolvia totalmente o seu corpo a seguir da região cervical. Um êmbolo diminuía a pressão na caixa e 
provocava a inspiração; o processo inverso ocasionava a expiração.
Figura 40 – Primeiro modelo de respirador com pressão negativa patenteado
Disponível em: https://bit.ly/3C3Be8r. Acesso em: 10 set. 2021.
43
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Em 1876, Alfred Woillez desenvolveu o primeiro pulmão de aço funcionante, porém o modelo 
amplamente utilizado foi criado posteriormente por Drinker e Shaw, em 1928.
Na década de 1950, ocorreu a grande epidemia de poliomielite nos Estados Unidos e na Europa. 
A infecção pelo poliovírus pode ocasionar paralisia dos membros, especialmente os inferiores, e da 
musculatura respiratória. Isso gerou milhares de casos de insuficiência respiratória e, nesse período, o 
pulmão de aço foi amplamente utilizado como suporte ventilatório nos Estados Unidos.
Figura 41 – O paciente permanece com o corpo dentro do respirador, com exceção da cabeça e 
pescoço. É gerada uma pressão negativa, que permite a insuflação dos pulmões
Disponível em: https://bit.ly/2YMgyUn. Acesso em: 10 set. 2021.
Já na Europa, a disponibilidade do pulmão de aço era pequena pelo fato de ter um custo elevado 
e ser importado. Em Copenhague (Dinamarca), havia apenas um pulmão de aço e seis ventiladores 
por pressão negativa do tipo couraça e, por isso, uma elevada taxa de mortalidade entre os pacientes 
com poliomielite bulbar. Um anestesiologista chamado Bjorn Ibsen já ofertava suporte ventilatório aos 
seus pacientes durante cirurgias via traqueostomia e passou a utilizar a pressão positiva manual na 
traqueostomia dos pacientes com poliomielite, o que fez com que a mortalidade apresentasse uma queda 
significativa. Como não havia ventiladores com pressão positiva, a ventilação manual era garantida por 
estudantes de medicina, que se revezavam em turnos.
Durante a segunda Guerra Mundial, o piloto de alta performance Forrest Bird desenvolveu um 
equipamento que auxiliava os pilotos a respirar em grandes altitudes e, em 1951, cria oficialmente 
o protótipo do respirador Bird Mark 7, primeiro respirador ciclado à pressão. Após algumas versões, é 
comercializado em 1957 e amplamente utilizado na década de 1970.
44
Unidade I
Figura 42 – Forrest Bird segura em sua mão esquerda o primeiro protótipo, 
e na mão direita, o modelo Bird Mark 7
Fonte: Forrest... (s.d.).
Em 1967, foi introduzida a PEEP (pressão positiva expiratória final, do inglês positive end expiratory 
pressure) nos ventiladores com pressão positiva, e na década de 1980, surgiram os ventiladores 
microprocessados, com a possibilidade de selecionar diferentes modalidades ventilatórias e evolução na 
monitorização da pressão e dos alarmes.
A partir da década de 2000, surgem os ventiladores microprocessados com recurso de monitorização 
gráfica, bastante semelhantes aos que estão presentes atualmente nas UTIs.
Figura 43 – Ventilador microprocessado
45
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 44 – Tela do ventilador microprocessado com gráficos
Nos últimos anos, houve evolução principalmente quanto ao desenvolvimento de novas modalidades 
ventilatórias, chamadas também de “modalidades ventilatórias avançadas”.
 Observação
Atualmente temos diversas marcas e modelos de ventiladores. É 
essencial que o profissional receba treinamento antes de manusear o 
ventilador no paciente.
A figura a seguir ilustra de forma esquemática o funcionamento de um ventilador microprocessadoque você irá encontrar na UTI.
O operador realiza os ajustes ventilatórios no painel de controle, um fluxo inspiratório é liberado 
ao paciente pelo ramo inspiratório do circuito, e no momento da exalação ocorre a saída do fluxo 
expiratório pelo ramo expiratório do circuito. Os ventiladores possuem sensores de fluxo e pressão, que 
transmitem os parâmetros do paciente ao microprocessador, que por sua vez aciona as válvulas de fluxo 
e exalatória para funcionamento do ventilador.
46
Unidade I
 Ventilador
Ramo inspiratório
Circuito respiratório
Ramo expiratório
Válvula de 
exalação
Válvula 
de fluxo
Transdutor 
de pressão
Transdutor Transdutor 
de fluxode fluxo
Monitor Painel de controles
CPU Fluxo
Pva
PacientePaciente
RteRte
RvaRva
CpCp
CctCct
Nota: Rte: resistência do tubo endotraqueal; Rva: resistência das vias aéreas; Cp: complacência 
pulmonar; Cct: complacência da caixa torácica; Pva: pressão das vias aéreas; CPU: central process 
unit ou unidade central de processamento
Figura 45 – Representação esquemática do ventilador mecânico
Fonte: Carvalho (2000, p. 44).
Não se assuste com esse esquema do ventilador, que à primeira vista parece complexo. Basicamente, 
o ventilador estará ligado à rede de gases (oxigênio e ar comprimido) e na energia elétrica. No momento 
da inspiração, o ar será direcionado ao paciente pelo ramo inspiratório e, na expiração, o ar será exalado 
pelo paciente em direção ao ventilador. Tudo isso será analisado pelo microprocessador dentro do 
ventilador e você observará todos os valores na tela principal.
É interessante acrescentar que a ventilação com pressão positiva pode ser aplicada de duas formas: 
invasiva e não invasiva. Na ventilação não invasiva (VNI) utiliza-se como interface entre o paciente 
e o ventilador uma máscara nasal, orofacial ou facial total. Já na ventilação mecânica invasiva, essa 
interface será um tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. Além disso, para realização da 
ventilação não invasiva no ventilador mecânico, é importante a presença do software específico para 
realização dessa modalidade. Serão vistos mais detalhes sobre a ventilação não invasiva adiante.
3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva
As principais indicações de suporte ventilatório invasivo são:
• Reanimação cardiopulmonar devido à parada cardiorrespiratória (PCR).
• Hipoventilação pulmonar: a elevação da PaCO2 com acidose respiratória é um indicativo de 
hipoventilação alveolar. Algumas situações que podem levar à hipoventilação alveolar são: lesões 
no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) e obesidade mórbida.
47
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia: redução da PaO2 
resultante das alterações na relação ventilação/perfusão.
• Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares.
• Prevenção de complicações respiratórias: necessidade de ventilação no pós-operatório de cirurgia 
de abdome superior e torácica de grande porte.
• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular: situações como o aumento da 
demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da complacência pulmonar, 
restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra-abdominal, dor, 
distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.
• Incapacidade de proteção das vias aéreas.
• Insuficiência respiratória refratária à utilização de ventilação mecânica não invasiva.
Nos últimos anos, com a evolução da ventilação mecânica não invasiva, em muitas situações 
de insuficiência respiratória aguda, os pacientes têm uma boa resposta ao tratamento não invasivo 
e evita-se a intubação e o suporte ventilatório invasivo. Entretanto, é importante que a equipe 
multiprofissional esteja atenta e saiba reconhecer a falha da ventilação não invasiva para que a 
ventilação mecânica invasiva não seja postergada, pois isso pode agravar o quadro clínico do paciente 
e levar a um desfecho desfavorável.
Perceba como é importante você, fisioterapeuta, identificar a necessidade de ventilação mecânica 
invasiva. É essencial o diálogo sobre o quadro clínico do paciente com o médico e o enfermeiro.
Na prática clínica, os principais parâmetros que contribuem para indicação ventilação mecânica 
invasiva são:
• Hipoxemia refratária às medidas não invasivas: SpO2 < 90% e PaO2 < 60 mmHg mesmo com 
suporte elevado de oxigenoterapia (fração inspirada de oxigênio > 50%) ou necessidade de 
elevadas frações de oxigênio (superior a 60%) para manutenção de uma SpO2 adequada (92-95%).
• Hipercapnia com acidose respiratória: PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,30 refratária à utilização da VNI.
• Rebaixamento do nível de consciência e falta de proteção das vias aéreas: escala de coma de 
Glasgow ≤ 8, incapacidade de tossir e expectorar.
• Instabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica < 90 mmHg, queda da PAS > 40 mmHg, 
dose elevada de vasopressores e arritmias de difícil controle.
48
Unidade I
3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica
Você deve ter em mente que, apesar da ventilação mecânica atuar com um suporte de vida, 
ela pode impactar na hemodinâmica do paciente, ou seja, pode influenciar no débito cardíaco e, 
consequentemente, na pressão arterial. Quando tiver a oportunidade de presenciar uma intubação, 
observe como é comum a queda da pressão arterial. Isso se deve em parte pela sedação e também pelos 
efeitos da pressão positiva na hemodinâmica, os quais serão abordados logo a seguir.
O coração e os pulmões estão intimamente relacionados, de forma anatômica e fisiológica. Por isso, 
a aplicação de pressão positiva intratorácica pode gerar impacto na função cardiovascular por meio de 
neurorreflexos, liberação de substâncias neuro-hormonais e principalmente pelos efeitos decorrentes do 
aumento da pressão intratorácica e do volume pulmonar.
O volume pulmonar tem influência no sistema nervoso autônomo, por exemplo, um volume 
corrente inspirado de até 15 mL/kg aumenta a frequência cardíaca como resultado da retirada do 
tônus vagal. Já com volumes superiores desse valor, observa-se uma diminuição da frequência 
cardíaca e, consequentemente, vasodilatação arterial reflexa. Volumes excessivos também contribuem 
para compressão direta do coração pelos pulmões hiperinsuflados, gerando uma situação similar ao 
tamponamento cardíaco.
Com o aumento da pressão intratorácica, há elevação da pressão atrial direita, o que diminui 
o gradiente para o retorno venoso, reduzindo a pré-carga dos ventrículos direito e esquerdo e, 
consequentemente, o débito cardíaco.
Isso pode ser agravado em situações de hiperinsuflação pulmonar que, por sua vez, aumenta 
a resistência vascular pulmonar, e há elevação da pós-carga do ventrículo direito. Dessa forma, 
haverá aumento no volume diastólico final desse ventrículo, com aumento paralelo da pressão atrial 
direita, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. O aumento do volume diastólico altera o 
raio de curvatura do septo interventricular e há abaulamento em direção ao VE, reduzindo tanto sua 
complacência como seu volume.
Em contrapartida, volumes pulmonares baixos (inferiores à capacidade residual funcional) que 
levem a PaO2 < 60 mmHg contribuirão para vasoconstrição hipóxica, e o sangue será direcionado para 
áreas mais ventiladas. Isso também pode contribuir para aumento da pós-carga do ventrículo direito e 
redução do débito cardíaco.
Esses efeitos são acentuados em situações como hipovolemia (choque hemorrágico, desidratação) e 
choque séptico (redução do tônus vascular).
49
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
 Aplicação da pressão positiva
 Diminuição do retorno venoso
 Redução da pré-carga e aumento da pós-carga (VD)
 Redução da pré-carga (VE)
Redução do débito cardíaco e da pressão arterial
Figura 46 
Em contrapartida, a pressão positiva pode otimizar o débito cardíaco de pacientes com insuficiência 
cardíaca. Isso ocorre pois,além da redução da pré-carga do ventrículo esquerdo (menor volume de 
sangue a ser ejetado), a pressão positiva também reduz a pressão transmural desse ventrículo e, 
consequentemente, a pós-carga.
3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica
Ao relembrar o ciclo respiratório fisiológico, provavelmente você lembrou das duas fases: inspiração 
e expiração.
Considerando um indivíduo respirando espontaneamente sem o suporte da ventilação mecânica, a 
inspiração ocorre por meio da contração da musculatura inspiratória, que gera uma queda de pressão 
intra-alveolar/vias aéreas em relação à pressão atmosférica, direcionando o fluxo de ar para dentro 
dos pulmões. Na expiração passiva, há o relaxamento da musculatura inspiratória, a pressão elástica é 
transmitida aos pulmões, gera-se uma pressão positiva e ocorre o fluxo expiratório.
Tempo
Pressão = 0
Figura 47 – Curva de pressão na ventilação espontânea
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Já na ventilação com pressão positiva, considerando uma respiração totalmente controlada pela 
ventilação mecânica, na inspiração, uma pressão positiva é ofertada e provoca uma elevação da pressão 
intra-alveolar de acordo com os ajustes ventilatórios. Ao final da inspiração, o fluxo de ar é interrompido, 
ocorre a expiração e, portanto, queda da pressão intra-alveolar.
50
Unidade I
Tempo
Pressão = 0
Figura 48 – Curva de pressão na ventilação mecânica (ventilação controlada por volume)
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Para compreensão sobre os modos e modalidades ventilatórias, é importante entender o 
funcionamento do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva. Ele é composto de 
quatro fases: fase inspiratória, ciclagem, fase expiratória e disparo.
Tempo
1
2
3
44
Fluxo = 0
Figura 49 – Fases do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva 
(curva de fluxo – ventilação controlada por volume)
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
• Fase inspiratória (1): fase de insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas 
do sistema respiratório. Nesse momento, a válvula inspiratória mantém-se aberta.
• Ciclagem (2): transição entre as fases inspiratória e expiratória, ou seja, ocorre o fechamento da 
válvula inspiratória.
• Fase expiratória (3): abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema 
respiratório se equilibre com a pressão expiratória final ajustada no ventilador.
• Disparo (4): a expiração é finalizada e ocorre a abertura da válvula inspiratória e inicia-se uma 
nova fase inspiratória.
Ao comparar a respiração fisiológica espontânea com a ventilação mecânica, observe que foram 
adicionados a ciclagem e o disparo, pois o ventilador necessita de comandos para iniciar e interromper 
a entrada e saída do ar dos pulmões.
Disparo
O disparo é o mecanismo para iniciar a fase inspiratória na ventilação mecânica. Há basicamente 
quatro tipos de disparo:
• Tempo: determinado pela frequência respiratória programada no ventilador mecânico. Não 
necessita de esforço do paciente.
51
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Fluxo: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma 
variação de fluxo em direção aos pulmões, e inicia-se a fase inspiratória.
• Pressão: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma 
queda de pressão nas vias aéreas, e inicia-se a fase inspiratória.
• Neural: o ventilador é disparado pelo estímulo neural do paciente. Esse tipo de disparo está 
disponível apenas na modalidade avançada Nava (ventilação assistida ajustada neuralmente) e 
necessita de uma sonda específica posicionada no esôfago.
Como o disparo a tempo ocorre de acordo com a frequência respiratória ajustada no ventilador, 
está presente nos modos controlados e assisto-controlados. Já o disparo a fluxo e pressão são sensores 
capazes de detectar o esforço do paciente, também chamados de sensibilidade, presente nos modos 
assisto-controlados e espontâneos.
A figura a seguir ilustra o funcionamento do disparo a fluxo e a pressão. No primeiro gráfico (A), a 
linha tracejada representa o limiar de sensibilidade a pressão ajustado pelo operador. Por exemplo: se 
o operador ajustou a sensibilidade da pressão em -2 cmH20, o ciclo respiratório só será disparado se o 
paciente realizar um esforço inspiratório capaz de negativar a pressão das vias aéreas até esse valor. 
Nota-se que, nesse caso, o paciente atingiu o limiar de sensibilidade e o ciclo respiratório foi disparado. 
Já no gráfico B, o esforço do paciente não atingiu o limiar de sensibilidade pré-ajustado, portanto, o 
ciclo ventilatório não foi disparado. O ciclo observado neste gráfico foi disparado a tempo, pois em seu 
início não há negativação da curva de pressão.
O gráfico C ilustra o disparo a fluxo. A linha tracejada representa o limiar da sensibilidade a fluxo 
pré-determinado. Se o paciente realizar um esforço capaz de movimentar um determinado fluxo em 
direção aos pulmões, o ciclo é disparado.
Limiar de 
sensibilidade
Início do esforço 
do paciente
Disparo a pressão
Disparo a fluxo
Pressão = 0Pressão = 0
A) B)
C) Fluxo = 0
Esforço insuficiente para 
disparar o ventilador
Figura 50 – Disparo a pressão e fluxo
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
52
Unidade I
Você verá na prática que a maior parte dos ventiladores possui tanto a sensibilidade ao fluxo como 
à pressão. O terapeuta pode escolher qualquer uma delas, mas a sensibilidade ao fluxo é mais fisiológica 
e tende a ser mais fácil para o paciente disparar.
Recomenda-se que a sensibilidade à pressão seja ajustada entre -2 e -3 cmH2O e a sensibilidade 
ao fluxo entre 2 e 4 L/min., pois uma sensibilidade pouco sensível (ex.: pressão de - 5 cmH2O ou 
fluxo 6 L/min.) dificulta ou pode até mesmo impossibilitar o disparo pelo paciente. Já uma sensibilidade 
alta (ex.: pressão -1 cmH2O ou fluxo 1 L/min.) torna o disparo muito fácil e podem predispor ao 
autodisparo (quando o disparo ocorre sem que o paciente tenha realizado esforço).
Ciclagem
Anteriormente, você viu que a ciclagem é basicamente a transição da fase inspiratória para expiratória. 
Após o disparo do ventilador mecânico, ocorre a abertura da válvula inspiratória (fase inspiratória), que 
irá durar até o momento da ciclagem, que pode ser de quatro formas:
• Volume: a ciclagem ocorre após atingir um volume corrente pré-determinado.
• Tempo: a ciclagem ocorre após um determinado tempo pré-ajustado (exemplo: tempo inspiratório).
• Fluxo: a ciclagem ocorre após a redução do fluxo inspiratório até determinada porcentagem do 
pico de fluxo inspiratório (exemplo: 25% do pico de fluxo).
• Pressão: a ciclagem ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado. Esse tipo de 
ciclagem não está presente nas modalidades ventilatórias convencionais atuais.
Agora que você já conhece as fases do ciclo ventilatório, é importante que se familiarize com os 
principais parâmetros que irá encontrar no ventilador mecânico.
Variáveis na ventilação mecânica
Ao ventilar o paciente, os principais parâmetros, que podem ser ajustáveis ou monitorados dependendo 
da modalidade ventilatória, são:
• Frequência respiratória (FR): número de respirações por minuto (rpm).
• Volume corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório.
• Volume minuto: é a quantidade de gás que entra e sai dos pulmões num minuto. É o produto da 
frequência respiratória x volume corrente.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Fração inspirada de oxigênio: concentração de oxigênio ofertada ao paciente.
• Tempo inspiratório: duração da fase inspiratória.
• Relação inspiração/expiração (I:E): relação entre o tempo inspiratório e expiratório durante o 
ciclo respiratório.
• Pressão de pico: valor de pressão máxima na via aérea durante o ciclo respiratório.
• Pressão platô ou pressão de pausa: representa