requerimento_servico_radioamador

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REQUERIMENTO DO SERVIÇO DE RADIOAMADOR
1. SOLICITAÇÃO (*) OBS.: SE NECESSÁRIO, UTILIZE O ITEM 7 – OBSERVAÇÕES PARA DETALHAR SUA SOLICITAÇÃO
DE CERTIFICADO:
DE SERVIÇO:
DE ESTAÇÃO:
2. IDENTIFICAÇÃO (*) OBS.: CASO SEJA MENOR DE IDADE OU PESSOA JURÍDICA, PREENCHER TAMBÉM O ITEM 5 – RESPONSÁVEL
NOME (*)
CPF (OU CNPJ) DOCUMENTO DE IDENTIDADE ÓRGÃO EMISSOR/UF DATA DE NASCIMENTO
3. ENDEREÇO DE DOMICÍLIO
ENDEREÇO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.) CEP
BAIRRO/DISTRITO MUNICÍPIO UF
E-MAIL
ENDEREÇO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.) CEP
BAIRRO/DISTRITO MUNICÍPIO UF
5. RESPONSÁVEL PELO MENOR DE IDADE OU TITULAR DE COER CLASSE "A" RESPONSÁVEL PELAS ESTAÇÕES DE PESSOA JURÍDICA
NOME
CPF DOCUMENTO DE IDENTIDADE ÓRGÃO EMISSOR/UF DATA DE NASCIMENTO
E-MAIL
6. TIPOS DE ESTAÇÃO
INDICATIVO DE ESTAÇÃO INDICATIVO ESPECIAL OU OUTRAS OPÇÕES DE INDICATIVO DE ESTAÇÃO
6.1. DADOS DA ESTAÇÃO FIXA
ENDEREÇO E COMPLEMENTO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, ANDAR, APARTAMENTO, ETC.) CEP
BAIRRO/DISTRITO MUNICÍPIO UF
FREQUÊNCIA DE RECEPÇÃO FREQUÊNCIA DE TRANSMISSÃO POTÊNCIA (W)
7. OBSERVAÇÕES (Se necessário, detalhe aqui sua solicitação. Utilize também o verso ou uma folha anexa.)
8. DECLARAÇÃO
 _______________________________________________ _______________ ________________________________________
 LOCALIDADE/UF DATA 
Formulário ANATEL - 014
N.º DO FISTEL (CASO EXISTA) N.º DO PROCESSO DO SERVIÇO NA ANATEL (CASO EXISTA)
TELEFONE COM DDD
( )
CELULAR COM DDD
( )
4. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA (PREENCHER SOMENTE SE FOR DIFERENTE DO ITEM 3)
TELEFONE COM DDD
( )
CELULAR COM DDD
( )
6.2. DADOS COMPLEMENTARES DA ESTAÇÃO (Somente para estações de tipos 3, 4 e 5)
LATITUDE (No padrão ggº mm' ss,dd”) LONGITUDE (No padrão ggº mm' ss,dd”) ALTITUDE DA LOCALIDADE (m) ALTURA DA ANTENA (m)
DECLARO CONHECER AS NORMAS REGULATÓRIAS DO SERVIÇO DE RADIOAMADOR E SUJEITAR-ME ÀS CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO NELAS 
FIXADAS. RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS, COMPROVADAS PELOS SEGUINTES DOCUMENTOS ANEXOS: 
 - CÓPIA AUTENTICADA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE (ANEXAR).
 - CÓPIA SIMPLES DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (ANEXAR).
ASSINATURA (CONFORME IDENTIDADE)
OBS.: ASSINALE CASO FAÇA USO DE SATÉLITES DE RADIOAMADOR
OBS.: ASSINALE CASO A ESTAÇÃO SEJA NO MESMO ENDEREÇO DE DOMICÍLIO (ITEM 3)
PEDIDO INICIAL ALTERAÇÃO EXCLUSÃO TOTAL
INDICATIVO ESPECIAL / IARP INCLUSÃO ALTERAÇÃO EXCLUSÃO 2ª VIA DE LICENÇA
EMISSÃO DE COER CLASSE MUDANÇA DE CLASSE PARA
FIXA na mesma UF (Tipo 1) FIXA em outra UF (Tipo 2) FIXA de Emissão de Sinais Pilotos (Tipo 3)
Repetidora SEM conexão a redes (Tipo 4) Repetidora COM conexão a redes (Tipo 5)
MÓVEL (Tipo 6) Qtde.: ______
Estação TERRENA via satélite (Tipo 7)
MHz kHz
OUTROS (*)PRORROGAÇÃO / AUTORIZAÇÃO RF
2ª VIA DO COER
MHz kHz
	t1: 
	t2: 
	t3: Off
	t5: Off
	t8: Off
	t9: Off
	t10: Off
	t11: Off
	t12: Off
	t13: Off
	t14: Off
	t15: Off
	t16: Off
	t17: Off
	t18: Off
	t19: 
	t20: 
	t21: 
	t22: 
	t23: 
	bb: 
	t6: [ ]
	t4: [ ]
	t7: [ ]
	t24: 
	t25: 
	t26: 
	t27: 
	t28: [ ]
	t29: 
	t30: 
	t31: 
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	t33: 
	t34: 
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	t37: 
	t38: [ ]
	t39: 
	t40: 
	t41: 
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	t43: 
	t44: 
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	t46: 
	t48: 
	t47: 
	t49: Off
	t50: Off
	t51: 
	t52: Off
	t53: Off
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	t55: Off
	t56: Off
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	t60: Off
	t61: 
	t62: 
	t64: 
	t63: 
	t65: [ ]
	t66: 
	t67: Off
	t68: Off
	t69: 
	t70: Off
	t72: 
	t71: Off
	t73: 
	t74: 
	t75: 
	t76: 
	t77: 
	t78: 
	t79: 
	Text1: Formulário ANATEL - Serviço 302 - versão 2012.5
	Text7: _______