Cardiologia no internato - Bases teórico-práticas

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Cardiologia
no Internato
Bases Teórico-Práticas
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Bases Teórico-Práticas
SILVIA G. LAGE
Professora Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo-FMUSP. Diretora da Unidade Clínica de Terapia
Intensiva Geral do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Presidente
da Comissão de Ensino do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP
JOSÉ ANTONIO F. RAMIRES
Professor Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo-FMUSP. Diretor Geral do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP
Cardiologia
no Internato
São Paulo • Rio de Janeiro • Belo Horizonte
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EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30
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LAGE S.G, RAMIRES J.A.F.
Cardiologia no Internato — Bases Teórico-Práticas
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São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte — 2001
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Lage, Silvia G.
Cardiologia no internato: bases teórico-práticas/Silvia G.
Lage, Jose Antonio F. Ramires. — São Paulo: Editora Atheneu, 2001.
Vários coordenadores.
1. Cardiologia 2. Internos (Medicina) I. Ramires, José
Antonio F. II. Título.
 CDD-616.12
01-0136 NLM-WG 18
Índices para catálogo sistemático:
 1. Cardiologia: Medicina 616.12
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AUGUSTO HIROSHI UCHIDA
Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiografia do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP
CAIO MEDEIROS
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo — FMUSP
CARLOS ALBERTO PASTORE
Médico Chefe do Serviço de Eletrocardiografia do Instituto do Coração (Incor)
— HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo — FMUSP
CARLOS EDUARDO ROCHITTE
Médico Assistente da Seção de Ressonância Magnética da Coordenação
de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP.
Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo — FMUSP
CARLOS MANUEL DE ALMEIDA BRANDÃO
Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica e
Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
CLÁUDIO LUIS LUCARELLI
Diretor do Seviço de Radiologia da Coordenação de Diagnóstico por Imagem
do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
EDUARDO A. SOSA
Diretor da Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (Incor)
— HC-FMUSP. Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo — FMUSP
Coordenadores
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EULÓGIO EMÍLIO MARTINEZ FILHO
Diretor do Serviço de Hemodinâmica do Instituto do Coração — HC-FMUSP
FÁBIO BISCEGLI JATENE
Diretor da Unidade Cirúrgica de Cirurgia Torácica do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Professor Associado do Departamento de Cardio-Pneumologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
FLÁVIO TARASOUTCHI
Médico Assistente da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo–FMUSP
JEANE TSUTSUI
Médica Assistente da Seção de Ecocardiografia do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduanda em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
JORGE SAFI JR.
Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo — FMUSP
JOSÉ AUGUSTO BARRETO FILHO
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. Professor Adjunto de Medicina Interna da Universidade
Federal de Sergipe — UFS
JOSÉ CARLOS NICOLAU
Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Professor Livre-Docente
pela FMURP/USP — Ribeirão Preto
JOSÉ R. PARGA
Médico Assistente da Seção de Ressonância Magnética da Coordenação de
Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP
JOSÉ SOARES JUNIOR
Médico Chefe do Serviço de Radioisótopos do Instituto do Coração (Incor)
— HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo — FMUSP
KIYOMI KATO UEZUMI
Médica Supervisora do Serviço de Radiologia da Coordenação de Diagnóstico
por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Doutora em Medicina
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
vii
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LILIANE KOPEL
Médica Assistente da Unidade Clínica de Terapia Intensiva Geral do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Doutora em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
LUCIANO MONTE ALEGRE FORLENZA
Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP
LUIS F. AVILA
Médico Assistente da Seção de Ressonância Magnética da Coordenação
de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP
MARCELO RICARDO PAULISTA MARKUS
Médico Assistente da Unidade Clínica de Ambulatório Geral do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP
MARCELLO S. BARDUCO
Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP
MARCELO PARK
Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
MÁRCIA CALDAS
Médica Assistente da Seção de Ecocardiografia do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduanda em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo- FMUSP
MAX GRINBERG
Diretor da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo — FMUSP
NANCY TOBIAS
Médica Assistente do Serviço de Eletrocardiografia do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo — FMUSP
PABLO MARIA ALBERTO POMERANTZEFF
Diretor da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração (Incor)
— HC-FMUSP. Professor Associado do Departamento de Cardio-Pneumologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
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PAULO ROGÉRIO SOARES
Médico Assistente do Serviço de Hemodinâmica do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo — FMUSP
PEDRO ALVES LEMOS NETO
Médico Assistente do Serviço de Hemodinâmica do Instituto do Coração
(Incor) — HC-FMUSP
RICARDO TAVARES DE CARVALHO
Médico Assistente da Unidade Clínica de Terapia Intensiva Geral do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP
ROBERTO ROCHA C.V. GIRALDEZ
Médico Assistente da Unidade de Coronariopatia Aguda do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSP
ROGÉRIO BICUDO RAMOS
Médico Preceptor da Cardiologia do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP
VITOR SÉRGIO KAWABATA
Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto
do Coração (Incor) — HC-FMUSPix
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Dedicatória
Às nossas famílias,
Aos nossos professores e alunos,
Aos nossos doentes.
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Introdução
A semente deste livro começou a ser cultivada em 1983, quando assumimos
a orientação dos internos que passavam pelo Instituto do Coração, da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, em rodízio opcional de Cardiologia.
O referido estágio, resultante de empenho, organização e competência, foi in-
troduzido, a pedido dos alunos, no calendário da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de São Paulo, estendendo-se a todos os estudantes do sexto ano.
Na seqüência, o curso para os internos, com aulas teóricas e práticas, abran-
gendo o cardiopata em estado crítico, só melhorou. A ampliação e excelência da
infra-estrutura da Instituição e a qualidade dos professores foram fundamentais
para o êxito de nosso projeto.
Faltava a documentação escrita, passo sempre desejável, mas que só tem sen-
tido quando representa algo consistente, necessário e útil. Novamente pudemos ser
sensíveis à expectativa dos alunos, pois já contávamos com o amadurecimento
suficiente para preencher essa lacuna.
Não tivemos a pretensão de escrever um tratado de Cardiologia, mas um texto
didático, abrangente e específico do programa de Internato em Cardiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo qual somos respon-
sáveis.
É importante que reformas pedagógicas e mudanças didáticas sejam implan-
tadas para atualizar e aperfeiçoar o ensino. No entanto, não se deve esquecer a
responsabilidade, dedicação, interesse e vontade de ensinar. Sem esses quesitos,
nenhuma reforma tem efeito, nenhum projeto atinge seu objetivo e nenhum exem-
plo positivo é transmitido às novas gerações.
A finalidade deste trabalho é contribuir para uma formação sólida e preparar
os alunos para a próxima fase, isto é, a residência médica e/ou a realidade pro-
fissional.
Esta publicação é uma nova semente a ser aperfeiçoada. Continuaremos aten-
tos ao essencial e permaneceremos abertos a modificações pertinentes.
São Paulo, Verão de 2001
Silvia Gelás Lage
José Antonio F. Ramires
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Sumário
PARTE I — BASES ANATÔMICAS
1 Bases Anatômicas, 3
Carlos Manuel de Almeida Brandão
Fábio Biscegli Jatene
PARTE II — ELETROCARDIOGRAFIA BÁSICA
2 Princípios Básicos do Eletrocardiograma, 17
Carlos Alberto Pastore
Augusto H. Uchida
Nancy Tobias
PARTE III — DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
3 Ecocardiografia, 35
Caio Medeiros
Márcia Caldas
Jeane Tsutsui
4 Cineangiocardiografia, 57
Pedro Alves Lemos Neto
Eulógio Emílio Martinez Filho
5 Radiologia e Tomografia Computadorizada, 85
Kiyomi Kato Uezumi
Claudio Luiz Lucarelli
Carlos E. Rochitte
xiv
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6 Ressonância Magnética em Cardiologia, 105
Carlos E. Rochitte
Luis F. Ávila
José R. Parga
7 Medicina Nuclear, 111
José Soares Junior
PARTE IV — PROCEDIMENTOS CARDIOVASCULARES À BEIRA
DO LEITO
8 Monitorização Hemodinâmica, 121
Ricardo Tavares de Carvalho
9 Acesso Venoso Central e Acesso Arterial, 135
Liliane Kopel
10 Marca-passo na Emergência, 143
Vitor Sérgio Kawabata
Marcello Simaro Barduco
11 Assistência Circulatória, 153
Carlos Manuel de Almeida Brandão
Pablo Maria Alberto Pomerantzeff
PARTE V — TEMAS CLÍNICOS
12 Insuficiência Cardíaca, 161
Ricardo Tavares de Carvalho
13 Choque Cardiogênico, 175
Liliane Kopel
14 Edema Agudo dos Pulmões, 185
Marcello Ricardo Paulista Markus
Marcelo Park
15 Síndromes Coronárias Agudas: I — Angina Instável, 195
Roberto Rocha C. V. Giraldez
Marcello S. Barducco
José Carlos Nicolau
xv
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16 Síndromes Coronárias Agudas: II — Infarto Agudo do
Miocárdio, 215
Paulo Rogério Soares
José Augusto Barreto Filho
17 Crise Hipertensiva, 245
Jorge Safi Jr.
Luciano Monte Alegre Forlenza
18 Emergências em Valvopatia, 261
Flávio Tarasoutchi
Max Grinberg
19 Tromboembolismo Pulmonar, 275
Vitor Sergio Kawabata
Liliane Kopel
20 Dissecção da Aorta, 293
Luciano Monte Alegre Forlenza
Jorge Safi Jr.
21 Arritmias: Diagnóstico e Tratamento na Emergência, 309
Augusto H. Uchida
Vitor Kawabata
Eduardo A. Sosa
22 Testes de Avaliação, 333
Rogério Bicudo Ramos
Augusto Hiroshi Uchida
Índice Remissivo, 355
xvi
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Capítulo 2 • 15
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
PARTE
2
Eletrocardiografia
Básica
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16 • Capítulo 2
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Capítulo 2 • 17
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Princípios Básicos do
Eletrocardiograma
Carlos Alberto Pastore
Augusto H. Uchida
Nancy Tobias
Capítulo
2
CONCEITOS BÁSICOS
Para interpretar o ECG é preciso
conhecer como se processa a forma-
ção e a condução da atividade elétrica
cardíaca.
FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
Existem três grupos de células
marca-passo no coração que podem
comandar naturalmente o ritmo car-
díaco (Fig. 2.1):
1. Nó sinusal (NSA). Geralmen-
te é o grupo de células marca-passo
que comanda o ritmo cardíaco pois
impõe a maior freqüência (60 a
100bpm).
2. Nó atrioventricular (NAV). É
capaz de formar impulsos com fre-
qüência em torno de 50bpm.
3. His-Purkinje. É capaz de
formar impulsos com freqüência em
torno de 35bpm.
Fig. 2.1 — Os três grupos de células marca-passo do coração e suas freqüências de disparo.
NSA
80bpm
NAV
50bpm
His-Purkinje
35bpm
18 • Capítulo 2
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CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
Os impulsos gerados pelo marca-
passo dominante, em geral o NSA,
caminham pelo coração por vias de
condução preferencial, permitindo
uma rápida ativação elétrica de todo
o miocárdio.
A seqüência de ativação do cora-
ção pode ser didaticamente dividida
em duas partes (Fig. 2.2):
1. ATIVAÇÃO ATRIAL. Corres-
ponde à onda P do ECG.
2. ATIVAÇÃO VENTRICULAR.
Corresponde ao complexo QRS do
ECG.
ATIVAÇÃO ATRIAL
O NSA fica localizado na junção
da veia cava superior com o átrio di-
reito. Como é ele o marca-passo que
gera impulsos com a maior freqüên-
cia, geralmente temos como ritmo
predominante o ritmo sinusal.
Os impulsos gerados pelo NSA
ativam os átrios por vias preferen-
ciais (feixes internodais) até atingirem
o NAV. Como o NSA fica localizado
à direita, a seqüência de ativação atrial
fica assim configurada:
1o) Ativação atrial direita. Corres-
ponde à primeira porção da onda P.
2o) Ativação atrial esquerda. Cor-
responde à segunda porção da onda
P.
Após atingir o NAV, o impulso
elétrico sofre um retardo fisiológico
na condução denominado condução
decremental e só então alcança o feixe
de His.
ATIVAÇÃO VENTRICULAR
A onda de ativação elétrica passa
pelo feixe de His, localizado no septo
interventricular, e se espalha pelos
seus dois ramos principais (direito
e esquerdo). O ramo esquerdo ainda
se reparte em três divisões (divisão
ântero-superior, divisão anteromedial
e divisão póstero-inferior); que tam-
bém participam do sistema preferen-
cial de condução. A ativação ventri-
cular pelo sistema de condução
produz um QRS estreito (< 0,12s).
Fig. 2.2 — Ciclo elétrico do coração, ilustrando as seqüências de ativação dos átrios e dos
ventrículos.
Onda T
Recuperação
ventricular
Onda U
Avaliação
ventricular tardia
Início da ativação elétrica
Disparo do NSA
Onda P
Ativação atrial
NAV-HIS
Retardo fisiológico
da condução
Ativação septal
Ativação das
paredeslivres
Ativação das
porções basais
Capítulo 2 • 19
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A seqüência de ativação ventricu-
lar pode ser didaticamente dividida
em três partes:
1a) Ativação do septo interventri-
cular. Corresponde à onda Q do com-
plexo QRS.
2a) Ativação das paredes livres dos
ventrículos. Corresponde à onda R
do complexo QRS.
3a) Ativação das porções basais dos
ventrículos. Corresponde à onda S do
complexo QRS.
ECG é, portanto, o registro da se-
qüência de ativação elétrica do co-
ração.
Esquematicamente temos (Tabela
2.1):
TESTE SEUS CONHECIMENTOS
1) Quais as células que mantém
a freqüência cardíaca entre 60-
100bpm?
2) Onde se dá o retardo fisiológi-
co da condução elétrica dentro do
sistema de condução?
3) O que corresponde no ECG ao
fenômeno da ativação vetricular?
4) Embora a onda P seja monofá-
sica, quais regiões anatômicas corres-
pondem a suas 1a e 2a posições?
5) A presença da onda T repre-
senta que momento da ativação elé-
trica do coração?
REGISTRO DO ECG
DERIVAÇÕES DO ECG
Entendam as der ivações do
ECG como pontos de vista diferen-
tes. Chama-se derivação à linha
que une dois eletrodos; na práti-
ca, uma derivação corresponde ao
registro obtido por um eletrodo
posicionado em qualquer ponto do
corpo.
Normalmente os eletrodos são
colocados na superfície do tórax e
dos membros, no entanto, existem
situações onde se usam eletrodos no
interior do esôfago (derivação eso-
fágica), no interior do coração (de-
rivação endocárdica) ou na super-
fície do coração (derivação epicár-
dica).
Derivações Unipolares e Bipolares
Uma derivação é dita unipolar
quando um eletrodo explorador faz
o registro da atividade elétrica cardí-
aca (ex.: V1 a V6 e aVR,aVL,aVF). As
derivações aVR, aVL e aVF são de-
nominadas derivações unipolares
aumentadas dos membros. Derivação
bipolar é aquela em que o registro se
faz através de dois eletrodos situados
a mesma distância do coração (ex.: DI,
DII e DIII).
Tabela 2.1
Seqüência da Ativação do Coração e o ECG
Seqüência de Ativação do Coração Correspondência
Eletrocardiográfica
1. Ativação atrial direita Onda P (1a porção)
Ativação atrial 2. Ativação atrial esquerda Onda P (2a porção)
NAV — HIS Intervalo PR
1. Ativação septal Onda Q
Ativação ventricular 2. Ativação das paredes livres Onda R
3. Ativação das porções basais Onda S
20 • Capítulo 2
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Plano Frontal e Plano Horizontal
Para o registro do ECG padrão
usamos 12 derivações. Seis deriva-
ções cobrem o plano frontal ou ver-
tical (aVR, aVL,aVF, DI, DII e DIII) e
Tabela 2.2
Detalhes da Ativação do Coração
SE VOCÊ QUISER SABER MAIS
O POTENCIAL DE AÇÃO (PA). O PA CARACTERIZA A SÍSTOLE ELÉTRICA DO
CORAÇÃO, E É CLASSIFICADO EM DOIS TIPOS :
TIPO RESPOSTA RÁPIDA. Possui cinco fases, característico das fibras de Purkinje.
FASE 0. É a fase de ascensão do PA. Gerada devido a um grande influxo de Na por
abertura de canais voltagem-dependentes.
FASE 1. É a fase inicial da repolarização rápida. Resulta em uma espícula devido ao
término brusco da fase 0. Há um efluxo transitório de K.
FASE 2. Fase de platô. Momento onde o efluxo de K contrabalança o influxo de Na e
Ca.
FASE 3 . É a fase terminal da repolarização rápida. Promovida por efluxo de K tempo-
dependente.
FASE 4. Fase de repouso (diástole elétrica), onde as células permanecem com o
potencial de repouso estável até serem ativadas por um impulso propagado.
TIPO RESPOSTA LENTA. Característico das células marca-passo do coração.
Exemplo: NSA.
FASE O. Fase de ascensão mediada por um influxo lento de Ca e Na.
FASE 4. Em tipos celulares tais como no NSA, NAV e His-Purkinje, o potencial de
repouso não se mantém estável. Há uma despolarização gradual, fenômeno
denominado despolarização diastólica da fase 4, o que confere a propriedade de
automatismo.
Fig. 2.3 — As derivações do plano frontal e horizontal.
Capítulo 2 • 21
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seis cobrem o plano horizontal ou
precordial (V1 a V6), numa tentati-
va de registrar a atividade elétrica
cardíaca por vários ângulos diferen-
tes. Eventualmente, são utilizadas
derivações precordiais adicionais para
uma melhor visualização da parede
posterior do coração (V7 e V8) e do
ventrículo direito (V3R e V4R).
Posicionamento dos Eletrodos
Para a obtenção do ECG, os ele-
trodos devem ser posicionados segun-
do convenção universal (Tabela 2.3):
Outras variações são ainda descri-
tas:
V1 a V3............................. PA-
REDE ÂNTERO-SEPTAL
V4 a V6............................. PA-
REDE ANTEROLATERAL
V1 a V6............................ PARE-
DE ANTERIOR EXTENSA
D1 e aVL.......................... PARE-
DE LATERAL
Tabela 2.3
Derivações Eletrocardiográficas
Derivação Posicionamento do(s) eletrodo(s)
DI MSD/MSE
DII MSD/MIE
DIII MSE/MIE
AVR MSD
AVL MSE
AVF MIE
V1 4o EIC / BORDA ESTERNAL DIREITA
V2 4o EIC / BORDA ESTERNAL ESQUERDA
V3 5o EICE / ENTRE V2 e V4 (V3R - 5o EICD)
V4 5o EICE / LINHA HEMICLAVICULAR ESQUERDA (V4R - 5o EICD – LHCD)
V5 5o EICE / LINHA AXILAR ANTERIOR
V6 5o EICE / LINHA AXILAR MÉDIA
V7 5o EICE / LINHA AXILAR POSTERIOR
V8 5o EICE / LINHA HEMICLAVICULAR POSTERIOR
Localização topográfica das expressões eletrocardiográficas. Todas as paredes do
coração têm as suas derivações correspondentes:
DERIVAÇÕES PAREDE CORRESPONDENTE
V1 a V4 ANTERIOR
DII, DIII e Avf INFERIOR ou DIAFRAGMÁTICA
V5,V6 e DI,Avl LATERAL
V7,V8 ou IMAGEM EM ESPELHO EM V1-V2 DORSAL OU POSTERIOR
V3R, V4R VENTRÍCULO DIREITO
22 • Capítulo 2
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A PADRONIZAÇÃO DO REGISTRO
ELETROCARDIOGRÁFICO
(FIG. 2.4)
A calibração é padronizada para
1mV = 10mm (calibração N).
A velocidade do papel também é
padrão: 25mm/s.
Com esta padronização, a menor
unidade de área (menor quadrado) vale
1mm de lado vertical e 0,04s de lado
horizontal (Fig. 2.5).
CONFIRA SEUS CONHECIMENTOS
1) O que você entendeu por deri-
vação? Dê exemplo.
2) O que são derivações uniformes
e bipolares?
3) Quais as derivações que enxer-
gam a parede inferior e a parede la-
teral?
4) Qual a duração do menor qua-
drado do papel do ECG?
5) Qual a voltagem correspondente
a cinco quadrados pequenos no ECG?
DICAS IMPORTANTES
• Deflexões positivas indicam que
o vetor de ativação caminha no sen-
tido do eletrodo.
• Deflexões negativas indicam que
o vetor se afasta do eletrodo.
ANÁLISE DO ECG. CRITÉRIOS
DE NORMALIDADE
Conselho: seja sistemático na aná-
lise do ECG para não esquecer qual-
quer detalhe.
Sugestão para a seqüência de aná-
lise: (Fig. 2.6)
RITMO e FREQÜÊNCIA.
ONDA P.
Fig. 2.5 — Os valores das unidades. Calibração N.
Fig. 2.4 — O registro da calibração.
Capítulo 2 • 23
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INTERVALO P-R.
COMPLEXO QRS.
SEGMENTO S-T.
ONDA T.
INTERVALO Q-T.
CONCLUSÃO.
RITMO E FREQÜÊNCIA
O ritmo normal é o sinusal, carac-
terizado por onda P arredondada e
monofásica; sendo positiva em DI,DII
e aVF e negativa em aVR. A freqüên-
cia normal varia de 60 a 100bpm.
(Temos ritmo sinusal bradicárdico
quando a freqüência está abaixo dos
60bpm e ritmo sinusal taquicárdico
quando a freqüência ultrapassa os
100bpm). Existem duas regras práticas
para obtenção da freqüência (Fig. 2.7).
REGRA DOS 1.500
Para obter a freqüência através da
regra dos 1.500, basta dividir 1.500
pelo número de quadrados MENO-
RES (unidade menor).
ONDA P
• Eixo (orientação): no plano fron-
tal o eixo de P fica entre 0º-90o (onda
Fig. 2.6 — Deflexões do eletrocardiograma.
Fig. 2.7 — Regra dos 300 — para obter a freqüência através da regra dos 300, basta dividir
300 pelo número de cinco quadradosmenores, que perfazem 0,20s.
1 segundo
.20 seg
R
P
J
T
U
Q
S
Segmento S-T
QRS interno
Q-T internoP-R interno
Segmento P-R
1 2 3 4 55 mm
300
1 2 3 4 5
2 3 4 5 6
1 segundo
300
150
100
75
60
50
1
0.20 seg
24 • Capítulo 2
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P positiva em DI, DII e aVFe negati-
va em aVR), considerado o vetor
normal dirigido para baixo e para a
esquerda. No plano horizontal, o vetor
se dirige para frente (onda P positi-
va em V1). Em V1, a onda P pode
ser difásica tipo plus-minus. Quan-
do isso ocorre a fase positiva deve
ser maior do que a negativa.
• Amplitude: a maior amplitude
não deve exceder 2,5mm (0,25mV).
• Morfologia: arredondada e mo-
nofásica, podendo ser difásica em V1.
• Duração: duração máxima é de
0,10s.
INTERVALO PR
É medido do início da onda P até
o início do QRS. Varia de 0,12s a
0,20s. Representa o tempo que o
impulso gerado pelo NSA levou para
atingir as fibras de Purkinje.
COMPLEXO QRS
• Eixo (orientação): a faixa de va-
riação do eixo do QRS no plano fron-
tal é de –30o a +120o. No plano ho-
rizontal, o vetor médio do QRS é
orientado para trás (Fig. 2.8).
• Amplitude: diz-se que existe
baixa voltagem quando não se regis-
tra qualquer deflexão maior do que
5mm em derivação bipolar ou se a
maior deflexão no plano horizontal
não ultrapassa 8mm. Alta voltagem
é definida quando se registram on-
das R ou S > 20mm nas derivações
frontais ou, no plano horizontal,
ondas S (V1/V2) ou ondas R (V5/V6)
> 30mm.
• Morfologia: varia de acordo com
a derivação e a posição elétrica do
coração.
Onda Q. É a primeira deflexão
negativa do QRS e representa a ati-
vação septal. Onda Q patológica é
definida quando exceder 25% do
tamanho de R e duração > 0,04s. Em
algumas derivações, estes limites
podem ser ultrapassados (aVR, aVL
e D3). A presença de onda Q em V1,
V2 e V3 deve ser sempre considera-
da anormal. A ausência de onda q em
V5 e V6 também é anormal (Fig. 2.9).
Onda R. É a primeira deflexão
positiva do QRS e representa funda-
mentalmente a ativação das paredes
Fig. 2.8 — Determinação rápida do eixo elétrico do coração.
Capítulo 2 • 25
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livres. Normalmente deve progredir
de amplitude de V1 para V6.
Onda S. É a segunda deflexão
negativa do complexo QRS e repre-
senta a ativação das porções basais
dos ventrículos. Normalmente deve
diminuir de amplitude de V1 para V6.
• Duração: o complexo QRS deve
ter duração máxima de 0,12s.
Deflexão intrinsecóide é o tempo de
ativação ventricular. Medido do iní-
cio do QRS até o vértice da onda R,
deve ser no máximo de 0,045s. O
aumento da deflexão intrinsecóide
pode ocorrer por: hipertrofia ventri-
cular, bloqueio de ramo, bloqueio
divisional ou infarto agudo do mio-
cárdio (Fig. 2.10).
SEGMENTO ST
Começa no ponto J (término do
Fig. 2.9 — Onda Q patológica.
Fig. 2.10 — Complexos qRs do plano horizontal e suas respectivas derivações.
Q > 0,04s
Q > 1/
4
R
ou
R
rS qR(s)
V
1
V
2
V
3
V
4
V
5
V
6
1 2
3
4 5 6
26 • Capítulo 2
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QRS) e termina na porção ascendente
da onda T. Normalmente a primeira
porção do segmento ST é isoelétrica.
Desníveis do segmento ST podem
ocorrer por múltiplas causas, sejam
elas primárias (corrente de lesão do
IAM) ou secundárias (hipertrofias,
bloqueios de ramo etc.).
ONDA T
Sua orientação segue o vetor mé-
dio do QRS. Tem morfologia tipica-
mente assimétrica, com a porção ini-
cial mais lenta. Não deve exceder
5mm nas derivações frontais ou
10mm nas precordiais. Sua polari-
dade pode ser muito variável, sen-
do obrigatoriamente positiva em V5
e V6 e obrigatoriamente negativa em
aVR.
INTERVALO QT
É medido do início do QRS até o
final da onda T e representa o tem-
po de ativação e recuperação do mio-
cárdio ventricular. O QT varia com
a idade, sexo e muito com a freqüên-
cia cardíaca, portanto, deve ser cor-
rigido através da fórmula de Bazzet:
QTcorrigido QTmedido
RR
=
(O limite superior para homens
fica em torno de 0,425s e para mu-
lheres em torno de 0,440s).
Dica: o QT é mais bem medido em
aVL, pois a onda U é perpendicular
a esta derivação.
Obs.: a onda U é uma deflexão
pequena após a onda T e segue a sua
polaridade. Parece corresponder a
repolarização dos músculos papilares.
Onda U oposta à onda T é sempre
sinal de patologia. Ocorre em presen-
ça de hipertrofia ventricular, bloqueio
de ramo, insuficiência coronária e
distúrbios metabólicos ou hidroele-
trolíticos.
DIAGNÓSTICO
ELETROCARDIOGRÁFICO DAS
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
SOBRECARGA
Os critérios para o diagnóstico de
sobrecarga ventricular seguem na
seqüência:
Para Diagnóstico de SVE
Escore de Romhilt-Estes para SVE
1. R ou S no plano
frontal > 20mm 3 pontos
S (V1ouV2) ou R (V5/V6) > 30mm
2. Padrão Strain (V5/V6): infra ST
com inversão da onda T.
(Se usa digital: 1 ponto)
3. SAE 1. 3 pontos
4. Desvio do eixo > — 30o
2 pontos
5. Duração do QRS > 0,09s
1 ponto
6. Deflexão intrinsecóide > 0,05s
1 ponto
SVE = 5 pontos. Possível SVE = 4
pontos
Critério de SOKOLOW-LYON para
SVE
 S (V1) + R (V6) > 35mm
Critério de CORNELL para SVE
 R (aVL) + S (V3) > 28mm (ho-
mem) ou > 20mm (mulher)
Para Diagnóstico de SVD
Critério de SOKOLOW-LYON para
SVD
 R (V1) + S (V 6) > 11mm
Capítulo 2 • 27
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Para Diagnóstico de Sobrecarga
Biventricular
• SVE com desvio do eixo para
direita.
• SVE com R amplas em V1 e V2.
• onda s em V1 com S em V2
• SAE com critérios de SVD
• Complexos RS em V2/V3/V4 (Si-
nal de Katz-Wachtel).
DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO
INTRAVENTRICULAR
BLOQUEIOS COMPLETOS DE RAMO
Bloqueio de ramo ocorre quando
o estímulo elétrico sofre um retardo
ou é impedido de prosseguir através
de um dos ramos do feixe de His. A
ativação ventricular fica retardada em
conseqüência da ativação lenta (célula
a célula) do ventrículo com o ramo
bloqueado. A manifestação eletrocar-
diográfica desse retardo da ativação
é o alargamento do QRS.
Existem várias causas para os blo-
queios de ramo: fibrose degenerativa
senil, insuficiência coronária, cardio-
patia chagásica, cardiopatia hiperten-
siva, cardiopatia valvar (principalmen-
te aórtica), malformação cardíaca
congênita, sífilis, embolia pulmonar,
trauma cirúrgico, uremia, hipercale-
mia, intoxicações (digital, quinidina,
procainamida), entre outras.
Dica: o diagnóstico de bloqueio
completo de ramo é feito nas deriva-
ções precordiais (V1 a V 6).
Duas condições caracterizam o
diagnóstico de bloqueio completo de
ramo (direito ou esquerdo):
• QRS alargado (> 0,12s)
• Onda T oposta ao retardo do QRS
Distúrbio da Condução Intraven-
tricular
Resumo Eletrocardiográfico:
BRE — Acentuação do ECG
 Normal (V1 a V 6)
Bloqueio do Ramo — QRS alargado
na porção média
Esquerdo — QRS predominantemente
negativo em V1
BRD — Inversão do ECG Normal (V1
a V6)
Bloqueio do Ramo Direito — QRS alar-
gado na porção final — QRS predo-
minantemente positivo em V1
Bloqueios Divisionais
O ramo esquerdo se subdivide em
três divisões (ântero-superior, ante-
Tabela 2.4
Principais Critérios para o Diagnóstico das Sobrecargas
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE) Onda P bífida. Duração > 0,12s.
Índice de Morris. Onda P difásica em
V1 com componente negativo >
positivo (> 0,04mm/s)
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD) Onda P ponteaguda. Amplitude >
2,5mm.
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA Romhilt-Estes. Escore > 5 pontos.
(SVE) Cornell . Homem > 28mm. Mulher >
20mm. Sokolow-Lyon > 35mm.
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD) Desvio do eixo para direita qR em V1
Relação R/S > 1 em V1 RelaçãoR/S <
1 em V5 Sokolow-Lyon > 11mm.
28 • Capítulo 2
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romedial e póstero-inferior); já o ramo
direito apresenta três subdivisões
nascidas em torno do músculo papilar
anterior direito, onde a rede de
Purkinje é muito abundante, o que
impossibilita a individualização ele-
trocardiográfica do bloqueio de uma
destas três subdivisões direitas.
Bloqueios Divisionais do Ramo Esquer-
do — Fundamentos do Diagnóstico:
BDAS — Eixo do QRS além de –30o
Bloqueio Divisional Ântero-Superior
— (S cresce de D2 para D3)
BDAM — Eixo do QRS anteriorizado
Bloqueio Divisional Anteromedial
— (R amplas em V1/V2)
BDPI — Eixo do QRS além de +120o
Bloqueio Divisional Póstero-Inferior
— (R cresce de D2 para D3)
Dicas:
• Para o diagnóstico de BDAS e
BDPI olhe para o plano frontal.
• Para o diagnóstico de BDAM
olhe para V1 e V2.
BDAS
Este forte desvio do eixo para a
esquerda comporta vários diagnósti-
cos diferenciais: SVE, BRE, desvio
posicional do coração (brevilíneos,
enfisema, gravidez, ascite), infarto
inferior, síndrome de Wolff-Parkin-
son-White, hiperpotassemia e estimu-
lação cardíaca artificial. São sinais
acessórios do BDAS:
• ausência de onda q e presença
de onda S em V5 e V6 (precordiais
esquerdas).
• QRS em aVR e aVL deve termi-
nar em uma onda R.
• O pico da onda R em aVR re-
tardado em relação ao pico da onda
R de aVL.
Significado clínico do BDAS. Tal
distúrbio da condução pode estar
presente em corações normais
anatômicos e em uma série de pato-
logias: insuficiência coronária,
cardipatia hipertensiva, cardiopatia
chagásica, cardiopatias valvares (prin-
cipalmente aórtica), malformações
cardíacas congênitas (coartação aórtica,
estenose aórtica, atresia tricúspide,
defeitos septais).
BDAM
Para diagnosticar esta entidade é
obrigatório afastar as outras condições
que produzem o mesmo aspecto
eletrocardiográfico (R amplas em V1
e V2):
• Sobrecarga ventricular direita
(SVD) → o desvio do eixo para di-
reita e os critérios de SVD excluem
o diagnóstico de BDAM.
• Infarto dorsal → infarto dorsal
isolado é muito raro; geralmente é
acompanhado de infarto inferior. Se
houver área eletricamente inativa na
parede inferior (D2,D3 e aVF), não se
pode fechar o diagnóstico de BDAM.
• Wolff-Parkinson-White → pre-
sença de PR curto e onda delta in-
dicando via anômala localizada à
esquerda.
• Hipertrofia septal seletiva (hi-
pertrofia septal assimétrica) → pre-
sença de ondas Q amplas na presença
de SVE.
Dicas:
• BDAM isolado é muito raro e
frequentemente se associa ao BDAS
e/ou ao BRD.
• A onda R obrigatoriamente cres-
ce de V1 para V2.
• BDAM é um diagnóstico de ex-
clusão.
BDPI
Seu diagnóstico é baseado no gran-
de desvio do eixo para direita. Pode
Capítulo 2 • 29
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ser presumido se podemos excluir
SVD. Enquanto a divisão ântero-su-
perior tem irrigação única da descen-
dente anterior, a divisão póstero-in-
ferior tem irrigação dupla da
descendente anterior e da coronária
direita. Portanto, é preciso uma isque-
mia muito extensa para causar um
BDPI.
O ECG NO IAM: DIAGNÓSTICO
TOPOGRÁFICO, EVOLUTIVO E
DIFERENCIAL
IMPORTANTE → o diagnóstico
presuntivo de infarto agudo do mio-
cárdio é feito baseado num tripé diag-
nóstico:
1. DOR TORÁCICA TÍPICA PRO-
LONGADA (> 30 minutos).
2. ECG COM SUPRADESNIVE-
LAMENTO DO ST (em duas deriva-
ções contíguas).
3. ELEVAÇÃO DE ENZIMAS
CARDÍACAS (com curva caracterís-
tica).
O diagnóstico de IAM é feito quan-
do temos duas condições antes rela-
cionadas!
Existe uma regra mneumônica para
caracterizar as alterações clássicas da
fase aguda do IAM: é a regra dos três
Is.
Infarto: cuja expressão eletrocar-
diográfica é a onda Q. Infarto é re-
sultado da necrose isquêmica do
miocárdio. Portanto, significa que
houve lesão miocárdica irreversível
devido ao tempo prolongado de is-
quemia.
Injúria: representada pelo supra-
desnivelamento do segmento ST. A
corrente de lesão ou SUPRA de ST
representa uma área de miocárdio em
risco. Existe uma lesão isquêmica
porém, reversível se houver alguma
intervenção terapêutica rápida.
Isquemia: manifestação no ECG pe-
las alterações da onda T. Significa que
existem áreas de miocárdio com so-
frimento isquêmico, porém, sem evi-
dência de lesão.
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
DO IAM
Do ponto de vista prático, quan-
do conseguimos localizar a parede do
IAM consideramos como IAM Q (an-
tigo IAM transmural). Quando não
conseguimos definir a parede do IAM
temos o IAM NÃO Q (antigo IAM
subendocárdico).
Dicas importantes:
• SUPRA de ST localiza a pare-
de do IAM, o INFRA de ST não!
• Existem várias causas de SUPRA
ST além de IAM!
• Cuidado com as alterações re-
cíprocas! INFRA de ST em V1 e V2
pode ser imagem em espelho de um
SUPRA de ST de V7 e V8.
• Localizando o infarto. A locali-
zação do infarto é baseada na presen-
ça de ondas Q patológicas ou do
SUPRA de ST se estamos na fase
aguda do IAM. Localizando a pare-
de infartada podemos até inferir a
coronária relacionada ao infarto (Ta-
bela 2.5).
DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO
Esta é a seqüência de eventos ele-
trocardiográficos que se seguem após
a oclusão de uma artéria coronária:
1) Ondas T apiculadas (onda T
hiperaguda). Ondas T amplas, posi-
tivas, pontiagudas e de base simétrica
ocorrem nos minutos iniciais de
isquemia miocárdica.
2) Supradesnivelamento do seg-
mento ST (corrente de lesão). A ele-
vação do segmento ST ocorre após 20
minutos de isquemia miocárdica
transmural contínua. Morfologicamen-
te, o supradesnivelamento tende a ser
convexo.
30 • Capítulo 2
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3) Ondas Q patológicas ou di-
minuição das ondas R. O apareci-
mento de ondas Q patológicas e a
amputação das ondas R vão aconte-
cer após horas de isquemia contínua.
4) Inversão de onda T e normali-
zação do segmento ST. O retorno do
segmento ST à linha de base e a onda
T negativa, profunda e simétrica ocor-
rem após alguns dias da oclusão
coronária aguda. A persistência do
supradesnivelamento do segmento ST
após 6 semanas do evento agudo
sugere a presença de aneurisma
ventricular.
5) Positivação da onda T. Uma
eventual onda T positiva poderá
surgir meses após o evento agudo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem vários quadros eletrocar-
diográficos que podem simular um
infarto do miocárdio.
Outras condições clínicas podem
cursar com ondas Q ou complexos
QS:
• Tromboembolismo pulmonar
com cor pulmonale agudo;
• Cardiomiopatia hipertrófica;
• Deformidades torácicas;
• Distrofias musculares;
• Tumores cardíacos primários;
• Grandes sobrecargas atriais di-
reitas (inversão da ativação septal por
predomínio das forças do septo di-
reito). Simulam infarto ântero-septal;
• Grandes sobrecargas atriais es-
querdas. Simulam infartos laterais;
• Síndrome de Wolff-Parkinson-
White;
• Obesos, brevilíneos ou pacien-
tes com cúpula diafragmática eleva-
da (grávidas, ascite, tumores abdomi-
nais).
Outras condições clínicas que
podem cursar com supradesnivela-
mento do segmento ST:
• Pericardite;
• Bloqueio do ramo esquerdo;
• Sobrecarga ventricular esquerda;
• Repolarização precoce;
• Wolff-Parkinson-White;
• Estimulação cardíaca artificial;
• Hipotermia.
Outras condições clínicas que
podem cursar com alterações do seg-
mento ST e da onda T simulando
insuficiência coronária:
• Distúrbios da condução intra-
ventricular;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Sobrecargas ventriculares;
• Pericardite;
• Miocardite;
• Cardiomiopatias;
• Deformidades torácicas;
• Distúrbios metabólicos: mixe-
dema;
Tabela 2.5
Localização do Infarto do Miocárdio e Coronárias Relacionadas
IAM ECG (SUPRA ST) Coronária Relacionada
ANTERIORV1 a V4 DA 1/3 médio
ANTERIOR EXTENSO V1 a V6 DA 1/3 proximal
INFERIOR ou DIAFRAGMÁTICO DII,DIII, aVF CD ou CX
LATERAL V5, V6 ou DI, aVL Dg , ME ou Dglis
DORSAL ou POSTERIOR V7, V8 (ou infra ST V1,V2) CD ou CX
VD V3R e V4R ou V1 isolado CD ou CX
Capítulo 2 • 31
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• Distúrbios hidroeletrolíticos;
• Hipertensão intracraniana;
• Gravidez;
• Obesidade;
• Hipotermia;
• Uso de digital;
• Uso de antiarrítmicos;
• Prolapso valvar mitral;
• Dextrocardia;
• Troca de eletrodos.
BIBLIOGRAFIA
1. Semiologia Cardiologia Não-inva-
siva. Del Nero Junior e cols. Epume,
1979.
2. Tratado de Eletrocardiografia Clíni-
ca. A. Bayes de Luna; Editorial Ci-
entífico-Médica, 1988.
3. Revista da Sociedade de Cardiolo-
gia do Estado de São Paulo, volume
9, no 3, Maio/Junho, 1999.
32 • Capítulo 2
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Capítulo 3 • 33
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PARTE
3
Diagnósticos
por Imagem
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34 • Capítulo 3
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Capítulo 3 • 35
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Ecocardiografia
Caio Medeiros
Márcia Caldas
Jeane Tsutsui
Capítulo
3
A ecodopplercardiografia é, atual-
mente, o método diagnóstico por
imagem mais utilizado na cardiologia
por ser seguro, não-invasivo, com
baixo custo e capaz de avaliar de
maneira acurada uma ampla variedade
de cardiopatias. A obtenção das ima-
gens se faz pela utilização do ultra-
som (sons de alta freqüência,
inaudíveis ao ouvido humano) que
são emitidos por um cristal piezo-
elétrico (localizado em um transdu-
tor) e refletidos pela superfície que
separa dois meios de densidade acús-
tica diferente (interface). Essas ondas
refletidas voltam ao transdutor e são
transformadas em imagens. A distân-
cia entre o transdutor e as diferen-
tes interfaces é calculada automatica-
mente pelo equipamento a partir do
tempo entre a emissão e a recepção da
onda ultra-sonora, considerando-se a
velocidade de propagação do ultra-som
de 1.540m/s nos meios biológicos
como sendo uma constante.
Rotineiramente, para a cardiologia,
utilizam-se freqüências de 1,8 a
10MHz, sendo características das
maiores freqüências a maior resolu-
ção e menor penetração (mais adequa-
das para o estudo de crianças), e das
menores, a menor resolução e maior
penetração (mais adequadas para
adultos por permitir a análise de
estruturas mais profundas).
Três modalidades de estudos são
geralmente realizadas: 1) Modo M ou
unidimensional; 2) bidimensional, e
3) Doppler. A obtenção das imagens
se faz pela via transtorácica ou pela
via transesofágica, descritas a seguir.
ECOCARDIOGRAFIA
UNIDIMENSIONAL OU MODO M
As imagens são geradas a partir de
um único feixe estreito de ultra-som,
direcionando-se o transdutor, geral-
mente posicionado no bordo paraes-
ternal esquerdo, para cima e para
baixo, para a direita e para a esquer-
da obtendo-se, assim, as diferentes
estruturas cardíacas. Esta modalida-
de de ultra-sonografia foi a primeira
a ser utilizada na cardiologia. Pelo
36 • Capítulo 3
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fato de fornecer apenas as imagens
que estão alinhadas nesse feixe es-
treito de ultra-som e pela dificulda-
de de avaliar certas regiões do cora-
ção (ápex, coração direito e arco
aórtico), seu uso hoje está limitado
para a obtenção de medidas dos di-
âmetros das cavidades, espessura das
paredes e análise temporal da
motilidade valvar (Fig. 3.1).
ECOCARDIOGRAFIA
BIDIMENSIONAL
Introduzida na prática há cerca de
duas décadas, essa modalidade de
imagem veio solucionar algumas li-
mitações do modo M, contribuindo
para a expansão da utilização da eco-
cardiografia como método diagnós-
tico.
As imagens são obtidas a partir de
múltiplos feixes de ultra-som existen-
tes em um plano de corte. O coração
é reconstruído em duas dimensões,
podendo-se posicionar o transdutor
em múltiplas janelas (para-esternal,
apical, subcostal) e obter cortes di-
ferentes de acordo com a orientação
do plano de corte (Fig. 3.2), o que
permite a reconstrução imaginária
tridimensional do coração. Isso pos-
sibilita a análise mais acurada da
anatomia cardíaca, motilidade das
paredes e valvar e anormalidades
como a presença de massas intra-
cavitárias (vegetações, trombos e tu-
mores) e sua relação com as estrutu-
ras vizinhas. Assim, colocando-se o
transdutor no terceiro ou quarto
espaço intercostal esquerdo, bem
próximo ao esterno, com o plano de
corte orientado da base ao ápice do
coração, obtemos o corte longitudi-
nal paraesternal esquerdo, útil na
avaliação do átrio esquerdo, valva
mitral, ventrículo esquerdo, via de
saída do ventrículo esquerdo, valva
aórtica e raiz da aorta. Pode-se ori-
Fig. 3.1 — Varredura aorto-VE pelo modo M orientada a partir do corte paraesternal longi-
tudinal do ecocardiograma bidimensional. A seta aponta o plano de corte do modo M. AO
— aorta; AE — átrio esquerdo; VM — valva mitral; VD — ventrículo direito; VE — ventrículo
esquerdo.
Capítulo 3 • 37
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entar o plano do ultra-som para as
cavidades direitas (corte longitudinal
direito) para a análise da valva
tricúspide, átrio direito e via de en-
trada do ventrículo direito ou, depen-
dendo da orientação, da via de saí-
da do ventrículo direito, valva
pulmonar e tronco da artéria pulmo-
nar. Mantendo-se a posição do trans-
dutor e fazendo uma rotação de 90o,
obtemos os cortes paraesternais trans-
versais, ou eixo curto, do coração.
Planos diferentes são utilizados para
a avaliação da valva aórtica, valva
mitral e ventrículo esquerdo. Com o
transdutor posicionado no ictus
cordis e o plano ultra-sonográfico pas-
sando pelas quatro cavidades cardí-
acas, adquire-se o corte apical qua-
tro câmaras, podendo-se analisar as
valvas mitral e tricúspide, átrios e
ventrículos. Neste plano podemos
avaliar a motilidade das paredes la-
teral, septal e apical do ventrículo
esquerdo. Com a rotação em 90o do
transdutor, mantendo-se a posição
apical, obtém-se o corte apical duas
câmaras, que permite a visualização
das câmaras esquerdas (paredes an-
terior, inferior e ápice do ventrículo
esquerdo) e a valva mitral.
Em determinadas cardiopatias ou
quando a obtenção das imagens pela
via transtorácica não é possível de-
vido a limitações técnicas, podemos
utilizar a via subcostal, colocando-se
o transdutor na região epigástrica. A
Fig. 3.3 mostra diferentes cortes eco-
cardiográficos.
ESTUDO DOPPLER
Descrito pela primeira vez no sé-
culo XIX pelo físico austríaco
Christian Johann Doppler, passou a
fazer parte da propedêutica car-
Fig. 3.2 — Esquema ilustrativo dos diferentes planos de corte ao ecocardiograma bidimensional.
AP — artéria pulmonar; AD — átrio direito.
38 • Capítulo 3
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Fig. 3.3 — Principais cortes obtidos pela ecocardiografia bidimensional. 3A — Corte
paraesternal longitudinal em diástole (as setas apontam a valva mitral aberta e a valva aórtica
fechada); 3B — corte paraesternal longitudinal em sístole (as setas apontam a valva mitral
fechada e a valva aórtica aberta); 3C — corte paraesternal longitudinal das cavidades di-
reitas (as setas apontam as cúspides septal e anterior da valva tricúspide abertas) S —
septo interventricular, PP — parede posterior do ventrículo esquerdo.
Continua
A
B
C
Capítulo 3 • 39
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Fig. 3.3 — Principais cortes obtidos pela ecocardiografia bidimensional. 3D — corte
paraesternal transversal no nível dos vasos da base (os asteriscos mostram as três válvulas
da valva aórtica fechadas); 3E — corte paraesternaltransversal no nível da valva mitral (as
setas apontam as cúspides anterior e posterior da valva mitral abertas); 3F — corte paraesternal
transversal do ventrículo esquerdo. VT — valva tricúspide, VP — valva pulmonar.
Continua
D
E
F
40 • Capítulo 3
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Fig. 3.3 — Principais cortes obtidos pela ecocardiografia bidimensional. 3G, H, I — se-
qüências dos cortes apicais quatro e duas câmaras e longitudinal, respectivamente. A —
parede anterior, I — parede inferior.
Continua
G
H
I
Capítulo 3 • 41
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Fig. 3.3 — Principais cortes obtidos pela ecocardiografia bidimensional. 3J — corte sub-
costal quatro câmaras; 3K — corte supra-esternal. VT — valva tricúspide, AAO — arco aór-
tico, APD — ramo direito da artéria pulmonar.
diológica armada no início da déca-
da de 1980. Baseia-se no princípio de
que uma onda ultra-sonora refletida
por um objeto em movimento sofre
uma variação de freqüência propor-
cional à velocidade do objeto. No
coração, o objeto em movimento é a
hemácia sangüínea. A partir da va-
riação de freqüência do feixe de
ultra-som ao atingir uma hemácia, o
equipamento nos fornece a sua velo-
cidade pela fórmula:
V = f1.c
 2.f0.(cos q)
onde V é a velocidade do sangue (m/
s); f1, a variação de freqüência (kHz);
c, a velocidade do som em tecidos
biológicos (m/s); q, o ângulo entre o
feixe de ultra-som e o fluxo sangüí-
neo; f0, a freqüência de emissão do
ultra-som (MHz).
Podemos, a partir do efeito
Doppler, analisar a direção do fluxo
sangüíneo, a presença de fluxo la-
minar ou turbulento e a velocidade
do fluxo. Uma vez que a velocidade
do sangue é proporcional à diferen-
ça de pressão existente entre duas
J
K
42 • Capítulo 3
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câmaras, pode-se, a partir de fórmu-
las matemáticas, calcular pressões e
gradientes pressóricos intracardíacos
e nos grandes vasos. O sinal Doppler
pode ser documentado em forma de
curva de velocidade (Fig. 3.4) ou
escala arbitrária de cores (mapeamento
de fluxo em cores) que representam
a direção e a velocidade dos fluxos
(Fig. 3.5). Os fluxos turbulentos apre-
sentam, geralmente, alta velocidade,
curva de velocidade característica
(Fig. 3.6) e mosaico de cores pelo
mapeamento de fluxo em cores (Fig.
3.7).
ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFÁGICA
Nesta modalidade, o transdutor
encontra-se montado na ponta de um
endoscópio modificado que é posi-
cionado no esôfago do paciente. A
utilização de transdutores de alta fre-
qüência e resolução e a proximida-
de do mesmo com as estruturas cardí-
acas possibilitam a aquisição de ima-
gens de excelente qualidade e visua-
lização de detalhes nem sempre ob-
servados na abordagem transtorácica.
Suas principais indicações estão na
avaliação da aorta torácica (alta sen-
sibilidade e especificidade no diag-
nóstico de dissecção aórtica), valvas
atrioventriculares, cavidades atriais
(mais sensível na detecção de trombos
intra-atriais), próteses valvares, sus-
peita de endocardite infecciosa (me-
lhor para demonstrar vegetações e
complicações), etiologia de eventos
isquêmicos cerebrais (trombos, tumo-
res e vegetações intracardíacos e
aterosclerose aórtica) e em casos onde
as imagens pela abordagem transto-
rácica são inadequadas. A Fig. 3.8
mostra imagem de dissecção aórtica
em aorta descendente podendo-se
visualizar nitidamente a dupla luz
aórtica.
Em relação ao seu uso durante o
ato cirúrgico, a ecocardiografia
transesofágica permite a avaliação
imediata do procedimento, possibi-
litando a correção dos resultados
Fig. 3.4 — Curva de velocidade do fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pelo
Doppler pulsado.
Capítulo 3 • 43
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inadequados no mesmo tempo cirúr-
gico. Sua utilidade é maior na corre-
ção de cardiopatias congênitas e
valvares e na monitoração da função
ventricular em cirurgias de alto risco.
ECOCARDIOGRAFIA
DE CONTRASTE
Esta técnica consiste na injeção
periférica de contraste ecocardiográ-
fico capaz de opacificar as câmaras
cardíacas. Inicialmente, incapazes de
atravessar a barreira pulmonar, esses
contrastes eram utilizados principal-
mente na avaliação das cardiopatias
congênitas, especialmente as comu-
nicações intracavitárias. O advento do
mapeamento de fluxo em cores levou
ao desuso dos contrastes durante
anos. Com a descoberta de novos
Fig. 3.5 — Corte apical quatro câmaras mostrando o enchimento ventricular em diástole
(fluxo vermelho) e o esvaziamento ventricular na sístole (fluxo azul).
44 • Capítulo 3
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agentes de contraste que atravessam
a barreira pulmonar e opacificam
câmaras esquerdas, o interesse pelo
método ressurgiu, inicialmente, pelo
fato de melhorar a análise da contra-
ção do ventrículo esquerdo e do si-
nal Doppler, nos casos onde a qua-
lidade técnica do ecocardiograma é
inadequada e, mais recentemente,
pelo fato de permitir a avaliação da
Fig. 3.6 — Estudo Doppler mostrando fluxo mitral normal (A) e turbulento secundário à
estenose mitral (B — com cálculo automático do gradiente e área valvar mitral). E — onda
E (pico do enchimento rápido); A — onda A (sístole atrial).
A
E
A
AE
B
Capítulo 3 • 45
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perfusão miocárdica. O contraste
(microbolhas de ar ou gás específico
recobertas por substância que confere
sua estabilidade na circulação sangüí-
nea) acompanha a circulação do san-
gue e confere um brilho intenso ao
ecocardiograma. No miocárdio, as
áreas bem irrigadas apresentam bri-
lho enquanto que as áreas isquêmicas,
pouco irrigadas, apresentam-se mais
escuras (Fig. 3.9).
ULTRA-SOM INTRAVASCULAR
Pouco utilizado em nosso meio e
ainda em fase de investigação, é ca-
paz de fornecer maiores detalhes na
análise das paredes e lesões das ar-
térias coronárias. É um método útil
na sala de hemodinâmica, especial-
mente durante procedimentos terapêu-
ticos como a angioplastia.
Fig. 3.7 — Corte apical quatro câmaras mostrando fluxo mitral normal (acima) e turbulento
secundário à estenose mitral (abaixo).
46 • Capítulo 3
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De maneira geral, a ecocardiogra-
fia é capaz de identificar e quantifi-
car a gravidade de lesões valvares,
complicações da doença arterial co-
ronária, cardiopatias congênitas,
massas intracardíacas, cardiomiopa-
tias, hipertrofia ventricular, pericar-
diopatias, aortopatias e fornecer da-
dos acerca do tamanho das câmaras
cardíacas, função ventricular e parâ-
metros hemodinâmicos de maneira
não-invasiva.
Fig. 3.8 — Corte transversal da aorta descendente pela ecocardiografia transesofágica
multiplanar. As setas apontam a lâmina de dissecção (A) e o mapeamento de fluxo em cores
(B) demonstra presença de fluxo na falsa e verdadeira luz (FL e VL, respectivamente).
Capítulo 3 • 47
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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO
VENTRICULAR
Durante muitos anos, o Modo M
foi tido como método ideal para o
cálculo da função ventricular. A partir
de fórmulas matemáticas, partindo-se
do princípio que o ventrículo esquer-
do tem forma geométrica constante
(elipsóide), pode-se calcular a fração
de encurtamento (∆D%) da seguinte
maneira:
∆D% = Dd – Ds
 Dd
onde Dd é o diâmetro diastólico fi-
nal e Ds o diâmetro sistólico final do
ventrículo esquerdo. Seu valor nor-
mal varia de 30 a 40%. A partir desses
diâmetros obtêm-se os volumes
diastólico e sistólico finais e a fração
de ejeção do ventrículo esquerdo:
FE = Dd
3 – Ds3
 Dd3
A Fig. 3.10 mostra o traçado do
ventrículo esquerdo com as medidas
dos diâmetros e o cálculo automáti-
co da fraçãode ejeção.
Apesar de ainda ser amplamente
utilizado atualmente, seu valor é li-
mitado, em especial nas doenças onde
ocorre grande modificação da geome-
tria ventricular (cardiomiopatias di-
latadas, por exemplo) ou com altera-
ções segmentares da contração
ventricular (como ocorre no infarto
do miocárdio). Uma vez que as me-
didas são obtidas na região dos mús-
culos papilares, considerando-se
somente o diâmetro ventricular ante-
roposterior, a contração da região
apical não é incluída no cálculo por
este método.
A ecocardiografia bidimensional
permite a segmentação do ventrícu-
lo esquerdo com o cálculo das vari-
ações entre diástole e sístole de cada
segmento (Fig. 3.11), incluindo a
região apical. A maior complexidade
para a obtenção da função pela eco-
Fig. 3.9 — Corte apical quatro câmaras com utilização de contraste com microbolhas. Ob-
serva-se área escura em toda a região apical (setas) correspondente à área isquêmica. L
— parede lateral.
48 • Capítulo 3
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cardiografia bidimensional foi
simplificada pelos softwares disponí-
veis nas gerações mais recentes de
equipamentos. Este é o método ide-
al nas doenças com alterações segmen-
tares da contração, uma vez que to-
das as paredes são incluídas no
cálculo da função do ventrículo es-
querdo.
A análise da função ventricular
direita é feita, em geral, qualitativa-
mente, uma vez que a forma geomé-
trica do ventrículo direito dificulta a
quantificação.
A ecocardiografia é o método de
escolha para a obtenção da massa
ventricular a partir da espessura das
paredes, correlacionando-se bem com
os valores da anatomia patológica.
Essa medida é importante em doen-
ças como a hipertensão arterial sis-
têmica, estenose aórtica ou car-
diomiopatia hipertrófica que cur-
sam com o aumento da massa ven-
tricular.
LESÕES VALVARES
A ecodopplercardiografia é o mé-
todo não-invasivo ideal para a avalia-
ção das valvopatias. A associação das
imagens com o estudo dos fluxos
(Doppler) permite a obtenção de in-
formações quanto à etiologia, anato-
mia e morfologia valvar (fusão
comissural, fibrose, calcificação) e
repercussão hemodinâmica (tamanho
de cavidades, gradientes pressóricos,
área valvar, pressões pulmonares). Os
gradientes pressóricos na estenose
valvar são obtidos pela equação
simplificada de Bernoulli:
Fig. 3.10 — Ecocardiografia modo M do ventrículo esquerdo em paciente com cardiomiopatia
dilatada. A fração de ejeção é calculada automaticamente a partir dos diâmetros das cavi-
dades. RVD(D) — diâmetro diastólico do ventrículo direito; IVS (D) — espessura diastólica
do septo interventricular; LVD (D) — diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; LVPW (D)
— espessura diastólica da parede posterior do ventrículo esquerdo; IVS(S) — espessura
sistólica do septo interventricular; LVD(S) — diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; LVPW(S)
— espessura sistólica da parede posterior do ventrículo esquerdo, EF — fração de ejeção;
FS — fração de encurtamento; LV Mass — massa do ventrículo esquerdo em gramas.
Capítulo 3 • 49
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Gradiente = 4.v 2
Onde v é a velocidade do sangue
através do orifício estenótico.
A Fig. 3.12 mostra os cortes longi-
tudinal e transversal no nível da valva
mitral em indivíduo normal e na
estenose mitral reumática. A Fig.
3.6B mostra o cálculo dos gradientes
e área valvar na estenose mitral.
Por permitir a análise morfológi-
ca detalhada do aparelho valvar, a
ecocardiografia tem papel importan-
te na escolha do procedimento tera-
pêutico, principalmente na estenose
mitral. Assim, nos casos de esteno-
se grave com pouca alteração morfo-
lógica pode-se optar pela dilatação
valvar por cateter-balão. Nos casos
onde há grande comprometimento do
aparelho subvalvar, com espessamen-
to acentuado das cúspides e calcifi-
cação opta-se pela comissurotomia ou
pela troca valvar mitral.
O caráter não-invasivo possibili-
ta seu uso seriado no seguimento de
pacientes valvopatas fornecendo in-
formações importantes acerca da
evolução da doença e dos resultados
imediatos e tardios da terapêutica.
DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA
A alteração segmentar da contra-
ção ventricular é o sinal ecocardio-
gráfico característico dessa doença. No
infarto agudo do miocárdio, a análi-
se da área com redução da contração
determina sua extensão, com boa
correlação com outros métodos de
quantificação (medicina nuclear e
anatomia patológica). Isso confere ao
método não apenas um valor diagnós-
tico, mas também prognóstico nessa
doença. Ainda na fase aguda do
infarto do miocárdio, a ecodoppler-
cardiografia tem papel importante na
detecção de complicações como a
formação de trombos no ventrículo
esquerdo, disfunção ou rotura de
músculo papilar com conseqüente
disfunção valvar, rotura do septo
interventricular (Fig. 3.13), aneu-
rismas, pseudo-aneurismas (rotura
da parede livre do ventrículo), der-
rame pericárdico e infarto do ventrí-
culo direito.
Fig. 3.11 — Corte apical quatro câmaras mostrando o cálculo da função ventricular es-
querda pela fórmula de Simpson.
50 • Capítulo 3
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Fig. 3.12 — Cortes longitudinal (A) e transversal (B) mostrando valva mitral (setas) com
abertura normal. (Continua)
Apesar de alguns estudos terem
mostrado a possibilidade de visualizar
a porção inicial das artérias coroná-
rias, a resolução das imagens obtidas
não é adequada para esse tipo de
análise até o momento.
Mais recentemente, a ecocardiogra-
fia de estresse tem desempenhado
papel relevante no diagnóstico e de-
terminação do prognóstico da doen-
ça coronariana. Essa técnica se baseia
na detecção e determinação da exten-
são de alterações da contração ven-
tricular durante exercício ou infusão
de drogas como a dobutamina ou
dipiridamol. A excelente correlação
Capítulo 3 • 51
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dos achados da ecocardiografia de
estresse com a medicina nuclear,
associado ao menor custo e maior
disponibilidade, contribuiu para a
expansão de seu uso na última dé-
cada.
MIOCARDIOPATIAS
As diferentes formas de car-
diomiopatia, dilatada, hipertrófica e
restritiva, podem ser facilmente
diagnosticadas pela ecocardiografia
Fig. 3.12 — Cortes longitudinal (C) e transversal (D) mostrando valva mitral (setas) com
abertura reduzida na estenose mitral.
52 • Capítulo 3
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(Fig. 3.14). A dilatação do ventrícu-
lo esquerdo com redução da função,
grau e extensão da hipertrofia ven-
tricular e presença ou não de gradi-
ente intraventricular, restrição ao en-
chimento ventricular são alguns
achados comuns nas miocardiopatias
dilatada, hipertrófica e restritiva, res-
pectivamente.
PERICARDIOPATIAS
A ecocardiografia permite a aná-
Fig. 3.13 — Corte apical quatro câmaras modificado em paciente com comunicação inter-
ventricular (seta) pós-infarto agudo do miocárdio, medindo 1,64cm. O mapeamento de fluxo
em cores mostra fluxo turbulento pelo septo interventricular.
Capítulo 3 • 53
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lise adequada das afecções do peri-
cárdio. O derrame pericárdico pode
ser facilmente diagnosticado pela
presença de espaço livre de ecos
Fig. 3.14 — A — Corte longitudinal paraesternal em paciente com cardiomiopatia hipertrófica.
Observa-se um aumento acentuado da espessura do septo interventricular e espessura nor-
mal da parede posterior do ventrículo esquerdo. B — Corte apical quatro câmaras modifi-
cado em paciente com endomiocardiofibrose. Observa-se preenchimento da ponta do ven-
trículo direito (setas) por tecido muito ecogênico (fibrose) e grande dilatação do átrio direito.
A
B
54 • Capítulo 3
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posterior à parede posterior do ven-
trículo esquerdo (Fig. 3.15). O uso do
ecocardiograma bidimensional possi-
bilita melhor análise da localização es-
pacial e extensão do derrame pericár-
dico, assim como sua quantificação.
No tamponamento cardíaco pode-se
observar o colapso diastólico das
câmaras direitas devido à grande
pressão existente no pericárdio. A
presença de espessamento intenso e,
em certos casos, de calcificação peri-
cárdica associada a enchimento ventri-
cular anormal ao Doppler, caracteri-
za a pericardite constritiva.
A Tabela 3.1 resume os achados
Fig. 3.15 — Cortes longitudinal e transversal paraesternal em paciente com aneurisma da
aorta ascendente e derrame pericárdico (setas).
Capítulo 3 • 55
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Tabela 3.1
Achados Ecocardiográficos nas Cardiopatias
Estenose mitral: aumento do átrio esquerdo, espessamento das cúspides da valva
mitral, redução da mobilidade e da abertura valvar mitral, redução do orifício valvar
mitral.
Insuficiência mitral: aumento do átrio esquerdo (crônica), aumento do ventrículo
esquerdo (crônica), presença de fluxo sistólico do ventrículo para o átrio esquerdo
(ao Doppler).
Estenose aórtica: espessamento das válvulas aórticas, redução da abertura valvar,
aumento da espessura das paredes do ventrículo esquerdo.
Insuficiência aórtica: aumento do ventrículo esquerdo, anormalidades da valva aórtica,
vibrações diastólicas da valva mitral, fluxo diastólico turbulento na via de saída do
ventrículo esquerdo (Doppler).
Infarto do miocárdio: alteração da contração segmentar (hipocinesia, acinesia ou
discinesia), diminuição da fração de ejeção, trombo intracavitário, aneurisma
ventricular, rotura septal (ao bidimensional ou Doppler), rotura do músculo papilar,
regurgitação mitral (Doppler), rotura da parede livre do ventrículo esquerdo, derrame
pericárdico.
Cardiomiopatia dilatada: aumento dos diâmetros ventriculares, espessura normal das
paredes, redução da função ventricular
Cardiomiopatia hipertrófica: diâmetro ventricular normal ou reduzido, aumento regional
ou global da espessura miocárdica, disfunção diastólica (Doppler), gradiente
intraventricular (nas obstrutivas).
Cardiomiopatia restritiva: diâmetro ventricular normal ou reduzido, aumento dos átrios,
aumento da espessura miocárdica (p.ex.: na amiloidose), preenchimento da ponta
do(s) ventrículo(s) por fibrose (na endomiocardiofibrose), alteração do enchimento
ventricular (Doppler), função ventricular sistólica geralmente normal.
ecocardiográficos em cada uma das
situações discutidas.
BIBLIOGRAFIA
1. American Society of Echocardio-
graphy Commitee on Standards.
Recommendations for quantitation
of the left-ventricle by two-dimen-
sional echo-cardiography. J Am Soc
Echocardio-graphy 2:358, 1989.
2. Feingenbaum H. Echocardiography.
4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger,
1986.
3. García-Fernández MA, Zamorano JL.
Practica de la ecocardiografia de
contraste. 1st ed. Madrid: Ene edi-
ciones, 1999.
4. Morcef FAP. Ecocardiografia uni-
bidimensional, transesofágica e
Doppler. 2a ed. Rio de Janeiro: Li-
vraria e Editora Revinter, 1996.
5. Roelandt JRTC, Pandian NG. Multi-
plane transesophageal echo-cardio-
graphy. 1st ed. New York: Churchil
Livingstone Inc., 1996.
6. Skorton DJ, Schelbert HR, Wolf GL,
Brundage B H. Cardiac Imaging: a
companion to Braunwald’s Heart
Disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, Volume 1, 1996.
56 • Capítulo 3
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Capítulo 4 • 57
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Cineangiocardiografia
Pedro Alves Lemos Neto
Eulógio Emílio Martinez Filho
Capítulo
4
A angiografia cardíaca é um dos
principais métodos diagnósticos uti-
lizados na prática cardiológica atual,
permitindo a análise anatômica e
funcional de estruturas vasculares e
das cavidades e valvas cardíacas. Para
a realização do estudo angiográfico,
o acesso vascular (arterial e/ou venoso)
é obtido, após anestesia local, por
dissecção cirúrgica ou punção vas-
cular, sendo utilizados habitualmente
os vasos braquiais ou femorais, respec-
tivamente. Um cateter apropriado é
introduzido e manipulado por fluo-
roscopia (raios X) até as regiões a
serem avaliadas, onde são realizadas
injeções de contraste radiológico.
Apesar da obtenção das imagens
em quadros separados, a aquisição
em alta velocidade (15 a 60 quadros
por segundo) permite a reprodução
da seqüência com aspecto de movi-
mento (cineangiografia). A documen-
tação dinâmica proporcionada pela
cineangiografia possibilita a análise
detalhada da estrutura estudada du-
rante todas as fases do ciclo cardía-
co. Após a aquisição das imagens, os
exames são gravados em filme radio-
lógico ou, mais modernamente em
outros tipos de dispositivos (p. ex.:
CD-ROM).
As indicações clínicas do estudo
angiográfico são amplas. De maneira
geral, pode ser recomendado quan-
do for relevante determinar a presença
ou a extensão de doença cardíaca em
situações em que os métodos diagnós-
ticos não-invasivos não forem sufi-
cientemente elucidativos. Atualmente
a maioria dos pacientes pode subme-
ter-se ao exame em regime ambulato-
rial devido ao baixo índice de com-
plicações observado. No entanto,
alguns grupos específicos apresentam
risco mais elevado, justificando aten-
ção especial na indicação do proce-
dimento e nos cuidados pré e pós-
procedimento destes indivíduos [Ta-
belas 4.1 e 4.2].
58 • Capítulo 4
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Tabela 4.1
Mortalidade Após Cateterismo Cardíaco Diagnóstico
Características Mortalidade (%)
Mortalidade global após cateterismo cardíaco 0,14
Idade
 • < 1 ano 1,80
 • > 60 anos 0,25
Padrão coronariano
 • Uniarterial 0,03
 • Triarterial 0,16
 • Tronco coronário esquerda 0,86
Insuficiência cardíaca
 • Classe funcional I ou II (NYHA) 0,02
 • Classe funcional IV (NYHA) 0,67
Valvopatia 0,28
NYHA=New York Heart Academy
Modificado de ACC/AHA Ad Hoc Task Force on Cardiac Catheterization. ACC/AHA Guidelines
for cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories. J Am Coll Cardiol, 18(5):
1149-1182, 1991.
Tabela 4.2
Pacientes com Necessidade de Monitorização Especial Após
Cateterismo Cardíaco Diagnóstico
Caquexia, deficiência mental ou doença sistêmica grave
Doença vascular periférica grave
Anticoagulação ou discrasia sangüínea
Hipertensão arterial sistêmica descontrolada
Diabete melito descompensado
Insuficiência renal (creatinina ≥ 2,0mg%)
Doença pulmonar obstrutiva crônica grave
Antecedente de alergia a contraste iodado
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 35%
Prótese valvar mecânica
Cardiopatia congênita complexa
Modificado de ACC/AHA Ad Hoc Task Force on Cardiac Catheterization. ACC/AHA Guidelines
for cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories. J Am Coll Cardiol, 18(5):
1149-1182, 1991.
Capítulo 4 • 59
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Três tipos de contrastes radioló-
gicos são atualmente disponíveis para
uso intravascular: 1) iônico hiperos-
molar, 2) iônico não-hiperosmolar e
3) não-iônico (baixa osmolaridade).
Além do poder osmótico (1.600-
2.000mOsm/kg, 600-800mOsm/kg e
300-800mOsm, respectivamente), ou-
tras diferenças têm sido descritas entre
os tipos de contraste. Os contrastes
não-iônicos estão associados a menor
incidência de complicações alérgicas
(manifestações cutâneas e raramen-
te broncospasmo e hipotensão) e
têm menor efeito depressor da con-
tratilidade miocárdica. Além disso,
possuem propriedades trombóticas in
vitro, em oposição aos efeitos an-
ticoagulantes dos contrastes iônicos.
Todos os tipos de contrastes radio-
lógicos podem precipitar insuficiên-cia renal, principalmente em pacien-
tes diabéticos, hipovolêmicos ou com
disfunção renal prévia. No entanto,
possivelmente os contrastes não-
iônicos têm menor efeito nefrotóxico.
A cineangiocoronariografia, a ven-
triculografia esquerda e a aortografia
ascendente são os estudos angio-
gráficos mais freqüentemente reali-
zados.
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
A cinecoronariografia é realizada
através de injeções seletivas de con-
traste radiológico nas artérias coro-
nárias. Depois da cateterização dos
óstios das coronárias pelas técnicas
de Sones (acesso pelo membro supe-
rior) ou de Judkins (acesso femoral),
as imagens são obtidas em diversas
projeções com angulações diferen-
tes para delimitação da anatomia co-
ronária. Podem ser analisados o flu-
xo coronário, a presença e a extensão
de obstruções arteriais, além do es-
tudo da circulação colateral e de
imagens intravasculares (p. ex.: trom-
bos, dissecções) ou outras anomalias
(p. ex.: fístulas, malformações con-
gênitas).
A coronária direita origina-se do
seio de Valsalva direito, logo acima
do plano valvar aórtico, e percorre o
sulco atrioventricular direito, emitin-
do diversos ramos ao longo do seu
trajeto. O ramo do cone, que irriga
o infundíbulo ventricular direito (via
de saída do ventrículo direito), apre-
senta-se como primeira ramificação da
coronária direita em 40-60% dos
pacientes [Fig. 4.1]; no restante dos
casos, origina-se diretamente da aorta
em óstio separado [Fig. 4.2]. Em al-
guns pacientes, o ramo do cone pode
se constituir em uma importante fonte
de circulação colateral tanto para a
coronária esquerda como para a pró-
pria coronária direita. Ainda no ter-
ço inicial da coronária direita, em 50%
dos pacientes encontra-se o ramo do
nó sinusal [Fig. 4.1e 4.2]; no restante
da população a irrigação do nó sinusal
é proveniente da artéria circunflexa.
Com origem na porção média da co-
ronária direita, a irrigação da pare-
de livre do ventrículo direito é rea-
lizada por um ou mais ramos
marginais direitos [Fig. 4.1 e 4.2]. Em
indivíduos com dominância direita
(85% dos casos), a coronária direita
atinge o crux cordis na região poste-
rior do coração, onde se originam a
artéria do nó atrioventricular e o ramo
descendente posterior, o qual irriga
a porção posterior do septo interven-
tricular. Ultrapassando o crux cordis,
continua a percorrer o sulco atrioven-
tricular esquerdo em extensão variá-
vel, emitindo um ou mais ramos
ventriculares posteriores, que irrigam
a parede posterior do ventrículo es-
querdo [Fig. 4.3].
A coronária esquerda possui um
curto segmento inicial (tronco da
coronária esquerda), logo dando ori-
gem às artérias circunflexa e interven-
tricular (ou descendente) anterior [Fig.
4.4A]. Em aproximadamente 20% dos
indivíduos, o tronco da coronária
esquerda encontra-se trifurcado, com
o ramo diagonalis (ramus intermedius)
originando-se entre as outras duas
artérias [Fig. 4.4B]. A artéria des-
60 • Capítulo 4
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cendente anterior percorre o sulco in-
terventricular anterior em direção ao
ápex do ventrículo esquerdo; emite
ramos septais, responsáveis pela
nutrição da porção anterior do septo
interventricular, e ramos diagonais,
que irrigam a parede anterolateral do
ventrículo esquerdo [Fig. 4.5]. A ar-
téria circunflexa percorre o sulco
atrioventricular esquerdo e emite ra-
mos marginais esquerdos que irrigam
a parede lateral do ventrículo esquer-
do [Figs. 4.6 e 4.7]. Nos pacientes
com dominância esquerda (7% dos
casos), a artéria circunflexa atinge o
crux cordis e origina a artéria descen-
dente posterior [Fig. 4.6A]. Nestes pa-
cientes a coronária direita é curta e
irriga quase que exclusivamente o
ventrículo direito [Fig. 4.6B]. Em 8%
dos casos, encontra-se o padrão de
dominância balanceada [Fig. 4.7],
onde a coronária direita origina o ramo
descendente posterior, mas não emite
ramos ventriculares posteriores, os
quais são originados da artéria circun-
flexa.
Em pacientes com aterosclerose
coronariana, o grau de estenose
luminal (percentagem de redução da
luz vascular) é o fator que isolada-
mente mais contribui para a diminui-
ção do fluxo coronário e isquemia
miocárdica. O fluxo de sangue é
mantido por mecanismos regulatórios
locais até que o diâmetro da luz do
vaso seja reduzido em aproximada-
mente 40%. A partir deste valor,
ocorre perda progressiva da capaci-
dade de fluxo máximo; em pacientes
Fig. 4.1 — Coronária direita em projeção oblíqua anterior esquerda, sendo demonstrados o
ramo do cone (RC), o ramo do nó sinusal (RNS), o ramo marginal direito (MgD) e o ramo
descendente posterior (DP).
Capítulo 4 • 61
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Fig. 4.2 — Coronária direita e ramo do cone com origens separadas. Em A (projeção oblí-
qua anterior esquerda), nota-se a ausência do ramo do cone na porção proximal da coroná-
ria direita (CD). São demonstrados os ramos do nó sinusal (RNS) e marginal direito
(MgD). Em B, o ramo do cone (RC) é demonstrado através da canulação seletiva de seu
óstio.
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com estenoses maiores ou iguais a
90% do diâmetro do vaso, a habili-
dade para aumentar o fluxo de san-
gue em resposta à elevação da deman-
da é praticamente abolida.
A análise da extensão da doença
obstrutiva coronária é um importan-
te índice prognóstico. Padrões de
acometimento vascular uni, bi ou
triarterial, de acordo com o número
de artérias epicárdicas principais
envolvidas, divide os pacientes em
categorias de gravidade crescente
[Figs. 4.8 e 4.9]; indivíduos com obs-
truções multiarteriais e extensas áreas
de isquemia, especialmente quando
associadas à disfunção contrátil do
ventrículo esquerdo, possuem alto
risco de eventos mórbidos. Além
disso, obstruções localizadas em seg-
mentos proximais das artérias coro-
nárias são associadas a maior grau de
comprometimento isquêmico, pois li-
mitam o fluxo de sangue nos ramos
distais ao local da lesão. Os pacien-
tes com estenose do tronco da coro-
nária esquerda [Fig. 4.10], e conse-
qüente redução da irrigação da maior
parte do ventrículo esquerdo, possu-
em alta taxa de mortalidade, neces-
sitando habitualmente revasculariza-
ção cirúrgica do miocárdio.
Através da cinecoronariografia, são
também analisadas a presença, loca-
lização e intensidade de circulação
colateral em pacientes com obstrução
coronária. O desenvolvimento de
vasos colaterais geralmente só é ve-
rificado em regiões nutridas por ar-
térias severamente estenóticas ou
Fig. 4.3 — Coronária direita dominante em projeção oblíqua anterior esquerda. Note que a
coronária ultrapassa a região do crux cordis, onde emite o ramo descendente posterior (DP),
e percorre o sulco atrioventricular esquerdo originando ramos ventriculares posteriores (VP)
para a irrigação da parede posterior do ventrículo esquerdo.
Capítulo 4 • 63
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totalmente ocluídas [Fig. 4.11]. Ori-
ginam-se de um ou mais vasos adja-
centes ou das porções proximais da
coronária com obstrução. Quando
presente, a circulação colateral pode
minimizar o grau de isquemia imposta
pela redução de fluxo na artéria com
estenose, agindo como um mecanis-
Fig. 4.4 — Coronária esquerda em projeção oblíqua anterior esquerda caudal (projeção
spider). Em A, o tronco da coronária esquerda (TCE) se bifurca, originando as artérias des-
cendente anterior (DA) e circunflexa (CX). Em B, o TCE encontra-se trifurcado, com o ramo
diagonalis (Dgls) posicionado entre a DA e a CX.
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mo de “proteção” do músculo envol-
vido.
A análise da patência dos enxer-
tos coronários (p. ex.: ponte de veia
safena) é fundamental para o estudo
completo da