FICHA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA formatado

Prévia do material em texto

HOSPITAL GERAL ESTÁCIO DE SÁ FICHA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA 
PACIENTE: PRONTUÁRIO: 
DATA DE NASCIMENTO: __/__/__ IDADE: SEXO: MÃE: DATA DE INTERNAÇÃO: __/__/__ 
DATA DE ENTRADA NO CC: __/__/__ HORA: 
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: CIRURGIÃO RESPONSÁVEL: 
ACOLHIMENTO/PRÉ-OPERATÓRIO 
PROCEDÊNCIA ( ) ENFERMARIA ( ) MATERNIDADE ( ) PEDIATRIA ( ) UTI ( ) UTIN/UTIP ( ) RESIDÊNCIA ( ) OUTRO: 
ESTADO GERAL ( ) GRAVE ( )REGULAR ( ) BOM 
PREPARO ( ) DIETA ZERO/TEMPO: ( ) RETIRADA DE PRÓTESES ( ) RETIRADA DE ADORNOS 
TRICOTOMIA ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SE APLICA 
HORÁRIO: APARELHO UTILIZADO: REALIZADO EM: ( ) HOSPITAL ( ) RESIDÊNCIA 
HIGIENE CORPORAL ( ) SIM ( ) NÃO 
VENTILAÇÃO ( ) AR AMBIENTE ( ) MV ( ) CATETER NASAL ( ) CPAP/ BIPAP ( ) VMI: TOT/TQT FIO2: 
ACESSO VENOSO ( ) SIM ( ) NÃO TIPO: ( ) AVP ( ) AVC ( ) PICC ( ) DISSECÇÃO LOCAL: 
DISPOSITIVOS 
INVASIVOS 
( ) SNG/SOG ( )SNE ( ) DRENO DE TÓRAX ( ) SVD ( ) COLOSTOMIA ( ) OUTRO: 
COMORBIDADES/ 
ANTECEDENTES 
( ) HAS ( ) DM ( ) DRC ( ) AVC ( ) INFARTO PRÉVIO ( )MARCAPASSO ( ) CONVULSÃO ( ) ETILISMO 
( ) TABAGISMO ( ) GESTANTE ( ) OUTRAS: __________________________________________________________________________________ 
ALERGIAS: ( ) SIM: _____________________________________________________ ( ) NEGA 
ISOLAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO TIPO DE ISOLAMENTO: ( ) CONTATO ( ) GOTÍCULAS ( ) AEROSSÓIS 
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: ( ) SIM: ( ) NÃO 
RESERVAS DE HEMODERIVADOS SOLICITADOS: 
( ) SIM ( ) NÃO 
CLASSIFICAÇÃO SANGUÍNEA DO PACIENTE: _________ 
HEMORERIVADO SOLICITADO: 
( ) CONC. HEMÁCEAS ( ) PLASMA ( ) CRIOPRECIPITADO 
CIRURGIAS ANTERIORES: QUANDO: 
EXAMES PRÉ-CIRÚRGICOS: ( ) RISCO CIRÚRGICO ( ) LABORATORIAIS ( ) USG ( ) RX 
 ( ) RM ( ) TOMOGRAFIA ( ) ECO ( ) OUTROS: 
SSVV PAM TEMPERATURA FC FR SPO2 HGT 
HORÁRIO 
EXAME FÍSICO: 
 
OBSERVAÇÕES: 
 
INTRA-OPERATÓRIO 
CIRURGIÃO:____________________________ ANESTESIOLOGISTA:________________________ 
 1° AUXILIAR ____________________________ 2° AUXILIAR: ______________________________ 
3° AUXILIAR: ___________________________ ENFERMEIRO: _____________________________ 
 INSTRUMENTADOR: _____________________ CIRCULANTE:______________________________ 
 DERGERMAÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO REALIZADA COM: ___________________________________ 
 ANTISSEPSIA: ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL: ______________________________________________ 
 POCISIONAMENTO: ( ) DECÚBITO DORSAL ( ) DECÚBITO VENTRAL ( ) DECÚBITO LATERAL 
 ( ) LITOTÔMICA ( ) GENUPEITORAL ( ) OUTRA _____________________________________ 
 PLACA DE BISTURI: ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL: _________________________________________ 
 EQUIPAMENTOS: ( ) BISTURI ELÉTRICO ( ) COLCHÃO TÉRMICO ( )MICROSCÓPIO ( ) TORRE VDL ( ) ARCO CIRÚRGICO ( ) LASER ( ) OUTROS:___________________ 
 USO DE COXINS: ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL: ______________________________________________ 
 TIPO DE ANESTESIA: ( ) LOCAL ( ) GERAL VENOSA ( ) GERAL INALATÓRIA ( ) GERAL BALANCEADA ( ) GERAL COMBINADA ( ) RAQUI ( ) SEDAÇÃO ( ) PERIDUAL COM 
 CATETER ( ) PERIDURAL SEM CATETER 
 INÍCIO DA ANESTESIA : ____:____ INÍCIO DA CIRURGIA: _____:_____ 
 SUBMETIDA A CEC: ( ) SIM ( ) NÃO INÍCIO DA CEC: TERMINO DA CEC: 
 MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS PELO ANESTESISTA 
 HORA: _____:_____ MEDICAMENTO: ___________________ HORA: ____: ____ MEDICAMENTO:_____________________ 
 HORA: _____:_____ MEDICAMENTO: ___________________ HORA: ____: ____ MEDICAMENTO:_____________________ 
 HORA: _____:_____ MEDICAMENTO: ___________________ HORA: ____: ____ MEDICAMENTO:_____________________ 
 HORA: _____:_____ MEDICAMENTO: ___________________ HORA: ____: ____ MEDICAMENTO:_____________________ 
HORÁRIO PVC PAM P.A FC F.R Sp02 TEMP TEMP. ESOF HGT 
ADMISSÃO NA S.O: 
 
 
 
FIM DA CIRURGIA: _______________ 
 
EXAMES: 
LABORATORIAIS ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:____________________________________ HORA:___________ 
CONGELAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:____________________________________ HORA:___________ 
HEMOTRANSFUSÃO ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:____________________________________ HORA:___________ 
MATERIAL PARA CULTURA ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:____________________________________ HORA:___________ 
 MATERIAL PARA PATOLOGIA ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:____________________________________ HORA: __________ 
CAIXAS CIRÚRGICAS:______________________ 
OUTROS MATERIAIS: ______________________ 
COMPRESSAS CONFERIDAS: ( ) SIM ( ) NÃO UTILIZADAS __________________ RECOLHIDAS __________________ 
GASES CONFERIDAS: ( ) SIM ( ) NÃO UTILIZADAS __________________ RECOLHIDAS __________________ 
AGULHAS CONFERIDAS: ( ) SIM ( ) NÃO UTILIZADAS __________________ RECOLHIDAS __________________ 
 
 
 
PROCEDIMENTOS: REALIZADO POR: 
( ) TOT nº ( ) SNG nº ( ) SNE nº 
( ) AVC TIPO: LOCAL: 
( )AVP LOCAL: Nº CATETER: 
( ) PVC/PAI LOCAL: Nº CATETER: 
( )SVD Nº BALÃO ML ABD ( ) SVA 
OBSERVAÇÕES: 
CURATIVO DA FERIDA OPERATÓRIA: ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL: ______________________________________________________ 
ASPECTO DA FERIDA OPERATORIA: ( ) LIMPO ( ) COM EXSUDATO ( ) OCLUSIVO ( ) DESCOBERTO ( ) BOLSA COLOSTOMIA 
RESPONSÁVEIS DE SALA / REGISTRO NO CONSELHO: _____________________________________________________________ 
PACIENTE ENCAMINHADO PARA: ( ) CRO ( ) UTI ( ) ENFERMARIA ( ) OUTRO:_______________________________________ 
PÓS-OPERATÓRIO 
 HORA DE ADMISSÃO: _____________ DATA DE ADMISSÃO:___/___/_____ 
 
URPA 
HORA P.A. F.C. TEMPERATURA F.R. SpO2 HGT 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK 
HORA CONSCIÊNCIA RESPIRAÇÃO SATURAÇÃO CIRCULAÇÃO ATIVIDADE TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALDRETE KROULIK / ESCALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA 
 CONSCIÊNCIA RESPIRAÇÃO SATURAÇÃO CIRCULAÇÃO ATIVIDADE 
2 Desperto totalmente Respira profundamente e 
tosse 
SpO2>92 respiração em ar 
ambiente 
PA normal ou até 20% < pré-
anestésica 
Movimento voluntário dos 04 
membros 
1 Desperta, se solicitado Dispneia, hipoventilação. 
Uso O2 para SpO2>90% 
Uso de O2 para SpO2>90% PA <25 a 50% que pré-
anestésica 
Movimento voluntário de 02 
membros 
0 Não responde Apneia ↓SpO2 mesmo em uso de 
O2 
PA < OU = 55% que no pré-
anestésico 
Incapaz de se mover 
INTERCORRÊNCIAS NA URPA: 
( ) NÁUSEAS ( ) ÊMESE ( ) SANGRAMENTOS ( ) ALGIA ( ) ALTERAÇÃO P.A. ( ) ALTERAÇÃO F.C. ( ) TREMORES 
( ) EDEMAS( ) BEXIGOMA ( ) DESSATURAÇÃO ( ) HIPERTERMIA ( ) ANAFILAXIA ( ) PCR REVERTIDA ( ) ÓBITO 
EXAME FÍSICO: 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: CONDUTAS E INTECORRÊNCIAS NO CRO: 
 
 
 
 
 
 
TRANSFERIDO PARA: ( )ENFERMARIA ( )UTI ( ) UTIN/UTIP 
 ( ) MATERNIDADE ( ) PEDIATRIA ( ) OUTRO:_________________ 
LEITO:_________ 
ALTA DO CRO: 
( )SIM ( )NÃO 
ALTA HOSPITALAR: 
( )SIM ( )NÃO 
 
PRESCRIÇÃO MÉDICA: ( )SIM ( )NÃO EXAMES: ( )SIM ( )NÃO 
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA: ( )SIM ( )NÃO PERTENCES: ( )SIM ( )NÃO 
REQUISIÇÃO EXAMES: ( )SIM ( )NÃO ATESTADO MÉDICO: ( )SIM ( )NÃO 
REQUISIÇÃO ANÁTOMO-PATOLÓGICO: ( )SIM ( )NÃO SUMÁRIO DE ALTA: ( )SIM ( )NÃO 
REQUISIÇÃO CULTURA: ( )SIM ( )NÃO OUTROS:__________________ 
RESPONSÁVEL/REGISTRO NO CONSELHO: 
 
 
 HORA:_______________ DATA:___/___/_____