Métodos contraceptivos hormonais indicações e contra-indicações, efeitos colaterais, ciclo menstrual, SPM.

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Andressa Ferreira Andrade 
 
 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Objetivos 
1) Caracterizar os métodos contraceptivos hormonais (oral, injetável, implante, adesivo e anel vaginal) 
identificando seus riscos e benefícios. 
2) Descrever os mecanismos pelos quais os anticoncepcionais levam às alterações circulatórias (dilatação, 
viscosidade, coagulação, trombose, AVE, etc.). 
3) Descrever as contra indicações (relativas e absolutas) dos anticoncepcionais. 
4) Descrever o ciclo menstrual normal e a regulação hormonal deste ciclo, relacionando-o ao eixo HHG. 
5) Identificar os parâmetros normais de menstruação e relacionar com o sangramento uterino anormal 
(SUA). 
6) Caracterizar síndrome pré-menstrual (SPM), apontando suas causas. 
1. Métodos contraceptivos hormonais. REFERÊNCIA: Tratado de Ginecologia – BEREK 
Contracepção hormonal 
Os contraceptivos hormonais contêm esteroides sexuais femininos, estrogênio e progesterona 
(progestágeno) sintéticos ou apenas um progestágeno sem estrogênio. Podem ser administrados na 
forma de CO, adesivo, implante e injeção. O contraceptivo hormonal mais usado é o CO combinado 
(COC), que contém tanto estrogênio quanto um progestágeno. 
Os COC podem ser monofásicos, com administração da mesma dose de estrogênio e progestágeno todos 
os dias, ou multifásicos, nos quais são administradas doses variáveis de esteroides durante um ciclo de 21 
ou 24 dias. Os COC são embalados com 21 comprimidos ativos, podendo conter sete comprimidos extras 
de placebo ou 24 comprimidos ativos e quatro placebos. 
A inclusão de placebos possibilita que a usuária tome uma pílula por dia sem necessidade de contar. O 
intervalo sem medicamentos enquanto a usuária toma os comprimidos de placebo possibilita o sangramento 
de privação, que simula o ciclo menstrual de 28 dias. 
Para iniciar o uso de CO, a usuária toma a primeira pílula a qualquer tempo desde o primeiro dia da 
menstruação até o primeiro domingo após o início da menstruação e, depois, inicia uma nova cartela assim 
que terminar a primeira. O intervalo de 7 dias sem medicamento foi o padrão durante anos, mas estudos 
mostraram que um intervalo mais curto sem medicamentos é adequado para desencadear o sangramento de 
privação cíclico e manter melhor a inibição da ovulação. 
Os folículos ovarianos amadurecem mais durante o intervalo de 7 dias sem medicamentos que durante o 
intervalo de 4 dias. Então, do ponto de vista teórico, a nova combinação 24/4 poderia ser mais eficaz na 
prevenção da gravidez que a combinação 21/7, mas isso não tem sido demonstrado. 
Outras variações da administração de CO são os métodos do ciclo estendido e do ciclo contínuo. As 
usuárias tomam as pílulas ativas, que contêm combinação de estrogênio e um progestágeno, durante 3 
meses (ciclo estendido) ou indefinidamente por 1 ano ou mais (ciclo contínuo). Nesses esquemas, as 
usuárias têm mais dias de sangramento imprevisto (escape) no início que nos ciclos de 28 dias, mas tornam-
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se amenorreicas. Em razão disso, elas apresentam menos sintomas associados ao ciclo, como cefaleia e 
dor menstrual. Os esquemas combinados contínuos são preferidos nas mulheres com dor pélvica crônica 
ou quando não há alívio da dismenorreia com o uso de CO em ciclos de 28 dias. 
Os CO que contêm apenas progestágeno são administrados diariamente sem interrupção. Outras maneiras 
de contracepção hormonal são administração transdérmica por meio de adesivo, progestágeno 
injetáveis, combinações de estrogênio e progestágeno injetáveis, implantes subdérmicos que liberam 
progestágenos e anéis vaginais que liberam estrogênio e um progestágeno ou apenas um progestágeno 
isolado. 
Ação dos hormônios esteroides 
Os esteroides sexuais são caracterizados pela afinidade por receptores específicos de estrogênio, 
progesterona ou androgênio, bem como por seus efeitos biológicos em diferentes sistemas. Os esteroides 
são logo absorvidos no intestino e seguem diretamente para o fígado através da circulação porta, onde são 
logo metabolizados e inativados. Portanto, a administração oral exige altas doses de esteroides. O acréscimo 
do grupo etinil ao carbono-17 da molécula de esteroide inibe a degradação pela enzima hepática 17-
hidroxisteroide desidrogenase e possibilita atividade biológica potente após a administração oral de alguns 
microgramas apenas. 
Progestágenos 
Os progestágenos são substâncias sintéticas que imitam o efeito da progesterona natural, mas dela se 
diferem quanto à estrutura. Os progestágenos se diferem entre si nas afinidades pelos receptores de 
estrogênio, androgênio e progesterona; na capacidade de inibir a ovulação e na capacidade de substituir a 
progesterona e antagonizar o estrogênio. Algumas se ligam diretamente ao receptor (levonorgestrel, 
noretindrona), enquanto outras necessitam de bioativação, como, por exemplo, o desogestrel, o qual é 
convertido no corpo em seu metabólito ativo, etonogestrel. 
Os progestágenos 17-acetoxi (p. ex., acetato de medroxiprogesterona) ligam-se ao receptor da progesterona. 
O norgestrel existe sob a forma de dois estereoisômeros, identificados como dextronorgestrel e 
levonorgestrel. Apenas o levonorgestrel tem atividade biológica. Três novos progestágenos (norgestimato, 
desogestrel e gestodeno) são considerados mais “seletivos” que os outros progestágenos 19-nor em razão 
do pequeno ou de nenhum efeito androgênico nas doses que inibem a ovulação. 
A FDA aprovou CO que contêm norgestimato e desogestrel, e está disponível na Europa o gestodeno, um 
derivado do levonorgestrel mais potente que as outras preparações (i. e., é necessária uma quantidade muito 
pequena para obter efeitos antifertilidade). Do mesmo modo, a norelgestromina é um metabólito ativo do 
norgestimato e mais potente que a substância original. É usada no adesivo transdérmico. A drospirenona, 
um progestágeno introduzido nos EUA, é derivado do diurético espironolactona. Tem alta afinidade pelos 
receptores da progesterona, mineralocorticoides e androgênios. É agonista da progesterona, mas 
antagonista dos mineralocorticoides e androgênios. Estudos comparativos sugerem pequena diminuição do 
peso corporal e da pressão arterial, com controle do ciclo e eficácia contraceptiva equivalente, em mulheres 
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que usam um CO com 3 mg de drospirenona/30 μg de etinilestradiol quando comparadas a mulheres que 
usam uma preparação contendo 150 μg de levonorgestrel/30 μg de etinilestradiol (EE). Estudos-piloto de 
mulheres com síndrome do ovário policístico mostraram bom controle do ciclo e redução dos níveis de 
androgênios, sem alteração do peso, da pressão arterial nem do metabolismo da glicose. A FDA aprovou o 
CO com 20 μg de EE/3 mg de drospirenona para tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) 
em mulheres que optam pela contracepção com CO. Em comparação com um CO com 30 μg de EE/150 
μg de levonorgestrel, as mulheres que usavam CO com drospirenona apresentaram maior alívio dos 
sintomas menstruais, maior melhora da acne, redução do afeto negativo durante a fase menstrual e maior 
sensação de bem-estar. O dienogeste, outro progestágeno introduzido nos EUA, é combinado ao valerato 
de estradiol, e não ao etinilestradiol. Ainda não está claro se oferece alguma vantagem em relação aos COC 
já comercializados. No entanto, a combinação dienogeste/valerato de estradiol é tão eficaz quanto a 
combinação levonorgestrel/etinilestradiol como contraceptivo e no tratamento do sangramento uterino 
anormal. 
Estrogênios 
Nos EUA, a maioria dos CO contém um desses dois estrogênios: mestranol ou etinilestradiol (EE). O 
mestranol é o EE com um grupo metil extra. É necessária a bioativação no fígado, onde o grupo metil é 
clivado, liberando o agente ativo, EE. Os CO com 35 μg de EE produzem os mesmos níveis sanguíneos de 
hormônio que os CO com 50 μg de mestranol. O cipionato de estradiol e o valerato de estradiolsão ésteres 
de 17 β-estradiol natural também usados para contracepção. 
Efeitos antifertilidade 
Contraceptivos combinados de estrogênio-progesterona 
A ovulação pode ser inibida apenas com estrogênio ou progestágenos. O sinergismo farmacológico 
ocorre quando os dois hormônios são associados e a ovulação é inibida com uma dose muito menor 
de cada substância. Os COC, adesivos e NuvaRing (anel vaginal) suprimem os níveis basais de hormônio 
folículo estimulante (FSH) e LH. Eles diminuem a capacidade da hipófise em sintetizar gonadotrofinas 
quando estimulada pelo GnRH hipotalâmico. 
Os folículos ovarianos não amadurecem, a produção de estradiol é pequena e não há pico de LH no meio 
do ciclo. Não há ovulação, o corpo lúteo não se forma e não há produção de progesterona. Esse bloqueio 
da ovulação está relacionado com a dose. Novos CO de baixa dosagem não produzem bloqueio tão intenso 
e determinam níveis basais de FSH e LH um pouco maiores que as formulações de maior dose. Isso torna 
a ovulação um pouco mais provável caso a paciente se esqueça de tomar pílulas ou use outro medicamento 
que reduza os níveis sanguíneos dos esteroides contraceptivos. 
Contraceptivos apenas com progestágenos 
É possível obter alta eficácia de contracepção somente com progestágenos, evitando assim os riscos do 
estrogênio. O mecanismo de ação dos contraceptivos que contêm apenas progestágenos depende muito da 
dose da substância. Quando os níveis sanguíneos do progestágeno são baixos, há ovulação ocasional. Com 
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níveis sanguíneos médios de progestágeno, pode haver níveis basais normais de FSH e LH, bem como 
alguma maturação folicular. Quando os níveis sanguíneos são maiores, como ocorre com o Depo-Provera, 
o nível basal de FSH é reduzido e há menor atividade folicular, menor produção de estradiol e não há pico 
de LH. 
Contracepção hormonal transdérmica 
Tanto o adesivo (OrthoEvra), aplicado na pele da usuária, quanto o NuvaRing vaginal contêm associações 
de EE e um potente progestágeno. Ambos proporcionam liberação prolongada de esteroides e promovem 
níveis séricos relativamente constantes, menores que os níveis máximos obtidos com CO, mas suficientes 
para evitar a ovulação. 
Implantes hormonais 
Durante o uso de implantes subdérmicos de levonorgestrel, há alguma maturação folicular e produção de 
estrogênio, mas o pico de LH é baixo e a ovulação é inibida com frequência. Acredita-se que, no primeiro 
ano de uso, haja ovulação em cerca de 20% dos ciclos. A proporção de ciclos ovulatório eleva-se com o 
tempo, provavelmente em virtude do declínio na liberação hormonal. No quarto ano de uso, 41% dos ciclos 
são ovulatórios. 
O progestágeno mais potente liberado pelo implante de etonogestrel é ainda mais eficaz na prevenção da 
ovulação. Acredita-se que os mecanismos de ação dos progestágenos em baixas doses incluam efeitos sobre 
o muco cervical, o endométrio e a motilidade tubária. O muco cervical espesso e escasso observado nas 
usuárias de implantes inibe a migração dos espermatozoides para o trato superior. 
Os progestágenos reduzem os níveis dos receptores nucleares de estrogênio, diminuem os receptores de 
progesterona e induzem atividade da enzima 17-hidroxisteroide desidrogenase, que metaboliza o 17 β- 
estradiol natural. 
A liberação constante oferecida pelos implantes contraceptivos possibilita contracepção muito eficaz com 
níveis sanguíneos relativamente baixos de 
esteroide. 
A Figura 10.6 mostra os níveis sanguíneos 
de esteroides esperados com implantes, 
injetáveis e CO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Representação esquemática do perfil farmacocinético 
esperado dos progestágenos administrados em 
diferentes formulações. 
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Outro mecanismo de contracepção foi descoberto com o antagonista da progesterona mifepristona 
(RU486). No ciclo normal, o folículo produz, logo antes da ovulação, uma pequena quantidade de 
progesterona, a qual parece ser essencial para a ovulação, porque a administração da mifepristona antes da 
ovulação pode atrasá-la em alguns dias. 
REFERÊNCIA: Ginecologia de Williams 
Contracepção 
Os métodos atualmente estão agrupados de acordo com sua efetividade e não mais em função do tipo de 
contracepção. Os considerados de primeira linha são aqueles mais efetivos e caracterizados pela facilidade 
de uso. 
 
Esses métodos requerem mínima motivação da usuária ou intervenção e apresentam índice de gravidez não 
desejada inferior a 2 em 100 durante o primeiro ano de uso. 
Como esperado, esses métodos de primeira linha proporcionam a maior duração de efeito contraceptivo e 
requerem o menor número de consultas de retorno. Entre os métodos de primeira linha estão dispositivos 
intrauterinos, implantes contraceptivos e diversos métodos de esterilização feminina e masculina. A 
redução do número de gravidezes indesejadas é mais facilmente obtida aumentando-se o uso desses 
métodos de primeira linha. Assim, embora o aconselhamento deva incluir todas as formas de contracepção, 
parte das impressões equivocadas acerca de alguns desses métodos de primeira linha – particularmente 
sobre os dispositivos intrauterinos – pode ser esclarecida. 
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Os métodos de segunda linha incluem contraceptivos hormonais sistêmicos disponíveis em comprimidos 
orais, injeção intramuscular, adesivos transdérmicos ou anéis transvaginais. Somados, a taxa de fracasso 
esperado varia entre 3 e 9% durante o primeiro ano. Esta taxa alta provavelmente é reflexo de uso 
inadequado sem nova dosagem no intervalo apropriado. Os sistemas automatizados de lembrete para esses 
métodos de segunda linha têm se mostrado ineficazes. 
Os métodos de terceira linha incluem métodos de barreira para homens e mulheres, assim como métodos 
de consciência corporal, como as tabelas com base no ciclo menstrual. A taxa de fracasso esperada varia 
entre 10 e 20% no primeiro ano de uso. Contudo, a eficácia aumenta com o uso consistente e correto. 
Entre os métodos de quarta linha estão as formulações espermicidas, com taxa de insucesso entre 21 e 
30% no primeiro ano de uso. O coito interrompido é tão imprevisível que alguns autores concluíram que 
não faz parte dos métodos contraceptivos. 
Sistema intrauterino com liberação de levonorgestrel (SIU-LNG) 
Comercializado como Mirena, este DIU libera levonorgestrel a uma taxa relativamente constante de 20 
mg/dia. A dose pequena reduz os efeitos sistêmicos de progestogênio. Esse dispositivo possui estrutura de 
polietileno em forma de “T”, sendo que a haste vertical é envolvida por um cilindro contendo uma mistura 
de polidimetilsiloxano e levonorgestrel. 
O cilindro possui uma membrana permeável, que regula a taxa de liberação do hormônio. Cada dispositivo 
tem prazo de validade de cinco anos após sua inserção, mas há dados que corroboram seu uso por sete anos. 
Mecanismos de ação. Há diversos mecanismos de ação mediados por progestogênio por meio dos quais o 
SIU-LNG pode atuar como contraceptivo. O progestogênio torna o endométrio atrófico; estimula a 
produção de muco cervical espesso que bloqueia a penetração dos espermatozoides no útero e talvez reduza 
a motilidade das tubas, o que evitaria a união de óvulo e espermatozoide. O progestogênio talvez também 
iniba a ovulação, mas para essa afirmativa não há dados consistentes. 
Contraindicações. As mulheres que tenham tido gravidez ectópica têm maior risco de outra gestação 
ectópica em razão da redução na motilidade das tubas por ação do progestogênio. Nas pacientes com 
leiomiomas uterinos, a instalação de SIU-LNG pode ser problemática caso a cavidade uterina esteja 
distorcida. Em sua metanálise, Zapata e colaboradores relataram que a taxa de expulsão seria de 
aproximadamente 10% nas mulheres com leiomiomas. Contudo, esses autores também observaram que, na 
maioria dessas pacientes, a perda sanguínea menstrual tende a se reduzir após a instalação dodispositivo. 
O Mirena não deve ser instalado quando uma ou mais das seguintes condições estiverem presentes: 
1. Gravidez ou suspeita de gravidez 2. Anormalidades uterinas que resultem em distorção de sua cavidade 
3. Doença inflamatória pélvica (DIP) aguda ou história de DIP, a não ser que tenha havido gestação 
intrauterina subsequente 4. Endometrite pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses 5. Câncer de 
útero ou do colo uterino diagnosticado ou suspeitado ou colpocitológico alterado 6. Sangramento genital 
de etiologia desconhecida 7. Cervicite ou vaginite agudas não tratadas ou outras infecções ginecológicas 8. 
Hepatopatia aguda ou tumor hepático (benigno ou maligno) 9. Maior suscetibilidade a infecções pélvicas 
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10. DIU previamente instalado e que não tenha sido removido 11. Hipersensibilidade a qualquer 
componente do Mirena 12. Carcinoma de mama diagnosticado ou suspeitado 13. Gravidez ectópica prévia. 
Implantes de progestogênio 
Pode-se obter contracepção por meio de dispositivo contendo progestogênio a ser implantado abaixo da 
derme para liberação do hormônio ao longo de muitos anos. Os dispositivos são cobertos por um polímero 
a fim de evitar fibrose. Diversos sistemas foram desenvolvidos, mas apenas um se encontra disponível nos 
EUA. O implante inicial, o Norplant System (Wyeth), libera levonorgestrel a partir de seis bastões de 
silicone. O implante foi retirado do mercado norte-americano e o fabricante criou um fundo para assegurar 
acesso às pacientes para sua remoção. Supostamente, os bastões de silicone causaram sintomas mal 
definidos revertidos com sua remoção. 
Mecanismo de ação. O progestogênio liberado continuamente suprime a ovulação, aumenta a viscosidade 
do muco do colo uterino e promove alterações atróficas no endométrio. 
Contraindicações. Suas contraindicações são semelhantes àquelas citadas para outros métodos que contêm 
progestogênio. Especificamente, gravidez, trombose ou distúrbios tromboembólicos, tumores hepáticos 
benignos ou malignos, doença hepática em atividade, sangramento genital anormal não diagnosticado ou 
câncer de mama. 
■ Contraceptivos hormonais combinados 
São contraceptivos que contêm um estrogênio e um progestogênio. Os contraceptivos hormonais 
combinados (CHCs) estão disponíveis nos Estados Unidos em três formatos – pílulas contraceptivas de uso 
oral, adesivo transdérmico e anel intravaginal. Em razão de dados comparativos insuficientes entre os 
métodos transdérmico e transvaginal e COCs, seu uso geralmente é considerado em conjunto com o dos 
contraceptivos orais. 
Mecanismo de ação. Os CHCs produzem múltiplas ações contraceptivas. A mais importante é a inibição 
da ovulação por supressão dos fatores liberadores de gonadotrofina hipotalâmica, o que impede a secreção 
hipofisária do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH). Os estrogênios 
suprimem a liberação de FSH e estabilizam o endométrio impedindo a metrorragia – processo que nesse 
cenário é conhecido como sangramento breakthrough. Os progestogênios inibem a ovulação suprimindo o 
LH, além de produzirem espessamento do muco cervical para retardar a passagem dos espermatozoides, 
tornando o endométrio desfavorável à implantação. Assim, os CHCs produzem efeitos contraceptivos por 
meio dos dois hormônios e, quando tomados diariamente por 3 de 4 semanas consecutivas, proporcionam 
proteção virtualmente absoluta contra concepção. 
Farmacologia. Até recentemente, havia apenas dois estrogênios disponíveis como contraceptivos orais nos 
EUA. Etinilestradiol e seu 3-metil-éter menos usado, mestranol. Em 2010, o terceiro estrogênio – valerato 
de estradiol – foi aprovado pela FDA. Os progestogênios mais utilizados são derivados de 19-
nortestosterona. Entretanto, a drospirenona é um análogo da espironolactona, e sua dose nos COCs 
atualmente comercializados possui propriedades semelhantes a 25 mg do diurético. Apresenta atividade 
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antiandrogênica e sua propriedade antimineralocorticoide pode, teoricamente, causar retenção de potássio 
e levar à hipopotassemia. Assim, a drospirenona não deve ser prescrita para pacientes com insuficiência 
renal ou suprarrenal ou com disfunção hepática. Além disso, recomenda-se monitoramento do potássio 
sérico no primeiro mês para as pacientes cronicamente tratadas com qualquer fármaco associado à retenção 
de potássio. 
Diversos trabalhos demonstraram melhora nos sintomas para mulheres com transtorno disfórico pré-
menstrual (TDPM) que utilizem COC contendo drospirenona. A FDA aprovou sua indicação para 
tratamento da síndrome pré-menstrual e de acne vulgar moderada em mulheres que solicitem a 
contracepção oral. 
Os progestogênios foram inicialmente selecionados em razão de sua potência progestacional. Contudo, sem 
qualquer base científica, frequentemente são comparados, propagandeados e prescritos com base em seus 
presumidos efeitos estrogênicos, antiestrogênicos e androgênicos. Observa-se que todos os progestogênios 
reduzem os níveis séricos de testosterona livre e, consequentemente, limitam a atividade da 5a-redutase, a 
enzima necessária para a conversão de testosterona a sua forma ativa, di-hidrotestosterona. Por este motivo, 
espera-se que os progestogênios tenham efeitos salutares sobre quadros relacionados com androgênio, 
como a acne. 
Por ocasião do seu lançamento há mais de 50 anos, os COCs continham o que hoje se conhece como 
quantidades maciças de estrogênios e progestogênios sintéticos. Como a maior parte dos efeitos adversos é 
dose-dependente, os efeitos colaterais das primeiras formulações eram muito mais comuns do que os 
observados atualmente com os modernos CHCs com “doses baixas”. Para a maioria das formulações atuais, 
a dose mínima suficiente é determinada pela capacidade de evitar sangramento inaceitável por colapso 
endometrial. 
Contraindicações. Considerando a ampla disponibilidade de métodos contraceptivos alternativos efetivos, 
diversos quadros são considerados contraindicações para o uso de CHC. 
 
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Pílulas contraceptivas orais combinadas 
As pílulas contraceptivas contendo hormônios recentemente completaram 50 anos de uso nos EUA. As 
diversas formulações – utilizadas por 12 milhões de mulheres nos EUA em 2010 – são popularmente 
conhecidas por diversas denominações. Entre essas estão contraceptivos orais combinados (COCs), pílulas 
anticoncepcionais, contraceptivos orais, pílulas 
contraceptivas orais ou, simplesmente, pílula. 
Atualmente, o conteúdo diário de estrogênio na 
maioria das COCs varia entre 20 e 50 mg de 
etinilestradiol, e a maioria contém 35 mg ou 
menos. Em 2011, a FDA aprovou a primeira 
pílula contendo apenas 10 mg de etinilestradiol – 
Lo Loestrin Fe. Com os COCs, a dose de 
progestogênio pode ser constante ao longo de 
todo o ciclo – pílulas monofásicas – mas a dose 
frequentemente varia – pílulas bifásicas ou 
trifásicas. 
Em algumas dessas, a dose de estrogênio também 
varia ao longo do ciclo. 
 
 
 
 
Os contraceptivos orais combinados são comercializados em grande variedade. 
As pílulas monofásicas foram desenvolvidas na tentativa de reduzir a quantidade total de progestogênio 
por ciclo sem sacrificar a eficácia contraceptiva ou o controle do ciclo. A redução é obtida iniciando-se 
com uma dose baixa de progestogênio que é aumentada mais tarde ao longo do ciclo. Teoricamente, a dose 
total menor reduz a intensidade das alterações metabólicas induzidas por progestogênio e os efeitos 
adversos. Em algumas dessas formulações a dose de estrogênio é mantida constante, mas em outras, varia. 
Na maioria delas, a dose do estrogênio varia entre 20 e 40 mg de etinilestradiol, ao passo que em outras a 
dose de valerato de estradiol varia entre 1 e 3 mg. 
As desvantagens das formulações multifásicas incluem a possibilidade de confusão causada pelas diversas 
coresdas pílulas – em algumas marcas são cinco cores – assim como sangramento por colapso endometrial 
ou gotejamento de sangue, provavelmente com maior incidência do que com as pílulas monofásicas. Em 
poucas COCs, as pílulas contendo placebo inerte foram substituídas por tabletes contendo ferro. Estas têm 
o sufixo Fe adicionado a seu nome. Além disso, a Beyaz contém uma forma de folato – levomefolato de 
cálcio – tanto nas pílulas ativas quanto nas placebo. 
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Administração. Idealmente, devem-se iniciar as COCs no primeiro dia do ciclo menstrual e, neste caso, 
não há necessidade de utilizar outro método contraceptivo. Um esquema mais tradicional – início aos 
domingos – determina iniciar a administração no primeiro domingo após o início da menstruação. Se a 
menstruação se iniciar em um domingo, a pílula é iniciada neste dia. Finalmente, é possível usar um método 
de início rápido no qual a pílula é iniciada em qualquer dia do ciclo, geralmente o dia em que é prescrita. 
Com esta abordagem aumenta-se a aderência em curto prazo. Tanto o método de início no domingo quanto 
o de início rápido implicam o uso de outro método contraceptivo durante uma semana para segurança de 
anticoncepção. 
Para obter proteção máxima e estimular o uso regular, a maioria dos fabricantes oferece embalagens com 
21 pílulas sequenciais codificadas por cores contendo os hormônios. Algumas pílulas recentes com 
esquema de doses baixas mantêm hormônios ativos por 24 dias, seguidos por quatro dias com pílulas 
inertes. O objetivo desse esquema 24/4 é aumentar a eficácia das COCs com doses baixas. É importante 
ressaltar que para máxima eficiência contraceptiva, cada mulher deve adotar um esquema efetivo que 
assegure autoadministração diária ou noturna. 
Pílula esquecida. Durante o uso de COC, se uma pílula for esquecida, é improvável que ocorra gravidez 
com pílulas monofásicas com doses maiores de estrogênio e progestogênio. Quando a paciente percebe o 
esquecimento, o uso da pílula do dia além daquela esquecida minimiza o sangramento por colapso 
endometrial, o restante da cartela deve ser consumido com uma pílula por dia. 
Se várias doses forem esquecidas, ou quando uma pílula com dose baixa de hormônios é esquecida, a dose 
seguinte deve ser dobrada e utilizada uma técnica de barreira efetiva pelos sete dias subsequentes. O restante 
da cartela é finalizado com uma pílula por dia. Alternativamente, pode-se iniciar uma nova cartela com um 
método de barreira como contracepção adicional por uma semana. Se não ocorrer sangramento após a 
suspensão durante a fase de placebo, a pílula deve ser mantida, mas a paciente deve procurar atenção médica 
para excluir gravidez. 
Sistema transdérmico 
Há um sistema transdérmico disponível nos EUA – o Ortho Evra. O adesivo possui uma camada interna 
contendo a matriz hormonal e uma camada externa resistente à água. O adesivo é aplicado às nádegas, 
região inferior do segmento proximal do braço, abdome inferior ou região superior do dorso, evitando as 
mamas. O adesivo fornece uma dose diária de 150 mg de progestogênio norelgestromina e 20 mg de 
etinilestradiol. Um novo adesivo deve ser aplicado a cada semana durante três semanas, seguindo-se uma 
semana sem adesivo para que haja descolamento do endométrio. 
Os dados acumulados sugerem que as mulheres que pesam 90 kg ou mais apresentam maior risco de 
gravidez com o adesivo. Outros efeitos metabólicos e fisiológicos são aqueles encontrados com COCs de 
dose baixa com a advertência de que há pouca experiência acumulada. O adesivo é adequado para as 
mulheres que preferem aplicações semanais à dosagem diária e que reúnam os demais critérios para 
administração de CHC. 
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Há preocupação quanto à possibilidade de que a CHC administrada por adesivo possa estar associada a 
maior risco de tromboembolismo venoso e outras complicações vasculares. Tal preocupação surgiu em 
função de relatos de que o uso de adesivos estaria associado a aumento na síntese hepática de pró-
coagulantes sensíveis ao estrogênio em comparação com COC ou anel vaginal. 
Este fato ocorre em razão da farmacocinética distinta entre os métodos de administração. Embora o pico de 
estrogênio sérico fosse menor com adesivo em comparação com COC, a exposição total foi maior – 
aumento relativo no efeito resultante do estrogênio. Apesar da falta de evidências clínicas convincentes, 
em 2008, a FDA determinou a colocação de aviso na embalagem dos adesivos com os dizeres de que a 
usuária talvez possa estar correndo maior risco de tromboembolismo venoso. Foram iniciadas ações 
judiciais que culminaram com restrição ao uso dos adesivos. 
Anel transvaginal 
Há um contraceptivo hormonal intravaginal disponível nos EUA – o NuvaRing. Trata-se de anel flexível 
de polímero com diâmetro externo de 54 mm e interno de 50 mm. 
Seu núcleo libera uma dose diária de 15 mg de etinilestradiol e 120 mg do progestogênio etonogestrel. 
Tais doses inibem de forma muito efetiva a ovulação, e a taxa de insucesso publicada é de 0,65 gestação a 
cada 100 mulheres-ano. 
Antes da dispensação, as farmácias devem manter os anéis sob refrigeração. Uma vez dispensados, o 
período em que podem ser mantidos na prateleira é de quatro meses. 
A inserção inicial é feita no prazo de cinco dias após o início da menstruação. O anel é removido após três 
semanas e a paciente assim permanece durante uma semana para permitir que haja sangramento. A seguir, 
um novo anel é inserido. É raro haver sangramento por colapso endometrial. Até 20% das mulheres e 35% 
dos homens relatam serem capazes de perceber a presença do anel durante a relação sexual. Se houver 
incômodo o anel pode ser retirado durante a relação, mas deve ser reintroduzido no prazo de três horas. 
Administração intramuscular 
A única formulação para uso intramuscular – Lunelle – foi retirada do mercado dos EUA pelo fabricante. 
Cada ampola continha 25 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5 mg de cipionato de estradiol. 
Ciclo estendido de contraceptivo 
O uso contínuo de CHC por mais de 28 dias vem se popularizando nos EUA. Entre seus benefícios estão 
redução nos episódios cíclicos de sangramento, menos sintomas menstruais e menor custo. Há diversas 
formulações disponíveis. Embora essas formulações pré-embaladas estejam disponíveis, pode-se 
administrar contraceptivo em ciclo estendido de outras formas. As cartelas-padrão com 21 ou 28 pílulas 
podem ser usadas continuamente, com o descarte das pílulas inertes. Além disso, tanto o adesivo 
transdérmico quanto o anel vaginal podem ser usados sem os intervalos de uma semana. 
Características específicas. Diversos fatores específicos dos ciclos estendidos de CHCs são importantes. 
Alguns desses fatores são compartilhados com os métodos contínuos usando progestogênios, como 
implantes e injeções. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
A principal mudança é a perda da normalidade menstrual que passa a ter episódios de sangramento menos 
frequentes, menores e imprevisíveis. Por exemplo, há relatos de amenorreia por seis meses ou mais em 8 a 
63% das usuárias de ciclo estendido. Embora seja considerado um benefício pela maioria das mulheres, 
está longe de ser algo garantido. Com maior frequência, as mulheres passam a apresentar menos episódios 
mensais de sangramento. Com isso é possível tratar a anemia naquelas que tenham tido menorragia antes 
de iniciar o ciclo estendido. Mas são também essas características que deixam algumas mulheres relutantes 
com o método, uma vez que consideram “não natural” que lhes faltem as menstruações mensais. Algumas 
preocupam-se que a amenorreia possa ser sinal de gravidez ou afetar sua fertilidade futura. Para essas, pode-
se assegurar que o uso contínuo de progestogênio mantém saudável o endométrio. 
As mulheres que utilizam CHC contínuo relatam menos sintomas menstruais, incluindo cefaleia, fadiga, 
distensão abdominal e dismenorreia,em comparação com aquelas que utilizam contraceptivos cíclicos. 
Além disso, a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é maior com o uso contínuo, o que reduz a 
possibilidade de ovulação causada por início retardado de um novo ciclo contraceptivo. 
Quaisquer efeitos imputados ao uso contínuo de CHC relacionados ao câncer endometrial parecem ser 
infundados. Há dados indicando redução do risco de câncer de endométrio com o uso de CHC cíclico. 
Assim, desde o ponto de vista biológico, parece razoável concluir que esse efeito protetivo pode ser 
estendido ao uso contínuo de CHC. 
Considerações específicas 
Risco de morte. A mortalidade associada ao uso de CHCs é rara em mulheres com menos de 35 anos, sem 
doenças sistêmicas e que não sejam tabagistas. Em um relato inicial de uma cooperativa de saúde, Porter e 
colaboradores atribuíram apenas uma morte ao uso de COCs para quase 55 mil mulheres-ano. 
Ganho de peso. O ganho de peso em excesso é uma preocupação com o uso de contraceptivos hormonais. 
Na sua revisão Cochrane mais recente do banco de dados de ensaios randomizados, Gallo e colaboradores 
concluíram novamente que as evidências disponíveis eram insuficientes para determinar com precisão que 
efeitos os CHCs podem produzir sobre o peso corporal, mas nenhum grande efeito ficou evidente. 
Mulheres com sobrepeso e obesas. Em geral, os CHCs são altamente efetivos em mulheres obesas. 
Contudo, assim como ocorre com alguns outros fármacos, a obesidade pode resultar em alteração da 
farmacocinética em alguns métodos de CHC. Isto posto, os dados relacionados com mulheres obesas são 
conflitantes no que se refere a aumento no risco de gravidez em razão de redução da eficácia de CHC em 
razão de menor biodisponibilidade. É importante ressaltar que em algumas mulheres a obesidade pode agir 
de forma sinérgica com algumas das condições descritas a seguir, que talvez façam dos CHCs um método 
contraceptivo não ideal. 
Contracepção hormonal combinada e distúrbios clínicos 
As interações entre CHCs e distúrbios clínicos crônicos podem representar contraindicações relativas ou 
absolutas ao uso de CHC. Tais interações serão descritas nas seções que se seguem. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Diabetes melito. Os COCs com doses baixas foram associados a propriedades antagônicas à insulina, 
particularmente aquelas mediadas por progestogênios. Contudo, com os atuais CHCs de dose baixa essas 
preocupações foram reduzidas. Em mulheres saudáveis, os ensaios prospectivos de longo prazo revelaram 
que os COCs não aumentam o risco de diabetes melito. 
Além disso, esses agentes não parecem aumentar o risco de diabetes franco em mulheres com diabetes 
gestacional prévio. Finalmente, o uso desses contraceptivos está aprovado para mulheres diabéticas não 
tabagistas com menos de 35 anos de idade e que não tenham doença vascular associada. 
Lúpus eritematoso sistêmico. O uso de contracepção hormonal combinada em mulheres com lúpus 
eritematoso sistêmico (LES) não complicado é o “exemplo vivo” da pesquisa clínica com base em 
evidências. No passado, e com boas razões, os CHCs eram considerados contraindicados nas mulheres com 
LES. Isto em razão do alto risco subjacente à doença de trombose venosa e arterial junto com os efeitos 
trombogênicos dos antigos contraceptivos orais com altas doses de hormônio. A segurança dos COCs 
modernos com doses baixas de hormônios em mulheres com LES foi demonstrada em dois ensaios 
randomizados. 
Transtornos convulsivos. Aproximadamente 1 milhão de mulheres em idade fértil nos EUA têm 
diagnóstico de alguma forma de epilepsia. O metabolismo e a depuração de alguns dos CHCs são 
significativamente alterados por alguns, mas não por todos, os anticonvulsivantes mais usados. Um dos 
mecanismos com diversos fármacos antiepilépticos é a indução potente de enzimas do sistema do citocromo 
P450. Com isso, observa-se aumento do metabolismo dos esteroides contraceptivos com redução à metade 
dos seus níveis séricos. 
Doenças neoplásicas. Os efeitos estimulantes dos esteroides sexuais sobre alguns cânceres são 
preocupantes. Contudo, parece que, de forma geral, esses hormônios não causam câncer. 
Os resultados de trabalhos acerca do possível aumento nos riscos de alterações pré-malignas e malignas no 
fígado, colo uterino e nas mamas são conflitantes. 
 Neoplasia hepática. Alguns COCs mais antigos com doses elevadas de estrogênio foram 
relacionados com risco de hiperplasia focal nodular hepática e adenomas hepáticos benignos. Os trabalhos 
realizados para avaliar mulheres fazendo uso dos COCs atuais com baixas dosagens hormonais não 
encontraram essa associação. 
 Displasia e carcinoma do colo uterino. Com o uso de COC, observa-se aumento no risco de 
displasia do colo uterino e de carcinoma do colo uterino. Esses riscos aumentam com a duração do uso. As 
razões são especulativas e talvez estejam relacionadas com maior frequência de exposição ao papilomavírus 
humano (HPV) em razão de menor uso de métodos de barreira. Também é possível que haja relação com 
maior frequência de rastreamento citológico nas mulheres em uso de COC. 
Além disso, os COCs podem aumentar a persistência de infecção por HPV e expressão do oncogene HPV. 
É importante ressaltar que se a displasia cervical for tratada, a taxa de recidiva não é maior em usuárias de 
CHCs. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
 Câncer de mama. Independentemente dos conhecidos efeitos estimuladores dos hormônios 
esteroides sexuais sobre o câncer de mama, ainda não está claro se os CHCs têm efeito adverso sobre o 
crescimento ou o desenvolvimento tumorais. Os autores concluíram ter havido aumento significativo no 
risco de 1,24 vez nas usuárias atuais de COC. O risco decaiu para 1,16 naquelas mulheres com suspensão 
do uso entre 1 e 4 anos antes e para 1,07 naquelas após 5 a 9 anos. Os riscos não foram influenciados por 
faixa etária quando do uso inicial, duração do uso, história familiar de câncer de mama, uso antes de 
gravidez ou dose ou tipo de hormônio usado. 
 Infecção por HIV e terapia antirretroviral. As mulheres com infecção por HIV ou com síndrome 
de imunodeficiência adquirida (Aids) requerem considerações específicas na atenção ginecológica que são 
particularmente importantes no que se refere ao uso de contraceptivos. 
Outros distúrbios. Em sua metanálise, Zapata e colaboradores relataram que dados restritos sugerem que 
o uso de COC não aumenta o risco de agravamento de doença inflamatória intestinal. Em outra metanálise 
desenhada para estudar o uso de contraceptivos em mulheres com transplante de órgão sólido ou naquelas 
diagnosticadas com miocardiopatia periparto, os dados foram considerados insuficientes. 
■ Contraceptivos contendo apenas progestogênio 
Foram desenvolvidos contraceptivos contendo apenas progestogênios para evitar os efeitos colaterais 
indesejados dos estrogênios. Os progestogênios podem ser administrados por diversos mecanismos, 
incluindo comprimidos, dispositivos intrauterinos e implantes subdérmicos. 
Pílulas apenas com progestogênio 
Mecanismo de ação. As pílulas apenas com progestogênio – também chamadas minipílulas – devem ser 
tomadas diariamente. Elas não inibem efetivamente a ovulação; sua efetividade depende mais de alterações 
no muco cervical e de seus efeitos sobre o endométrio. Como as alterações no muco não perduram além de 
24 horas para que a efetividade seja máxima, uma pílula deve ser tomada no mesmo horário todos os dias. 
Seu uso não obteve ampla popularidade em razão de incidência muito maior de sangramento irregular e de 
uma taxa ligeiramente mais alta de gravidez em comparação com a observada com os COCs. 
As pílulas apenas com progestogênio têm efeito mínimo ou ausente sobre o metabolismo dos 
carboidratos e sobre os fatores da coagulação. Não causam nem agravam hipertensão arterial e, 
consequentemente, talvez sejam ideais para mulheres com maior risco de complicações cardiovasculares.Neste grupo estão as mulheres com história de trombose ou de enxaqueca ou tabagistas com mais de 35 
anos de idade. As minipílulas são adequadas às lactantes já que não produzem efeito sobre a produção de 
leite. Quando usadas em combinação com aleitamento materno, as pílulas apenas com progestogênio são 
praticamente 100% efetivas por até seis meses. 
Contraindicações. As pílulas apenas com progestogênio não devem ser tomadas por mulheres com 
sangramento uterino sem explicação, câncer de mama, neoplasia hepática, gravidez ou doença hepática 
grave em atividade. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Orientações. Conforme discutido, a principal desvantagem dessas pílulas é a necessidade de serem 
tomadas no mesmo horário todos os dias. É importante observar que se uma pílula apenas com 
progestogênio for tomada com atraso de quatro horas, deve-se acrescentar algum outro método 
contraceptivo nas 48 horas seguintes. Essa necessidade talvez contribua para outro grande problema, ou 
seja, o maior risco de insucesso na contracepção em comparação com os CHCs. E junto com a possibilidade 
de insucesso há aumento relativo na proporção de gestações ectópicas. 
A irregularidade no sangramento uterino é outra desvantagem específica. Pode ocorrer na forma de 
amenorreia, sangramento intermenstrual ou períodos prolongados de menorragia. Assim como ocorre com 
outros métodos contraceptivos contendo progestogênio, ocorrem cistos ovarianos funcionais com maior 
frequência nas mulheres que utilizam esses agentes, embora tais cistos geralmente não requeiram 
intervenção. 
Progestogênios injetáveis 
Há três formulações de progesterona injetáveis para depósito utilizadas em todo o mundo. Este método é 
popular nos EUA e é usado por aproximadamente 6% das mulheres que optam por contracepção. Os 
progestogênios injetáveis têm mecanismos de ação semelhantes àqueles descritos para os progestogênios 
orais, incluindo aumento da viscosidade do muco cervical, criação de endométrio desfavorável à 
implantação e supressão incerta da ovulação. 
Entre as formulações disponíveis está o acetado de depomedroxiprogesterona (DMPA) – comercializado 
como Depo- -Provera. Uma dose de 150 mg é administrada por via intramuscular a cada 90 dias. Um 
derivado do DMPA é comercializado como depo-subQprovera 104 e uma dose de 104 mg é administrada 
por via subcutânea a cada 90 dias. Como a absorção por via subcutânea é mais lenta, os 104 mg equivalem 
aos 150 mg usados por via intramuscular. 
Com qualquer método, se a dose inicial for administrada nos primeiros cinco dias após o início da 
menstruação, não há necessidade de contracepção complementar. 
A terceira formulação de depósito, que não está disponível atualmente nos EUA, é o enantato de 
noretindrona, comercializado com o nome Norgest, e que deve ser administrado por via intramuscular a 
cada dois meses. 
Os progestogênios injetáveis têm eficácia contraceptiva equivalente ou superior à dos COCs. Se utilizado 
com perfeição, o DMPA tem taxa de gravidez de 0,3%, mas as taxas de insucesso com uso comum chegam 
a 7% em 12 meses. 
A progesterona de depósito não suprime a lactação e há menor probabilidade de anemia ferropriva nas 
usuárias em longo prazo em razão da redução no sangramento menstrual. 
Contraindicações. Os progestogênios injetáveis não devem ser administradas a pacientes gestantes, com 
sangramento uterino sem explicação, câncer de mama, doença tromboembólica ativa ou passada, doença 
vascular encefálica ou doença hepática significativa. 
 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Orientações 
 Padrão de sangramento. As pacientes interessadas no uso de DMPA devem ser informadas sobre 
seus possíveis efeitos principais e colaterais. Primeiro, assim como ocorre nos contraceptivos orais apenas 
com progestogênio, o DMPA geralmente causa irregularidades no sangramento menstrual. É possível que 
haja amenorreia após uso estendido e as mulheres devem ser orientadas acerca desse efeito benigno. 
 Retorno retardado da fertilidade após a suspensão do uso. O DMPA também pode causar 
supressão prolongada da ovulação após a interrupção das injeções. Consequentemente, o DMPA não deve 
ser considerado a melhor opção para mulheres que estejam planejando utilizar contracepção por período 
breve antes de engravidar. 
 Densidade óssea. O DMPA causa redução significativa na densidade mineral óssea em razão da 
redução nos níveis de estrogênios. As preocupações acerca da perda de densidade óssea não devem impedir 
ou limitar o uso desse método contraceptivo. A perda de densidade mineral óssea é mais preocupante nas 
usuárias de longo prazo. Ademais, a redução da densidade mineral óssea é preocupante nas mulheres na 
perimenopausa que em breve passarão pela menopausa e entrarão em um período de perda óssea acelerada. 
 Riscos de câncer. Possivelmente o risco de carcinoma in situ do colo uterino aumenta com o uso 
de DMPA, embora não haja aumento no risco de câncer do colo uterino ou de neoplasia hepática com este 
método. É importante ressaltar que foi demonstrada redução no risco de cânceres de ovário e endométrio. 
Outros efeitos. Algumas mulheres relatam sensibilidade dolorosa das mamas com o uso de DMPA. 
Também há relatos de depressão, mas não se comprovou ligação de causa-efeito. Finalmente, embora com 
frequência atribua-se ganho ponderal ao uso de progestogênios de depósito, nem todos os ensaios realizados 
comprovaram esta hipótese. 
■ Contracepção de emergência 
Inicialmente popularizada nos anos 1970 como “pílula do dia seguinte”, a contracepção de emergência 
(CE) tornou-se amplamente disponível em outras formas ao longo da última década. Esses métodos são 
apropriados para mulheres que se apresentem buscando cuidados contraceptivos após sexo consensual, mas 
sem proteção ou após agressão sexual. Há diversos métodos que, se usados corretamente, reduzem 
substancialmente a probabilidade de gravidez indesejada nessas mulheres. 
Contracepção de emergência com base em hormônios 
Mecanismo de ação. Os contraceptivos hormonais têm mecanismos de ação diferentes dependendo do dia 
do ciclo menstrual em que ocorre a relação sexual e do dia em que as pílulas são administradas. 
Um dos principais mecanismos é inibição ou retardo da ovulação. Outros mecanismos sugeridos são 
alterações endometriais que previnem a implantação, interferência com o transporte ou penetração de 
espermatozoides e prejuízo ao funcionamento do corpo lúteo. 
Não há evidências de que as gestações que ocorram a despeito da contracepção hormonal de emergência 
sejam afetadas. Além disso, a contracepção hormonal de emergência não é uma forma de aborto. O método 
impede a ovulação ou a implantação. Não é capaz de romper um zigoto que se tenha implantado. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Combinação de estrogênio e progestogênio. Embora mais efetivos quanto mais cedo forem tomadas após 
a relação sexual sem proteção, as pílulas devem ser tomadas até 72 horas após o ato sexual, mas podem ser 
administradas até 120 horas depois. A dose inicial é seguida 12 horas mais tarde por uma segunda dose. 
Define-se a eficácia pelo número de gravidezes observadas após o tratamento dividido pelo número 
estimado de gravidezes que teriam ocorrido sem o tratamento. Esta fração de prevenção varia amplamente 
entre os trabalhos publicados e em média se aproxima de 75% com os esquemas usando COC. 
Náusea e vômitos são comuns com os esquemas COC em razão da alta dose de estrogênio. Um antiemético 
por via oral, administrado no mínimo uma hora antes de cada dose talvez reduza esses sintomas incômodos. 
Em ensaios randomizados, concluiu-se que uma dose de 50 mg de meclizina, ou de 10 mg de 
metoclopramida, administrada uma hora antes do tratamento seria efetiva. 
Se houver vômitos no prazo de duas horas após o uso, deve-se administrar outra dose para reposição. 
Esquemas apenas com progestogênio. Comercializado com o nome de Plano B. O plano B consiste em 
duaspílulas, cada uma contendo 0,75 mg de levonorgestrel. A primeira dose deve ser tomada no prazo de 
72 horas após a relação sexual sem proteção, mas pode ser tomada até 120 horas depois, e a segunda dose 
é administrada 12 horas mais tarde. 
O plano B em uma etapa consiste em uma dose única de 1,5 mg de levonorgestrel, que deve ser tomada 
idealmente até 72 horas, mas possivelmente até 120 horas, após a relação sexual. 
Estudos relataram taxa de prevenção de gravidez de 55%, mesmo quando o plano B foi administrado até 4 
a 5 dias após relação sexual sem proteção. 
Antiprogestogênios e moduladores seletivos do receptor de progesterona. Foram desenvolvidos 
compostos cuja atividade contraceptiva decorre de sua ação preventiva da maturação para a implantação, 
mediada por progesterona, do endométrio previamente preparado por estrogênio. Há vários mecanismos 
por meio dos quais os compostos antiprogestogênios atuam. 
Um dos mecanismos de ação é a modulação do receptor de progesterona, e há dois compostos disponíveis. 
Primeiro, a mifepristona – é um antagonista da progesterona (AP). O composto retarda a ovulação ou 
impede o desenvolvimento do endométrio secretor. 
2. Mecanismos pelos quais os anticoncepcionais levam às alterações circulatórias (dilatação, viscosidade, coagulação, 
trombose, AVE, etc.). REFERÊNCIA: Ginecologia de Williams. 
Doença cardiovascular. Em geral, diversas doenças cardiovasculares graves limitam o uso de CHCs. 
Entretanto, para os distúrbios menos graves e muito mais comuns as formulações atuais não aumentam os 
riscos associados. Os CHCs com dose baixa não aumentam consideravelmente o risco absoluto de 
hipertensão arterial clinicamente significativa. Contudo, é prática comum solicitar à paciente que retorne 
em 8 a 12 semanas após iniciar CHC para avaliação da pressão arterial e outros sintomas. Para aquelas com 
hipertensão arterial estabelecida, admite-se o uso de CHC naquelas com pressão controlada sem 
complicações. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
As formas graves de hipertensão arterial, especialmente aquelas com comprometimento de órgão-alvo, em 
geral impedem o uso de CHC. As mulheres que tenham tido infarto do miocárdio comprovado não devem 
utilizar CHCs. Esses contraceptivos não aumentam o risco de novo episódio de isquemia do miocárdio em 
mulheres não tabagistas com menos de 35anos. O tabagismo, por si só, é um fator de risco potente para 
cardiopatia isquêmica e, em mulheres com mais de 35 anos, os CHCs atuam de forma sinérgica para 
aumentar este risco. 
Doenças vasculares encefálicas. As mulheres que tenham tido acidente vascular encefálico (AVE) 
hemorrágico ou isquêmico não devem fazer uso de CHCs. Mas a incidência de AVE em mulheres jovens 
não tabagistas é baixa, e o uso de CHCs não aumenta o risco para qualquer tipo de AVE. Esta forma de 
distúrbio vascular é encontrada mais comumente naquelas mulheres tabagistas, com hipertensão arterial ou 
com enxaqueca com aura visual e que façam uso de CHCs. O quadro de enxaqueca pode ser um fator de 
risco para AVE em mulheres jovens, e seu diagnóstico é um tanto preocupante em mulheres que planejem 
usar CHCs. No trabalho publicado por Curtis e colaboradores, as mulheres usuárias de COCs que 
apresentavam enxaqueca com aura tiveram risco 2 a 4 vezes maior de AVE em comparação com não 
usuárias. Em razão disto, a Organização Mundial da Saúde contraindicou o uso de CHC nesse subgrupo de 
mulheres com enxaqueca. Alternativamente, o American College of Obstetricians and Gynecologists, 
avaliando que o risco absoluto é baixo, concluiu que os CHCs podem ser considerados em mulheres jovens 
não tabagistas que apresentem enxaqueca sem alterações neurológicas focais. Para muitas dessas mulheres, 
um método contraceptivo intrauterino ou o uso de pílula apenas com progestogênio seria mais apropriado. 
Tromboembolismo venoso. Desde o início da história de uso de COCs com altas doses de hormônios, 
ficou evidente que os riscos de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar eram significativamente 
maiores nas mulheres que usavam esses contraceptivos. Conclui-se que esses riscos estavam relacionados 
com a dose de estrogênio e foram consideravelmente reduzidos com as formulações usando doses baixas 
entre 20 e 35 mg de etinilestradiol. Observe-se que em dois estudos demonstrou-se aumento do risco de 
TVP com COCs contendo drospirenona e a FDA passou a recomendar a ponderação do risco de TVP contra 
os benefícios dessas pílulas. A partir da revisão que fizeram, Mishell e colaboradores concluíram que, de 
forma geral, houve aumento de 3 a 4 vezes no risco de TVP nas usuárias atuais de COC, mas este risco não 
se confirmou nas usuárias anteriores. Contudo, o risco sem uso de contracepção é bastante baixo – 
aproximadamente 1 a cada 10.000 mulheres-ano – e, portanto, a incidência com CHC é de apenas 3 a 4 por 
10.000 mulheres-ano. É importante assinalar que o aumento do risco associado aos CHCs parece 
desaparecer rapidamente com a interrupção do tratamento contraceptivo. E, igualmente importante, os 
riscos de trombose venosa e de embolia pulmonar são menores do que os estimados para o período de 
gestação, com incidência de 5 a 6 por 10.000 mulheres-ano. Diversos cofatores aumentam a incidência de 
tromboembolismo venoso em mulheres que usam contraceptivos contendo estrogênio ou naquelas que 
estejam grávidas ou no pósparto. Entre esses estão algumas das trombofilias descritas nos últimos 25 anos. 
São exemplos deficiência das proteínas C ou S ou a mutação no fator V de Leiden. Outros fatores que 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
aumentam o risco de tromboembolismo são hipertensão arterial, obesidade, diabetes melito, tabagismo e 
vida sedentária. Trabalhos mais antigos indicaram aumento de duas vezes no risco de tromboembolismo 
perioperatório nas usuárias de CHC. Não há dados relativos às preparações com doses baixas de hormônios 
e, assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que se considerem os riscos 
de tromboembolismo contra os riscos de gravidez não intencional durante as 4 a 6 semanas necessárias para 
dissipar os efeitos trombogênicos pré-operatórios dos CHCs. 
REFERÊNCIA: Contracepção hormonal e sistema cardiovascular. 2010. Milena Bastos Brito, Fernando Nobre, Carolina 
Sales Vieira Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil. 
Contracepção Hormonal e Sistema Cardiovascular 
 
Contracepção hormonal e trombose venosa 
O etinilestradiol (EE) induz alterações significativas no sistema de coagulação, culminando com aumento 
da geração de trombina. Ocorre também aumento dos fatores de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, IX, 
X, XII e XIII) e redução dos inibidores naturais da coagulação (proteína S e antitrombina), produzindo um 
efeito pró-coagulante leve. Esses efeitos são mais claramente observados em testes que avaliam 
globalmente a hemostasia, que mostram resistência adquirida à proteína C e aumento de geração de 
trombina. 
O risco de TEV é dependente da dosagem de EE. A alta dosagem de EE (≥50 mcg) está associada a um 
aumento de duas vezes no risco de TEV quando comparada à baixa dosagem desse hormônio. 
Recentemente, publicou-se que as formulações contendo 20 mcg de EE foram associadas menor risco 
trombótico quando comparadas às preparações com 30 mcg de EE, porém sem diferença significativa. 
Inicialmente, achava-se que a trombose era resultado apenas da dose de estrogênio utilizado, o que 
culminou na redução da dose de EE dos contraceptivos (de 150 mcg para 15-20 mcg). 
Porém, em 1995, demonstrou-se que COC contendo progestagênios de terceira geração (gestodeno, 
desogestrel) associavam-se a um risco duas vezes maior de trombose do que os que continham 
progestagênios de segunda geração (levonorgestrel). Dessa forma, o tipo de progestagênio associado ao 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
estrogênio, e não só a dose deste último, tornou-semotivo de estudos sobre o papel dos progestagênios na 
hemostasia e na determinação da trombose. 
Os progestagênios formam um grupo de esteroides que, apesar de possuírem a característica comum de se 
ligarem aos receptores de progesterona, têm efeitos sistêmicos diferentes e que são mediados não só pela 
afinidade aos próprios receptores de progesterona, mas principalmente pela capacidade de ligação com os 
receptores de outros esteroides, como os estrogênios, androgênios, glicocorticoides e mineralocorticoides. 
Essa capacidade de ligar-se a outros receptores de esteroides, bem como o perfil de afinidade por cada um 
desses receptores podem resultar em riscos diferentes para a trombose, a depender do progestagênio 
associado ao estrogênio. 
Contraceptivos orais combinados com progestagênios de terceira geração estão associados ao 
desenvolvimento de resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada e a uma tendência de 
produzir níveis mais altos de fatores de coagulação e níveis mais baixos de anticoagulantes naturais, quando 
comparados a COC contendo progestagênio de segunda geração. 
Esses achados poderiam explicar as observações epidemiológicas de risco aumentado para TEV em 
usuárias de COC que contêm progestagênios de terceira geração, já que a resistência à ação da proteína C 
(adquirida ou herdada) é um marcador importante para risco aumentado de TEV. Outro achado é que a 
hiperfibrinólise é menos acentuada em usuárias de COC com progestagênios de terceira geração do que 
aqueles com os de segunda geração. Outros progestagênios também foram estudados em relação ao risco 
de trombose quando associados ao EE. 
Apesar dos dados apresentados, isso não quer dizer que se deva sempre orientar o uso de COC contendo 
levonorgestrel, mas que se conheçam os riscos de TEV, bem como os benefícios adicionais de cada 
progestagênio, para uma prescrição adequada aos anseios e características clínicas da paciente. Além disso, 
o ciclo gravídico-puerperal apresenta maior risco de TEV do que qualquer formulação contraceptiva 
apresentada. Entretanto, quando se estima que há no mundo cerca de 100 milhões de mulheres em uso de 
contracepção hormonal, o conhecimento de opções menos trombogênicas torna-se de grande importância, 
especialmente em mulheres com outros fatores de risco associados para desenvolvimento de TEV. 
Quando administrados isoladamente, os progestagênios afetam de forma mínima o sistema de coagulação. 
Um aumento modesto e não significativo no risco para TEV tem sido relatado em usuárias de pílulas 
contraceptivas somente de progestagênio (PP). Os progestagênios isolados não são associados a alterações 
marcantes nos parâmetros de coagulação ou fibrinólise, podendo, por isso, ser indicados para pacientes com 
risco para TEV. 
Dessa forma, os efeitos negativos dependentes do tipo de progestagênio provocados pelos COC sobre os 
parâmetros de coagulação e anticoagulação não foram observados com o uso de PP, seja de levonorgestrel 
ou de desogestrel. 
Nos últimos 20 anos, têm sido desenvolvidos implantes subdérmicos que mantêm liberação de baixas doses 
de progestagênios. No Brasil, dispomos do implante liberador de etonogestrel (Implanon®, NV Organon, 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Oss, The Netherlands). As variáveis hemostáticas analisadas ou não se modificaram, ou sofreram alterações 
discretas, sempre dentro dos valores de normalidade para os ensaios realizados. 
Outros métodos de contracepção hormonal combinada não oral, como o anel vaginal e os injetáveis 
mensais, foram testados quanto aos seus efeitos na hemostasia. 
O anel (15 mcg de EE + 120 mcg de etonogestrel/dia) foi comparado ao COC contendo 30 mcg de EE + 
150 mcg de levonorgestrel, mostrando alterações similares na hemostasia. Recentemente, um estudo 
comparou o efeito das contracepções combinadas oral e vaginal sobre as variáveis hemostáticas e observou 
um efeito pró-coagulante devido ao EE, independentemente da via de administração. Entretanto, ainda são 
necessários estudos para avaliar o risco de TEV com esse contraceptivo vaginal. Os injetáveis combinados 
provocaram menor impacto na hemostasia que as preparações orais, diferentemente de outras formulações 
não orais (adesivo e anel), provavelmente porque possuem estrogênios naturais (valerato de estradiol ou 
cipionato de estradiol) em sua composição, em vez do EE. Em termos de risco para trombose, um trabalho 
com amostra pequena para esse desfecho mostrou risco pequeno ou ausente de TEV, IAM e AVE, porém 
ainda não temos uma resposta definitiva se os combinados injetáveis apresentam, de fato, ausência de risco 
para TEV. 
Normalmente, os eventos tromboembólicos ocorrem dentro do primeiro ano de uso do contraceptivo 
hormonal, especialmente após o quarto mês do início do uso. Porém, após um ano, o tempo de uso de COC 
não altera o risco para TEV. 
Em resumo, para paciente com trombose prévia ou trombofilia (herdada ou adquirida) é proscrito o uso de 
contracepção hormonal combinada, independente da via administrada. Por outro lado, os progestagênios 
isolados (em qualquer via de administração) e os métodos não hormonais (condom e dispositivo intrauterino 
com cobre) são permitidos segundos critérios da OMS. 
Em pacientes de risco para trombose venosa (obesas, presença de síndrome metabólica, tabagistas, idade 
superior a 40 anos e antecedente familiar de trombose) é preferível o uso de contracepção com 
progestagênios isolados, apesar de o uso de EE ser permitido (com exceção de tabagistas com idade ≥ 35 
anos). Nessas pacientes de risco é preferível o uso de contracepção combinada com levonorgestrel, uma 
vez que esse progestagênio é o que apresenta menor risco de TEV quando associado ao EE. 
Contracepção hormonal e trombose arterial 
Apesar de a ocorrência de TA ser infrequente em mulheres jovens, as mudanças comportamentais – baixa 
frequência de alimentos ricos em fibras, aumento da proporção de gorduras saturadas e açúcares da dieta, 
associadas a um estilo de vida sedentário – têm aumentado os riscos para o seu aparecimento durante a vida 
reprodutiva. Dessa forma, em mulheres com fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) (como 
fumantes, hipertensas, obesas, portadoras de hipercolesterolemia ou diabete melito) os contraceptivos 
hormonais devem ser prescritos com cautela. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Assim como para TEV, o uso de COC também está associado à elevação do risco para TA. Esse risco está 
diretamente relacionado à dose do componente estrogênico, porém mesmo em usuárias das pílulas de baixa 
dosagem (EE<50 mcg) observou-se aumento desse risco. 
O uso de COC de baixa dosagem (EE<50mcg) aumenta o risco de trombose arterial em aproximadamente 
duas vezes entre usuárias do método, mesmo após a correção das variáveis confundidoras para fatores de 
risco de doença cardiovascular. Ao contrário da TEV, o tipo de progestagênio associado ao EE não modifica 
de forma significativa o risco de TA. 
O risco de IAM entre usuárias de COC aumenta com a coexistência de fatores de risco para DCV, como 
tabagismo, e esse efeito é mais pronunciado em mulheres acima dos 35 anos de idade. Em mulheres abaixo 
dos 35 anos e usuárias de COC, a incidência de IAM em tabagistas (≥ 20 cigarros/ dia) é 10 vezes maior 
que em não fumantes. Em mulheres acima dos 35 anos de idade em uso de COC, o risco para IAM é 
significativamente maior tanto em fumantes quanto em não fumantes. Assim, idade superior a 35 anos e 
tabagismo merecem sempre cuidado especial para escolha do contraceptivo. Da mesma forma que a idade 
e o tabagismo, outras doenças que aumentam risco para DCV (como diabetes, hipertensão) também 
potencializam o risco de IAM em usuárias de contracepção hormonal combinada. 
Dessa forma, pensando em não aumentar de forma significativa o risco para IAM, até o presente momento, 
o que importa é a dosagem do EE ser menor que 50 mcg e identificar fatores de riscopara DCV previamente 
à prescrição do método contraceptivo. 
Acidente vascular encefálico (AVE) é outra doença arterial bastante rara em mulheres na idade 
reprodutiva43; entretanto, observa-se maior incidência de casos entre usuárias de COC comparadas a não 
usuárias44,45. Ao analisar os artigos epidemiológicos publicados, Heinemann46 concluiu que altas doses 
de EE (≥50 mcg) eram associadas a maior risco de AVE comparadas às formulações com 50 mcg de EE. 
Entretanto, os estudos não demonstraram diferença entre as formulações dos progestagênios de segunda e 
terceira gerações, assim como para IAM. 
Mais recentemente, foi publicado um estudo multicêntrico, caso-controle envolvendo 1.182 mulheres 
saudáveis entre 18 e 49 anos de idade, que estimou o risco para AVE 2,3 vezes maior entre usuárias de 
COC contendo < 50 mcg de EE comparadas a usuárias de métodos não hormonais. O risco para AVE, assim 
como nos estudos anteriores, não foi relacionado ao progestagênio associado. 
Estudos revelam que a migrânea com aura duplica o risco para AVE comparada à sem aura. Por ser comum 
em mulheres no período reprodutivo, deve-se estar atento à presença dessa doença. Após a definição pelo 
neurologista das manifestações neurológicas que caracterizam a migrânea, se houver quadro clínico de aura, 
os contraceptivos contendo EE são contraindicados em qualquer idade da vida reprodutiva feminina. Em 
relação aos progestagênios isolados e migrânea, os estudos são muito escassos e a maioria não distingue as 
formulações orais, se combinada ou de progestagênio isolado. Mas, na ausência de outros fatores de risco 
para AVE, a OMS libera seu uso em mulheres com migrânea, com exceção àquelas que apresentarem a 
doença durante o uso desse contraceptivo, quando esse deve ser suspenso. 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
Apesar da baixa incidência de TA durante a vida reprodutiva, o que dificulta conclusões fidedignas acerca 
dos estudos disponíveis, não há dados que indiquem a via mais segura. 
Já no caso dos progestagênios isolados, a OMS é cautelosa na prescrição desses na via injetável para 
mulheres com TA prévia. O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) inibe a ovulação e 
ocasiona um declínio nos níveis de estradiol, induzindo hipoestrogenismo; dessa forma, quando 
administrado de forma prolongada, pode alterar a função vascular. Além disso, foram observadas em 
estudos longitudinais e transversais elevação nos níveis de LDL e redução do HDL colesterol em usuárias 
de AMPD, alterações epidemiologicamente associadas a DCV. Entretanto, essas alterações no lipidograma 
não foram relacionadas a eventos clínicos adversos. Já o implante, o sistema intrauterino liberador de 
levonorgestrel e PP não foram associados a efeitos adversos sobre o perfil lipídico. 
Outra complicação vascular arterial rara durante a vida reprodutiva, porém com prognóstico ruim, é a 
doença periférica arterial (DPA), com elevada incidência de oclusão vascular, amputação e morte. 
Observou-se um risco três vezes maior para DPA entre usuárias de COC comparadas a não usuárias; e esse 
risco foi maior, assim como nas demais doenças arteriais, na presença de outros fatores de risco para DCV. 
Quando comparadas as três gerações das pílulas contraceptivas separadamente vs não usuárias de 
contracepção hormonal, encontrou-se um risco muito elevado nas formulações com progestagênios de 
primeira geração (linestrenol e noretisterona) e uma elevação em torno de três vezes para os progestagênios 
de segunda e terceira gerações. 
As PP parecem não aumentar o risco para DCV. Uma meta-análise publicada recentemente não encontrou 
associação significativa entre contraceptivos contendo apenas progestagênios e AVE, apesar da baixa 
qualidade dos artigos selecionados. 
Dessa forma, em mulheres portadoras de cardiopatia isquêmica, AVE, migrânea com áurea ou com 
múltiplos fatores de risco para DCV (> 35 anos de idade, diabéticas, tabagistas e hipertensas), deve-se optar 
por métodos contraceptivos não hormonais ou contraceptivos apenas de progestagênio. Dentre estes 
últimos, os mais indicados são as PP, o implante liberador de etonogestrel e o sistema intrauterino liberador 
de levonorgestrel. 
Contracepção hormonal e hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
As substâncias presentes nos COC tentam reproduzir as propriedades dos esteroides endógenos. Entretanto, 
o EE, pela sua elevada potência biológica comparado ao estradiol (mil vezes mais potente), exacerba a 
produção de angiotensinogênio hepático, que, por sua vez, causa elevação da pressão arterial pelo sistema 
renina-angiotensina-aldosterona. Além disso, o progestagênio associado ao EE presente nos COC é similar, 
porém não reproduz todas as características da progesterona natural. 
Apesar do desenvolvimento de novos progestagênios somente a drospirenona mantém o efeito 
antimineralocorticoide da progesterona natural; mesmo assim, ainda não é possível determinar efeitos 
benéficos na PA em usuárias hipertensas dessa formulação anticonceptiva. Essa conclusão difere da 
observada para TH na pós-menopausa, em que o composto (drospirenona e estradiol) foi associado à 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
redução nos níveis pressóricos em hipertensas, o que não se aplica para associação da drospirenona com 
EE na anticoncepção. Em contracepção, um artigo em normotensas mostrou que a PA reduziu 4 mmHg nas 
usuárias de EE+drospirenona em avaliação pontual após seis meses de uso da medicação. Outro artigo 
também em avaliação pontual de 160 mulheres normotensas comparou os COC contendo drospirenona 
versus gestodeno mostrou redução da PA no grupo drospirenona ao longo do trabalho, porém sem diferença 
entre os grupos na avaliação final, após 12 meses. Não há, contudo, dados de segurança desse contraceptivo 
em hipertensas. Dessa forma, a drospirenona é melhor para PA, porém seu uso com EE carece de dados de 
segurança em portadoras de HAS. Podemos concluir que, até o presente momento, não há diferença de 
segurança entre os progestagênios em relação à PA em contracepção. 
Lubianca e cols. avaliaram, em estudo transversal, 171 mulheres com diagnóstico de HAS e observaram 
elevação de na pressão arterial diastólica (PAD), mesmo após correções das variáveis confundidoras. Os 
mesmos autores supracitados conduziram uma coorte com o objetivo de avaliar se a interrupção dos COC 
interferia nos níveis de PA. Encontraram um declínio na PAS (- 15,1 ± 2,6 mmHg) e na PAD (- 10,4 ± 1,8 
mmHg) após seis meses de suspensão do COC significativamente maior quando comparado a mulheres que 
continuaram em uso do contraceptivo combinado. 
A via de administração na contracepção hormonal não interfere na pressão arterial. Ao contrário do 
observado para TH na pós-menopausa, em que não há alteração negativa dos níveis pressóricos em 
mulheres climatéricas hipertensas usuárias de TH transdérmica comparadas ao placebo. 
Apesar de os COC induzirem uma elevação média nos níveis da PA entre 2 a 3 mmHg em mulheres 
saudáveis, na maioria dos casos não se faz necessária terapia anti-hipertensiva. Entretanto, em mulheres 
com diagnóstico prévio de HAS, deve-se evitar a prescrição de contraceptivo contendo EE, pelo risco de 
piora de prognóstico dessa doença e aumento de risco de TA. 
Os estudos desenhados para avaliar alterações na PA e progestagênios isolados são poucos, porém 
consistentes de que não há associação entre seu uso e hipertensão em mulheres saudáveis durante 
seguimento por dois anos. 
Em resumo, em mulheres hipertensas devemos orientar o uso de métodos contraceptivos não hormonais, 
ou hormonais que contenham somente progestagênio. Os contraceptivos combinados, por qualquer via, 
além de interferirem na PA, potencializam o risco de TA em pacientes já predispostas. Em pacientes 
hipertensas bem controladas, com menos de 35 anos, pode-se usar o contraceptivo combinado, porém 
observando os critérios da OMS, as opções anteriores têmmais respaldo científico e são mais seguras. 
Resumo das recomendações: Os benefícios do uso dos contraceptivos hormonais ultrapassam os riscos 
associados a esses medicamentos. Um bom aconselhamento contraceptivo às mulheres deve incluir todos 
os aspectos benéficos e possíveis eventos adversos para, nesse contexto, proporcionar uma escolha 
informada mais apropriada para cada caso. A seguir, o resumo de algumas recomendações que devemos 
sempre levar em consideração na escolha contraceptiva de mulheres com fatores de risco para DCV: 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
• Os COC aumentam risco de trombose venosa e arterial mesmo em mulheres sadias, porém esse risco é 
baixo; 
• As preparações disponíveis atualmente (EE<50 mg) são consideradas de baixo risco para trombose venosa 
e arterial em pacientes sem risco; 
• O componente progestagênico associado altera o risco de TEV de um COC, as evidências atuais sugerem 
que aqueles que contêm o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV. Para trombose arterial, o tipo de 
progestagênio não altera o risco de trombose; assim, em mulheres saudáveis não há uma opção que produza 
menores riscos; 
• Os contraceptivos somente de progestagênio e os não hormonais não estão associados a aumento de risco 
para TEV, sendo dessa forma indicados para pacientes de risco para TEV ou história pessoal prévia de 
TEV; 
• Em pacientes com história prévia ou múltiplos fatores de risco para TA opta-se pelos contraceptivos não 
hormonais ou somente com progestagênio (excetuando-se o injetável trimestral); 
• O risco para TEV ou TA independe da via de administração do contraceptivo hormonal combinado; 
• Os contraceptivos hormonais combinados, por conterem o etinilestradiol, sempre alteram a PA, mesmo 
em baixas doses. Em mulheres saudáveis, essa alteração não traz repercussões clínicas, porém deve-se 
evitar o seu uso em hipertensas. Assim, em mulheres com HAS, preferir os não hormonais ou somente com 
progestagênio, pois o EE potencializa o risco para trombose arterial e altera o controle da PA nessas 
pacientes. 
REFERÊNCIA: Tratado de Ginecologia – BEREK. 
Efeitos metabólicos e segurança 
Trombose venosa. As usuárias de contraceptivos hormonais que contêm estrogênio estão sob maior risco 
de trombose venosa e tromboembolismo. Em condições normais, o sistema da coagulação mantém em 
equilíbrio dinâmico os sistemas pró-coagulante e anticoagulante. Os estrogênios afetam os dois sistemas de 
acordo com a dose. Na maioria das mulheres, a fibrinólise (anticoagulação) é elevada tanto quanto a 
coagulação, mantendo o equilíbrio dinâmico com aumento dos níveis de produção e destruição do 
fibrinogênio. 
Estudos antigos incluíam mulheres com distúrbios agora considerados contraindicações ao uso de 
contraceptivos hormonais com estrogênio: trombose prévia, doença vascular preexistente, doença 
coronariana, leucemia, câncer e traumatismo grave. Os CO de baixa dosagem atuais têm menor efeito 
mensurável sobre o sistema da coagulação, e os fatores fibrinolíticos aumentam na mesma proporção que 
os fatores pró-coagulantes. Os CO com menor dose de estrogênio (de 30 a 35 μg de EE) reduzem o risco 
de tromboembolia quando comparados a CO de maior dose (50 μg de estrogênio). 
Um grande estudo dinamarquês mostrou, pela primeira vez, que os COC com 20 μg de etinilestradiol estão 
associados a uma redução adicional de 18% do risco de trombose em comparação com CO com 30 a 40 μg 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
após ajuste para duração do uso. Os CO que contêm apenas progesterona e o DIU liberador de 
levonorgestrel não foram associados à trombose venosa. 
 
O risco absoluto de trombose venosa profunda foi muito influenciado pela idade, aumentando de 1,84 
por 10.000 mulheres entre 15 e 19 anos para 6,59 por 10.000 mulheres entre 45 e 49 anos quando se 
somaram as usuárias atuais, as ex-usuárias e as mulheres que nunca usaram. Com todos os tipos de COC, 
a taxa absoluta geral de trombose venosa profunda foi de 6,29 por 10.000 mulheres/ano entre usuárias atuais 
de CO em comparação com 3,01 entre não usuárias, produzindo uma razão de taxas ajustada de 2,83. 
Esse é um risco absoluto maior que o risco de 3 por 10.000 mulheres/ano estimado anteriormente e pode 
refletir, entre outros fatos, o uso de melhores métodos para o diagnóstico de trombose venosa profunda. 
Esse estudo populacional inclui todas as mulheres dinamarquesas de 15 a 49 anos, com exclusão apenas 
daquelas com diagnóstico de câncer ou doença cardiovascular feito antes do período de estudo. O risco de 
trombose foi máximo durante o primeiro ano de uso e diminuiu em seguida. 
Trombofilia. Alterações no sistema da coagulação são detectáveis em todas as mulheres, inclusive 
naquelas que tomam CO de menor dose; algumas têm predisposição genética à trombose quando 
estimuladas por gravidez ou administração de estrogênio exógeno. As mulheres com deficiência 
hereditária de antitrombina III, proteína C ou proteína S estão sob risco muito elevado de trombose 
durante a gravidez ou estrogenioterapia, mas representam uma proporção muito pequena de 
possíveis usuárias de CO. Uma variação bem mais comum, a do fator V de Leiden, existe em uma 
taxa de 3 a 5% da população branca. 
Determina a mutação de um aminoácido na proteína do fator V, inibindo a clivagem da proteína pela 
proteína C ativada – etapa essencial na manutenção do equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise.109,132 
O risco de um primeiro episódio tromboembólico em usuárias de CO foi de 2,2 por 10.000 
mulheres/ano nas mulheres sem a mutação do fator V e de 27,7 por 10.000 mulheres/ano nas mulheres 
com a mutação. O tabagismo não afetou esse risco. Há grandes diferenças étnicas na presença dessa 
mutação. O alelo Leiden é encontrado em 3% a 5% dos indivíduos brancos, mas é raro em africanos, 
asiáticos, ameríndios, esquimós e polinésios. 
Uma mutação semelhante é encontrada na posição 20210 no gene da protrombina e é descrita como 
protrombina G20210A. Essa mutação ocorre em 3% da população europeia e também está fortemente 
associada à trombose venosa em usuárias de CO. Há muitas outras condições genéticas que predispõem à 
trombose. A gravidez é um desafio ainda maior para mulheres com defeitos hereditários da anticoagulação. 
Um mulher com problema venoso durante o uso de CO deve ser submetida a avaliação completa. A 
 Andressa Ferreira Andrade 
 
avaliação deve incluir, no mínimo, a pesquisa dos níveis de antitrombina III, proteína C e proteína S, 
resistência à proteína C ativada, homocisteína sérica, mutação do fator V de Leiden, mutação da 
protrombina G20210A e teste para anticorpo antifosfolipídio. Não se deve supor que a contracepção 
hormonal seja a única razão do episódio de trombose. 
O rastreamento de rotina de todas as mulheres antes da prescrição de contraceptivos hormonais não é 
justificado, porque a contracepção eficaz seria negada a 5% das mulheres brancas e se evitaria apenas um 
pequeno número de casos de embolia pulmonar fatal. Recomenda-se com veemência o rastreamento de 
mulheres com história pessoal ou familiar de trombose venosa profunda antes do início da contracepção 
hormonal com estrogênio ou durante a gravidez. Não devem ser administrados contraceptivos com 
estrogênio – pílula, adesivo ou anel – às mulheres com diagnóstico de fator V de Leiden. 
Trombose e novos progestágenos. Alguns estudos constataram aumento do risco de trombose venosa em 
usuárias de CO contendo os novos progestágenos desogestrel ou gestodeno associados a 20 a 30 μg de EE, 
em comparação a usuárias de levonorgestrel associado às mesmas doses de estrogênio. O resultado foi 
controverso. É provável que os vieses de “esgotamento de suscetíveis”, a “seleção adversa” e o “viés de 
usuária saudável” expliquem o aumento aparente da trombose. A maioria dos casos de trombose venosa 
atribuíveis ao uso de CO ocorre durante os primeiros meses de uso. A comparação de novas usuárias com