Síndrome dos Ovários Policísticos: Etiologia e Fisiopatologia

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GABRIELA SÁ 
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) ainda não foi totalmente 
definida, mesmo tendo sido descoberta há mais de 80 anos ainda 
é considerada um enigma para muitos investigadores; 
A incidência varia de 4 a 16% da população feminina em idade 
reprodutiva; 
A etiologia da SOP ainda é indefinida, creem que seria uma 
desordem genética antiga durante a evolução humana, para outros 
é considerada apenas uma adaptação epigenética ao meio 
ambiente; 
Crianças com baixo peso (menos de 2.500g ou menor que o 
percentil 10% do peso esperado para a idade gestacional) ou 
macrossomia podem ter alterações endócrinas e metabólicas 
intrauterinas que perduram após o nascimento, podendo serem 
mais predispostos ao desenvolvimento de distúrbios do metabolismo 
de carboidratos, obesidade e doenças crônicas (HAS e DM na vida 
adulta); 
Dados epidemiológicos sugerem que filhas de mães com SOP têm 
riscos mais elevados de desenvolvê-la. Entretanto, o fator gênico 
isoladamente não seja suficiente para o desenvolvimento da SOP, 
sendo assim, o conjunto de fatores ambientais, comportamentais 
e psíquicos, associados a predisposição genética seriam 
determinantes para o surgimento da síndrome, sobretudo as mais 
exacerbadas. Portanto, sugere-se que a doença seja evolutiva 
durante a vida da mulher, havendo uma piora com o ganho de peso 
e o avançar da idade; 
Hipergonadismo é muito marcante em mulheres com SOP, sendo 
assim, interfere no sistema reprodutor tanto central (eixo córtico-
hipotalâmico-hipofisário) como perifericamente (nos ovários), 
levando a perda de ciclicidade funcional ovariana por 
retroalimentação inadequada, havendo uma maior produção de 
androgênios que perpetuariam a anovulação e a inadequação 
endometrial (oligo ou amenorreia)l; 
No hipotálamo há uma maior produção de estrogênios (devido aos 
androgênios) pela ação da aromatase que interfere localmente, 
tanto nos neurônios produtores de kisspeptina como nos de GnRH 
do núcleo arqueado. Em partes, essa ação poderia explicar a 
anovulação crônica devido à mudança no padrão do ciclo normal do 
GnRH. Ademais, a diminuição da atividade opioide e o aumento da 
noradrenalina também contribuem para a inadequação da produção 
daquele hormônio, resultando no incremento da frequência e da 
amplitude de pulsos de GnRH, levando a maior produção e liberação 
de LH pela hipófise e consequentemente, mais androgênios 
(testosterona e androstenediona); 
A diminuição do FSH circulante em mulheres com SOP parece 
advir do aumento dos níveis de inibina B e pelos altos níveis de 
estrona e por conseguinte, a maior produção de androstenediona; 
A interrupção do crescimento folicular e o aparecimento de 
alterações histomorfológicas (micropolicistose e hipertrofia do 
estroma ovariana) decorrentes das alterações gonadotróficas 
constituem uma grande fonte de androgênios. Trazendo amplo 
impacto no eixo hipotalâmico-hipofisário nas mulheres com SOP 
levando a um círculo vicioso que também é responsável pelo 
hiperandrogenismo cutâneo; 
Atualmente, a SOP é considerada uma doença metabólica, já que 
além das manifestações ginecológicas, essa patologia pode cursar 
com alterações lipídicas, diabetes mellitus (DM), obesidade, 
hipertensão arterial sistêmica (HAS), aumento do risco 
cardiovascular etc.; 
Avaliam-se que mulheres com SOP poderiam ter estruturalmente 
maior população folicular do que apenas a disfunção hormonal, tal 
fato poderia propiciar maior produção de esteroides sexuais 
(androgênios), interferindo na retroalimentação do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-ovariano. Vale ressaltar que há uma maior 
concentração também do hormônio mulleriano; 
A insulina também desempenha um importante papel na 
fisiopatologia da SOP, a resistência a ele está relacionada com o 
defeito pós-receptor de insulina pela deficiência do substrato 1 da 
tirosina, resultando em uma maior fosforilação nos resíduos de 
serina do receptor de insulina ou proteínas dessa via de sinalização, 
bem como a queda do número de proteínas GLUT-4 na superfície 
da membrana plasmática que leva a dificuldade no ingresso de 
glicose para o meio intracelular. Logo, há um hiperinsulinismo 
compensatório em resposta do pâncreas predispondo à 
intolerância à glicose ou até ao DM; 
A insulina tem ação sinérgica ao LH nas células da teca interna e 
do estroma ovariano também determinando um aumento da 
produção de androgênios. Mulheres com resistência a insulina (RI) 
por defeito do pós-receptor ocorre devido a fosforilação da 
serina, aumentando ainda mais a síntese androgênica; 
Hiperinsulinemia a nível hepático causa ainda mais redução dos 
níveis da globulina carreadora de esteroides sexuais, auxiliando em 
uma maior fração de androgênios circulantes em sua forma ativa 
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produzindo efeitos arrenomiméticos. Além disso, há uma queda da 
síntese de outras proteínas carreadoras de fatores de 
crescimento favorecendo uma maior ação nos tecidos periféricos 
(como o endométrio), dificultando a implantação embrionária e 
aumentando o risco do surgimento de lesões precursoras do 
câncer endometrial, mas também de outros tipos de câncer 
(mamário, pâncreas, hepático etc.). Favorecendo a disfunção 
endotelial e maior risco cardiovascular, obesidade, apneia do sono e 
doença hepática gordurosa não alcoólica; 
O diagnóstico da SOP é feito por exclusão, especialmente pela 
grande heterogeneidade da síndrome (principalmente na 
adolescência); 
Hiperandrogenemia ou o hiperandrogenismo cutâneo podem ser 
vistos em muitas mulheres com SOP, mas há outras entidades que 
também podem ter quadro clínico semelhante, dessa forma, é 
necessário a exclusão de afecções como: disfunção da tireoide, 
hiperprolactinemia, tumor ovariano ou da suprarrenal, defeitos de 
síntese da suprarrenal, síndrome de Cushing e uso de substâncias 
androgênicas (anabolizantes) para o diagnóstico da SOP; 
A suspeita da SOP é feita quando houver queixas de pelos 
excessivos pelo corpo, associados à irregularidade menstrual, em 
geral, ciclos alongados ou períodos de amenorreia. Tal quadro clínico 
pode ser confundido com a adolescência devido a imaturidade do 
eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano podendo determinar a 
disfunção menstrual, contudo, há ciclos mais curtos do que na SOP, 
mas não é uma regra, por isso a importância de uma boa avaliação 
do quadro; 
A ultrassonografia em muitos casos não é de muita ajuda, pois os 
ovários geralmente são maiores e muitas vezes multifoliculares 
quando há imaturidade do eixo, podendo levar a diagnósticos 
errôneos na adolescência; 
O exame físico pode auxiliar no diagnóstico, portanto, é de grande 
importância procurar sinais clínicos de hiperandrogenismo (acne e 
hirsutismo). Vale ressaltar que a presença de hipertricose não 
significa aumento da ação dos androgênios, pois são pelos do tipo 
lanugem que aparecem em geral no ombro e na fronte; 
A hipertricose consiste em um crescimento excessivo de pelos por 
todo o corpo. Essa pode ser causada por diversos fatores, dentre 
eles o uso de fármacos como glicocorticoides, ciclosporinas, 
progestagênios ou valpronatos, Minoxidil; em por doenças como 
hipotireoidismo, anorexia nervosa, porfiria e dermatomiosite; 
Em decorrência da RI é avaliada a presença de acantose nigricans; 
Na avaliação da pelve feminina podem ser evidenciados ovários de 
tamanhos aumentados, em raros casos há o aumento do clitóris 
(mais comum em neoplasias produtoras de androgênio); 
Comumente a história clínica da SOP é mais arrastada, surgindo na 
adolescência e em muitos casos, piorando gradativamente com a 
obesidade e a RI; 
A USG pélvica das mulheres com SOP pode mostrar imagens de 
ovários com volume aumentado (acima de 10 mL) com mais de 12 
microcistos de mais de 9mm de diâmetro na periferia do ovário. 
Contudo, a característica mais marcante é a hiperecogenicidade 
central que reflete a hiperplasia estromal, porém a 
reprodutibilidade desse achado é baixa e a variação inter e 
entraobservadores é elevada; característicanão percebida em 
adolescentes com imaturidade do eixo. Vale ressaltar que o USG não 
é isoladamente o fator de diagnóstico de SOP; 
É de extrema importância que sejam afastadas outras afecções 
que apresentam manifestações clínicas semelhantes pelas 
dosagens hormonais como: hormônio tireoestimulante (TSH) e T4 
(disfunção da tireoide), testosterona total (tumor ovariano ou 
suprarrenal), 17-OH-progesterona (deficiência enzimática da 
suprarrenal da 21- hidroxilase) e cortisol (síndrome de Cushing); 
Os critérios diagnósticos se baseiam no Consenso de Rotterdam 
(2003): 
 Para o diagnóstico na adolescência, deve-se ter os três 
critérios de diagnóstico – hiperandrogenismo clínico e 
laboratorial, disfunção ovulatória e imagens de ovários 
policísticos ao USG pélvico; 
 Esse critério cria quatro fenótipos de mulheres com SOP, 
as mais comuns são o A e o B, quase 80% das mulheres 
com SOP; 
 
 
 GABRIELA SÁ 
 
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CARBOIDRATOS 
Identificação de resistência insulínica, intolerância à glicose ou 
diabetes melito não faz parte do diagnóstico da SOP, mas, quando 
houver a associação com esses distúrbios do metabolismo dos 
carboidratos, deve-se também identificar e tratar adequadamente 
para evitar a síndrome metabólica e a doença cardiovascular; 
Recomenda-se a avaliação da insulina e glicemia de jejum com o 
cálculo do HOMA-IR, bem como a realização da sobrecarga 
glicêmica com 75g de glicose e dosar glicemia após 2 horas. Serão 
consideradas com resistência insulínica quando o HOMA-IR for 
maior do que 3 e com intolerância à glicose quando a glicemia de 
jejum for superior à 100 mg/mL ou, após 2 horas após a 
sobrecarga, os valores forem superiores a 140 mg/mL; 
Em conjunto com a alteração no metabolismo dos carboidratos, 
pode haver dislipidemia, disfunção endotelial e 
sobrepeso/obesidade, que devem ser sempre pesquisados nas 
adolescentes com SOP; 
O diagnóstico de síndrome metabólica se dá quando há pelo menos 
3 dos 5 critérios do ATP-III: 
A. Aferição da cintura abdominal maior que 88 cm; 
B. Hdl menor do que 50 mg/dl; 
C. Triglicerídeos superiores a 150 mg/dl; 
D. Pressão arterial sistêmica maior do que 135/85 mmhg 
ou uso de anti-hipertensivos; glicose superior a 100 
mg/dl; 
Há risco aumentado para doença hepática e cardiovascular, sendo 
assim, faz-se necessário avaliações das enzimas hepáticas e da 
USG de abdome superior, bem como cardiológicas; 
O primeiro passo no tratamento da SOP é a mudança de estilo de 
vida, isto é, diminuição do sedentarismo (exercícios físicos pelo 
menos três vezes) e melhora da dieta nutricional. Além disso, 
pode ser recomendado o acompanhamento psicológico para 
redução de estresse, ansiedade/depressão nas mulheres com 
baixa autoestima e autocontrole; 
De início a conduta na síndrome metabólica pode ser expectante, 
sobretudo no período de adolescência quando há dúvida quanto ao 
diagnóstico; 
Em geral, a queda de 5-10% do peso corporal pode melhorar o 
padrão menstrual, redução da RI e atenuar os efeitos do 
hiperandrogenismo cutâneo; 
A nível medicamentoso, pode ser prescrito conforme a clínica da 
mulher. Lembrando que é de grande importância o tratamento da 
RI quando o tto não medicamentoso não surte efeito; 
Quando a resposta pode ser inadequada (sem perda de peso ou 
piora da resistência insulínica ou intolerância à glicose), está indicado 
o emprego de fármacos. Recomenda-se, ainda, em mulheres com 
acantose nigricans ou obesas com antecedentes familiares de 
diabetes melito do tipo II; 
A droga de primeira escolha no tratamento da SOP é a 
Metformina, uma biguanida utilizada no tratamento de diabetes, 
mas que também melhora o padrão menstrual e diminui os níveis 
de androgênio. Além disso, parece ter um efeito positivo sob a 
indução da ovulação, contudo, seus efeitos benéficos são 
moderados. Vale ressaltar que a utilização deve ser feita em 
pacientes com funções renal e hepática normais e forma mais 
adequada de administração é às refeições e deve ser iniciado o 
tratamento com dose baixa (250-500 mg/dia) e ir aumentando 
gradativamente de acordo com a necessidade (1.500-2.000 
mg/dia), nessas últimas dosagens parece ter ainda mais efeito sob 
a ovulação; 
Alguns trabalhos clínicos trazem a Liraglutida (principalmente nas 
doses de 3 mg/dia SC, mas deve ter início com 0,6 mg/dia com 
aumento progressivo em cada semana para minimizar os efeitos 
adversos) como efetiva em pacientes obesas e com ovários 
policísticos, auxiliando na perda de peso e melhora da RI. Contudo, 
ainda faltam estudos em adolescentes com esse medicamento; 
Quando há obesidade mórbida os ttos medicamentosos não 
parecem trazer efeitos positivos, então, indica-se a cirurgia 
bariátrica (deve ser a última opção por ainda ser considerada 
experimental na adolescência), em mulheres adultas em costumam 
causar bons efeitos em relação à parte metabólica, cardiovascular 
e reprodutiva. Há um aumento no risco de gestações no primeiro 
ano pós cirurgia, assim, recomenda-se um método contraceptivo 
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pelo menos por dois anos após o procedimento para evitar recidiva 
da obesidade; 
Lembrar que as dislipidemias não dever ser negligenciadas, assim, 
mulheres com SOP devem corrigir tal quadro. Essa é feita por meio 
do uso de estatinas que podem piorar a RI, portanto as usuárias 
desses fármacos devem estar cientes desse efeito para que 
acompanhem mais atentamente com os profissionais de saúde; 
Disfunção menstrual 
Progestagênicos: 
A primeira opção das adolescentes que tenham disfunção 
menstrual sem hiperandrogenismo cutâneo é o emprego dos 
progestagênios; 
Podem ser utilizados em mulheres hipertensas; 
Deve ser administrada de forma intermitente: por 10 dias (15º ao 
25º dia do ciclo) a 14 dias (15º ao 29º dia do ciclo), podendo também 
ser utilizada de forma contínua e visam a normalização do padrão 
menstrual e evitar lesões proliferativas do endométrio; 
É importante a prescrição de substâncias progestacionais com 
baixa ação androgênica ou até antiandrogênica, como o desogestrel 
(75 µg ao dia), combatendo o hiperandrogenismo leve. Com intuito 
de regularizar o ciclo ainda pode ser utilizado o acetato de 
diidrogesterona (10 mg por dia), o acetato de medroxiprogesterona 
(2,5 a 10 mg por dia) e a progesterona micronizada (100 a 200 
mg por dia); 
Outra forma de proteção do endométrio seria o uso de sistema 
intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU Mirena), alternativa 
para mulheres sexualmente ativas que são hipertensas, diabéticas 
e/ou com risco aumentado de tromboembolismo, porém tem um 
custo mais elevado. É uma alternativa interessante em 
adolescentes; 
Anticoncepcionais hormonais combinados (AOC): 
Mulheres sem regularização do padrão menstrual com conduta 
medicamentosa ou de progestagênios indica-se o emprego da AOC, 
esses tendem a melhorar a irregularidade menstrual, atuam no 
hiperandrogenismo cutâneo moderado e podem evitar uma 
gravidez não planejada nas adolescentes sexualmente ativas. 
Entretanto, essa terapia não promove melhora a RI, podendo 
eventualmente causar a sua piora a depender do tipo de 
progestagênio utilizado; 
 
Normalmente os contraceptivos orais combinados diminuem os 
níveis androgênicos circulantes por meio da inibição da secreção de 
gonadotrofinas e pelo aumento dos níveis de SHBG (globulina 
carreadora de esteroides sexuais), que auxilia na redução dos 
androgênios circulantes; 
O esquema terapêutico é o mesmo utilizado na contracepção, mas 
o emprego de uma dose maior de estrogênio pode ser benéfico 
contra o hiperandrogenismo cutâneo; 
Contraceptivos pela via não oral também podem amenizar o 
hiperandrogenismo, mas teriam efeito menor do que a via oral 
devido à primeira passagem hepática, ou seja, menor ação na 
função hepática e na produção de globulinas; 
Hiperandrogenismo cutâneo 
Casos mais intensos de hirsutismo pode não ser resolvidos com o 
uso de contraceptivos, portanto, utiliza-se a associação com 
substâncias antiandrogênica; 
Acetatode ciproterona – 
 Ação central e periférica; 
 Dose inicial recomendada é de 25-100 mg diários, VO do 5º 
ao 14º dia do ciclo – inverso de Hammerstein – por mais de 
seis meses podendo estender até 24 meses; 
 Recomenda-se o uso associado de contraceptivo hormonal 
combinado com intuito de evitar sangramento uterino 
anormal ou gravidez não planejada; 
 Pode ter efeito antiandrogênico importante em fetos do 
sexo masculino, levando a um distúrbio do desenvolvimento 
sexual. 
Espironolactona – 
 Antagonista da aldosterona com forte efeito antiandrogênico 
(inibe a síntese de testosterona nas células produtoras de 
esteroides, tanto na gônada quanto na suprarrenal); 
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 Compete, ainda, com os androgênios por seus receptores. 
Inicialmente, pode ser empregada em doses maiores de 100 
a 200 mg ao dia, por período mínimo de seis meses; 
 A manutenção deve ser feita com doses menores de 25 a 
50 mg ao dia; 
 NÃO ESQUECER de associar um método contraceptivo. A 
pílula combinada pode auxiliar a ter efeitos cosméticos mais 
rápidos e evita a irregularidade menstrual. 
Flutamida e Finasterida – 
 A primeira não é empregada frequentemente em pacientes 
com SOP, pois na dose acima de 500 mg ao dia pode produzir 
dano hepático severo e, às vezes, fulminante. Contudo, em 
doses mais baixas, pode ser usada para o hirsutismo mais 
exacerbado e associada ao contraceptivo oral combinado; 
 A finasterida tem poucos efeitos colaterais, sendo bem 
tolerada pelas pacientes na dose de 2,5 a 5 mg ao dia. Pode 
ser uma boa opção. 
Em casos de hirsutismo acentuado, indica-se o emprego de 
tratamento tópico conjuntamente ao sistêmico podendo auxiliar em 
resultado cosmético mais rápido, como a Eflornitina 13,9% (inibidor 
da L-ornitina de decarboxilase, enzima que cataliza a conversão de 
ornitina a putrescina, uma poliamina crítica na regulação do 
crescimento celular e diferenciação do folículo piloso). Outros 
cremes que podem ser usados são aqueles com ciproterona ou 
espirolactona; 
Medidas cosméticas são sugeridas após 3 ou 4 meses do início do 
tratamento medicamentoso sistêmico pela diminuição do risco do 
surgimento de novos pelos. Estratégias de eliminação definitiva 
pode ser mais efetiva e pode ser feita por meio de 
eletrocoagulação galvânica ou fotoepilação à laser usando 
alexandrita ou diodo ou mesmo a luz intensa pulsada. É 
contraindicada em pacientes de pele negra pois a risco de 
queimaduras na pele. 
Infertil idade 
Na tentativa de restabelecimento da fertilidade, utilizam-se 
fármacos indutores da ovulação, como citrato de clomifeno, citrato 
de tamoxifeno e os inibidores da aromatase, como o letrozol; 
Clomifeno – 
 Consiste em um modulador seletivo do receptor de 
estrogênio (SERM), induz a expressão de receptores de FSH 
e LH, maturação folicular, níveis elevados de estradiol, 
postura ovular e normalização da retroalimentação acíclica; 
 A posologia inicial deve ser de 50 mg ao dia, durante cinco 
dias, a partir do terceiro, quarto ou quinto dia do ciclo. 
Devendo ser aumentada em 50 mg até chegar à dose limite 
de 200 mg quando não se obtém resposta ovulatória; 
 Quando utilizada de forma precoce, pode resultar em 
desenvolvimento folicular múltiplo; 
 Embora rara, pode haver síndrome de hiperestimulação 
ovariana, por isso a grande necessidade de controle 
cuidadoso com exames pélvico e ultrassonográficos seriados; 
 Pode ser utilizado conjuntamente com a Metformina e o 
Mioinositol devido a possibilidade de redução dos níveis de 
insulina e facilitação da ovulação. Além disso, podem reduzir a 
resistência desse fármaco, bem como a síndrome de 
hiperestimulação ovariana; 
Tamoxifeno – 
 Modulador seletivo do receptor de estrogênio; 
 Dose de 20 a 40 mg/dia, via oral, com esquema semelhante 
ao do clomifeno, iniciando-se no início do ciclo (terceiro ao 
quinto dia); 
Letrozol – 
 Inibidor de aromatase; 
 Usado em 2,5 mg/dia no mesmo esquema do clomifeno; 
 Está sendo muito investigado devido a possibilidade de uma 
resposta superior ao clomifeno quando se avaliam gestações 
a termo. Dessa forma, futuramente pode ser considerado 
um fármaco de primeira linha na indução da ovulação; 
Na presença de falha por outros medicamentos, as gonadotrofinas 
podem ser ministradas na dose inicial de 75 UI/dia, iniciando nos 
primeiros dias de sangramento menstrual (natural ou induzido), 
desde que a USG demonstre endométrio fino (menor que 6mm) e 
ausência de cistos ovarianos. O ajuste da dose inicial deve ser 
realizado após, pelo menos, cinco dias de medicação e baseia-se no 
desenvolvimento folicular ao ultrassom. Assim, a ovulação é 
desencadeada pela gonadotrofina coriônica (de 5.000 a 10.000 UI, 
em dose única), administrada no dia em que pelo menos um folículo 
atinja mais de 18/20 mm; necessário cancelar o ciclo quando 
houver mais de quatro folículos com mais de 14mm de diâmetro 
médio ou mais de três folículos acima de 16mm para evitar gravidez 
múltipla e a síndrome de hiperestímulo ovariano. Em ciclos 
subsequentes, a dose inicial é determinada pela resposta prévia da 
paciente, podendo ser reduzida ou aumentada. Constitui método 
racional na terapêutica da anovulia crônica por retroalimentação 
inadequada; 
 GABRIELA SÁ 
Parece haver benefício com a utilização de análogo do GnRH 
previamente à indução da ovulação, com aumento das taxas de 
gravidez e redução das taxas de abortamento. Nesses casos, 
torna-se obrigatória a suplementação hormonal na fase lútea com 
progesterona ou hCG; 
A fertilização in vitro (FIV) pode ser utilizada nos casos em que a 
estimulação ovariana foi exagerada, com o objetivo de evitar o 
cancelamento do ciclo. Importante relembrar que pacientes com 
SOP parecem ter maior risco de abortamento após FIV; 
A terapêutica cirúrgica, ressecção cuneiforme, parcial, de ambas 
as gônadas pela operação de Thaler não é mais indicada. Pois pode 
ocasionar mais aderências pós-operatórias, levando de uma 
esterilização de causa endócrina para uma de etiologia mecânica 
(aderências obstrutivas da tuba); 
A opção terapêutica videolaparoscópica com furos no ovário 
(drilling) pode ser uma opção quando não houver resposta com as 
terapias anteriores, mas seu efeito é temporário.