Terapia Transfusional

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LUANA LETÍCIA MENDONCA FROTA 
Terapia Transfusional 
Hematologia 
Aula 
 
INTRODUÇÃO: 
● Ser usada de forma adequada em condições de 
morbidade ou mortalidade significativa. 
● Pode salvar vidas e melhoras a saúde do 
pacientes 
● Pode levar a complicações agudas ou tardias 
● Os hemoderivados são adquiridos por doação 
● Todas as técnicas que envolvem a transfusão são 
Regulamentadas por lei – portaria de consolidação 
desde a coleta, requisição transfusional, triagem, 
sorologia do doador, uso. 
ATUALMENTE - PORTARIA DE CONSOLIDAÇÃO 
Nº 5 
● Doação altruísta e anônima 
● Atualmente – A transfusão é feita apenas do 
hemocomponente em necessidade pelo paciente. 
● Avaliação por um grupo de médico – protocolo 
 
INDICAÇÕES BÁSICAS 
● Restaurar ou manter a capacidade de oxigênio, o 
volume sanguíneo e a hemostasia. 
● Se alteração laboratorial e não tiver alteração 
clínica você reavalia! Não transfunde 
● 30 dias - janela imunológica HIV 
● Hepatite B e C – 15 dias 
● Paciente fica imunosuprimido após transfusão 
sanguínea. Paciente de UTI – pior é para o paciente 
analisar bem a necessidade! 
● Em caso de infecção em UTI a transfusão pode 
agravar o caso. 
TRANSFUNDIR APENAS COM INDICAÇÃO 
PRECISA! 
Transfundir sempre de 1 em 1 e reavaliar o 
paciente, na grande maioria das vezes 1 bolsa é 
suficiente – prof 
 
PRINCIPIOS A SEREM 
CONSIDERADOS PELO MÉDICO 
ANTES DA TRANSFUSÃO: 
 
● A indicação deve ser feita exclusivamente por 
médico e baseada em critérios clínicos – Se 
possível pelo médico que já avalia esse paciente 
rotineiramente, que conhece sua história clínica! 
● A indicação de transfusão poderá ser analisado 
pelo hemoterapeuta para liberação e se é esta é 
realmente necessária. 
● Toda transfusão trás riscos, imediatos ou tárdios! 
● Os benefícios devem superar os riscos! 
● A decisão deve ser compartilhada pela equipe 
médica com paciente e familiares, os riscos devem 
ser discutidos e dúvidas devem ser retiradas. 
SITUAÇÕES RELACIONADOS A 
CRENÇAS RELIGIOSAS: 
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● Devem ser discutidas com hemoterapeuta do 
serviço. 
● Na maioria das vezes a tempo para tomar medida 
terapêutica. 
● Nenhum paciente pode colocar a vida em risco, 
em caso de situações em risco iminente de morte, 
você deve ter todo um respaldo jurídico e tentar de 
forma judicial transfundir esse paciente. 
● Paciente inconsciente, em risco iminente de 
morte, em situação que não se tem tempo para 
pedir respaldo, você realiza o procedimento e em 
seguida pede respaldo jurídico. 
 
●Em casos como este em que o procedimento não 
é realizado, o paciente vem a óbito, e na família 
possui um participante que não faz parte daquela 
religião o qual é a favor da transfusão, ele pode lhe 
processar nesta situação o médico perde a causa. 
● Em casos onde o paciente recebe a transfusão, 
sobrevive mas não aceita o procedimento ter sido 
realizado, ela pode lhe processar mas você tem 
como provar o risco iminente em que o mesmo se 
apresentava-se podendo assim se defender.. 
O DIREITO A VIDA ESTA ACIMA DA VONTADE 
DO PACIENTE! 
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
● A requisição do produto hemoterapico deve ser 
preenchida da forma mais completa possível. 
● Deve ser prescrita e assinada por médico 
● Deve ser registrada no prontuário do paciente 
Obs: em caso de complicações e o paciente 
processar o médico, toda aquela requisição será 
avaliada. 
Faz parte do preenchimento: nome completo do 
paciente, nome da mãe completo, data de 
nascimento, número do cartão SUS, local onde está, 
numero de unidade, urgência? causa, indicação. 
ANEMIA NÃO É DIAGNÓSTICO E NEM 
INDICAÇÃO! 
Ex de DX: Ferimento por arma de fogo 
 Leucemia Mieloide Aguda 
 Anemia Falciforme 
 Insuficiencia Renal Crônica 
 Insuficiência hepatica 
Ex Indicações: Paciente descompensado 
hemodinamicamente 
Paciente com hemorragia franca 
Paciente taquicardico 
 
PACIENTES COM FEBRE x TRANSFUSÃO 
● Não é contraindicação absoluta p/ transfusão 
● É importante reduzir a febre antes da transfusão 
● O surgimento de febre durante o procedimento 
pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de 
reação transfusional, se transfundir o paciente já 
com febre eu perco esse sinal. 
● Paciente imussuprimido, séptico que eu consigo 
tirar a febre desse paciente antes, eu posso 
transfundir mas tenho que me responsabilizar! 
OBS: Isogrupo Incompativel 
 
 Plaqueta – posso fazer sorogrupo incompatível 
por ter baixa quantidade de antígeno 
 Se paciente em sangramento franco – pode 
também receber sorogrupo incompatível 
 RN – não fazer! Risco maior que benefício. 
Jamais fazer sorogrupo incompatível para 
hemácias 
 
AQUECIMENTO DO PRODUTO TRANSFUSIONAL 
● Raro a necessidade 
● Deve ser feita de forma controlada, com 
aquecedor dotado de termômetro e alarme sonoro, 
sob orientação e monitoramento de profissional 
responsável. 
NÃO DISPONÍVEL EM NOSSOS SERVIÇOS. 
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● Jamais deve-se utilizar de banho-maria ou 
qualquer outra fonte de calor para aquecer os 
hemocomponentes, exceto quando houver 
equipamento específico para esse fim. 
 
 
TEMPO DESTINADO A TRANSFUSÃO
● Nenhuma transfusão pode exceder o período de 
4 horas. 
● Geralmente o tempo por bolsa é de 1h 
Obs Prof- Paciente cardiopata geralmente ela passa 
com tempo de 3 a 4h por risco de sobrecarga 
volêmica. 
● O risco de contaminação após 4h é muito grande, 
deu 4h descarta abolsa. 
ADIÇÃO DE OUTROS FLUIDOS A 
HEMOTERAPICOS 
● Não se deve adicionar nenhum fluido ou droga. 
● Transfusão associada em acesso compartilhado 
apenas, com cloreto de sódio 0,9% (SF). 
● É desnecessário diluir o concentrado de hemácias 
antes da infusão. O hematócrito do concentrado de 
hemácias permite geralmente bom fluxo de infusão 
 
CONCENTRADO DE HEMACIAS
● Hematrocrito entre 65% e 75% 
● São armazenados a 4º C 
● Validade de 35 a 42 dias, conforme 
anticoagulante utilizado. 
● Volume aproximado – 270 a 320 ml (Isso 
depende se ele foi lavado, se foi filtrado) 
● Tempo de infusão deve ser de 60 a 120m 
● Paciente pediátrico não deve exceder velocidade 
de 20/30ml/kg/h 
● Uma unidade deve elevar o nível de 
hemoglobina de 1,0g/dl em um receptor de 70 
quilos e que não esteja com sangramento ativo. 
●O ideal é transfundir 1 por vez 
● A hemoglobina e ou hematócrito devem ser 
mensurados antes e após transfusão 
OBJETIVO: SEMPRE MELHORAR CONCENTRAÇÃO 
DE OXIGENIO 
TODO ESTADO DE ANEMIA EXIGE TRANSFUSÃO 
DE HEMÁCIAS? NÃO! 
Em situações de anemia o organismo cria 
mecanismos compensatórios que muitas vezes 
conseguem reduzir o nível de hipóxia tecidual! 
MECANISMOS: Elevação do debito cardíaco 
 Reduz afinidade da Hb pelo O2 
 
CONTRAINDICAÇÕES: 
● Bem estar ●Cicatrização ●Profilatico 
●Expansão de volume vascular se capacidade de 
O2 adequada 
HEMORAGIAS AGUDAS – 
 CLASSIFICAÇÃO DE BASKET, 1990 
● Volume normal – 8% do pessoa corpóreo (4,8 
em adulto de 60kg) 
 
CLASSE 1 – PERDA DE ATÉ 15% 
● Sem necessidade transfusional 
Exceto: anemia prévia ou paciente incapaz de 
compensar por doença cardíaca ou respiratória 
 
CLASSE 2 – PERDA DE ATÉ 30% DO VOLUME 
SANGUÍNEO: 
●Geralmente não precisa hemoconcentrados 
● Infundir cristaloides e coloides 
● Avaliar necessidade de hemácias se paciente com 
doença pré-existente, redução da reserva 
cardiorrespiratória ou perda contínua 
 
CLASSE 3 – PERDA DE 30 A 40% 
● Provável necessidade de transfusão 
CLASSE 4 – PERDA MAIOR QUE 40% 
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● Com certeza, com rápida reposição, inclusive 
com concentrado de hemácias. 
HEMORRAGIA AGUDA 
● Acredita-se que ocorra liberação adequada de 
oxigênio na maioria dos indivíduos com 
concentração de hemoglobina de até 5g/Dl 
● A concentração de hemoglobina deve ser avaliada 
considerando outros fatores como a velocidade da 
perda. 
● Não tem indicação com hemoglobina acimade 9 
● Geralmente tem indicação quando Hb < 7 – o ideal 
é você manter esse paciente entre 7 e 9, infundiu, 
chegou nesse parâmetro, você para! 
● No máximo 2UN de Concentrado de Hemácias 
(CH) por solicitação 
● Reavaliar a cada 30m até que HB entre 7 e 9 + 
estabilidade hemodinâmica 
 Síndrome coronariana aguda – Transfundir 
se HB entre 8 e 10g/Dl, manter em 10 
 Choque séptico < 6h de evolução – 
Transfundir de Hb entre 8 e 10g/dl manter 
em 10 
 Uremicos: Se sangramento por plaquetopenia, 
transfundir se Hb < 10g/dl 
 
AVALIAÇÃO DE Hb E Ht PÓS TRANSFUSIONAL – 
● Em anemia crônica compensada você pode 
avaliar de 2h a 3h após 
● Anemia aguda – coletar a cada 30m 
 
EM PERDA AGUDA: A concentração de Hb deve ser 
associada a velocidade de perda (Procedimento 
indicado se perda maior ou igual a 30% da volemia) 
 
Ex: Paciente com 70 Kg 
Volemia = P x 70 -> 4.900ml 
Perda de 30% = >1470ml 
Evidencia rápida perda de sangue sem controle de 
sangramento 
ANEMIA CRÔNICA 
INDICAÇÃO: Quando não tiver nenhuma outra 
escolha terapêutica ou quando não forem suficiente 
para compensar os sintomas. 
Ex :Reposição de ferro 
 Eritropoietina 
 Depende da anemia. 
● Se paciente permanece sintomático após 
tratamento (sulfato ferroso) – transfunde! 
● Transfusão em maior intervalo de tempo que você 
puder. 
 
TRANSFUSÕES 
PERIOPERATÓRIAS: 
MANUSEIO IGUAL AO DO SANGRAMENTO 
AGUDO. 
● Não há indicação de atingir níveis prévios ou 
considerados “normais”, antes ou depois da cirurgia 
● Não transfundir quando Hb>9 
● No pré- operatório é aceitável transfundir se 
Hb < 8 
● Cirurgia eletiva com paciente anêmico – descobre 
a causa, trata! Se não tiver como tratar, ex: anemia 
crônica, paciente com câncer.. Ai você pode 
transfundir para operar. 
● Em reoperação cardíaca é aceitável transfundir 
quando Hb< 10. Certificar se reserva de Hb para 
centro cirúrgico seja adequada. 
SOLICITAR COM ANTECEDENCIA NO BANCO DE 
SANGUE E CERTIFICAR SE RESERVA PRESENTE 
ANEMIA CRONICA: 
● É melhor tolerada do que a aguda 
● A causa deve ser estabelecida, tratamento 
iniciado e transfusão realizada somente em caso de 
risco de morte 
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● A transfusão deve ser administras em intervalos 
máximos que garantam o não aparecimento de 
sintomas no paciente 
● Na anemia facilforme e hemoglobinopatia as 
transfusões não estão vinculadas ao nível de 
hemoglobina e sim ao quadro clínico; sugere-se que 
especialista orientem o caso as vezes o nível 
apresentado pode ser o basal do paciente 
ANEMIA FALCIFORME EM 
GESTANTES 
● ASSINTOMATICA Hb > 7g/dL - Não transfundir, 
avaliar a cada 10 dias. 
● SINTOMÁTICA com queda de 20 % nos valores 
hematimétricos basais. 
Realizar transfusão simples. 
Reavaliar a cada semana. 
● SINTOMÁTICA com níveis hematimétricos 
basais (STA, crise álgica moderada a intensa, 
toxemia, sofrimento fetal com risco de 
abortamento). 
Realizar transfusão de troca – manter 
HbS < 50 % (difícil de ser realizada aqui) 
Reavaliar em 24 horas. 
Fazer reserva de concentrado de 
hemácias na semana anterior à internação 
para o parto 
 
TRANSFUSÃO DE URGENCIA E 
EMERGENCIA - importante 
● Nesta o médico assina e escreve em um campo 
especifico da RT onde ele solicita hemácia sem 
compatibilização. 
● A amostra vai ser coletada o sangue vai chegar 
na agencia do banco de sangue. No mundo ideal 
liberaríamos uma bolsa O - sem reação cruzada. 
Mas na realidade, as vezes temos apenas duas 
bolsas disponíveis no estoque então as vezes nós 
fazemos a tipagem do Rh e enviamos sem a prova 
de compatibilização. Isso é só quando o paciente 
está em risco iminente, que em menos de 40 
minutos pode evoluir pra óbito. 
● 40 minutos é o tempo necessário pra preparo de 
componente eritrocitário para saber se a bolsa tem 
compatibilidade com o paciente desconhecido – O 
teste é realizado com a junção do sangue do 
paciente com o da bolsa para verificar se ocorre ou 
não aglutinação, a qual irá confirmar presença ou 
não de anticorpo contra a amostra. 
● O paciente não tem esse tempo de 40m – você 
assina, solicita, recebe e o MÉDICO que solicitou 
responde ás consequências, caso ocorram.... 
● Risco de sensibilização é 0,04% em pacientes que 
nunca receberam transfusão e nunca engravidaram 
● O risco aumenta para 3% se paciente já 
transfundiu ou já engravidou. 
● Paciente sensibilizado que recebem sangue 
incompativel podem apresentar reação hemolítica 
grave - Descrições de reação hemolítica grave, 
insuficiência renal e óbito. 
● Transfusões de Urgência com provas de 
compatibilidade em andamento só se justificam nos 
casos reais de risco de morte imediata do paciente 
Transfunde e fica do lado! Avaliando! Verificar 
prova de compatibilidade, se compatível ou não! 
Se necessário encaminhar para UTI ! 
 
CONCENTRADO DE PLAQUETAS 
(CPs) 
INDICAÇÃO: SÓ TRANSFUNDE EM PACIENTE QUE 
ESTIVER SANGRAAANDO! 
● Sangramento + Contagem plaquetária < 50.000 
● Paciente com sangramente em SNC ou oftálmico 
com contagem plaquetária < 100.00 (grau de 
recomendação C) 
● Disfunção plaquetária congênita ou adquirida 
(drogas antiagregante plaquetárias) em vigência de 
sangramento 
● Transfusão maciça: espera-se contagem 
plaquetaria < 50.000 se duas volemias já trocadas 
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do paciente - Nesta situação recomenda-se a 
transfusão de CPs se contagem < 50.000. 
- E se <100.000 na presença de alterações graves 
de hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema 
nervoso central. 
● Coagulopatia Vascular Disseminada: Reposição de 
plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, 
não há evidencias de efeitos benéficos 
profilaticamente, porém em presença de 
sangramentos, mesmo que sem gravidade no 
momento, deve-se iniciar a reposição de fatores de 
coagulação (PFC) e de CPs objetivando contagens 
superiores a 20.000/μL; 
CONDIÇÕES ONDE O RENDIMENTO É BAIXO 
Deve ser usada em caso de sangramento ou 
necessidade de procedimento cirúrgico, o mais 
próximo possível após a transfusão. 
 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) 
Trombocitopenia Induzida por Heparina 
(HIT) 
 Púrpura Trombocitopenica Imune - Associada 
a terapêutica imunossupressora. 
 Dengue Hemorrágica (petequeias não é 
indicação) 
CONSIDERAÇÕES: 
●Todas as prescrições devem sempre ser 
precedidas por uma contagem laboratorial. 
● Dose preconizada: 1UN para cada 10kg de peso. 
● Deve ser utilizada em até 30min após o preparo 
do pool. (passou desse tempo, não serve mais) 
 
PLASMA FRESCO CONGELADO 
É administrado para corrigir sangramentos por 
anormalidade ou deficiência de um ou vários 
fatores da coagulação, quando os concentrados de 
fatores específicos não estiverem disponíveis; 
● A dose inicial deve ser de 10-15 mL/kg. O TAP e 
o TTPa devem ser mensurados antes e após a 
transfusão. 
● A necessidade de manter a reposição de horário 
deve ser criteriosamente avaliada e quando 
indicada, a dose indicada é de 20mL/kg divididos 
em 3 ou 4 tomadas. 
INDICAÇÕES: 
● Correção de deficiências congênitas ou adquiridas 
isoladas ou combinadas de Fator(es) de coagulação 
para os quais não exista concentrado industrializado. 
● Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) 
grave com sangramento ativo e grande diminuição 
na concentração sérica de múltiplos fatores, com 
hemorragia e evidências laboratoriais de 
deficiências de fatores, com INR >1,5 e/ou TTPA no 
mínimo de 1,5 X o controle. 
● Hemorragia em hepatopatia com déficit de 
múltiplos fatores da coagulação e com INR >1,5 e/ou 
TTPA no mínimo de 1,5 X o controle 
● Transfusão maciça, o plasma pode ser liberado 
precocemente. (Administração aguda de volume 
superior a uma vez e meia a volemia do paciente, 
ou ainda, como a reposição com sangue estocado 
equivalente ao volume sanguíneo total de um 
paciente, em 24 horas.) 
o controle.). 
OBS: 2 HEMACIAS p 1 PLASMA 
● Tratamento da Púrpura Trombocitopênica 
Trombótica, em especial na plasmaférese. 
● Nareversão de dicumarínicos. 
● Prevenção de hemorragias em hepatopatas que 
serão submetidos a cirurgias ou procedimentos 
invasivos (por exemplo, biópsia hepática), e que 
apresentam alteração no coagulograma (com INR 
>1,5 e/ou TTPA no mínimo de 1,5 X 
● Trombose por déficit de Antitrombina III , 
quando não houver concentrado específico. 
● Hemorragia por déficit de fatores de vitamina K 
dependentes em Recém – Nascidos 
● Pacientes com Edema Angioneurótico (Edema de 
Quincke) recidivante causado por déficit de 
Inibidor de c1- esterase 
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CONTRAINDICAÇÕES: 
● Expansor volêmico 
● Hipovolemias agudas (com ou sem 
hipoalbuminemia) 
Sangramentos sem coagulopatia 
● Imunodeficiências ● Septicemias 
● Grandes Queimados 
● Complemento de alimentação parenteral 
 
CRIOPRECIPITADO 
● O crioprecipitado está indicado no tratamento de 
hipofibrinogenemia congênita ou adquirida 
(<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficiência de 
Fator XIII.. A hipofibrinogenemia adquirida pode 
ser observada após tratamento trombolítico, 
transfusão maciça ou coagulação intravascular 
disseminada (CID). 
● Quando se tratar de sangramento por perda 
sanguínea aguda, deve-se mensurar o fibrinogênio 
antes e após o tratamento. 
 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
- ela deu mais importância pra classificação e 
sintomas 
● Podem ocorrer durante ou após as transfusões. 
● Agudas: em até 24h. ● Tardias: após 24h. 
● Podem ser definidas também como: 
Imunes ou não imunes 
Infecciosas ou não infecciosas. 
AGUDA (<24 horas) 
● Imune: 
Reação febril não hemolítica 
Reação hemolítica 
Reação alérgica: leve; moderada; grave 
TRALI 
● Não Imune: 
Contaminação bacteriana 
Hemólise não imune 
Sobrecarga de volume 
Embolia aérea 
Hipotensão por inibidor ECA 
Hipotermia 
Hipocalcemia 
 
CRÔNICA (>24hs) 
● Imune: 
Aloimunização eritrocitária 
Reação enxerto x hospedeiro 
Aloimunização plaquetária 
Púrpura pós transfusional 
Imunomodulação 
Hemólise 
Não Imune: 
Hemossiderose 
Doenças infecciosas 
 
CLASSIFICAÇÃO CONFORME SUA GRAVIDADE: 
I.- Ausência de risco à vida: baixa gravidade, sem 
ameaça a vida; 
II.- Morbidade em longo prazo: gravidade moderada, 
com ou sem ameaça à vida. 
III.- Risco à vida: alta gravidade; ameaça imediata 
à vida, sem óbito; 
IV- Óbito: morte decorrente da reação transfusional 
 
TODOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NA 
PRESCRIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE 
HEMOCOMPONENTES DEVEM ESTAR 
CAPACITADOS A RECONHECER E TRATAR AS 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS. 
ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO! QUALQUER 
SINTOMA DURANTE A ADMINISTRAÇÃO DE UM 
HEMOCOMPONENTE DEVE SER CONSIDERADO 
COMO REAÇÃO TRANSFUSIONAL. 
SINTOMAS MAIS FREQUENTES: 
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● Febre com ou sem calafrios, definida como 
elevação de 1ºC na temperatura corpórea associada 
à transfusão. 
● Calafrios com ou sem febre. 
● Dor, no local da infusão, torácica ou abdominal. 
● Alterações agudas na pressão arterial, tanto 
hipertensão como hipotensão. 
● Alterações respiratórias: dispnéia, taquipnéia , 
hipóxia. 
● Alterações cutâneas : prurido, urticária, edema 
localizado ou generalizado. 
● Náuseas, com ou sem vômitos. 
● Icterícia ou hemoglobinúria. 
● Choque em combinação com febre, tremores, 
hipotensão, falência cardíaca de alto débito. Este 
quadro sugere sepses, pode também acompanhar 
hemólise aguda. Falência circulatória sem febre 
e/ou calafrios pode ser o dado mais importante de 
anafilaxia. 
● Alteração na cor da urina pode ser o primeiro 
sinal de hemólise no paciente anestesiado ou 
oligúria. 
 
CONDUTA CLÍNICA 
●Suspender a transfusão imediatamente e 
comunicar o Banco de Sangue. 
● Manter acesso venoso pérvio com solução salina 
a 0.9%. 
●Verificar os sinais vitais. 
● Comunicar imediatamente a equipe do Banco de 
Sangue e o médico do paciente. 
● Verificar todos os registros, formulários e a 
identificação do receptor. 
● Avaliar se ocorreu a reação e classificá-la para 
adequar a conduta específica. 
●Manter equipo e bolsa intactos, encaminhá-los ao 
Banco de Sangue. 
● Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, 
TRALI, anafilaxia, sepsis relacionada à transfusão, 
situações em que são necessárias condutas de 
urgência. 
● Se existe a possibilidade de hemólise aguda, 
anafilaxia, TRALI, sepsis por transfusão, uma 
amostra pós-transfusional deve ser coletada e 
enviada ao laboratório transfusional assim como a 
bolsa e os equipos anexos a ele (assegurando a não 
contaminação dos equipo). 
● Em alguns casos uma amostra da urina pós-
transfusão pode ser necessária. 
SOBRE O DIAGNÓSTICO 
● O diagnóstico preciso de uma reação permite que 
o clínico e o hemoterapeuta utilizem estratégias 
adequadas para a prevenção de novos episódios. 
● É essencial o diagnóstico precoce e atuação 
imediata do médico prescritor para o tratamento 
das reações transfusionais, principalmente nas 
reações mais graves, que podem levar a óbito. 
● Devem ser adotadas condutas específicas 
conforme o tipo de reação apresentada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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