Discussão casos clínicos do DSM-V

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CASO 1
Nadine era uma menina de 15 anos cuja mãe a levou para uma avaliação psiquiátrica a fim de ajudá-la com a timidez que demonstrava há tempos.
Embora Nadine inicialmente estivesse relutante em falar muito sobre si mesma, afirmou que se sentia constantemente tensa. Acrescentou que a ansiedade era "muito forte" há vários anos e que era frequentemente
acompanhada por episódios de tontura e choro. De modo geral, não conseguia falar em nenhuma situação fora de casa ou durante as aulas. Recusava-se a sair de casa sozinha por medo de ser forçada a interagir
com alguém. Ficava particularmente ansiosa na companhia de outros adolescentes, mas também havia se tomado "nervosa demais"
para falar com vizinhos adultos que ela conhecia há anos. Disse que achava impossível entrar em uma lanchonete e fazer um pedido a um "estranho do outro lado do balcão" por medo de passar vexame.Também estava constantemente de prontidão, devido à necessidade de evitar a possibilidade de ser atacada, uma estratégia que realmente funcionava apenas quando estava sozinha em casa. Nadine tentou esconder sua ansiedade incapacitante dos pais, geralmente falando para eles que "simplesmente não tinha vontade" de sair. Sentindo-se aprisionada e incompetente, Nadine disse que contemplava o suicídio" o tempo todo". Ela sempre havia sido "tímida" e alvo de gozações durante o recreio desde que havia iniciado o jardim de infância. As gozações viraram bullying manifesto quando ela chegou à 8ª série. Durante dois anos difíceis, diariamente, os pares de Nadine se voltavam para ela "como uma alcatéia de lobos rosnando", chamando-a de "idiota", "feia" e "louca". Não raro, um deles a olhava nos olhos e dizia que seria melhor se ela se matasse. Uma menina (a líder da turma, que também havia sido sua amiga no primário) bateu nela uma vez, deixando-a com um olho roxo. Nadine não revidou. O evento foi testemunhado por um vizinho adulto que o relatou à mãe de Nadine. Quando a mãe a perguntou sobre o incidente, ela negou, afirmando que havia "caído" na rua. No entanto, mencionou para a mãe "casualmente" que gostaria de trocar de colégio, mas o modo como fez o comentário foi tão inusitado que, no momento, sua mãe simplesmente desaconselhou a mudança. Nadine continuou sofrendo, chorando até dormir na maioria das noites. Cheia de esperanças, Nadine foi transferida para uma escola de ensino médio especializada em artes. Embora o bullying tivesse parado, seus sintomas de ansiedade se agravaram. Ela se sentia ainda mais incapacitada de ir a locais públicos e cada vez mais envergonhada de sua incapacidade de desenvolver o tipo de independência típica de uma menina de 15 anos. Ela afirmou que havia começado a passar fins de semana inteiros "aprisionada" em casa e que tinha medo até mesmo de ir à praça local para ler sozinha. Tinha pesadelos todas as noites com os perpetradores do bullying de sua antiga escola. Sua preocupação com suicídio aumentou. Seus pais pensavam que ela naturalmente deixaria de ser tímida com a idade, buscando auxílio psiquiátrico somente depois de um professor perceber que sua ansiedade e seu isolamento social a estava impedindo de participar das atividades extracurriculares e obter as notas necessárias para que fosse aceita em uma boa universidade. Nadine descreveu sua mãe como uma pessoa que fala alto, excitável, agressiva e "um pouco assustadora". Seu pai era um advogado tributarista bem-sucedido que passava muito tempo no trabalho. Descreveu o como tímido em situações sociais ("ele é assim como eu"). Afirmou, ainda, que ela e o pai, às vezes, diziam brincando que o objetivo da noite era evitar que sua mãe ficasse furiosa, e acrescentou que "nunca quis ser parecida com a mãe".
Diagnósticos: Transtorno de ansiedade social (fobia social) grave. Transtorno de estresse pós -traumático . Agorafobia grave e transtorno depressivo maior.
Discussão: 
Devido ao histórico da relação de Nadine com sua mãe, acredita-se que sua ansiedade se desenvolveu a maior parte por causa de sua mãe que a deixava muito tensa e demasiadas vezes se sentia assustada com sua agressividade. Presume-se que Nadine não revidava os insultos e agressões dos colegas, pois já carregava em si a imagem de sua mãe autoritária e agressiva e isso lhe gerava muito medo desencadeando sua ansiedade o que a deixava paralisada perante aos ataques. 
Transtorno de ansiedade social (fobia social): Alguns dos sintomas: As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. Ex: Nadine recusava-se a sair de casa sozinha por medo de ser forçada a interagir com alguém. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros). Ex: Disse que achava impossível entrar em uma lanchonete e fazer um pedido a um "estranho do outro lado do balcão" por medo de passar vexame.
Transtorno de estresse pós –traumático: Alguns dos sintomas: Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou
mais) das seguintes formas: Vivenciar diretamente o evento traumático. Ex: os pares de Nadine se voltavam para ela "como uma alcatéia de lobos rosnando", chamando-a de "idiota", "feia" e "louca". Não raro, um deles a olhava nos olhos e dizia que seria melhor se ela se matasse. Uma menina (a líder da turma, que também havia sido sua amiga no primário) bateu nela uma vez, deixando-a com um olho roxo. 
Transtorno depressivo maior: Alguns dos sintomas: Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. Ex: Nadine disse que contemplava o suicídio" o tempo todo.
Agorafobia: Alguns dos sintomas: As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou Ansiedade, sair de casa sozinha. Ex: Ela se sentia ainda mais incapacitada de ir a locais públicos e cada vez mais envergonhada de sua incapacidade de desenvolver o tipo de independência típica de uma menina de 15 anos. 
CASO 2
Peggy Isaac era uma auxiliar administrativa de 41 anos encaminhada para
avaliação ambulatorial por seu clínico geral com a seguinte queixa principal: "Estou sempre nervosa". Ela vivia sozinha e nunca havia casado nem tido filhos. Era a primeira vez que se consultava com um psiquiatra. A sra. Isaac estava vivendo com seu namorado, com o qual estava há muitos anos, até oito meses antes, quando ele interrompeu o relacionamento repentinamente para ficar com uma mulher mais jovem. Em seguida, a sra. Isaac começou a ficar angustiada com as tarefas cotidianas e com a possibilidade de cometer erros no trabalho. Sentia-se atipicamente tensa e cansada. Tinha dificuldades em se concentrar. Também começou a se preocupar excessivamente com dinheiro e, para economizar, mudou-se para um apartamento mais barato em um bairro menos agradável. Buscava apoio repetidamente dos colegas de escritório e da mãe. Parecia que ninguém conseguia ajudá-la, de modo que
ela temia ser "um fardo". Durante os três meses anteriores à avaliação,
a sra. Isaac começou a evitar sair à noite, temendo que algo ruim acontecesse e não conseguisse ajuda. Mais recentemente, passara a evitar sair durante o dia também. Além disso, sentia-se "exposta e vulnerável" ao caminhar até a mercearia a três quadras de distância, então parou de fazer compras. Depois de descrever que havia descoberto como usar uma tele-entrega de alimentos, acrescentou: "É ridículo. Sinceramente, acho que alguma coisa horrível vai acontecer nos corredores do mercado e ninguém vai me ajudar, então nem entro". Quando está em seu apartamento, frequentemente relaxa e aprecia um bom livro ou um filme. A sra. Isaac afirmou que "sempre fui um pouco nervosa". Durante grande parte de sua permanência no jardim de infância, chorava descontroladamente quando sua mãe tentava deixá-la na escola. Relatou ter
se consultado com um orientador psicológico aos 10 anos de idade, durante o divórcio dos pais, porque "minha mãe achava que eu estavacarente demais". Acrescentou que nunca gostou de ficar sozinha e tinha namorados constantemente (às vezes mais de um ao mesmo tempo) desde os 16 anos. Explicou: "Eu odiava estar solteira e sempre fui bonita, então nunca ficava sem namorado durante muito tempo". Mesmo assim, até o rompimento recente, afirmou que sempre achava que estava "bem". Era bem-sucedida no emprego, corria todos os dias, mantinha uma sólida rede de amizades e não tinha "queixas de verdade". Durante a entrevista inicial, a sra. Isaac disse que havia ficado triste durante algumas semanas depois que o namorado a havia deixado, mas negou que tivesse se sentido sem valor, culpada, desesperançada, com anedonia ou suicida. Afirmou que seu peso continuava constante e seu sono estava bom. Negou mudanças psicomotoras. Descreveu ansiedade significativa, no entanto, com 28 pontos no Inventário de Ansiedade de Beck, o que indica ansiedade grave.
Diagnósticos: Transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Transtorno de ansiedade de separação.
Discussões: 
Percebe-se que desde a sua infância Peggy sente uma grande dificuldade em lidar com separações. Ela relata que sofreu demasiadamente quando sua mãe a deixou no jardim de infância. O rompimento de seu ex namorado foi como um gatilho para despertar os sentimentos de perda/separação que remetia à sua infância.
Transtorno de ansiedade generalizada. Alguns dos sintomas: Dificuldade em concentrar-se. Ex. Peggy Isaac queixava-se de dificuldades em se concentrar em suas atividades do cotidiano como no serviço.
Irritabilidade. Ex: A paciente se sentia sempre nervosa. 
Transtorno de ansiedade de separação: Alguns dos sintomas: Sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de apego. Ex: Peggy chorava descontroladamente quando sua mãe tentava deixá-la na escola quando era pequena. Temor persistente e excessivo ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes
de apego em casa ou em outros contextos. Ex: Peggy Acrescentou que nunca gostou de ficar sozinha e tinha namorados constantemente (às vezes mais de um ao mesmo tempo) desde os 16 anos. 
CASO 3
Zoe Oliver era uma mulher de 22 anos que se apresentou a seu clínico geral
depois de ler um artigo de revista sobre tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo). Ela nunca havia contado a ninguém (além de sua mãe) sobre seu hábito de arrancar o cabelo, mas a revista indicava que era uma ocorrência razoavelmente comume tratável. Estava pessimista quanto aos resultados, mas ela e a mãe haviam concordado que devia buscar ajuda. O hábito de arrancar cabelos da sra. Oliver ocorria com maior frequência, como um ritual, quando ela voltava do trabalho para casa. Procurava cabelos com uma textura específica na coroa da cabeça (embora também arrancasse pelos das sobrancelhas, dos cílios e da região púbica). Sentia um alívio imenso se o cabelo saísse com a raiz. Ela, então, normalmente mordia a raiz
do cabelo e engolia o resto. Nunca apresentou sintomas gastrintestinais após engolir cabelo. Ela afirmou que o hábito havia começado aos 12 anos e que nunca conhecera ninguém com comportamento semelhante.
A sra. Oliver fez um grande esforço para cessar o comportamento e, às vezes,
conseguia interrompê-lo durante vários meses. Quando o hábito retornava, ela
novamente se sentia envergonhada e com raiva de si mesma. Lenços e chapéus cobriam a área calva, mas ela normalmente se afastava da companhia de amigos e namorados para evitar ser pega. Mesmo quando o comportamento a desanimava, a sra. Oliver não apresentava
 sintomas vegetativos de depressão. Além do medo de ser descoberta, não tinha ansiedade proeminente. Negou obsessões, compulsões, acúmulo, tiques e preocupações com defeitos do corpo ou em relação a ter uma doença. Nem a sra. Oliver nem seus parentes próximos tinham história de outros comportamentos repetitivos com o corpo como objeto, do tipo morder os lábios
ou a bochecha. Quando perguntada sobre o que fazia se não conseguisse encontrar o tipo "certo" de cabelo para arrancar, admitiu que então passava a escoriar a pele ou arrancar feridas. Quando a casca da ferida saía da forma certa ela sentia um alívio semelhante ao que vivenciava quando arrancava o fio de cabelo. Às vezes, também mastigava e engolia as cascas de ferida. A sra. Oliver frequentemente arrancava as feridas nas costas para que as lesões não fossem facilmente visíveis para os outros. Ainda assim, as cicatrizes resultantes a levavam a evitar situações como ir à praia ou a encontros e outras situações onde seu comportamento pudesse ser exposto.
Diagnósticos: Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo). Transtorno de Escoriação (Skin-picking).
Discussões: 
Percebee-se através do relato da Sra. Zoe que não existiu nenhum impacto significativo em sua vida para desencadear os sintomas da tricotilomania e o transtorno de escoriação. Zoe faz pelo fato de obter uma gratificação (certo prazer, excitação) ao arrancar os fios e as casquinhas de suas feridas. 
Tricotilomania: Alguns dos sintomas: Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo. Ex: O hábito de arrancar cabelos da sra. Oliver ocorria com maior frequência, como um ritual, quando ela voltava do trabalho para casa. Procurava cabelos com uma textura específica na coroa da cabeça (embora também arrancasse pelos das sobrancelhas, dos cílios e da região púbica). Sentia-se constrangida frente a seus amigos pois tinha regiões que já não tinham mais fios em sua cabeça e queria evitar que as pessoas notassem.
Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo. Ex: A sra. Oliver fez um grande esforço para cessar o comportamento e, às vezes, conseguia interrompê-lo durante vários meses. Quando o hábito retornava, ela novamente se sentia envergonhada e com raiva de si mesma. Ela se sentia culpada e envergonhada, muitas vezes utilizava de lenços para cobrir as partes sem cabelos.
Transtorno de Escoriação (Skin-picking). Alguns dos sintomas: Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões. Ex: A sra. Oliver frequentemente arrancava as feridas nas costas para que as lesões não fossem facilmente visíveis para os outros. O ato de beliscar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Ex: Sra. Oliver evitava utilizar roupas que mostrassem suas lesões como os biquínis. Evitava ir à praias.
CASO 4
Rachel, uma menina de 15 anos, foi encaminhada para avaliação psiquiátrica
devido a suas crescentes dificuldades em casa e na escola ao longo do ano anterior. A mãe afirmou que sua preocupação principal
era a de que "os remédios de Rachel não estão funcionando". Rachel disse que não tinha nenhuma queixa em particular. Em reuniões com a paciente e sua mãe, tanto juntas quanto separadas, ambas relataram
que as notas de Rachel caíram de A e B para C e D , que ela perdeu muitos de
seus amigos mais antigos e que os conflitos em casa chegaram ao ponto que sua mãe a descreveu como "detestável e maldosa".
Rachel foi ao psiquiatra pela primeira vez aos 7 anos de idade, quando foi avaliada para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) devido a inquietação, impulsividade e distratibilidade. Depois de
tentativas frustradas de intervenções comportamentais, a paciente iniciou o tratamento com medicação à base de metilfenidato aos 8 anos. Observou-se uma melhora na escola, em sua vida social e em casa. Nos seis anos seguintes, Rachel se saiu bem e era "bem parecida com as outras crianças, desde que ela tomasse seu remédio". Por volta dos 14 anos, no entanto, Rachel ficou "mal-humorada". Em vez de ser uma "adolescente cheia de vida", ela passava dias sozinha sem conversar com ninguém. Durante esses períodos de tristeza persistente, ela dormia mais do que o normal,reclamava que seus amigos não gostavam mais dela e não parecia interessada em nada. Em outros momentos ela virava uma "peste" em casa, frequentementegritando com a irmã e os pais até o ponto em que todos ficavam "pisando em ovos". Foi mais ou menos nessa época que as notas de Rachel despencaram e seu pediatra aumentou a dosagem de sua medicação para TDAH. A história familiar de Rachel era relevante devido ao seu pai, que "tinha problemas de verdade". Embora a mãe não soubesse seu diagnóstico, ele havia sido tratado com lítio. O pai havia deixado a família antes de Rachel nascer, os dois nunca
haviam se encontrado. Ao investigar os períodos de irritabilidade,
disforia e isolamento social, o clínico perguntou se houve momentos nos quais
Rachel se encontrasse particularmente de bom humor. A mãe lembrou-se de vários períodos nos quais sua filha ficava "animada"
durante uma ou duas semanas. Ela ria de "qualquer coisa", ajudava entusiasmadamente com as tarefas domésticas e, às
vezes, até tomava a iniciativa de fazê-las. Como havia "fases boas", a mãe não achava que esses episódios eram dignos de nota. Rachel não apresentava problemas médicos. Negou o uso de álcool, de substâncias
ilícitas e de medicamentos além dos receitados para TDAH.
Durante o exame, enquanto estava sozinha, a aparência de Rachel era a de
uma adolescente arrumada casualmente, coerente e orientada para objetivos. Parecia desconfiada e triste com um pouco de afeto contido. Ela não gostava de como estava se sentindo, afirmando que se sentia deprimida durante uma semana, depois ficava bem, então "divertidíssima" durante alguns dias, depois "homicida", como se alguém estivesse "me remexendo por dentro".
Ela não sabia por que se sentia assim e odiava não saber como iria se sentir no dia seguinte. Negou sintomas psicóticos, confusão e pensamentos suicidas e homicidas. Sua cognição estava preservada.
 
Diagnóstico: Transtorno ciclotímico 
 
Discussões: Através do estudo de caso de Rachel percebe-se que houve uma “melhora” após a administração da Ritalina pois, alguns dos benefícios dela incluem melhoras na atenção e na hiperatividade, entretanto como o diagnóstico correto seria o transtorno ciclotímico a Ritalina não traz benefícios quanto à oscilação do humor presente neste transtorno.
O transtorno ciclotímico: Alguns dos sintomas: é caracterizado por episódios de hipomania e depressão leve. No DSM-5, é definido como um “distúrbio do humor crônico e flutuante”, com muitos períodos de hipomania e de depressão. O paciente com transtorno ciclotímico transita de um pólo a outro rapidamente vai da hipomania à depressão. Ex: afirmando que se sentia deprimida durante uma semana, depois ficava bem, então "divertidíssima" durante alguns dias, depois "homicida". A hipomania muitas vezes pode passar despercebida pois pode aparentar uma pessoa com energia e disposição a mais para realizar suas tarefas. Outro sintoma da hipomania seria a distratibilidade resultando em suas notas baixas. Hipomania ex: A mãe lembrou-se de vários períodos nos quais sua filha ficava "animada" durante uma ou duas semanas. Ela ria de "qualquer coisa", ajudava entusiasmadamente com as tarefas domésticas e, às vezes, até tomava a iniciativa de fazê-las. Como havia "fases boas", a mãe não achava que esses episódios eram dignos de nota. 
A hipomania trata-se de um estado de mania mais leve caracterizado por sentimentos de euforia (extrema alegria e bem-estar), além de irritabilidade e excitação. Ex: Em outros momentos ela virava uma "peste" em casa, frequentemente gritando com a irmã e os pais até o ponto em que todos ficavam "pisando em ovos. Nos momentos de hipomania Rachel tinha explosões de raiva e humor elevado.
Depressão: Alguns dos sintomas: Logo após a fase de hipomania o paciente entra na fase depressiva. Nessa fase desenvolvem-se episódios de irritabilidade constante e perturbações do sono e perda de interesse em atividades que antes lhe trazia prazer. Ex: Durante esses períodos de tristeza persistente, ela dormia mais do que o normal e não parecia interessada em nada.
Obs: Muitas vezes os transtornos ciclotímicos podem ser erroneamente diagnosticados como TDAH, pois os sintomas se assemelham como a irritabilidade e a distratibilidade. 
CASO 5
Andrew Quinn, um empresário de 60 anos, voltou a consultar com seu psiquiatra duas semanas após a morte do filho de 24 anos. O jovem, que sofria de depressão maior e abuso de substância, foi encontrado rodeado por vários frascos de comprimidos vazios e um bilhete suicida incoerente. O sr. Quinn era muito próximo de seu filho problemático e imediatamente se sentiu devastado, como se sua vida houvesse perdido o sentido. Nas duas semanas que
se seguiram, ele visualizava o filho e estava "obcecado", imaginando como poderia ter impedido o abuso de substância e o suicídio. Preocupava-se quanto a ter sido um mau pai e ter dedicado tempo demais à própria carreira, passando pouco tempo com o filho. Sentia-se constantemente triste, retraiu-se da vida social de hábito e não conseguia se concentrar no trabalho.
Embora nunca tenha bebido anteriormente mais do que alguns copos de vinho por semana, aumentou seu consumo de álcool para meia garrafa todas as noites. Naquela época, o psiquiatra disse que ele estava sofrendo com o luto e que essa reação era normal. Eles concordaram em marcar consultas
para apoio e para avaliar o desenrolar da situação clínica. O sr. Quinn retornou a seu psiquiatra para consultas semanais. Na sexta semana depois do suicídio, seus sintomas se agravaram. Em vez de imaginar sobre o que poderia
ter feito de diferente, começou a pensar que ele era quem deveria ter morrido, não o filho. Continuou tendo problemas para dormir, mas também costumava acordar às 4h30 da manhã e ficar olhando para o teto, sentindo-se oprimido por fadiga, tristeza e sentimento de desvalia. Esses sintomas melhoravam
durante o dia, mas também sentia falta de autoconfiança, de apetite sexual e
de entusiasmo de forma persistente e atípica. Perguntou ao psiquiatra se ainda estava em luto ou se estava com depressão maior. O sr. Quinn apresentava uma história de dois episódios depressivos maiores que melhoraram com psicoterapia e medicamentos antidepressivos, mas sem episódios
significativos desde os 30 anos. Negou história de abuso de álcool ou substância. Ambos os pais haviam sido" depressivos", mas sem tratamento. Ninguém na família havia cometido suicídio anteriormente.
Diagnóstico: Transtorno depressivo maior (TDM)
Discussão: Através do estudo de caso relatado deve-se levar em consideração os fatores genéticos, pois, em relato do Sr. Quinn ele afirma que seus pais eram também “depressivos” e que a morte de seu filho serviu como gatilho para desencadear sintomas mais severos. Alguns dos sintomas do transtorno depressivo maior incluem: Insônia ou hipersonia, . Ex: “Continuou tendo problemas para dormir, mas também costumava acordar às 4h30 da manhã e ficar olhando para o teto”. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada. Ex: “Começou a pensar que ele era quem deveria ter morrido, não o filho”. Humor deprimido na maior parte do dia. Ex: ”Sentia-se constantemente triste”.