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O que você precisa saber sobre diabetes em 2020? Sumário Quais pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus? 4 Quais os critérios diagnósticos atuais para diabetes? 5 Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes 6 Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar? 8 Estatinas aumentam o risco de diabetes mellitus? 10 Por que diabetes mal controlado pode causar hipertrigliceridemia? 11 Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2? 13 Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? 15 Metformina ainda é a primeira opção no tratamento do diabetes? 19 De onde aurgiram os inibidores de SGLT2? 21 Como funcionam as glifozinas? Revisando os inibidores da SGLT2 22 Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 24 Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? 26 Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. 30 Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 34 Quais medicações para diabetes apresentam potencial de reduzir risco cardiovascular? 36 Finalmente, que drogas usar para tratar o diabetes e baixar o risco cardiovascular do seu paciente? 38 Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? 40 Diabetes + insu�ciência cardíaca: qual a medicação de escolha para controlar a glicemia? 43 Quais as principais mudanças dos guidelines de tratamento de DM em 2020? 44 O que fazer com os hipoglicemiantes orais quando o paciente começa a perder função renal? 45 Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? 46 Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! 49 Quando eu era residente de clínica médica nos idos de 2007 e 2008, as opções de tratamento do diabetes tipo 2 eram bem limitadas. Basicamente o que tínhamos em mãos era a boa e velha metformina e sulfonilureias. As glitazonas tinham sofrido um duro golpe após os estudos com rosiglitazona mostrarem aumento de casos de insuficiência cardíaca, as glinidas eram usadas quase que exclusivamente por endocrinologistas, assim como a insulina. Ou seja, o armamentário para controlar a glicemia destes pacientes não era lá grandes coisas. Além disso, os estudos que haviam sido publicados até então mostravam redução apenas de desfechos microvasculares (ex: retinopatia) com o uso destas medicações. Havia alguns estudos sugerindo que a metformina poderia reduzir eventos macrovasculares como infarto mas a metodologia não era a melhor possível. Doze anos depois, o cenário mudou completamente. Tivemos uma profusão de estudos com novos antidiabéticos, vários deles mostrando redução de desfechos cardiovasculares relevantes como morte, infarto e insuficiência cardíaca. Com isso, todo o paradigma do tratamento do diabetes tipo 2 foi modificado. O problema que surgiu foi o seguinte: a maioria dos médicos simplesmente não tem familiaridade com essas novas medicações. E isso não é uma opção! Todo médico atualmente tem que ter boas noções sobre as novas classes de antidiabéticos até porque esses pacientes precisam de uma abordagem multidisciplinar envolvendo endocrinologistas, cardiologistas, oftalmologistas, etc. Pensando nisso, compilamos boa parte da vasta literatura que temos no Cardiopapers sobre o assunto e organizamos aqui para você de forma gratuita. Tenho certeza que a leitura será proveitosa. Eduardo Lapa Editor-chefe do Site Cardiopapers Doutor em medicina pela UFPE Coordenador da Residência de Cardiologia do Hospital das Clínicas da UFPE Quais pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus? Quais pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus? Quais pacientes devem ser rastreados para diabetes mellitus? Paciente adulto vem ao seu consultório para realizar check-up. Sempre é necessário fazer rastreio para diabetes mellitus (DM)? Em teoria, não. A American Diabetes Association (ADA) recomenda que os seguintes grupos sejam rastreados, de forma geral: Fonte:Standards of Medical Care in Diabetes 2019. https://cardiopapers.com.br/quais-pacientes-devem-ser-rastreados-para-diabetes-mellitus/ http://care.diabetesjournals.org/site/misc/2016-Standards-of-Care.pdf Quais os critérios diagnósticos atuais para diabetes? Quais os critérios diagnósticos atuais para diabetes? Quais os critérios diagnósticos atuais para diabetes? Critérios diagnósticos para Diabetes Mellitus 1- Glicemia de jejum ≥ a 126 mg/dL após jejum de pelos menos 8 horas. 2- Glicemia ≥ a 200 mg/dL após 2 horas da ingestão de 75g de glicose (conhecido como teste oral de tolerância a glicose – TOTG) 3- Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5% 4- Sintomas clássicos de hiperglicemia (ex: poliúria, polidipsia, perda de peso) associado a medida ao acaso de glicemia ≥ 200 mg/dL (não precisa ser em jejum) OBS: Nos 3 primeiros casos, recomenda-se a repetição do exame para confirmação a não ser que o paciente tenha sintomas típicos de hiperglicemia. Referência: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. https://cardiopapers.com.br/quais-pacientes-devem-ser-rastreados-para-diabetes-mellitus/ http://care.diabetesjournals.org/site/misc/2016-Standards-of-Care.pdf Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes Desde o Standards para Tratamento do Diabetes da ADA de 2010 a hemoglobina glicada (HbA1C) foi recomendada como mais um teste para firmar o diagnóstico para o DM. Previamente o exame era utilizado apenas para acompanhamento principalmente por falta de padronização do método pelos diferentes laboratórios ao redor do mundo. Vantagens: – não requer jejum – pode ser utilizado no lugar do GTT de 2h em pacientes com glicemia de jejum alterada – pode estabelecer definitivamente o diagnóstico nos casos de paciente em situações críticas (IAM, Sepse, Pós operatório) em que é comum haver hiperglicemia e muitas vezes o paciente não saber ter o diagnóstico prévio de DM. Desvantagens: – pacientes com hemoglobinopatias, anemias ou outras condições que afetem o turnover das hemáceas não podem usar a HbA1C nem como diagóstico nem como acompanhamento – em alguns grupos étnicos como negros é sabido que HbA1C superestima o diagnóstico e nos idosos pode subestimar diagnóstico. https://cardiopapers.com.br/hemoglobina-glicada-no-diagnostico-de-diabetes/ Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes Hemoglobina glicada (HbA1C) no diagnóstico de Diabetes – não há correlação perfeita entre glicemia de jejum e HbA1C, mas também não há entre glicemia de jejum e glicemia 2h pós GTT e mesmo assim esses dois métodos já são consagrados no diagnóstico. : mais uma arma diagnóstica que, por prescindir do jejum, pode ajudar a detectar precocemente pacientes diabéticos (apenas 30% dos pctes com DM do Brasil sabem ter esse diagnóstico) Resumindo -HbA1C ≥ a 6,5%: diagnóstico de DM – HbA1C 5,7-6,4%: risco de diabetes ou pré-diabetes (semelhante a glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose) A figura abaixo retirada do nosso livro Cardiologia Cardiopapers resume tudo: https://cardiopapers.com.br/hemoglobina-glicada-no-diagnostico-de-diabetes/ Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar? Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar? Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar? Cerca de 97% da hemoglobina circulante no sangue de uma pessoa normal são hemoglobina A (constituída por duas cadeias alfa e duas cadeia beta). Os níveis circulantes de glicose no sangue fazem com que parte desta HbA sofram glicosilação, gerando a chamada hemoglobina glicada (HbA1c). Esta está presente em qualquer pessoa normal, sendo o seu nível fisiológico em torno de 5% do total das moléculas de HbA. Por isso que no exame laboratorial vem dizendo que a hemoglobina glicada normal fica <5% (podendo haver variações de acordo com o local – alguns colocam <4,5%, etc). Quanto maioresforem os níveis de glicose no sangue, maior será a glicosilação das moléculas de HbA, resultando assim em maiores níveis de HbA1c. Ou seja, pacientes diabéticos obviamente possuem níveis de HbA1c elevados. Valores de HbA1c ≥ 6,5% são considerados diagnósticos de diabetes mellitus. Por quê? Basicamente isto dependerá da meia-vida das hemácias. A glicosilação da hemoglobina é irreversível. Assim sendo, uma vez tendo acontecido, só com a destruição daquela hemácia com hemoglobina glicosilada e a reposição por uma nova que os níveis de HbA1c tenderiam a voltar ao normal. A hemoglobina glicada reflete os níveis séricos de glicose dos últimos 2-3 meses. Quais as sobre a glicemia para estabelecer o diagnóstico de diabetes?vantagens da HbA1c 1- não é afetada por fatores agudos como infecção, stress, exercícios 2- não requer jejum https://cardiopapers.com.br/hemoglobina-glicada-o-que-e-para-que-serve-quando-nao-usar/ Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar? Hemoglobina glicada: o que é? Para quê serve? Quando não usar? 3- reflete melhor o controle glicêmico em longo termo Quando não usar? 1- : doenças como anemia falciforme e talassemia alteram a quantidade de HbA circulante. Assim, logicamente, a quantidade de HbA1c também será alterada (subestimada), não sendo portanto confiável para diagnóstico de DM. Mesmo pacientes com traços destas doenças apresentam alteração nos níveis de HbA. hemoglobinopatias 2- e: nestes casos a meia-vida das hemácias fica bem menor do que o normal. Desta forma, os níveis de HbA1c ficam subestimados. hemólise ou perda aguda de sangu 3- : não há nível definido de HbA1c para diagnóstico de diabetes gestacional. Nestes casos, o teste recomendado para o diagnóstico continua sendo o teste oral de tolerância à glicose. Gestantes 4- : de forma similar às gestantes, não há níveis bem estabelecidos nestes grupo para o diagnóstico de DM. Resumão do nosso livro Cardiologia Cardiopapers pode ser visto na tabela abaixo: Adolescentes/crianças https://cardiopapers.com.br/hemoglobina-glicada-o-que-e-para-que-serve-quando-nao-usar/ Estatinas aumentam o risco de diabetes mellitus? Estatinas aumentam o risco de diabetes mellitus? Estatinas aumentam o risco de diabetes mellitus? O trial foi o primeiro a mostrar que estatinas tinham o potencial de aumentar novos casos de diabetes mellitus (DM). Jupiter O cita que para pacientes usando dose moderada de estatina há aumento de 1 caso de diabetes para cada 1.000 pctes tratados por ano. Já pctes em uso de dose alta da medicação, o risco aumenta para 3 casos a cada 1.000 pctes tratados por ano. guideline de colesterol da AHA/ACC de 2013 Esta incidência maior de DM com uso de doses elevadas de estatina veio de uma . Este artigo mostrou, contudo, que ao mesmo tempo que ocorria elevação de novos casos de DM, 6,5 novos eventos cardiovasculares (ex: IAM) eram prevenidos a cada 1.000 pctes tratados. Ou seja, para cada 1 novo caso de DM “gerado” pela estatina, 3,2 novos eventos cardiovasculares eram prevenidos. metanálise publicada no Jama Quais os pacientes que possuem maior risco de desenvolver DM com o tratamento com estatinas? Justamente os que já possuem predisposição aumentada como: glicemia de jejum > 100 mg/dL, HbA1c > 6%, IMC > 30 kg/m2. Resumo: Sim, estatinas parecem aumentar o risco de DM mas este impacto é de pequena monta e é contrabalanceado por uma diminuição de risco cardiovascular. Ou seja, O risco (aumento de casos de DM) parece ser menor que o benefício (diminuição de eventos cardiovasculares). não há motivos para deixar de prescrever estatina para um paciente com indicação precisa para esta medicação devido ao risco de DM. https://cardiopapers.com.br/estatina-aumenta-o-risco-de-diabetes-mellitus/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0807646 https://cardiopapers.com.br/novo-guideline-americano-de-dislipidemias-mudanca-de-paradigma/ https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=646699 Por que diabetes mal controlado pode causar hipertrigliceridemia? Por que diabetes mal controlado pode causar hipertrigliceridemia? Por que diabetes mal controlado pode causar hipertrigliceridemia? Assunto bastante solicitado em provas: qual o perfil lipídico caracteristicamente descrito no paciente com diabetes mellitus? Resposta: TG elevado, HDL baixo e LDL quantitativamente normal mas com partículas menores e mais densas que o normal (maior potencial aterogênico). Mas o que explica a elevação dos triglicerídeos no DM mal controlado? Para entendermos a questão é importante ver a figura abaixo: https://cardiopapers.com.br/por-que-diabetes-mal-controlado-pode-causar-hipertrigliceridemia/ Por que diabetes mal controlado pode causar hipertrigliceridemia? Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 Há basicamente 2 lipoproteínas ricas em triglicerídeos na circulação: os quilomícrons e o VLDL. Acontece que os quilomícrons são detectáveis no sangue, normalmente, até 8-10h após a última refeição. A SBC sugere que o perfil lipídico seja colhido após jejum de 12h. Ou seja, neste caso os quilomícrons não são mais detectados e assim os níveis de TG basicamente serão dependentes dos níveis de VLDL circulantes. OK. Então, TG elevados = VLDL elevado. E o que pode causar aumento dos níveis de VLDL? Ou ele está sendo produzido em maior quantidade pelo fígado ou está sendo metabolizado em velocidade menor. Normalmente o VLDL é metabolizado pela lipase lipoproteica presente no endotélio principalmente dos músculos e do tecido adiposo. O que ocorre no DM mal controlado é que a insulina ausente (no DM tipo 1) ou com ação diminuída (DM tipo 2) termina por inibir a ação da lipase lipoproteica o que faz com que o VLDL fique mais tempo na circulação. Além disso, há um aumento dos ácidos graxos livres (AGL) na circulação. Quanto mais AGL chegam ao fígado, mais VLDL é produzido. Ou seja, o VLDL é produzido em maior quantidade e degradado em menor velocidade. Isto faz com que seus níveis sanguíneos se elevam. VLDL alto = níveis de TG elevados. E o que fazer para diminuir estes TG? Iniciar fibrato? Esta medicação até pode ser associada em casos com TG muito elevados mas a conduta principal é compensar o DM, geralmente com o uso de insulina. https://cardiopapers.com.br/importante-novidade-no-tratamento-do-diabetes-tipo-2/ Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2? Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2? Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2? Alguns estudos foram realizados na última década na intenção de buscar medidas eficazes para prevenção de DM2 e dentre eles modificação do estilo devida, uso de metformina, glitazonas, acarbose ou cirurgia barátrica já se mostraram eficazes para esse fim. Estudo publicado no NEJM em março de 2011 avaliou a eficácia da pioglitazona em comparação ao placebo na prevenção de DM2 em pacientes com Intolerância à glicose Um total de 602 pacientes foi randomizado para receber pioglitazona em doses de 45mg ou placebo por 2,4 anos. A incidência anual de DM2 caiu de 7,6% no grupo placebo para 2,1% (RR 0,28 IC 0,16-0,49), o que determinou (NNT 8 em 2,2 anos). Também houve leve decréscimo da PAD, redução da espessura íntima média da carótida e aumento de HDL. No entanto esses benefícios ocorreram às custas de em comparação ao placebo. Nesse estudo específico também não houve mais casos de descompensação de insuficiência cardíaca nem surgimento de fraturas atípicas (efeitos adversos esperados das glitazonas). (ACT NOW study). uma diminuição de 72% do risco de desenvolver DM maior ganho de peso e edema A ADA (American Diabetes Association) em seu recomenda que todos os pacientes com intolerância à glicose- hemoglobina glicada 5,7%-6,4%- deve ser orientado a perda de peso de pelo menos 7% e atividade física 150min/semana. Esses foram os alvos atingidos no clássico estudo DPP (Diabetes Prevention Program NEJM 2002) que mostroumaior redução do desenvolvimento de diabetes (58% em 3 anos) com mudanças intensivas do estilo de vida, com eficácia superior à metformina (31%). Standards of Medical Care 2019 A recomendação da ADA para prevenção de desenvolvimento de diabetes é a seguinte: https://cardiopapers.com.br/importante-novidade-no-tratamento-do-diabetes-tipo-2/ Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2? Qual a melhor forma de prevenir o diabetes tipo 2? – Pacientes com intolerância à glicose: recomendar mudança de estilo de vida já comentada – A única medicação recomendada até o momento de sua publicação como forma de prevenção é a metformina para pacientes considerados de risco e que apresentassem progressão da hiperglicemia apesar de mudança de estilo de vida. Os maiores benefícios são obtidos em pacientes com IMC>35kg/m2, < 60 anos e com glicada > 6,0%. https://cardiopapers.com.br/importante-novidade-no-tratamento-do-diabetes-tipo-2/ Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Para responder a essa questão, podemos avaliar os resultados do estudo ARRIVE que avaliou o uso de aspirina (AAS) em pacientes sem história de eventos cardiovasculares. Você pode ler nosso resumo desse trial . Esse trial não incluiu pacientes diabéticos uma vez que havia já um trial avaliando essa questão especificamente nesta população. O trial é o o qual foi apresentado também no mesmo congresso e publicado simultaneamente no NEJM. Vamos a sua análise: aqui ASCEND Pergunta principal do trabalho: Avaliar a eficácia do uso de aspirina 100 mg.d em reduzir eventos cardiovasculares em uma população de pacientes diabéticos sem doença cardiovascular manifesta, assim como medir o aumento do risco de sangramento causado por essa terapêutica quando comparada ao placebo. O trial também avaliou o uso de suplementação de ômega 3 nesta mesma população. Detalhes metodológicos Ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado. Foram incluídos pacientes com as seguintes características: 1. idade ≥ 40 anos 2. DM 3. Sem eventos cardiovasculares prévios https://cardiopapers.com.br/vale-a-pena-usar-aspirina-profilaticamente-em-pacientes-diabeticos/ https://cardiopapers.com.br/devemos-usar-aspirina-na-prevencao-primaria-em-pacientes-de-moderado-risco-cardiovascular/ https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1804988 Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Endpoint primário de eficácia: morte cardiovascular + IAM não fatal + AVC não fatal + AIT Endpoint primário de segurança: sangramento maior, o qual foi definido, como sangramento intracraniano, gastrointestinal, ocular que levasse a comprometimento da visão ou, em última instância, qualquer sangramento que levasse o paciente a ser internado no hospital ou receber transfusão sanguínea. Endpoint secundário relevante: câncer gastrointestinal (há metanálises que sugerem que AAS pode prevenir câncer de cólon) Foram randomizados 15.480 pctes. Follow-up médio foi de 7,4 anos. Resultado Resposta à pergunta principal: houve diminuição de eventos cardíacos maiores com o uso do AAS (de 9,6% para 8,5%), mas, associadamente, também foi encontrado aumento no risco de sangramento (saiu de 3,2% para 4,1%). Não houve diferença em relação à incidência de neoplasias gastrointestinais. Opiniões pessoais: https://cardiopapers.com.br/vale-a-pena-usar-aspirina-profilaticamente-em-pacientes-diabeticos/ Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Trial importante. Primeiro, porque avaliou o uso de AAS em associação com o tratamento contemporâneo do paciente diabético. A maioria dos pacientes usavam estatinas e anti-hipertensivos, intervenções que sabidamente diminuem risco nesta população. No final das contas, pelos dados do trial teríamos que tratar 91 pacientes durante mais de 7 anos para reduzir um evento cardiovascular. Contudo, a cada 112 pacientes tratados teríamos um evento de sangramento maior. Fica meio que elas por elas. Ah, mas um evento cardiovascular com AVC ou IAM traz bem mais morbidade para um paciente do que, digamos, um sangramento gástrico ou duodenal. De fato, é difícil colocarmos na mesma balança estes dois tipos de desfecho. De toda forma, os resultados são pouco animadores. Os próprios autores colocam na conclusão: “Aspirin use prevented serious vascular events in persons who had diabetes and no evident cardiovascular disease at trial entry, but it also caused major bleeding events. The absolute benefits were largely counterbalanced by the bleeding hazard. “ Será que não daria para reduzir a quantidade de sangramentos? É possível. O principal sítio de sangramento, como esperado, foi o trato gastrointestinal. Contudo, apenas 1/4 dos pacientes usavam inibidor de bomba de prótons associadamente. Será que se tivessem usado mais IBP a taxa de sangramentos teria caído significativamente e o resultado seria mais favorável? Devemos abandonar o uso de AAS no paciente diabético sem eventos cardiovasculares prévios? De forma rotineira, certamente não parece ser uma conduta atrativa. O que poder-se-ia fazer seria tentar escolher pacientes com alto risco cardiovascular mas com baixo risco de sangramento. Na prática clínica, contudo, isso é difícil de fazer. Muitos dos fatores que aumentam o risco cardiovascular como idade mais avançada aumentam também o risco de sangramento. Isso pode ser facilmente visto na figura 3 do artigo. Quando comparados os grupos com risco cardiovascular moderado e alto, nota-se que neste último o risco de eventos CV dobrou. E o que aconteceu com o risco de sangramento? Exatamente a mesma coisa. Dobrou também (aproximadamente). https://cardiopapers.com.br/vale-a-pena-usar-aspirina-profilaticamente-em-pacientes-diabeticos/ Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Vale a pena usar aspirina pro�laticamente em pacientes diabéticos? Resumo da ópera: Cada vez mais as evidências apontam contra o uso de rotineiro de aspirina na prevenção primária em pacientes diabéticos. O atual trial mostrou uma leve redução de risco cardiovascular com o uso da medicação mas que foi praticamente anulado pelo aumento do risco de sangramentos maiores. https://cardiopapers.com.br/vale-a-pena-usar-aspirina-profilaticamente-em-pacientes-diabeticos/ Metformina ainda é a primeira opção no tratamento do diabetes? Cirurgia bariátrica deve ser considerada no tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 e IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 Metformina ainda é a primeira opção no tratamento do diabetes? Tal recomendação se baseia principalmente nos resultados favoráveis obtidos no estudo UKPDS ( ), publicados há mais de duas décadas, em que o uso de metformina reduziu eventos cardiovasculares, inclusive infarto de miocárdio e morte, em pacientes obesos com DM2. Entretanto, com a chegada dos , dois medicamentos antidiabéticos com demonstrada redução de eventos cardiovasculares, o debate em relação a recomendar ou não metformina como primeira opção ganha força novamente. Todas as diretrizes de tratamento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) recomendam que, em pacientes com doença cardiovascular (CV) aterosclerótica prévia, a metformina deve ser considerada como primeira opção de tratamento antidiabético. United Kingdom Prospective Diabetes Study inibidores de SGLT2 ( ) e dos agonistas de GLP-1 ( ) sodium glucose co-transporter-2 glucagon-like peptide Em um estudo recentemente publicado no periódico , Bergmark e cols trazem novos dados sobre essa questão. Em subanálise de um megatrial randomizado com saxagliptina (estudo SAVOR – TIMI 53), os investigadores demonstraram que o uso de metforminaem cerca de 12 mil pacientes com DM2 e doença CV ou múltiplos fatores de risco se associou à redução de mortalidade em 25 %. Além disso, não houve redução no risco de acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio ou hospitalização por insuficiência cardíaca (IC). Adicionalmente, não houve redução de mortalidade em pacientes com histórico prévio de IC ou doença renal crônica. Circulation https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ https://cardiopapers.com.br/quais-medicacoes-para-diabetes-reduzem-o-risco-cardiovascular/ Metformina ainda é a primeira opção no tratamento do diabetes? Quais medicações para diabetes apresentam potencial de reduzir risco cardiovascular? O que esses resultados significam? Em primeiro lugar, vale ressaltar que o uso de metformina não era randomizado, de tal maneira que, apesar de todos os complexos e elegantes ajustes estatísticos feitos no estudo, a associação pode ser explicada por fatores de confusão residuais (ou seja, a associação na verdade não significa necessariamente que a metformina reduza mortalidade, mas apenas que outras características que se associam ao uso de metfomina é que são a real explicação para essa maior sobrevida). Já a aparente ausência de benefício em pacientes com função renal deprimida ou com IC poderia também ser devido à pequena quantidade de pacientes com essas características (reduzindo o poder do estudo em concluir algo sobre essa sub-população). Dito isso, os resultados são bastante intrigantes na medida em que, se a metformina realmente levar à redução de mortalidade, mesmo em uma coorte de pacientes diabéticos tratadas com terapias de prevenção secundária atuais, tais achados sugerem que ela ainda deva reinar absoluta como primeira opção nas diretrizes. Vale lembrar que, além disso, é um medicamento de baixo custo, ampla disponibilidade, com perfil de segurança favorável e já estabelecido. Entretanto, estudos randomizados com metformina seriam muito bem-vindos, sobretudo em um cenário em que os inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 vêm sendo recebidos com bastante entusiasmo entre cardiologistas e diabetólogos. https://cardiopapers.com.br/quais-medicacoes-para-diabetes-reduzem-risco-cardiovascular/ De onde surgiram os inibidores da SGLT2? De onde surgiram os inibidores da SGLT2? De onde aurgiram os inibidores de SGLT2? Você sabe de onde surgiram os inibidores da SGLT2, drogas muito usadas atualmente no tratamento de diabetes e insuficiência cardíaca? O primeiro inibidor do cotransportador de sódio-glicose renal foi a florizina. Ela foi isolada da casca da raiz de uma macieira em 1835. Demorou mais de 150 anos até os iSGLT2 começarem a ser investigados a fundo. Várias outras drogas cardiovasculares vieram de plantas. A aspirina veio da casca do salgueiro como já vimos . A digoxina por sua vez vem da .neste post Digitalis pupurea Referência: Zelniker TA, Braunwald E. Clinical Benefit of Cardiorenal Effects of Sodium- Glucose Cotransporter 2 Inhibitors. J Am Coll Cardiol 2020. https://cardiopapers.com.br/de-onde-surgiram-os-inibidores-da-sglt2/ https://cardiopapers.com.br/historia-dacardiologia-como-surgiu-o-aas/ https://pt.wikipedia.org/wiki/Digitalis_purpurea Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Como funcionam as glifozinas? Revisando os inibidores da SGLT2 Muito tem sido falado sobre os inibidores da SGLT2 (ex: empaglifozina, canaglifozina e dapaglifozina) no manejo de diabetes em pacientes com evento cardiovascular prévio. Mas você sabe como estas drogas atuam? Como o nome indica (sodium glucose linked transporter), o SGLT2 é uma proteína que existe no túbulo proximal do néfron, fazendo com que a glicose que foi filtrada pelo glomérulo seja reabsorvida. Caso essa proteína seja inibida, termina ocorrendo eliminação de maior quantidade de glicose na urina, baixando assim os níveis de glicose no sangue. Mas então essas drogas podem causar hipoglicemia, certo? Se estou perdendo glicose na urina pode diminuir bastante os níveis de glicemia do pcte? Dica: https://cardiopapers.com.br/licoes-praticas-sobre-os-mecanismos-de-acao-dos-inibidores-do-sglt2/ Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 O risco de hipoglicemia com os inibidores da SGLT2 é baixo. Isso porque a ação da droga é mais intensa em casos de glicemia alta. À medida que a glicemia vai baixando devido ao melhor controle do DM2, a quantidade glicose excretada na urina diminui. O risco de hipoglicemia ocorre se houver uso associado de insulina, glinidas ou sulfonilureias. Dica: Baseado no mecanismo de ação dos inibidores da SGLT2, tem como intuir qual o principal efeito colateral? Certamente. Se ocorre maior eliminação de glicose na urina, o que pode ocorrer? Crescimento bacteriano! Esta classe de drogas aumenta o risco de infecção do trato geniturinário, principalmente em mulheres. https://cardiopapers.com.br/licoes-praticas-sobre-os-mecanismos-de-acao-dos-inibidores-do-sglt2/ Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Os cotransportadores SGLT2 são expressos quase que exclusivamente nos rins. Eles estão presentes na primeira porção do túbulo contorcido proximal e são responsáveis por 90% da glicose reabsorvida nos rins. E os outros 10%? São reabsorvidos pelos receptores SGLT1 presentes nas porções mais distais do túbulo contorcido proximal. A cada molécula de sódio reabsorvida pelos receptores SGLT2, é reabsorvida uma molécula de glicose. Normalmente, . No entanto em indivíduos com DM2, ocorre um desse cotransportador, fazendo com que glicosúria só ocorra com valores próximos de 250mg/dL. , fazendo com o que o diabético apresente glicosúria a partir desses valores glicêmicos. Assim, podemos entender que o poder de glicosúria destas medicações é reduzido em pacientes com normoglicemia, bem como que o risco de hipoglicemia com estas medicações é baixo. podemos identificar glicosúria quando os níveis séricos de glicose passam de 180 mg/dL up regulation O uso dos traz o limiar de excreção renal de glicose para em torno de 80- 90mg/dL inibidores de SGLT2 Em termos de potência hipoglicemiante, não é das classes mais potentes como metformina ou sulfonilureias, mas .reduz a hemoglobina glicada entre 0,5 e 1% Além desses efeitos, também . Esta costuma ocorrer nos primeiros 6 meses de tratamento e depois estabiliza. Qual seria o mecanismo? O mais simples seria explicar pela perda de glicose na urina a qual pode gerar déficit calórico de 200 kcal por dia. Contudo, parece que isso faz com que o indivíduo tenha aumento da fome o que pode fazer com que o efeito de perda de peso não se mantenha a longo prazo. Outros mecanismos possíveis para a perda de peso seriam cetogênese, estímulo à oxidação de ácidos graxos, entre outros. resulta numa perda de peso média de 2-3 kg https://cardiopapers.com.br/licoes-praticas-sobre-os-mecanismos-de-acao-dos-inibidores-do-sglt2/ https://cardiopapers.com.br/de-onde-surgiram-os-inibidores-da-sglt2/ Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Lições práticas sobre os mecanismos de ação dos inibidores do SGLT2 Outro benefício dos iSGLT2 é que eles provocam uma , sem contudo aumentar a frequência cardíaca. Um dos mecanismos através dos quais isso ocorre supostamente é a redução do tônus simpático. queda média de 3 a 5 mmHg na PAS Adicionalmente, outro mecanismo potencialmente benéfico dos iSGLT2 é o metabólico. Estas drogas o que parece levar a uma melhor eficiência energética. O consumo de corpos cetônicos também parece exercer atividade anti-inflamatória. Esse efeitometabólico associado a maior reabsorção de magnésio e potássio nos rins poderia ser responsável pelo efeito dos iSGLT2 em . A própria hiperglicemia está ligada a ativação do sistema renina- angiotensina-aldosterona o qual por sua vez pode causar HVE e fibrose miocárdica. Estudos mostram que os iSGLT2 também podem reduzir essa ativação do SRAA. aumentam a metabolização de cetonas e ácidos graxos livres pelo coração reduzir morte súbita E ? Ao reduzir a absorção de sódio e glicose no túbulo contorcido proximal, chega mais sódio no túbulo contorcido distal, onde está localizada a mácula densa. Isso faz com que ocorra . Tal fato é benéfico por reduzir a hiperfiltração glomerular e o stress hemodinâmico causado por esta. A este processo chama-se de feedback túbuloglomerular. Assim como ocorre com inibidores da eca, nas primeiras semanas pode haver uma leve piora da função devido a este reequilíbrio. É reportado uma redução de em média 3 a 5 mL/min/1.73m² neste período. Após isso, a função renal estabiliza e os iSGLT2 reduzem a progressão da nefropatia. como os iSGLT2 protegem os rins vasoconstrição da arteríola aferente, o que reduz a pressão intraglomerular Por fim, como potencial malefício metabólico com uso dessa classe de drogas, temos o achado que , em média, mas impacto deste efeito a longo prazo ainda não é bem determinado. os iSGLT2 aumentam o LDL em 3 a 5 mg/dL Referência: Zelniker TA, Braunwald E. Mechanisms of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors. J Am Coll Cardiol 2020. https://cardiopapers.com.br/licoes-praticas-sobre-os-mecanismos-de-acao-dos-inibidores-do-sglt2/ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811744 Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? Diabetes mellitus (DM) é reconhecidamente um fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV). Cerca de 80% dos óbitos em pctes com DM sâo devido a DCV. Assim, a busca de medicações que controlem o DM e levem à redução do risco chamado macrovascular (coronariopatia, avc, etc) sempre foi grande. Contudo, as evidências de que medicações hipoglicemiantes orais reduziam risco macrovascular eram escassas. Basicamente havia uma que revelava benefício no seguimento de 10 anos de pctes que foram randomizados originalmente para estratégia de controle glicêmico mais rígido. análise secundária de longo prazo do trial UKPDS Eis então que em 2015 foi publicado o trial que avaliou o papel da medicação empaglifozina na redução do risco cardiovascular em pacientes com DM2. EMPA-REG OUTCOME O que faz a medicação? Ela é um inibidor do cotransportador de sódio e glicose 2. O que isto significa? Resumindo, ela diminui a reabsorção de glicose no rim, o que faz com que mais glicose seja eliminada na urina levando, por sua vez, à diminuição da glicose no sangue. Além disso, há evidência que a medicação tem outras ações como diminuir a pressão arterial e aumentar o colesterol HDL. Qual o principal efeito colateral da medicação? Aumentar a incidência de infecções do trato urinário e da região genital devido ao aumento de glicose nestes locais o que predispõe à proliferação bacteriana. Como foi o desenho do estudo? Estudo randomizado, duplo-cego, controlado. Definiu-se que o trial seria conduzido até o momento que houvesse eventos cardiovasculares em ao menos 691 pacientes. https://cardiopapers.com.br/mudanca-de-paradigma-no-tratamento-do-diabetes-mellitus/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806470 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720 Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? Finalmente, que drogas usar para tratar o diabetes e baixar o risco cardiovascular do seu paciente? Quais foram os principais critérios de inclusão? Pctes com DM2, >18 anos, IMC < 45, ClCr> 30 mL/min, , hemoglobina glicada > 7% COM DOENÇA CARDIOVASCULAR MANIFESTA Quais os grupos estudados? Os pacientes eram divididos em 3 grupos: um recebia plavebo, outro empaglifozina 10 mg e um terceiro, empaglifozina 25 mg. O resto do tratamento (tratamento de dislipidemia, hipertensâo arterial, etc) era igual nos 3 grupos. Qual foi o endpoint premário do estudo? Desfecho composto tradicionalmente avaliado em trials de cardiologia – morte por causas cardiovasculares + IAM não fatal + AVC não fatal. QUAIS FORAM OS RESULTADOS ENCONTRADOS? https://cardiopapers.com.br/finalmente-que-drogas-usar-para-tratar-o-diabetes-e-baixar-o-risco-cardiovascular-do-seu-paciente/ Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? Cirurgia bariátrica deve ser considerada no tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 e IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 7020 pacientes foram randomizados. Tempo médio de tratamento de 2,6 anos e tempo médio de seguimento de 3,1 anos. Houve diminuição de desfecho no grupo empaglifozina – 10,5% x 12,1%. Houve também diminuição de mortalidade cardiovascular (de 5,9% para 3,7%) e de mortalidade geral (de 8,3% para 5,7%). Não houve diferença de IAM e nem de AVC Houve diminuição de internações por insu�ciência cardíaca Não houve diferença relevante de desfechos quando comparou-se as duas doses de empaglifozina. Houve discreto aumento de sepse de foco urinário no grupo empaglifozina (0,4% x 0,1%). A HbA1c foi 0,35 menor no grupo da empaglifozina. https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Mudança de paradigma no tratamento do diabetes mellitus? Trial definitivamente relevante. Trata-se da primeira vez que uma medicação hipoglicemiante diminuiu desfechos cardiovasculares como endpoint primário em um trial. A cada 39 pacientes tratados com a medicação, previniu-se uma morte cardiovascular. Tal efeito é considerado de relevante impacto. A principal dúvida em relação ao trial é: como a medicação diminuiu morte por eventos cardiovasculares sem ter alterado a incidência de IAM ou de AVC? Outras medicações que mostraram nas últimas décadas reduzir o risco de morte cardiovascular como anti-hipertensivos, aspirina, estatinas ou o ticagrelor (este no contexto de síndrome coronariana aguda) o fizeram às custas de diminuição de um dos dois componentes. Qual mecanismo explicaria a redução de mortalidade no EMPA-REG? Isto não está ainda bem definido. Tais achados podem ser extrapolados para todos os pacientes diabéticos? Não. Os pacientes do trial eram de prevenção secundária (doença cardiovascular estabelecida). Isto faz com que o risco de morte seja maior e, portanto, magnifica os benefícios do tratamento. Os achados do estudo não podem ser extrapolados para pctes diabéticos sem doença cardiovascular manifesta. Os trials CANVAS (canagliifozina) e DECLARE- TIMI 58 (dapaglifozina), mostraram efeitos semelhantes em pacientes de prevenção secundária. Quando avaliados os pacientes como um todo do DECLARE , no qual havia uma grande proporção de pacientes em prevenção primária, não houve redução de MACE, e sim de um desfecho composto de morte cardiovascular +IC (isso, muito puxado pelos achados benéficos em IC) Há ainda a questão do custo. A medicação custa cerca de 150 por mês e isso obviamente é um fator limitante para boa parte dos pacientes. Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. : consegue maior redução de HbA1c, além de perda de peso sustentada e baixo risco de hipoglicemia. Apesar disso, ainda são pouco utilizados, principalmente por não endocrinologistas. Recentemente, também, vários estudos de segurança cardiovascular foram publicados, alguns positivos e outros neutros, o que pode gerar algumas confusões. Vou tentar clarificar um pouco os estudos. A classe dos análogos do GLP-1 é a mais potente para o tratamento do diabetes (o GLP-1 atualmente há mais tempo no mercadoe mais vendido), que demonstrou redução do desfecho primário em 13%, com 22% em morte cardiovascular e 15% em morte total, todos estatisticamente significativos. No estudo, 80% da população tinha eventos prévios e os 20% tinham alto risco CV (mais de 60 anos com fatores de risco). Esse resultado positivo modificou guidelines de tratamento de diabetes e algumas bulas ao redor do mundo, com a indicação da medicação para reduzir eventos CV e mortalidade em pacientes DM2 de alto risco CV, e não apenas com intuito de reduzir glicemia. O estudo CV mais famoso é o , com a liraglutidaLEADER Há outros dois análogos de GLP-1 que demonstraram redução de desfechos primários: a semaglutida e a dulaglutida. https://cardiopapers.com.br/estudos-cardiovasculares-com-os-analogos-do-glp-1-semelhancas-e-diferencas/ https://cardiopapers.com.br/quais-medicacoes-para-diabetes-reduzem-risco-cardiovascular/ Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. . O estudo dela, o SUSTAIN 6, era um estudo pré-comercialização, de não inferioridade, com objetivo de se descartar um intervalo de confiança que passasse o 1.8. Assim, foi um estudo bem menor e com menor duração. Apesar disso, os resultados foram surpreendentes, pois houve redução do desfecho primário. A maior redução, porém, foi vista em redução de AVC. A rigor, por ser um estudo de não inferioridade, pode-se dizer que o resultado positivo pode apenas ser especulado, visto que não foi desenhado para superioridade, mas não há dúvidas que, exatamente por ter mostrado resultados em população pequena e duração curta, o resultado é animador. O ponto negativo foi um pequeno aumento em retinopatia diabética, que atribui-se exatamente à uma queda muito rápida da HbGlica, o que pode ser ruim em pacientes já com histórico de retinopatia. A semaglutida é o mais potente dos análogos de GLP-1 já estudados, tanto em redução de glicemia como peso O estudo REWIND, com a dulaglutida, também demonstrou resultados positivos em uma população com maior prevalência de prevenção primária que os demais. https://cardiopapers.com.br/estudos-cardiovasculares-com-os-analogos-do-glp-1-semelhancas-e-diferencas/ Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. Há porém, dois estudos CV com análogos de GLP-1 e resultados neutros: o EXSCEL, com exenatida semanal (porém que esteve perto de atingir significância e houve redução de mortalidade) e o ELIXA, com a lixisenatida (esse, bem neutro), um análogo de GLP-1 de ação curta. Por que as diferenças? Há duas explicações mais discutidas: a primeira é que tanto a exenatida como a lixisenatida são derivados da exendina-4 (uma substância presente na saliva do monstro de Gila, um lagarto norte-americano) enquanto os outros são análogos do GLP-1 humano. Essa diferença poderia significar ações diferentes anti-inflamatórias e em receptores. Porém, uma outra explicação é de ordem mais prática: a lixisenatida é um análogo de ação curta, e era prescrito apenas 1 vez ao dia. Talvez o tempo de GLP-1 biodisponível ao longo das 24 horas fosse curto para um efeito cardiovascular positivo. E a exenatida, embora de ação longa, tinha uma caneta de difícil manejo, o que aumentou consideravelmente a taxa de drop-out. Considerando que os resultados foram marginalmente não significativos, é bem provável que no caso de uma adesão maior, os resultados tivesse aparecido! De toda forma, análises recentes mostraram que a prescrição de análogos do GLP-1 por cardiologistas quase não foi afetada pelos resultados dos estudos cardiovasculares e isso é intrigante, diante de evidências claras de proteção cardiovascular. https://cardiopapers.com.br/estudos-cardiovasculares-com-os-analogos-do-glp-1-semelhancas-e-diferencas/ Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. Estudos cardiovasculares com os análogos do GLP-1. https://cardiopapers.com.br/estudos-cardiovasculares-com-os-analogos-do-glp-1-semelhancas-e-diferencas/ Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 O estudo REWIND, que avaliou a segurança cardiovascular com a dulaglutida (um análogo semanal de GLP-1) em pacientes diabéticos demonstrou uma redução de 12% do desfecho primário, puxado de forma mais significativa por uma redução de AVC. O REWIND se junta a outros estudos com análogos de GLP-1 que demonstram benefício cardiovascular, (como o LEADER, com liraglutida, e o SUSTAIN-6 com semaglutida), mas ele tem uma característica que o torna um estudo de certa forma revolucionário: apenas 30% da população tinha DCV estabelecida no basal. Portanto, a grande maioria da população do estudo era de prevenção primária (embora fossem pacientes na maioria acima dos 60 anos de idade, devido aos critérios de inclusão). Lembro que o estudo DECLARE, com a dapagliflozina (um inibidor de SGLT2) também tinha uma população de menor risco no basal, e houve redução de hospitalização por insuficiência cardíaca (mesmo em população sem IC de base), o que já era um dado bastante robusto, mas não redução de risco cardiovascular. Dessa forma temos, pela primeira vez, uma medicação antidiabética com eficácia comprovada em reduzir eventos cardiovasculares em pacientes sem história prévia de DCV! Durante muito tempo, tratamos o diabetes pensando “apenas” em reduzir glicemia e assim, reduzir complicações a longo prazo. Isso começou a mudar com estudos como o e o já citado LEADER, que demonstraram que algumas medicações tinham uma capacidade única de reduzir desfechos aparentemente independente da redução de glicemia, mas eram estudos com população de alto RCV. Isso levou a mudanças de diretrizes que passaram a recomendar ativamente o uso de inibidores de SGLT2 ou análogos de GLP-1 para pacientes com DCV prévia e iSGLt2 peferencialmente para aqueles com IC ou IRC prévia. EMPA- REG https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ https://cardiopapers.com.br/mudanca-de-paradigma-no-tratamento-do-diabetes-mellitus/ Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2 Com esse novo estudo, poderemos entrar na era de se tratar o diabetes tipo 2 pensando em prevenção cardiovascular , e não somente como prevenção secundária. E faz sentido, ao imaginar que a provável ação da dulaglutida e demais análogos se dá na aterosclerose e talvez inflamação, que é um no DM2 e resistência à insulina. Particularmente, acredito que o efeito dos inibidores de SGLT2, por ser mais hemodinâmico, seria de fato maior em pacientes já com alterações estruturais estabelecidas, como IC ou IRC iniciais, e eventualmente não diagnosticadas (o que não reduz a sua importância no tratamento). em todo o espectro da doença continuum Infelizmente, mesmo com todos os estudos CV já publicados com análogos de GLP-1 e alta potência, são ainda medicações pouco utilizadas. . O medo com efeitos colaterais graves também existe, a despeito de uma série de meta-análises não mostrarem aumento de risco de pancreatite e tumores. Essa é outra força do REWIND, pois foi um estudo com mais de 5 anos de duração, e que demonstrou segurança consistente com as evidências prévias. O custo alto obviamente é uma das barreiras, assim como o fato de serem injetáveis O tratamento do diabetes tipo 2 está mudando muito rápido, e sem dúvida, o REWIND é um passo largo em direção a essas mudanças! https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Quais medicações para diabetes apresentam potencial de reduzir risco cardiovascular? Quais medicações para diabetes apresentam potencial de reduzir risco cardiovascular? Quais medicações para diabetes apresentam potencialde reduzir risco cardiovascular? A maioria das medicações antigas disponíveis para o controle do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) não apresentam redução do risco cardiovascular. Uma possível exceção é a metformina a qual mostrou algum benefício . Recentemente, 3 trials mostraram benefícios de diferentes fármacos em relação à redução do risco cardiovascular. Foram eles: em subanálise do estudo UKPDS 1. – já falamos longamente sobre ele . Também já falamos sobre os mecanismos benéficos da empaglifozina . EMPA-REG OUTCOMES aqui aqui 2. – avaliou o uso de liraglutideLEADER 3. – avaliou o uso de semaglutideSUSTAIN-6 Alguns dados relevantes sobre estas 2 últimas drogas: LIRAGLUTIDE Qual o mecanismo de ação? Agonista do receptor do glucagon-like peptide ou GLP1. Como é administrado? Injeção subcutânea 1x ao dia. Dica – vantagem relevante da empaglifozina em relação aos 2 agonistas do GLP1 citados – aquela é oral e estes são injetáveis. Liraglutide, assim como a empaglifozina, leva à perda de peso e à redução da pressão arterial. No LEADER, o liraglutide mostrou diminuição de mortalidade cardiovascular (em 22%) e de mortalidade geral. Para uma interessante visão crítica a este estudo, recomendo ler .este post SEMAGLUTIDE https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720#t=article https://cardiopapers.com.br/mudanca-de-paradigma-no-tratamento-do-diabetes-mellitus/ https://cardiopapers.com.br/atraves-de-que-mecanismo-a-empaglifozina-diminui-risco-cardiovascular/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827#t=article http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141#t=article https://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com.br/2016/07/o-estranho-caso-da-nao-inferioridade-ao.html Quais medicações para diabetes apresentam potencial de reduzir risco cardiovascular? Quais medicações para diabetes apresentam potencial de reduzir risco cardiovascular? Qual o mecanismo de ação? Agonistas do receptor do GLP1. Como é administrado? Injeção subcutânea 1x por semana. . Estranho, não? A principal hipótese que justificaria esta discordância entre o LEADER e o SUSTAIN seria o fato da quantidade pacientes deste último trial ter sido bem menor, o que aumentaria o risco de resultado falso-negativo. No SUSTAIN não houve diminuição de mortalidade cardiovascular https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Finalmente, que drogas usar para tratar o diabetes e baixar o risco cardiovascular do seu paciente? Finalmente, que drogas usar para tratar o diabetes e baixar o risco cardiovascular do seu paciente? Finalmente, que drogas usar para tratar o diabetes e baixar o risco cardiovascular do seu paciente? Cada vez mais passa ser complexo escolher o tratamento farmacológico ideal para tratar diabetes mellitus. Isso porque nos últimos anos uma profusão de novas medicações foi lançada como podemos ver neste post. Mas e aí? O que você que não é endocrinologista tem que saber para tratar melhor seus pacientes com diabetes? Recentemente foi lançado um documento da sociedade europeia de cardiologia sobre este assunto. Aí vai o resumo: Em pacientes com DM2 e doença cardiovascular, a terapia farmacológica deve se voltar para redução do risco cardiovascular e não só para os alvos glicêmicos. Até o momento, os inibidores de SGLT2 e os agonistas de GLP-1 são as classes com benefício comprovado em estudos contemporâneos e de tamanho adequado. O benefício líquido da canaglifozina parece menor e há um risco de amputações a esclarecer. A semaglutida ainda não está disponível na Europa. Dessa forma, a ESC orienta preferir a empaglifozina e/ou a liraglutida como terapia de escolha. Embora os dados sejam mais limitados, a ampla experiência clínica, o custo reduzido e a segurança na combinação com outras drogas ainda fazem com que a metformina seja a primeira droga de escolha. Primeiro antidiabético: Metformina Em seguida: Inibidores de SGLT2 (Empaglifozina) e/ou Agonistas de GLP-1 (Liraglutida) https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Finalmente, que drogas usar para tratar o diabetes e baixar o risco cardiovascular do seu paciente? Cirurgia bariátrica deve ser considerada no tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 e IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 Se esses fármacos não são o suficiente para atingir ou alvos terapêuticos ou são contra- indicados, a pioglitazona, o exenatide de liberação prolongada ou os inibidores de DDP-4 podem ser as próximas drogas. Lembrando que não existe evidência que justifique o uso de inibidores de DDP-4 com agonistas de GLP-1. Niessner A, Tamargo J, Koller L, Saely CH, Schmidt TA, Savarese G et al. Non-insulin antidiabetic pharmacotherapy in patients with established cardiovascular disease: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal 2017;0:1-18. Referências: https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Na época em que fiz residência de clínica não tinha muito mistério pata tratar diabetes tipo 2. Nós tínhamos algumas opções apenas: a boa e velha metformina; sulfonilureias como glibenclamida que eram muito usadas pelo baixo custo; glitazonas já olhávamos meio que de lado devido aos estudos mostrando complicações cardiovasculares. Não resolveu com isso, basicamente mandava para o endocrinologista. Bem, não vou entregar a idade mas isso já tem mais de 10 anos. Nesse meio tempo surgiram inúmeras medicações novas para diabetes. Os principais grupos são: Inibidores da SGLT2 como empaglifozina, dapaglifozina e canaglifozina Agonistas GLP1 como liraglutide e exenatide Inibidores da DPP4 = gliptinas Bem, agora o acervo terapêutico é bem maior. Mas como resumir isso tudo para o não endocrinologista. Na prática, o que fazer? Vem aquela “maldição do excesso de alternativas”. Muitas vezes preferimos ter poucas opções para não ficar em dúvida. Resumão: https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Inibidores da SGLT2 mostram redução de eventos CV. Empaglifozina mostrou inclusive redução de mortalidade no . Dapaglifozina não reduziu mortalidade no mas diminuiu internação por IC. Canaglifozina reduziu eventos mas aumentou amputação de MMII, então ficou meio que relegada a segundo plano na prática. EMPAREG DECLARE Agonistas de GLP1: o liraglutide mostrou redução de eventos no estudo LEADERS. Semaglutide mostrou redução de eventos no estudo SUSTAIN-6. Resumão .aqui Inibidores da DPP4: são neutros em relação a desfechos cardiovasculares. Nem pioram, nem melhoram. Olha aí a coisa melhorando. Então agora sobraram inibidores da SGLT2 e agonistas da GLP1, certo? Podemos então resumir a conduta pelo mapa mental: E por que no caso de insuficiência cardíaca dá-se preferência aos inibidores da SGLT2? Porque nos estudos citados uma das grandes vantagens desse classe de medicações foi reduzir internações por IC. DICA: https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ https://cardiopapers.com.br/mudanca-de-paradigma-no-tratamento-do-diabetes-mellitus/ https://cardiopapers.com.br/dapaglifozina-reduz-eventos-cardiovasculares-em-diabeticos/https://cardiopapers.com.br/quais-medicacoes-para-diabetes-reduzem-o-risco-cardiovascular/ Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar? Todos os 3 trials de fase 3 com os inibidores da SGLT2 mostraram redução de internações por IC. Esse efeito é bastante consistente. Dica: Lembrar que os agonistas de GLP1 citados são injetáveis. Já o inibidores da SGLT2 são comprimidos. https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Diabetes + insu�ciência cardíaca: qual a medicação de escolha para controlar a glicemia? Diabetes + insu�ciência cardíaca: qual a medicação de escolha para controlar a glicemia? Diabetes + insu�ciência cardíaca: qual a medicação de escolha para controlar a glicemia? Dica rápida: A medicação de escolha para controle do diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com insuficiência cardíaca é a metformina. Esta medicação é segura nestes pacientes. Lembrar que em outros tipos de insuficiência orgânica como na insuficiência renal avançada ou na insuficiência hepática a metformina é contraindicada. Lembrar também que as glitazonas são contraindicadas em pacientes com IC por aumentar o risco de descompensação da cardiopatia (ver ).este post Referência: Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ https://cardiopapers.com.br/tratamento-da-insuficiencia-cardiaca-com-fracao-de-ejecao-baixa-o-que-mudou-o-que-continua-igual/ Quais as principais mudanças dos guidelines de tratamento de DM em 2020? My Ebook Quais as principais mudanças dos guidelines de tratamento de DM em 2020? Recentemente foi publicado o 2020, publicação oficial da que é lançada anualmente e norteia muito da prática clínica de manejo de DM ao redor do mundo. Standards of Diabetes Care American Diabetes Association Na versão mais recente os principais pontos de mudança no que diz respeito ao tratamento do DM foram os seguintes: 1. Deve-se considerar a combinação precoce de hipoglicemiantes para alguns pacientes, principalmente porque muitos deles aos diagnóstico já têm glicada 1,5-2 pontos acima do alvo e quase nenhuma droga em monoterapia consegue reduzir esses valores para normalidade. Além disso, baseado no estudo Verify, a combinação precoce de hipoglicemiantes ( no caso do estudo, vildagliotina com metformina) teve menor falha terapêutica que a combinação sequencial das mesmas drogas 2. Mais evidências foram acrescentadas em relação à importância do uso de novas medidas para avaliar alvo glicêmico como o TIR (time in range). Esse é uma métrica obtida através de sensores de glicose contínuos como o Free Style Libre , e que reflete qual a porcentagem do tempo em que o paciente ficou no alvo glicêmico ao longo de todo o dia. Diferente da hemoglobina glicada, me dá a informação de tempo no alvo, enquanto a glicada é uma média e pode estar próxima do normal, mesmo se o paciente tiver muitas hipoglicemias alternadas com hiperglicemias. ® 3. Por fim, a recomendação prática mais importante, foi a inclusão no algoritmo de tratamento que: deve ser considerado o uso de análogos de GLP-1 ou iSGLT2 em todos os pacientes em prevenção secundária cardiovascular ou com múltiplos fatores de risco, em associação a metformina ( que continua sendo a droga de 1 linha), INDEPENDENTE do valor da Hb glicada. a https://app.designrr.io/projectHtml/335453?token=8df2bb347b6901b9f9e80c503678bc57&embed_fonts= O que fazer com os hipoglicemiantes orais quando o paciente começa a perder função renal? O que fazer com os hipoglicemiantes orais quando o paciente começa a perder função renal? O que fazer com os hipoglicemiantes orais quando o paciente começa a perder função renal? Essa é uma questão que sempre ocorre aos médicos que prestam assistência aos pacientes diabéticos tipo 2, uma vez que o DM é a principal causa de IRC nos EUA e provavelmente no Brasil se fosse realizado um inquérito epidemiológico adequado. Manter um bom controle glicêmico é importante nesses pacientes e já foi demonstrado redução da velocidade de perda de função renal com um bom controle. Daí a importância de saber como manejar as drogas hipoglicemiantes do paciente já que o arsenal terapêutico fica mais escasso à medida que o clearance de creatinina é reduzido. – Referência: Approach to the Patient with Type 2 Diabetes and Progressive Kidney Disease ER Seaquist and HN Ibraim J Clin Endocrinol Metab, july 2010 https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? A nova diretriz de prevenção cardiovascular da SBC traz várias recomendações específicas para diabéticos. Vamos elencar as principais: 1- sempre avaliar o risco de insuficiência cardíaca em potes diabéticos A presença de diabetes per si aumenta bastante o risco de IC. Então temos que ficar atentos a isto no consultório. Como medir o risco de IC futura em um paciente diabético? A diretriz recomenda o escore Health ABC Heart Failure Score (figura abaixo) Também pode-se considerar solicitar BNP ou NT-proBNP. Caso os níveis destes sejam superiores a 50 Pg/mL ou > 125 pg/mL, respectivamente, o paciente seria classificado como na categoria de risco diretamente acima (se era baixo risco, passa a ser moderado, se era de risco elevado, passa a ser de risco muito elevado, por exemplo). Mas, qual a importância de eu classificar este risco? O que isso vai mudar na minha conduta em relação a este paciente? A diretriz recomenda que em pctes diabéticos de risco elevado ou muito elevado de IC, deve-se introduzir um inibidor da SGLT2. Como vimos nos estudos EMPAREG, CANVAS e DECLARE, estas drogas reduzem bem o risco de IC em potes diabéticos. 2- uso de aspirina profilática contraindicado em pctes diabéticos A nova diretriz coloca como classe III (nao deve ser feito) o uso de aspirina como prevenção primaria em pctes diabéticos, independentemente do seu risco. 3- não usar glitazonas ou saxagliptona em pctes diabéticos com risco elevado de IC https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? Outro ponto importante em se calcular o risco de IC futura em pctes diabéticos. Caso esse risco seja elevado ou muito elevado, recomenda-se evitar pioglitazona, rosiglitazona e saxagliptina. Isto porque tais drogas já mostraram em estudos prévios aumentar o risco de descompensação de IC. 4- não pedir exame funcionais ou anatômicos para avaliar coronariopatia em pacientes diabéticos assintomáticos A diretriz ratifica o que inúmeras outras já disseram. Não há evidência para ficarmos pedindo provas funcionais (ex: teste ergométrico ou cintilografia miocárdica) ou Angiotc de coronárias em pctes diabéticos sem sintomas. Ah, Eduardo, e a historia do escore cálcio? 5- considerar fazer escore cálcio em pctes diabéticos Em pctes diabéticos com risco cardiovascular entre 5 e 20%, pode-se considerar a realização do escore cálcio. Caso o mesmo seja de zero, pode-se considerar deixar o paciente sem estatina. Aqui temos uma divergência para a diretriz americana. Esta diz que se o paciente for diabético e tiver entre 40 e 75 anos, deve-se usar estatina de forma rotineira. Neste caso mesmo um escore cálcio de zero não teria poder para suspendero hipolipemiante. 6- uso de agonistas do GLP-1 https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? Nova diretriz da SBC de prevenção: quais as mudanças em diabetes? A nova diretriz diz que em pacientes diabéticos com doença cardiovascular manifesta (risco muito alto) ou com risco alto (este, a maioria dos diabéticos já que é difícil achar um diabético de moderado risco pela diretriz) deve-se prescrever um agonista da GLP-1. Aqui a coisa já fica controversa. As diretrizes internacionais colocam que nestes casos podemos considerar tanto este grupo de medicações quanto os inibidores da SGLT2. https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Saiu em setembro de 2019 o novo guideline europeu de diabetes e doenças cardiovasculares. Vamos resumir os principais pontos aqui: Qual o alvo de PA em pctes diabéticos? O guideline recomenda o seguinte: Alvo de PAS de <130 mmHg. Não deixar abaixo de 120 mmHg. Em >65 anos, deixar entre 130 e 139 mmHg Alvo de PAD < 80 mmHg, mas não abaixo de 70 mmHg Drogas de primeira escolha para tratar HAS em diabéticos? Ieca ou BRA. Não controlou com uma medicação apenas? Associar antagonista de canal de cálcio ou tiazídico. Alvos de colesterol LDL: se risco CV moderado – deixar < 100 mg/dL se risco alto – deixar < 70 mg/dL se risco muito alto (ex: doença cardiovascular manifesta, deixar < 55 m/dL) Ou seja, nesse aspecto o guideline europeu fica praticamente idêntico ao brasileiro (não é igual porque a meta de muito alto risco no brasileiro é menor que 50 mg/dL mas isso é uma diferença mínima). Esquema do brasileiro, apenas lembrando: https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Mas como eu defino quem é o diabético de alto risco ou moderado risco? Basicamente assim: Moderado risco – Pcte com < 50 anos, com diabetes há menos de 10 anos e sem outros fatores de risco (HAS, DLP, obesidade, tabagismo) Alto risco – pcte com diabetes há mais de 10 anos, sem lesão de órgão-alvo e que tem ao menos um fator de risco Risco muito alto – doença cardiovascular manifesta lesão de órgão-alvo (ex: proteinúria) 3 ou mais fatores de risco OU OU Na prática, não é comum encontrar pcte de risco moderado. A maioria vai ser de risco alto para cima porque vai ter obesidade, ou LDL alto ou HAS. Como chegar a estes alvos? Primeira escolha – estatina. Não controlou? Ezetimibe. Não controlou? Associar inibidores da PCSK9. Mesmo protocolo recomendado no guideline de DAC crônica. Recomendação fraca para considerar AAS na prevenção primária de pctes diabéticos de risco alto ou muito alto. Está usando aspirina cronicamente? Sempre checar se há risco aumentado de sangramento no TGI. Se sim, associar inibidor de bomba de prótons. Pcte diabético vai precisar de anticoagulação devido a FA? Preferir NOACs a varfarina. .Não aconselhar consumo moderado de álcool para promover saúde cardiovascular Objetivar alvo de glicada < 7% Bem, mas o que você quer saber mesmo é como fica o tratamento com os novos antidiabéticos, certo? Pois vamos lá. Se o paciente não está usando nenhuma medicação para diabetes: https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/ Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Novo guideline europeu de diabetes e doença cardiovascular: resumão! Aí surge uma controvérsia. O guideline atual sugere começar iSGLT2 ou agonistas do receptor GLP1 como primeira escolha ao invés da metformina nos pctes com doença cardiovascular estabelecida. Mas nos estudos estas medicações entraram em cima da metformina na maioria dos pacientes. Ah, mas isso muda tudo então, não? Na verdade, não. A enorme maioria dos pacientes com diabetes irá precisar de mais de uma medicação para atingir o alvo de glicada então do ponto de vista prático a maioria irá usar metformina + uma segunda droga (iSGLT2 ou AR GLP1) de toda forma. E se o paciente tem doença cardiovascular estabelecida e chega para mim usando apenas metformina e com glicada no alvo? A diretriz dá entender que nesse caso deveríamos associar iSGLT2 ou AR GLP1 de toda forma (outro algoritmo similar o acima). Quais os iSGLT2 que posso usar? Empa, cana e dapaglifozina. Que AR GLP1 posso usar? Lira, sema e dulaglutide. Estas 6 drogas possuem estudos positivos em pctes diabéticos e com doença CV estabelecida. DICA: NÃO usar glitazonas ou saxagliptina em pctes com IC. Aumentam o risco de descompensação. Em relação a opções de revascularização miocárdica, nenhuma novidade muito relevante. Pcte multiarterial com indicação de revasc? Não precisa calcular Syntax score, em teoria. É cirurgia e pronto. Lesão de tronco? Aí se for Syntax baixo (até 22), tanto faz ATC ou cirurgia. Se intermediário (23 a 32), cirurgia tem evidência maior mas ATC pode ser considerada. Se Syntax alto, aí cirurgia. https://cardiopapers.com.br/cirurgia-bariatrica-deve-ser-considerada-no-tratamento-de-pacientes-com-diabetes-tipo-2-e-imc-entre-30-e-349-kgm2/
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