DIABETES MELLITUS

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FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS DE UBERLÂNDIA
FUNDAÇÃO PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
JHONATAN RODRIGUES SILVA
KÉSIA GRACIELY DUARTE ROCHA
LAÍS FERNANDA FURLAN E SILVA
MARIA EDUARDA SANTIAGO DE OLIVEIRA
NILTON OLIVEIRA MARTINS JUNIOR
DIABETES MELLITUS
Conteúdo
INTRODUÇÃO	3
SINAIS E SINTOMAS DA DM	5
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DM	5
DIABETES NO BRASIL	6
RASTREAMENTO SELETIVO DA DM	6
FATORES DE RISCO	7
DIAGNÓSTICO DA DM	10
CONSULTA DE ENFERMAGEM (CE)	11
TRATAMENTO DA DM	13
AS COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS	17
PREVENÇÃO E MANEJO DA DM	21
REFERÊNCIAS	22
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros. Existem três tipos de diabetes, o tipo 1, o tipo 2 e o diabetes gestacional.
De acordo com o Cid 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças) a classificação do diabetes mellitus é: E10 - Diabetes mellitus insulino-dependente; E11 - Diabetes mellitus não-insulino-dependente; E12 - Diabetes mellitus relacionado com a desnutrição; E13 - Outros tipos especificados de diabetes mellitus; E14 - Diabetes mellitus não especificado.
O termo Diabetes tipo 1 (E10) indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruição das células beta é geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, está associado a outras doenças auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático)
O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune latente em adultos).
O termo Diabetes tipo 2 (E11) é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave.
A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns indivíduos, no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída.
Existe outros tipos de diabetes menos frequentes, em que geralmente pode ser encontrada uma causa subjacente: Defeitos genéticos da célula beta (p. ex: MODY, maturity onset diabetes on the Young) defeitos genéticos na ação de insulina,doenças do pâncreas exócrino (pancreatopatia fibrocalculosa, pancreatite,neoplasia, fibrose cística, etc) endocrinopatias (Síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertireoidismo, etc).Induzido por fármacos (ácido nicotínico, glicocorticóides, agonistas α-adrenérgicos, agonistas β-adrenérgicos, tiazidas, pentamidina, dilantina, interferon alfa). Infecções (rubéola congênita, citomegalovírus).
SINAIS E SINTOMAS DA DM 
Os sintomas clássicos são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal (os quatro “Ps") e podem estar presentes em ambos tipos de diabetes, porém são mais agudos no tipo 1. O diabetes tipo 2 costuma ter evolução insidiosa e assintomática, muitas vezes seu diagnóstico é feito pela presença de complicações tardias da doença.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DM
Diabetes tipo 1
No período pré-clínico os sintomas só se manifestam quando da destruição de 80-90% da massa funcional de células beta (β) e são intermitentes. Enquanto no período clínico, o diagnóstico da doença oscila habitualmente entre 01 e 06 semanas; a criança costuma apresentar sinais de desidratação e desnutrição graves, lesões decorrentes de micose oral e genital (vulvovaginite, balanopostite).
As principais manifestações são: início abrupto, massa corpórea: magra, tendência a cetose, possui pouca influência hereditária e dependência de insulina caso ocorra deterioração clínica, se não tratado imediatamente com insulina.
Diabetes tipo 2
Os sintomas da DM tipo 2 são oligossintomático ou 50% assintomático e estão relacionados a obesidade abdominal “andróide ou tipo maçã” (quando a razão entre a circunferência da cintura e do quadril – RCQ é maior que 1 m para os homens e maior que 0,80 m para as mulheres).
Pessoas com essa forma da doença não apresentam alta tendência a cetose, exceto em situações de estresse (infarto do miocárdio, septicemia, entre outras), pessoas com histórico familiar de DM, apresentam maior probabilidade de desenvolve-la, nesse tipo de DM a dependência de insulina pode ser necessária com a progressão da doença Cerca de 30% dos pacientes com diabetes necessitarão, em algum momento de suas vidas, do tratamento com insulina.
Nos pacientes com diabetes tipo 2, a terapia precoce com insulina pode preservar função das células β, melhorar o metabolismo lipídico e reduzir a mortalidade após infarto agudo do miocárdio.
DIABETES NO BRASIL
A Federação Internacional de Diabetes em Conjunto Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), divulgou que no ano de 2017 havia 26 milhões de pessoas diagnosticadas com diabetes na America Central e Sul, dessas, 48%, ou seja, 12,5 milhões eram brasileiros, esse valor equivale a 5% da população brasileira nesse mesmo ano. 
Entre os dados divulgados a SBD afirma que o Brasil ocupa o quarto lugar entre países com maior número de diabetes, é o 5º país em número de indivíduos acima de 65 anos com diabetes e ocupa o 3º lugar em número de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1.
O Brasil é o 6º pais do mundo em gastos com diabetes, porém, quando se considera o gasto por pessoa, o Brasil não está entre os 10 países que tem maior investimento médio por individuo com diabetes. O Brasil ocupa o 4ª lugar entre os países com maior número de pessoas que desconhecem seu diagnóstico de diabetes mellitus, sedo que esta ultima categoria poderia ser mudada com a realização adequada do rastreamento seletivo da diabetes.
RASTREAMENTO SELETIVO DA DM
O rastreamento seletivo consiste em uma busca a pessoas com pré-disposição a DM. “O rastreamento pressupõe o diagnóstico de doenças no estágio pré-clínico, ou seja, antes das manifestações clínicas.” (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006). 
Segundo a Secretaria de Saúde de Minas Gerais (2006), recomenda-se o rastreamento seletivo, em unidades de saúde, para pessoas-alvo, ou seja, indivíduos com maior probabilidade de terem diabetes ou estarem em risco de desenvolvê-lo. 
O Caderno de Atenção Básica, n˚36 (2013) diz que pessoas com fatores de risco para DM deverão ser encaminhados para uma consulta de rastreamento e solicitação do exame de glicemia. Essa consulta de rastreamento visa conhecero histórico clínico do paciente, realizar exame físico, identificar os fatores de risco para DM, avaliar as condições de saúde e solicitar os exames laboratoriais que contribuem para o diagnóstico e para tomada de decisão preventiva ou terapêutica. 
Esse mesmo Caderno de Atenção Básica recomenda que a consulta de rastreamento para pessoas-alvo seja feita na Unidade Básica de Saúde, pelo enfermeiro responsável. 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco são situações clinicas que podem contribuir para que o indivíduo venha desenvolver a DM, dentre os fatores de risco podemos citar: idade maior ou igual (≥) a 45 anos; sobrepeso e obesidade central; histórico familiar; doenças cardiovasculares, hipertensão, colesterol HDL elevado e/ou diabetes gestacional.
Em relação à idade a prevalência do DM tipo 2 aumenta com o avanço da idade. Populações entre 20 e 79 anos apresentam 8% de prevalência de diabetes, pessoas com mais de 40 aumenta em 11%, enquanto em pessoas com mais de 65 essa probabilidade quase dobra, chegando a 20%. (Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, 2014 e SDB, 2017).
É considerado sobrepeso quando o individuo possui um Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 25 e obesidade central nada mais é do que uma cintura abdominal maior do que 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas.
O histórico familiar (mãe ou pai) de diabetes influencia no diagnóstico uma vez que, pessoas com menos de 65 anos e algum parente de primeiro grau com DM aumentam de 5 a 10% a probabilidade de desenvolver a doença. Se ambos os genitores têm/ tiveram DM, o risco é duas vezes maior em relação à população sem esse histórico familiar. Um terço das pessoas com DM2 relatam que o pai, ou a mãe, ou ambos são diabéticos. (Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, 2014).
A diabetes gestacional também é um fator de risco. A Secretaria de Estado do Paraná (2014) afirma que em média, 47% das mulheres com história de diabetes gestacional evoluem para DM tipo 2 cinco anos após o parto.
EXAMES LABORATORIAIS 
O diagnóstico laboratorial da do DM é realizado por meio de glicemia de jejum, glicemia 2 horas após teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). Cada um desses exames apresenta um valor de parâmetro pra o diagnóstico de pré-diabetes ou diabetes, no Brasil esses valores são definidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) em conjunto com Ministério da Saúde (MS). Os valores adotado pela SBD são os mesmos da Associação Americana de Diabetes ( American Diabetes Association – ADA) apresentados na tabela a seguir.
	EXAME
	NORMAL
	PRÉ-DIABETES
	DIABETES
	Glicemia de jejum (M/dL)
	< 100
	100 a 125
	≥ 126
	Glicemia 2 horas após TOTG com 75 g de glicose (mg/dL)
	< 140
	140 a 199
	≥200
	Hemoglobina glicada (%)
	< 5,7
	5,7 a 6,4
	≥ 6,5
TOTG: Teste Oral de Tolerância a Glicose Fonte: SBD e AD, 2018.
A glicemia em jejum de 8 a 12 horas é o procedimento básico para se efetuar o diagnóstico do diabetes devido a sua praticidade. Esse exame mede o nível de açúcar (glicose) no sangue naquele exato momento. O Caderno de Atenção Básica, n˚36 sugere que esses exames sejam realizados duas vezes ao ano em situações em que a pessoa esteja dentro da meta glicêmica estabelecida e, a cada três meses, se acima dessa meta. 
O TOTG consiste na ingestão de 75 gramas de glicose diluída em água e, duas horas de depois, na realização da glicemia e avaliação do valor encontrado. Nesse exame valores de 140 a 199 mg/dL são considerados fatores de risco e predisposição a diabetes. Este teste é indicado quando o valor da glicemia de jejum está elevado entre 110 e 126 mg/dL ou quando o valor da glicemia de jejum está menor que 110 mg/dL em pessoas com mais de 45 anos que apresentem dois ou mais fatores de risco pra DM.
Hemoglobina glicada (HbA1C) é uma hemoglobina onde houve ligação irreversível com uma molécula de glicose. Esse exame avalia o valor médio (%) da hemoglobina glicada no sangue nos últimos dois ou três meses. O valor médio acima 5,7% é um fator de ricos pra DM e maior ou igual a 6,5% indica diabetes. O exame de Hemoglobina Glicada “é um excelente método laboratorial para avaliação do controle metabólico do paciente diabético” (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006).
PARÂMETROS PARA CONTROLE GLICÊMICO
O controle glicêmico, ou seja, da quantidade de glicose no organismo de uma pessoa é indispensável em pessoas diagnosticadas com a DM. Uma vez que a taxa de glicose em seu organismo
Existem formas de avaliar a quantidade de glicose no sangue do individuo, quando esses parâmetros são avaliados regular e adequadamente, é diminuído a chance dessa pessoa desenvolver uma complicação relacionada a DM, ou é possível detectar as complicações e trata-las precocemente.
As principais formas de controle glicêmico são: glicosúria, cetonúria e a glicemia capilar.
Glicosúria é a perda de glicose pela urina, o teste para avaliação de glicosúria pode ser realizado em laboratório ou em domicílio com o de tirar reagentes que mudam de cor e são comparadas a uma coloração padrão. No entanto, a ingestão de líquidos, a densidade urinária e a presença de cetonas (cetonúria) podem alterar o resultado. (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006). 
Cetonúria ocorre devido à deficiência de insulina, pois as moléculas de glicose não conseguem entrar nas células hepáticas para ser metabolizada e formar ATP, em consequência a isso o fígado começa a produzir corpos cetônicos a partir da quebra de ácidos graxos (lipídeos) para suprir essa demanda de energia no organismo. Quando isso acontece em grande quantidade a o pH do sangue é alterado (cetoacidose diabética) e os rins tentam compensar isso eliminando os corpos cetônicos na urina.
A cetonúria pode indicar o baixo nível de glicemia, jejum prolongado, infecção ou situação de estresse, cetose associada a hiperglicemia ou deficiência de insulina. 
A glicemia capilar é utilizada para o monitoramento da glicemia em pacientes que fazem o uso de insulina. Para aqueles que possuem diabetes tipo 1, recomenda-se que essa glicemia seja realizada antes das refeições e ao deitar-se.
 “A frequência ideal para pacientes tipo 2 não está bem definida, mas deve ser suficiente para a obtenção dos objetivos terapêuticos. Alguns recomendam uma avaliação diária, em horários diferentes, de modo que todos os períodos e diferentes situações sejam avaliados” (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006)
A lei Federal n* 11.347/2006 “Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aos portadores de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos”.
DIAGNÓSTICO DA DM 
O diagnostico precoce do diabetes mellitus é de extrema importância, pois podem ocorrer várias complicações clínicas para o paciente com DM, sendo complicações agudas, hipoglicemia, o estado hiperglicêmico hiperosmolar e a cetoacidose diabética e as complicações crônicas que são consideradas muito graves, pois delas viram outras patologias que incluem neuropatias, doenças cerebrovasculares, cardiopatias isquêmicas, nefropatias e por esse motivo é sempre importante um acompanhamento.
Para ter um diagnóstico de DM já são feito exames laboratoriais para avaliar a situação glicêmica desse cliente que venha apresentar sintomas recorrentes do DM que geralmente são a hiperglicemia e hipoglicemia.
Quando se tem um diagnostico de DM e deve-se fazer o máximo possível para evitar varias complicações, já que a DM é uma porta de entrada para outras doenças e quando não se tem controle é certo que aparecera uma nova patologia podendo ser até mais grave que a DM e por isso um diagnóstico precoce é importante, pois quando diagnosticado cedo mais fácil será controlar o valor glicêmico do paciente.
Ao receber esse diagnostico esse paciente com DM será avaliado em interconsultas com uma equipe multiprofissional para que seja realizada uma mudança do estilo de vidaserá passado para o clinico, nutricionista, enfermeiro entre outros se necessário, essa equipe trabalhara para auxiliar ao paciente a se estabilizar na sua nova realidade e rotina com a DM e facilitar a adesão a esse paciente ao cuidado que na maioria das vezes em pacientes com DM o autocuidado é o melhor meio de controlar a doença. 
CONSULTA DE ENFERMAGEM (CE)
A consulta de enfermagem com o paciente com DM deve ser individualizada para que crie vinculo com esse paciente e com a família para facilitar para que o profissional identifique fatores que estão afetando o não controle da doença, esse controle da doença é extremamente importante para que não haja complicações futuras podendo ser elas agudas ou crônicas e a consulta de enfermagem precisa identificar os fatores de risco de cada paciente para que seja feita uma orientação para a mudança de estilo de vida desse paciente.
A consulta de enfermagem deve seguir protocolos específicos para o paciente com DM, esses cuidados estão indicados no Caderno de Atenção Básica, n˚36 – Estratégia para o cuidado da pessoa com Doença Crônica, Diabetes Mellitus (2013).
A CE é utilizada também para saber qual a adesão ao paciente a certo tratamento que muitas vezes é preferível diminuir o controle medicamentoso e estimular o controle por meio de outros métodos como mudança no estilo de vida como alimentação e exercícios físicos.
Na atenção básica, a consulta realizada pelo enfermeiro auxilia de modo efetivo a melhora dos controles glicêmicos desses pacientes com DM e está associado um vinculo com o profissional, nessa consulta o profissional tem o objetivo de conhecer cada paciente de forma diferente atendendo suas necessidades especificas e estimulando o paciente a perder peso , mudar seus hábitos alimentares e praticar atividades físicas e por isso esse vinculo com o profissional é de extrema importância para o controle da doença , pois o profissional sabendo o que está sendo feito por esse paciente pode incentivar um meio de controlar e mudar o que está errado.
É muito importante conhecer o histórico desse paciente com DM, pois o histórico pode te falar se a pessoa já tem uma pré-disposição para a DM , quando você tem um histórico completo você identifica se as causas podem ser genéticas , ou por meio de estilo de vida inadequada para essa pessoa, nesse momento é muito importante uma avaliação física desse paciente para saber se a algo errado com aquela pessoa que possa estar interferindo ou ajudando a DM a se desenvolver e evoluir para um momento mais grave da doença. , caso no histórico de enfermagem seja identificado fatores de risco é utilizado meios para identificar que são os exames laboratoriais que são eles glicemia de jejum, teste de tolerância a glicose (TTGO),glicemia pós-prandial, glicosúria, hemoglobina glicada, colesterol total e pesquisas de co-morbidades.
Durante a CE, devem-se observar possíveis complicações da DM, entre essas complicações, as mais comuns estão relacionadas ao pé do diabético, a condição do pé diabético esta relacionada à neuropatia periférica e doença vascular periférica, ou seja, não há estímulo nervoso e nem circulação sanguínea adequada. Porém, esses pacientes com risco de evoluir para uma ferida no Pé pode ser identificados facilmente se um exame físico rigoroso for feito pelo medico ou pelo próprio enfermeiro.
Essa condição geralmente acomete pacientes que tem uma hiperglicemia sustentada e que não conseguem controlar a doença, isso pode agravar a situação e abrir ema lesão nesse pé, quando isso acontece, deve-se evitar que ela inficione, pois uma infecção pode comprometer o membro ou levar a amputação para contê-la. Dois terços das lesões relacionadas ao pé diabético cicatrizam adequadamente e cerca de 28% dessas lesões resultarão eu algum tipo de amputação.
A frequência e a gravidade de pessoas com o pé diabético tem relação com o nível socioeconômico da pessoa e até mesmo do sapato usado por ela e falta de padronização dos cuidados. A incidência anual de Pé diabético em pacientes com diabetes mellitus (DM) é de 2 a 4%, já em países com menor situação socioeconômica a prevalência é de 4 a 10%.
O tratamento da ulcera deve primeiro seguir alguns padrões e identificar em qual grau está a ulcera se ela é neuropática, neuroisquêmica ou isquêmica utilizando exame clinico. O próximo passo é identificar se há uma infecção nessa ulcera com base em sinais ou sintomas de inflamação e avaliar a gravidade , usando a classificação da Infectious Disease Society of America (IDSA) e do IWGDF (GRADE Forte | Moderada).
Deve ser realizada cultura da lesão após uma limpeza cirúrgica da ulcera para que haja uma confirmação de infecção e detecção do tipo de microbiota, para avaliar o uso de antibioticoterapia corretamente, geralmente essa terapia dura em torno de uma semana, porem ainda não tem um consenso sobre o tempo que deve ser efetivo esse tratamento, o tratamento é inicialmente tratado na seção hospitalar e logo após em ambiente ambulatorial para acompanhamento desse paciente .
Quando essa ulcera se cicatriza é indicado ao paciente usar sapatos adequados , porem é muito comum a recorrência do pé diabético por isso é extremamente importante promover uma adesão ao cliente em um processo educativo de autocuidado e estimulando ele a recorrer aos cuidados especializados frequentemente para avaliação.
Algumas ações para a prevenção devem ser constantemente efetuadas pelos profissionais que são elas educação para o paciente com DM e seus cuidadores, equipes de hospitais e centros especializados no tratamento de DM, um sistema que identifique pacientes com situação de risco para a lesão, exame dos pés anualmente para que seja avaliado a situação e caso haja uma pré-evolução de ulcera poder tratar antes de abrir a ulcera , intervenções como cuidados podiatricos e o uso de calçados apropriados, tratamento especifico e imediato quando se tem alguma complicação com os pés e auditorias para que seja feita um cuidado com padrões aceitáveis.
TRATAMENTO DA DM 
O tratamento consiste no controle do nível de açúcar no sangue por meio de dieta, medicamentos orais ou insulina é o tratamento principal. Também é necessário realizar exames regularmente para verificar a presença de complicações.
O cuidado nutricional em diabetes mellitus (DM) é uma das partes mais desafiadoras do tratamento e das estratégias de mudança do estilo de vida.
 A relevância da terapia nutricional no tratamento do DM tem sido enfatizada desde a sua descoberta, bem como o seu papel desafiador na prevenção, no gerenciamento da doença e na prevenção do desenvolvimento das complicações decorrentes. 
As escolhas alimentares promovem efeito direto sobre o equilíbrio energético e, por conseguinte, sobre o peso corporal e sobre os níveis pressóricos e de lipídios plasmáticos. O controle metabólico é apontado como a pedra angular do manejo do diabetes, pois alcançar um bom controle reduz o risco de complicações microvasculares e pode, também, minimizar as chances de doenças cardiovasculares.
A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva, mas apresentar caráter mais subjetivo, de olhar comportamental, colocando o indivíduo no centro do cuidado. Esse enfoque considera a disposição e a prontidão do paciente para mudar, possibilitando, por conseguinte, adaptar as recomendações às preferências pessoais, em uma tomada de decisão conjunta. O tratamento do diabetes enfatiza que o alcance das metas de tratamento propostas requer esforço da equipe de saúde, que é composta por educadores em diabetes e nutricionista especializado, e do indivíduo com diabetes ativamente envolvido no processo.
 
A conduta nutricional direcionada a indivíduos com DM1 e DM2, pré-diabetes e diabetes mellitus gestacional (DMG) deve ser definida com base em avaliação e diagnóstico nutricional, para posterior programação das intervenções nutricionais. Acompanhamento e avaliações contínuas apoiam mudanças de estilo de vida em longo prazo, bem como possibilitam analisar resultados e modificar intervenções,quando necessário.
No DM1 o tratamento visa a manutenção dos níveis normais de açúcar no sangue com acompanhamento regular, insulinoterapia, dieta e exercícios físicos. DM2 o tratamentos incluem dieta, exercícios físicos, medicamentos e terapia com insulina, estudos epidemiológicos e intervencionistas sugerem que a perda de peso é a principal forma de reduzir o risco de diabetes.
Pré-diabetes a progressão do pré-diabetes para diabetes do tipo 2 não é inevitável, deve conter então mudanças no estilo de vida, perda de peso e medicamentos, é possível normalizar o nível de açúcar no sangue. 
DMG as estratégias de tratamento incluem monitoramento diário de glicemia, uma dieta saudável, exercícios físicos e observação do bebê. Se a glicemia estiver muito elevada, será necessário utilizar medicamentos.
Embora diversos estudos tenham tentado identificar a melhor combinação de nutrientes para indivíduos com DM, uma revisão sistemática mostrou que não há proporção ideal aplicável e que, portanto, macro e micronutrientes devem ser prescritos de forma individualizada.
Tratamento com insulina
Existem hoje vários tipos de insulina disponíveis para o tratamento de diabetes e elas se diferenciam pelo tempo em que ficam ativas no corpo, pelo tempo que levam para começar a agir e de acordo com a situação do dia em que elas são mais eficientes. O tratamento com insulina deve se ajustar tanto ao estilo de vida quanto às suas necessidades de controle de glicose.
Existe vários tipo de insulina, a insulina humana (NPH e Regular) utilizada no tratamento de diabetes atualmente é desenvolvida em laboratório, a partir da tecnologia de DNA recombinante. A insulina chamada de ‘regular’ é idêntica à humana na sua estrutura. Já a NPH é associada a duas substâncias (protamina e o zinco) que promovem um efeito mais prolongado.
A insulina não pode ser tomada em pílulas ou cápsulas, pois os sucos digestivos presentes no estômago interferem em sua eficácia. No entanto com avanço ta tecnologia e de pesquisas na área, foram desenvolvidos novos formatos de insulina como a inalável. No ano de 2015 foi lançado no mercado norte americano uma insulina administrada por via inalada.
Atualmente, as insulinas mais modernas, chamadas de análogas (ou análogos de insulina), são produzidas a partir da insulina humana e modificadas de modo a terem ação mais curta (Lispro (Humalog®), Aspart (NovoRapid®) ou Glulisina (Apidra®)) ou ação mais prolongada (Glargina (Lantus®), Detemir (Levemir®) e Degludeca (Tresiba®). As insulinas também podem ser apresentadas na forma de pré-misturas. Há vários tipos de pré-misturas: insulina NPH + insulina Regular, na proporção de 70/30, análogos de ação prolongada + análogos de ação rápida (Humalog® Mix 25 e 50, Novomix®30).
As insulinas podem vir em frascos e canetas. Os frascos são de 10 ml (para uso com seringas de insulina) e o refis, são de 3 ml (usados em canetas de aplicação de insulina), assim como podem vir em canetas de aplicação descartáveis. Outra forma de administração de insulina é a bomba de insulina. 
A insulina identificada com U-100 significa que existem 100 unidades de insulina por mililitro (mL) de líquido no frasco. O paciente deve sempre respeitar o número de unidades prescrito pelo médico. O auxílio do especialista é fundamental para determinar a dosagem apropriada.
Insulina basal e bolus
O pâncreas secreta a insulina de duas maneiras: basal e bolus. A basal entende-se uma secreção constante de insulina que permanece em níveis baixos no sangue o tempo todo e é produzida em forma de ‘gotas contínuas’, mantendo a liberação de glicose para as células do organismo; enquanto o termo bolus, se refere a quantidades maiores de insulina que são liberadas na circulação sanguínea em momentos de maior necessidade, como por exemplo às refeições, ou quando há aumento da glicose no sangue.
As insulinas de ação rápida encontradas nas farmácias são utilizadas para proporcionar ação semelhante a esses bolus de insulina, que ocorrem na fisiologia, necessários principalmente às refeições. Já as injeções de insulina de ação intermediária (NPH) e lenta (análogos) atuam de forma semelhante ao fornecimento basal e são aplicadas em 1 ou 2 aplicações diárias (Glargina, Levemir e NPH), ou até 3 vezes ao dia (NPH), a fim de proporcionar o componente “basal” da insulinização. É por isso que algumas vezes, para um bom tratamento com insulina, seguro e eficaz, minimizando o risco de hipoglicemias, usa-se várias aplicações diárias de insulina, no esquema assim conhecido como basal-bolus.
Pessoas com diabetes Tipo 1 na maioria das vezes precisam de um programa terapêutico que libere tanto a insulina basal quanto a bolus, no seu tratamento, que portanto em geral é feito de maneira intensiva, ou seja, envolvendo 3 ou mais aplicações diárias de insulina.
 Já o tratamento voltado ao diabetes Tipo 2 é variável. Alguns pacientes só precisam da basal, já que o pâncreas ainda fornece a insulina necessária para as refeições. Nestes casos, uma aplicação diária, antes de dormir, costuma ser suficiente. Outros precisam de insulina basal e bolus, com objetivo de controlar a glicemia em diferentes momentos do dia. Algumas pessoas com diabetes Tipo 2 não precisam de injeções de insulina. São os muitos casos em que medicamentos orais aliados à alimentação saudável e à prática regular de exercício físico conseguem prover bom controle glicêmico.
Insulinoterapia
O programa de insulinoterapia personalizado pode incluir mais de um tipo de insulina, usados em diferentes momentos do dia, na mesma hora, ou até na mesma aplicação. O mercado disponibiliza algumas opções pré-misturadas de insulina, que possibilitam ao paciente aplicar dois tipos de insulina em uma única aplicação. Em outros casos, a pessoa com diabetes vai fazer a própria combinação, ajustando as doses das insulinas de ação ultrarrápida de acordo com a alimentação (quantidade de carboidratos) ou com a glicemia medida.
As canetas podem ser reutilizáveis, em que se compra o refil de 3 mL de insulina para se carregar na caneta. Neste caso é importante observar que as canetas são específicas para cada fabricante de refil. Há também canetas descartáveis, que vem já carregadas com insulina e ao terminar seu uso são dispensadas e pega-se uma nova caneta, dispensa portanto a troca de refis, tornando o uso ainda mais simples.
As canetas são fáceis de carregar e de usar e garantem a dose correta prescrita, já que diminuem a chance de erros de dose, o que é muito comum no dia a dia na terapia com insulina. A não ser em caso de insulinas pré misuradas, a pessoa deve ter uma caneta separada para cada tipo de insulina prescrita. Se tiver que tomar dois tipos na mesma hora, aplica-se a respectiva dose de cada caneta, separadamente.
As seringas têm, atualmente, agulhas muito menores, até de 6 mm. Elas permitem aplicação com mínima dor. Se você precisa tomar dois tipos de insulina no mesmo horário e elas estão disponíveis em frascos, por exemplo, NPH e insulina Regular, pode-se misturar os dois tipos e aplicar apenas uma aplicação na mesma seringa. Ao se fazer isso se deve estar atento à dose de cada componente de insulina, aspirando primeiro a insulina Regular e depois a insulina N, nesta ordem.
A bomba de insulina é um modo seguro e eficiente de fornecer insulina para o corpo. Elas são usadas com mais frequência por pessoas que precisam de múltiplas injeções ao longo do dia. O equipamento inclui um pequeno cateter, que é inserido sob a pele. A ‘bomba’ propriamente dita é usada externamente.
Segundo Lei Federal n° 11.347, de 27 de setembro de 2006, é de responsabilidade do Ministério da Saúde adquirir e distribuir a população, as insulinas humana NPH (de ação intermediária) e Regular (de ação rápida), na apresentação de frascos de 10 ml, contendo 100UI/ml, por meio dos ambulatórios e Unidades Básicas de Saúde. 
A partir do dia 31 de março de 2018, o SUS passou a disponibilizar também, a Insulina Humana NPH e Regular, com sistema de aplicação, tubete de 3 ml.
Aplicação de insulina
A aplicação deinsulina deve seguir rigorosa padronização, observando-se atentamente cada etapa, para que erros técnicos, com consequente prejuízo no controle do paciente, sejam evitados. (Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2006). 
A insulina é aplicada na região subcutânea do abdome, braço, coxa e glúteo. Deve-se fazer rodízio na aplicação diária de insulina para evitar complicações tais como hipertrofia ou atrofia no local. Evitar aplicação da insulina perto das juntas, na área da virilha, no umbigo e na linha média do abdome. 
No caso da Diabetes gestacional, a aplicação de insulina, segundo a DAS, pode ser feita nas regiões laterais do abdome (mantendo distancia da pele que recobre o feto), na coxa e na parte posterior do braço se preferir evitar a região abdominal. 
AS COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS
Dentre as complicações da DM, a SBD (2017) afirma que a doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte e incapacidade nos casos de diabetes. 
Retinopatia diabética é a primeira causa de perda de visão em adultos de 20-65 anos. Cerca de 1 a cada 3 pessoas vivendo com diabetes tem algum grau de retinopatia diabética. E 1 a cada 10 evolui com comprometimento grave da visão. A prevalência de qualquer grau de retinopatia em pessoas com diabetes é 35%. (SDB, 2017)
Dados de 54 paises mostrou que 80% dos casos de doença renal grave é causada por diabetes. 44% das pessoas com diabetes desenvolvem doença renal crônica. (SBD, 2017)
A DM quando não tratada de maneira correta, torna o individuo suscetível a varias complicação consequentes, essa complicações são divididas entra agudas e crônicas. As principais complicações agudas são hipoglicemia, coma hiperosmolar e a cetoacidose.
Hipoglicemia é um distúrbio provocado pela baixa concentração de glicose (açúcar) no sangue, que pode afetar pessoas portadoras de diabetes ou não.
A hipoglicemia pode ocorrer em pacientes em uso de insulina; insuficiência renal; omissão alimentar; realização de exercício não usual; baixa idade; insulinoterapia recentemente iniciada e troca de insulina.
Essa complicação apresenta como sintomas: tremores; sudorese intensa; palidez; palpitações; fome intensa; visão borrada; vertigem; baixa coordenação motora; convulsão; perda da consciência e sua forma mais grave, coma.
No estado hiperglicêmico hiperosmolar, os níveis de glicose no sangue podem se tornar extremamente altos (podendo até mesmo ultrapassar 1.000 mg por decilitro de sangue). Esses níveis muito elevados de glicose no sangue levam a pessoa a expelir um alto volume de urina, o que acaba causando uma desidratação grave, fazendo com que o sangue da pessoa fique anormalmente concentrado (hiperosmolar), levando-a a ficar em coma. 
O coma hiperosmolar tende a ocorrer em pessoas diabéticas tipo 2, em uso de drogas hiperglicêmicas e que não aderiram adequadamente ao tratamento. Os principais sintomas dessa complicação aguda são: poliúria intensa, evoluindo para oligúria, polidipsia, desidratação intensa, hipertermia, sonolência, coma. 
A cetoacidose diabética quando há falta de insulina e o corpo não consegue usar a glicose como fonte de energia, as células utilizam outras vias para manter seu funcionamento, essa complicação pode ser uma manifestação inicial da DM1 Uma das alternativas encontradas é utilizar os estoques de gordura para obter a energia que lhes falta. Entretanto, o resultado final desse processo leva ao acúmulo dos chamados corpos cetônicos, substâncias  que deixam o sangue ácido, ou seja, com o pH mais baixo do que o normal. 
Os fatores de risco para ter cetoacidose diabética incluem: doença febril aguda, diabetes previamente mal controlado, diabetes + distúrbios psicológicos, educação em diabetes deficiente e suspensão da insulinoterapia.
Apresenta como principais sintomas: poliúria, desidratação, dor abdominal, hálito Cetônico, náusea, vômitos, e sonolência.
Entre as complicações crônicas temos, a microangiopatia na microcirculação (retinopatia e nefropatias), microangiopatia na macrocirculação (cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica).Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicações estão: longa duração da doença com mau controle metabólico, presença de hipertenção arterial, tabagismo e/ou alcoolismo e complicações pré-existente, gestação.
HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA) E A DM
O diabetes pode causar instalação de um quadro de hipertensão, já que a resistência à insulina dificulta o acesso das células à glicose circulante. Isso deixa o sangue com níveis maiores de açúcar, o que contribui para o enrijecimento das artérias e o aumento da pressão.
Os diabéticos também sofrem com a oxidação mais rápida dos vasos sanguíneos pelo excesso de açúcar no sangue. Esta oxidação pode ser o primeiro estágio do processo de entupimento de uma artéria.
A medida da pressão arterial no paciente diabético deve ser realizada após um repouso mínimo de cinco minutos e nas três posições, supina, sentada e um minuto após assumir a posição ortostática.
A suspeita de HA deve ser confirmada em três ocasiões, seguindo as normas do VII diretriz Brasileira de HÁ , de maio de 2003, que considera como valores normais na população geral, PA sistólica < 120 mmHg e PA diastólica < 80 mmHg e como meta para pacientes diabéticos ou doença renal crônica < 130/80 mmHg.
Tratamento medicamentoso da HA em pacientes com DM
Em pacientes idosos com diabetes e HA sistólica, a monoterapia com diuréticos reduz a mortalidade cardiovascular. Sendo os diuréticos mais comuns usados Furosemida, hctz, espironolactona e amirolida.
Em relação ao uso de betabloqueadores é importante lembrar que existem contraindicações, pois este tipo de medicamento pode mascarar e prolongar a hipoglicemia sendo o propranolol a droga mais descrita, nesse caso. Os betabloqueadores mais comuns são Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol e Propranolol.
Existe certa preocupação em relação ao uso de betabloqueadores, pois eles podem mascarar episódios de hipoglicemia ou piorar o controle glicêmico do pacientes. No entanto quando houver a necessidade usar um betabloqueador, a Sociedade Brasileira de Diabetes sugere o uso do carvedilol, por trazer mais benefícios de cotrole glicêmico e redução da albuminúria quando comparado a outros. 
Antagonistas de canal de cálcio hidropiridínicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a proteinúria e acelerar a progressão da doença renal em pacientes com nefropatia diabética ou não-diabética. Os antagonistas de canal de cálcio mais comuns são: Manivasc, caltren, caltren e nifedipino.
Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) têm em comum com os simpatolíticos a baixa eficácia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de não interferir na sensibilidade periférica à insulina e perfil lipídico do plasma, sendo os mais comuns Levitra, Diovan e Vigamed
Infelizmente no que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no diabetes, não existe um único agente ou esquema ideal que só traga benefícios à população diabética hipertensa. Frequentemente, os indivíduos diabéticos hipertensos necessitarão de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressórico, devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos de ação.
PREVENÇÃO E MANEJO DA DM
A prevenção e o manejo da DM incluem prevenção primária, secundária e terciaria. A prevenção primaria previne ou remove fatores de risco e promove fatores de proteção. Está relacionada a equipe de saúde que deve realizar campanhas educativas periódicas, informando que os fatores que aumenta o risco para diabetes e hipertenção, dificultando o controle das mesmas e aumentam o risco de complicações e de óbitos entres os doentes, influenciar uma alimentação saudável com uma dieta rica em frutas, verduras e legumes e estimular atividade física.
A prevenção secundaria tem como objetivo a reversão dos casos recentes e mais leves e o controle adequado dos casos já instalados para evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão do quadro clinicam. Já prevenção terciária Tem o objetivode prevenir sequelas, internações e óbitos precoces relacionados ás complicações do DI e HA. 
A principal estratégia é garantir a adesão ao tratamento prescrito para um melhor prognóstico dos casos como, incentivando praticas saudáveis no estilo de vida como a perda de peso, redução do consumo do sal, atividade física moderada e cessar o tabagismo.
A equipe de saúde na Atenção Básica tem papel fundamental na prevenção e implementação de medidas preventivas, elaborando estratégias para melhorar a qualidade de vida de seu território. Essas estratégias para implementação de medidas preventivas devem sem dirigidas aos profissionais de saúde, alunos de primeiro e segundo grau, alunos de escolas profissionalizantes, comunidade em geral e pessoal de instituições e empresas.As ações de conscientização são desenvolvidas por campanha de esclarecimento através dos meios de comunicação e mídias sociais e por meio de campanha temática periódica,como, dia mundial do Diabetes, dia 14 de novembro. 
REFERÊNCIAS
1. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção a saúde do adulto: hipertensão e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198 p.Brasil. 
2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
3. CID 10, disponível em <https://iclinic.com.br/cid/capitulo/4/grupo/49/categoria/350/>
4. PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde. Linha guia de diabetes. – Curitiba: SESA, 2014.
5. Sociedade Brasileira de Diabetes, Insulina. Disponível em < https://www.diabetes.org.br/publico/diabetes/insulina>
6. Sociedade Brasileira de Diabetes, Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018 / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. -- São Paulo : Editora Clannad, 2017.
7. DUARTE; Nádia, GONSALVES; Ana, Pé diabético, artigo de revisão, Angiologia e Cirurgia Vascular, Volume 7, Número 2, 2011. Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/pdf/ang/v7n2/v7n2a02.pdf>
8. SILVA, et al; CONSULTA DE ENFERMAGEM À PESSOA COM DIABETES MELLITUS NA ATENÇÃO BÁSICA; REME - Rev Min Enferm. 2014 DOI: 10.5935/1415-2762.20140052 ul/set; 18(3): 710-716
UBERLÂNDIA
2019