TRANSTORNOS ALIMENTARES

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FACULDADE DA FUNDAÇÃO EDUCACIONAL ARAÇATUBA
ADRIANA CRISTINA PANINI GALLO 
ALESSANDRA CAMARA TEDIM BARBOZA
CLAUDIA ROSANA BLANKENBURG
TRANSTORNOS ALIMENTARES 
ARAÇATUBA – SP
2018
ADRIANA CRISTINA PANINI GALLO 
ALESSANDRA CAMARA TEDIM BARBOZA
CLAUDIA ROSANA BLANKENBURG
TRANSTORNOS ALIMENTARES Trabalho apresentado à disciplina: Temas especiais de estudo em Psicologia da Saúde no curso de Psicologia na Faculdade da Fundação Educacional Araçatuba, FAC-FEA. Sob a orientação da Prof.ª Me. Simone P. Macedo
ARAÇATUBA – SP
2018
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO	3
HISTÓRICO E TIPOS	4
ANOREXIA	7
BULIMIA	9
TRATAMENTO	11
CASO CLÍNICO	11
CONCLUSÃO:	17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:	Erro! Indicador não definido.
INTRODUÇÃO
Um dos maiores anseios do ser humano é ser aceito. A falta de contato interior faz com que as pessoas passem a creditar que essa aceitação virá por meio da imagem exterior.
Como consequência, a aparência tem se tornado uma das principais preocupações dos indivíduos, que desenvolvem a ilusão de que precisam seguir os padrões de beleza para serem amados. Isso explica porque a baixa autoestima e os distúrbios alimentares são alguns problemas relativamente comuns atualmente.
Os transtornos alimentares são cada vez mais foco da atenção dos profissionais da área da saúde por apresentarem significativos graus de morbidade e mortalidade. O prejuízo pessoal e social de indivíduos caracteristicamente jovens, o curso longo e variável e o prognóstico reservado requerem planejamento terapêutico mais eficaz e alocação adequada de recursos humanos e financeiros. Tais aspectos vêm impulsionando a multiplicação de estudos epidemiológicos e de acompanhamento para observar a evolução das doenças alimentares ao longo do tempo, bem como seus fatores de bom e mau prognóstico
O aumento da incidência dos Transtornos Alimentares na população feminina está intimamente relacionado às mudanças nos padrões de beleza e às exigências sociais. Assim, atualmente evidencia-se uma cultura do emagrecimento, na qual para obter êxito e aceitação social, o indivíduo (principalmente as mulheres) deve estar dentro deste padrão estético imposto pela sociedade. 
HISTÓRICO E TIPOS 
De acordo com Cordas (2004), Habermas em 1986 descreveu um caso pioneiro altamente sugestivo de anorexia nervosa em uma serva que viveu no ano de 895. A jovem Friderada, após ter-se recuperado de uma doença não-reconhecível, passou a apresentar um apetite voraz e descontrolado. Para tentar diminuí-lo, buscou refúgio em um convento e nele, com o tempo, foi restringindo sua dieta ate passar a efetuar longos jejuns. Embora inicialmente ainda conseguisse manter suas obrigações conventuais, rapidamente seu quadro foi-se deteriorando até a sua morte, por desnutrição.
No século XIII, encontra-se em grande profusão descrições de mulheres que se auto impunham jejum como uma forma de se aproximar espiritualmente de Deus; eram as chamadas “santas anoréxicas”. O quadro era acompanhado de perfeccionismo, auto insuficiência, rigidez no comportamento, insatisfação consigo própria e distorções cognitivas, tal qual as anoréxicas hoje. (CORDÁS, 2004).
Cordás (2004) explica que no ano de 1694, Richard Morton é autor do primeiro relato médico de anorexia nervosa, descrevendo o tratamento de uma jovem mulher com recusa em alimentar-se e ausência de ciclos menstruais, que rejeitou qualquer ajuda oferecida e morreu de inanição. O autor mostra-se profundamente intrigado pela indiferença que a paciente demonstrava em relação ao seu estado crítico e pela preservação de suas faculdades mentais básicas. (CORDÁS, 2004).
Ele (2004) complementa que na segunda metade do século XIX, a anorexia nervosa emerge como uma entidade autônoma e delineada a partir dos relatos do francês Charles Laségue (1873) que descreve a anorexie histérique. No ano seguinte, William Gull descreve três meninas com quadro anoréxico restritivo com o nome de “apepsia histérica”. A discussão sobre a primazia do relato inicial do quadro é mais uma das longas novelas médicas existentes sobre paternidade de idéias (Van der Ham et al., 1989). Em 1903, Janet relata o caso de Nadia, uma moça de 22 anos de idade, que manifestava vergonha e repulsa ao seu corpo com constante desejo de emagrecer, quadro que denominou de anorexie mental. O autor relacionou a busca intensa da magreza à necessidade de protelar a maturidade sexual e sugeriu dois subtipos psicopatológicos, obsessivo e histérico. 
O termo boulimos já era usado séculos antes de Cristo. Hipócrates o empregava para designar uma fome doentia, diferente da fome fisiológica. Em 1743, James descreve a true boulimus para os episódios de grande ingestão de alimentos e preocupação intensa com os mesmos, seguidos de desmaios e uma variante chamada caninus appetities, com vômitos após estes episódios. (Habermas, 1989). (CORDÁS, 2004).
Crisp (1967) descreve episódios bulímicos e vômitos auto induzidos em algumas de suas pacientes com anorexia nervosa. A descrição de bulimia nervosa, tal como conhecemos hoje, nasce com Gerald Russell (1979) em Londres, a partir da descrição de pacientes com peso normal, pavor de engordar, que tinham episódios bulímicos e vômitos auto induzidos. Como algumas dessas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado, considerou, em um primeiro momento, que a bulimia seria uma sequela desta. (CORDÁS, 2004).
De acordo com o DSM-V, os transtornos Alimentares são caracterizados por uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial. (CORDIOLI, 2014).
São descritos critérios diagnósticos para: pica, transtorno de ruminação, transtorno alimentar restritivo/evitativo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar. (CORDIOLI, 2014).
A obesidade não está inclusa no DSM-5 como um transtorno mental. A obesidade resulta do excesso prolongado de ingestão energética em relação ao gasto energético. Uma gama de fatores fisiológicos, genéticos, comportamentais e ambientais que variam entre os indivíduos contribui para o desenvolvimento da obesidade. (Entretanto, existem associações robustas entre obesidade e uma série de transtornos mentais tais como transtorno de compulsão alimentar, transtorno depressivo e bipolar, esquizofrenia). (idem).
A característica essencial da pica é a ingestão de uma ou mais substâncias não nutritivas, não alimentares, de forma persistente durante um período mínimo de um mês, grave o suficiente para merecer atenção clínica. (CORDIOLI, 2014).
A característica essencial do transtorno de ruminação é a regurgitação repetida de alimento depois de ingerido durante um período mínimo de um mês. O alimento previamente deglutido que já pode estar parcialmente diferido é trazido de volta à boca sem náusea aparente, ânsia de vômito ou repugnância. O alimento pode ser remastigado e então ejetado da boca ou novamente deglutido. Deverá ser frequente, ocorrendo pelo menos várias vezes por semana, em geral todos os dias. (CORDIOLI, 2014).
O transtorno alimentar restritivo/evitativo substitui e amplia o diagnóstico do DSM-IV de transtorno de alimentação da primeira infância. A principal característica diagnóstica desse transtorno é a esquiva ou a restrição da ingestão alimentar manifestada pelo fracasso clinicamente significativo em satisfazer as demandas de nutrição ou ingestão energética insuficiente, por meio da ingestão oral de alimentos. Deve estar presentes a perda de peso significativa, deficiência nutricional significativa, dependência de alimentação enteral ou suplementos nutricionais orais ou interferência marcante no funcionamento psicossocial. (CORDIOLI, 2014).
A característica essencial do transtorno de compulsão alimentar são episódios recorrentes de compulsão alimentar que devem ocorrer, em média, ao menos uma vez por semana durante três meses. O episódio de compulsão
alimentar é definido como a ingestão, em um período determinado, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um mesmo período sob circunstâncias semelhantes. (CORDIOLI, 2014).
Outro transtorno alimentar especificado aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno alimentar que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtornos alimentares como, por exemplo, anorexia nervosa atípica, bulimia nervosa de baixa frequência, transtorno de purgação e síndrome do comer noturno. (idem).
O transtorno alimentar não especificado aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno alimentar que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtornos alimentares. Essa categoria é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão, ocorrendo frequentemente em salas de emergência. (CORDIOLI, 2014).
ANOREXIA 
	De acordo com Herzog e Eddy (2010), os transtornos alimentares são problemas graves que ocorrem com frequência entre mulheres na fase final da adolescência e nas adultas jovens. Podem ser crônicos e recorrentes em geral associados a comorbidade psiquiátrica e a sequelas medicas. Entre os transtornos a anorexia nervosa e a bulimia, são os que mais se destacam.
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional às expensas de dietas extremamente rígidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distorção grosseira da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual. O termo anorexia sabidamente não é o mais adequado do ponto de vista psicopatológico na medida que não ocorre uma perda real do apetite, ao menos nos estágios iniciais da doença. A negação do apetite e o controle obsessivo do corpo tornam o termo alemão pubertaetsmagersucht, isso é, “busca da magreza por adolescentes”, bem mais adequado. (CORDÁS; SALZANO; RIOS, 2004)
Acredita-se que não há uma única etiologia responsável, e sim no modelo multifatorial, com contribuição de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares. (CORDÁS; SALZANO; RIOS, 2004).
O início da anorexia nervosa ocorre frequentemente a partir de uma dieta em razão da insatisfação, muitas vezes injustificada, com seu peso e sua imagem corporal. O paciente anoréxico muda os tipos de alimentos de sua dieta, eliminado os que julga ser mais calórico. 
De acordo com o DSM V, (APA 2013) existem dois subtipos: o tipo restritivo e tipo compulsão alimentar purgativa.
· Tipo Restritivo- a perda de peso é alcançada essencialmente por meio de dieta, jejum, e ou exercício excessivo.
· Tipo Purgativo- nos últimos três meses o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (vômitos auto induzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
A prevalência da anorexia é entre jovens do sexo feminino, pouco se sabe sobre a prevalência entre indivíduos do sexo masculino, sendo bem menos comum refletindo uma proporção de aproximadamente 10:1. (DSM V)
Geralmente começa na adolescência, ou na idade adulta jovem. Raramente antes da puberdade ou depois dos 40 anos. Costuma estar associado a um evento de vida estressante. Seu curso é altamente variável, apresentando risco de suicídio elevado..
 BULIMIA  
Nos últimos anos a valorização excessiva da forma e do peso do corpo tem levado muitas pessoas, principalmente mulheres, a verdadeiros sacrifícios que podem comprometer a saúde, como dietas radicais (que proliferam a cada semana) e exercícios físicos em excesso, com o intuito de conseguirem chegar ao corpo ideal. 
A Bulimia é mais difícil de ser percebida pelos familiares e é caracterizada por uma etapa grande de ingestão de alimentos e outra de compensação ou purgação, isto é, força-se o vômito ou ingere-se laxantes e/ou diuréticos para eliminar a comida.
 	Todo esse esforço pode acabar resultando na bulimia nervosa, uma doença que consiste na compulsão periódica de alimentos, seguida da utilização de estratégias para eliminar as calorias ingeridas, podendo ocorrer por métodos purgativos (auto-indução de vômitos ou uso indiscriminado de laxantes, diuréticos ou enemas) e não purgativos (jejuns e exercícios físicos excessivos). A pessoa que desenvolve o quadro de bulimia nervosa, em geral, valoriza muito a forma do corpo e o peso, possuindo uma percepção física distorcida e dificuldade em identificar as emoções.
Para se estabelecer o diagnóstico de Bulimia Nervosa, estes comportamentos devem estar presentes por pelo menos 01 vez por semana, por um período mínimo de três meses. 
Uma pessoa com bulimia poderá checar seu peso e forma de maneira obsessiva. Esta "checagem" pode se manifestar através de pesagens frequentes (várias vezes ao dia), observação de si mesmas no espelho, e medição de várias partes do corpo com fitas métricas ou com as próprias mãos. 
 Apresenta uma baixa autoestima, um nível elevado de ansiedade, um baixo limiar à frustração e um prejuízo no controle dos impulsos. Em sua insegurança, elege padrões de beleza muito altos, praticamente inatingíveis, na tentativa de corresponder à tendência da sociedade em eleger a magreza como símbolo de sucesso e beleza. 
Ao perceber que não atingiu suas metas, sente-se deprimida, fracassada e retorna à compulsão, com consequente culpa e depressão (Behar, 1994).
 Entre os problemas fisiológicos consequentes dos episódios bulímicos estão o desequilíbrio eletrolítico, perda de potássio, inflamação do esôfago, e danos no esmalte dos dentes. 
 As complicações medicas da bulimia podem ser tão severas quanto as da anorexia. Da mesma forma que a anorexia, a bulimia pode levar a morte, se não tratada de maneira adequada. 
Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma série de pensamentos e emoções desadaptativas a respeito de seus hábitos alimentares e seu peso corporal. De maneira geral, podemos afirmar que os pacientes com bulimia nervosa apresentam uma autoestima flutuante, fazendo-as acreditar que uma das maneiras de resolver os problemas de insegurança pessoal é através de um corpo bem delineado e, para alcançar seu objetivo, acabam por desenvolver dietas impossíveis de serem seguidas. Bulímicos procuram “sanar” um problema emocional através da adoção de estratégias imperativas de emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem atitudes radicais baseadas na ideia de que estar magro é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade. Creem, erradamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará uma condição de segurança emocional.
Os sinais mais visíveis para se detectar o problema são: 
- não se alimentar na frente de outras pessoas;
 -dizer que já comeu ou ainda vai comer:
 -mesmo muito magra(o) ainda agir como se estivesse em dieta, controlando as calorias dos alimentos que ingere e revelando medo excessivo de engordar;
 -afastar-se das pessoas, tornando-se desconfiada e agressiva; entre outros.
De acordo com Appolinário; Claudino;(2000), As complicações clínicas são decorrentes principalmente das manobras compensatórias para perda de peso: erosão dos dentes, alargamento das parótidas, esofagites, hipopotassemia e alterações cardiovasculares, dentre outras. Como na AN, parece haver uma ocorrência aumentada de transtornos do humor e de transtornos de ansiedade em pacientes com BN. Assim, um grande número de pacientes com BN (46% a 89%) evidencia um transtorno depressivo associado em algum momento de sua evolução clínica. Particular atenção deve ser dada a ocorrência de transtornos de personalidade e de abuso de substâncias no diagnóstico das pacientes com BN. O abuso de álcool e de psicoestimulantes
são descritos, mas também podemos encontrar o abuso múltiplo de substâncias.
Transtornos Associados
As compulsões apresentam-se associadas a estados de humor disfóricos, como depressão, situações negativas ou provocadoras de stress. Também são observados sentimentos relacionados à perda ou à rejeição, baixa autoestima, insegurança, restrição alimentar devido a dietas, sentimentos relacionados ao peso e a forma do corpo (Behar, 1994; De Conti, Moreno & Cordas, 1995).
 De acordo com estudos apontados no DSM-IV (1995) encontra-se associação da bulimia nervosa, com transtornos de personalidade, principalmente o borderline, transtorno de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, sintomas depressivos ou transtornos de humor como a depressão maior e a distimia, abuso ou dependência de substâncias (álcool, estimulantes).
 Segundo a Sociedade Brasileira de Psiquiatria (SBP, 1993), as pessoas portadoras dos transtornos acima citados apresentam tendências impulsivas que podem influenciar um comportamento suicida, sendo que o índice de mortalidade nos transtornos alimentares é de 10%. 
Tratamento
O tratamento da bulimia e da anorexia é feito por uma equipe multidisciplinar, envolvendo nutricionistas, psicólogos e médicos . Além disso, pesquisas mostram que a família contribui para o aparecimento e manutenção da doença e por isso deve participar do tratamento multidisciplinar (COBELO, 2008).
A pessoa com bulimia tem uma visão distorcida de sua aparência, e apresenta comportamento compulsivo, o psicólogo deve buscar informações, identificando e percebendo quais os principais sintomas apresentados, focar na origem da doença e ter como objetivo buscar a transformação do comportamento negativo.
CASO CLINICO
Serão apresentados fragmentos clínicos extraídos de um seguimento psicoterápico de orientação psicodinâmica de três anos. A paciente, de nome fictício Júlia, foi admitida no ambulatório de um serviço especializado em TA de um hospital público quando tinha 18 anos de idade. Relatou estar se sentindo muito gorda. Foi encaminhada pelo serviço de emergência por ter injetado em si mesma soda cáustica no estômago com uma seringa. Júlia justificou esse comportamento como uma tentativa de emagrecer. Apresentava diversos sintomas relacionados ao comportamento alimentar, como manter-se em jejum por vários dias, ingerindo apenas sucos e chás, recorrência de vômitos logo após as refeições e uso abusivo de laxantes. 
Histórico Familiar
 	Morava com a família de origem, constituída por pai, mãe, um irmão e duas irmãs. Era a terceira filha da prole. Aluna de um curso técnico em enfermagem trabalhava como autônoma, cuidando de pacientes idosos. 
Júlia mantinha uma relação bastante ambivalente em relação ao irmão, três anos mais velho que ela, com fortes sentimentos de amor e ódio. Quando este rompeu relações com o pai e deixou a casa da família, Júlia afirmou que estava sentindo muita raiva do pai, que ela considerava o real culpado pela briga. Quando o irmão passou a não visitar mais a família, Júlia também ficou enraivecida com o irmão e, em grande parte das sessões, expressou seu ódio por essa ausência. Nessas experiências emocionais marcadas por perdas e separação, Júlia manifestava intensa dificuldade em lidar com a angústia depressiva. Na medida em que transcorriam os atendimentos, pôde-se investigar com maior profundidade o relacionamento de Júlia com o irmão. Em diversas ocasiões a paciente relatou que sofreu agressão física e moral na infância. O irmão batia- -lhe com pedaços de ferro e por vezes a amarrava para espancá-la. Emocionava-se ao narrar esses episódios de sevícias e abusos, verdadeiras sessões de tortura às quais se submetia, aparentemente sem esboçar reação ou reclamar proteção a terceiros. 
 Aproximações iniciais ao vale da morte: O estabelecimento da aliança terapêutica 
Do ponto de vista clínico-nutricional apresentava sobrepeso, que se manteve, com discretas variações, ao longo de seu percurso de atendimento. A condição nutricional era considerada insatisfatória pela equipe multiprofissional, uma vez que, a despeito de seu sobrepeso, apresentava sinais de desnutrição. A necessidade premente de controle alimentar pode ser entendida como uma resposta à impossibilidade de conter a compulsão em comer.
No primeiro ano de atendimento, Júlia iniciou as sessões psicoterapêuticas com uma frequência de uma vez por semana, realizadas no serviço ambulatorial do hospital-escola. No ano seguinte, os atendimentos foram transferidos para uma clínica-escola do curso de Psicologia da mesma instituição, também com a mesma frequência, uma vez que a paciente recusava, tenazmente, a aceitar aumento do número de sessões. 
No início dos atendimentos, a paciente se mostrava bastante ansiosa, passando quase todo o tempo das sessões balançando freneticamente as pernas. As temáticas mais abordadas durante os primeiros meses do processo psicoterápico foram suas relações afetivas, em especial com rapazes e familiares. Os sintomas alimentares permeavam os relatos. Mencionava estar bastante preocupada com seu peso, com seu corpo e com o que comia. Algumas vezes, iniciou a sessão com falas que descreviam como se sentia fraca por não se alimentar, mas que, mesmo assim, não comeria para não engordar. 
O psicoterapeuta buscou construir um campo de confiança no setting terapêutico, valorizando a aliança terapêutica com a paciente, ao mesmo tempo em que buscava clarificar as ambivalências vivenciadas nas relações interpessoais. O vínculo de trabalho foi construído com base na transferência, mas esta não foi interpretada com muita frequência, considerando que Júlia também apresentava dificuldade de estabelecer relações afetivas mais profundas e duradouras, especialmente com o sexo oposto. Relacionava-se com vários homens ao mesmo tempo e mantinha relações sexuais com alguns deles, mas seus envolvimentos não duravam mais do que alguns dias ou semanas.
 	Para Júlia, os homens eram os culpados de tudo o que não dava certo, pois não tinham valores e não respeitavam as mulheres. Com frequência sentia-se lesada pelas pessoas, como se a estivessem espoliando continuamente e em eterna dívida com ela, o que incluía o psicoterapeuta, que ela supunha não lhe dar a atenção que merecia. 
Demonstrava forte impulsividade, que transbordava em comportamentos auto lesivos, principalmente ao se cortar. Chegava às sessões com curativos nos pulsos e nos braços e descrevia em detalhes e com perceptível deleite como havia se ferido e, algumas vezes, ria enquanto narrava o modo como produzira em si mesma os ferimentos
 	Por outro lado, a obesidade a mantinha psiquicamente colada à mãe. Incapaz de decidir-se entre a fome e a saciedade, que caminho escolher, sentia-se demasiado plena depois de se fartar de tanto comer, para se proteger do horror de estar demasiado oca. Assim, debatia-se com o dilema: comer para viver ou viver para comer?
 “Eu me machuco por fora porque tento diminuir a dor que sinto por dentro”
 	Em uma sessão, ocorrida no início do segundo ano de atendimento, Júlia relatou, sem qualquer crítica, o desejo de realizar uma lipoaspiração artesanal em si mesma. Planejara fazer a intervenção por sua própria conta, utilizando instrumentos cirúrgicos a que tinha acesso, uma vez que era aluna de um curso de técnico em enfermagem. Percebendo a iminência de risco de vida, o terapeuta interveio, abordando a paciente acerca da necessidade de informar seu psiquiatra sobre essa intenção. Júlia se mostrou relutante e agressiva, afirmando que não contaria mais nada ao terapeuta. Porém, após muita insistência, aceitou marcar uma consulta com o psiquiatra, com a presença do terapeuta. Foi realizada a consulta com a presença dos três e o terapeuta da paciente expôs as intenções dela em realizar o procedimento. Após intensa e acalorada discussão sobre o assunto, o médico julgou que havia indicação de internação devido aos claros indícios de ideação suicida. Optou por interná-la em uma unidade de emergência psiquiátrica. Júlia contestou a decisão e se
opôs veementemente à internação, mostrando-se bastante agressiva com toda a equipe durante o processo. Ficou internada durante uma noite e foi liberada na tarde do dia seguinte pela equipe de plantão da instituição, com alta a pedido, avalizada pela família. 
Nas sessões psicoterápicas seguintes à brevíssima internação psiquiátrica, a paciente mostrou-se extremamente agressiva com o terapeuta, dizendo estar com muita raiva de toda a equipe e com desejo de vingança. Passou cerca de um mês desvalorizando o vínculo terapêutico e verbalizando ameaças explícitas ao terapeuta, que envolviam conteúdos cruentos e bizarros: “Minha vontade era fazer com você como eles fazem no Iraque: cortar a sua cabeça e segurar na mão. E, se possível, beber o seu sangue...” 
 Júlia afirmava enfaticamente que havia perdido a confiança no terapeuta e que não lhe contaria mais nada de sua vida. Em algumas sessões, sentava-se o mais distante possível do terapeuta e realizava ações que sinalizam menosprezo, como atender ao telefone celular durante a sessão. 
 	O psicoterapeuta buscou salientar que sua atitude de quebra de sigilo, circunscrita ao outro profissional que a atendia, deveu-se a uma situação que colocava em risco sua saúde e, no limite, sua vida, e que era seu dever preservar a vida da paciente. Nesse período turbulento, conversaram bastante a respeito dos limites do setting terapêutico, bem como da confiança estabelecida na relação entre os dois ao longo do tempo.
 Com o decorrer do tempo, a frequência de comportamentos auto mutilatórios diminuiu, embora ainda ocorressem esporadicamente. Alguns meses depois, em casa, a paciente fez deliberadamente um corte na mão esquerda e quase atingiu o tendão de um dos dedos da mão. Veio à sessão alguns dias depois dizendo estar se sentindo muito culpada pelo ato, pois não conseguira pensar em deter a ação, embora tenha sentido muita dor. Quase perdeu os movimentos do dedo afetado. Júlia demonstrava suscetibilidade aos acting-outs, uma vez que a ação, impulsiva e irrefletida, precedia o pensamento. 
Júlia passou a se emocionar ao relatar como se sentia após se ferir. Afirmava que sua maior dor não era física, mas emocional e machucar-se trazia alívio às dores “de dentro”: “Eu me machuco por fora porque tento diminuir a dor que sinto por dentro. Parece que a dor de fora dói menos...” 
“É bom você conferir o dinheiro que estou lhe dando para se certificar de que não são notas falsas”
 À medida que os atendimentos foram transcorrendo, a paciente pôde refletir sobre as consequências de seus comportamentos autodestrutivos, frequente automutilação, bem como das suas inusitadas (e frustradas) estratégias para perder peso. Entretanto, passou a ter episódios de ingestão excessiva de medicamentos. Em um deles, após uma discussão com uma colega de trabalho, tomou uma cartela de antidepressivos que encontrara na casa onde trabalhava. Desmaiou e foi levada ao hospital. Quando recuperou a consciência, teve de ser contida com muita dificuldade pelos profissionais da instituição. A partir da metade do segundo ano de atendimento, emergiu de forma intensa a relação transferencial negativa, o que suscitou novas turbulências no vínculo estabelecido. Júlia afirmou algumas vezes que o terapeuta não se preocupava com ela, não respondia às suas perguntas e que não tinha mesmo a obrigação de cuidar dela. A regressão emocional tinha se intensificado a um ponto quase insuportável. 
Após a falta em uma das sessões, o terapeuta tentou entrar em contato com a paciente via telefone. Na sessão seguinte, Júlia iniciou o atendimento sorrindo, dizendo que não havia atendido à ligação do terapeuta porque já sabia o que ele iria lhe dizer e que estava se sentindo muito bem por ter ignorado o chamado.
 No terceiro ano de atendimento, realizado no consultório particular, a paciente começou a apresentar atrasos e faltas recorrentes, sem oferecer justificativas, tal como ocorria anteriormente em situações semelhantes. Expressou por diversas vezes o desejo de não permanecer no setting terapêutico. Dirigia ataques maciços ao terapeuta, inclusive quando pagava os honorários, ao final do mês. Em um desses episódios, disse ao terapeuta para conferir as notas de dinheiro que lhe havia dado, para que ele se certificasse que não eram falsificadas.
 	A partir do segundo semestre, a paciente compareceu quase que apenas às sessões de final de mês e passava praticamente toda a sessão em silêncio, perguntando se poderia realizar o pagamento e ir embora. O terapeuta enfatizou que, naquele espaço, ela era livre e poderia se retirar caso o desejasse. Todavia, seria importante poder pensar o que estaria se passando com ela naquele momento. É interessante apontar que, ainda que Júlia afirmasse querer deixar o setting, permanecia até o final da sessão, embora assinalasse seu alívio quando o terapeuta indicava que o tempo havia se esgotado. 
Ao final de algumas semanas, após sucessivas faltas e de várias tentativas sem sucesso de se comunicar com a paciente, o terapeuta conseguiu entrar em contato com a mãe de Júlia, que lhe informou que a paciente havia viajado para a casa da avó, no interior de outro Estado, sem previsão de volta para a sua cidade de origem. Não foi possível restabelecer o contato com Júlia depois desse afastamento e os atendimentos psicoterápicos foram encerrados. 
CONCLUSÃO:
O foco do trabalho aborda os dois tipos de transtornos alimentares mais frequentes na atualidade.
Entretanto, outros transtornos como, por exemplo, vigorexia e pregorexia, começaram a ter maior visibilidade devido aos protótipos corporais cultuados na sociedade. Por isso, é interessante pesquisar qual a influência da mídia e quais os tipos de transtornos que estão aparecendo na sociedade atual. 
Por fim, apresenta-se um caso de uma paciente com borderline e bulimia nervosa com intuito de buscar a reflexão psicoterapêutica na prática clínica.
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