EXAME DA MAMA

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EXAME DA MAMA
• As mamas, por sistematização, são divididas em cinco regiões: 
• quadrante súpero-lateral 
• quadrante súpero-medial 
• quadrante ínfero-lateral 
• quadrante ínfero-medial 
• região central ou retro-areolar 
Além desses quadrantes, existe o prolongamento axilar da mama, que contém tecido mamário e pode ser sede de doenças.
Para exames de rastreamento, o período de tempo gasto na palpação é um dos fatores mais importantes para detectar alterações suspeitas, com maior sensibilidade quando o examinador leva 5 a 10 minutos para o exame de ambas as mamas.
 Ao começar o exame, deve ser adotada uma abordagem educada e gentil. Informe à paciente quando for examinar as mamas. Essa pode ser uma boa ocasião para perguntar se ela percebeu algum nódulo ou outra alteração nas mamas e para aumentar sua conscientização sobre as diretrizes de rastreamento, incluindo técnicas de autoexame, se necessário. Uma vez que as mamas tendem a aumentar de volume e a ficarem mais nodulares antes da menstruação, por causa da maior estimulação estrogênica, a melhor ocasião para examiná-las é 5 a 7 dias após o início da menstruação. Os nódulos que apareceram na fase pré-menstrual devem ser reavaliados posteriormente.
INSPEÇÃO.  
Total exposição do tórax, porém, mais adiante no exame, cubra uma das mamas enquanto estiver palpando outra. 
Posição sentada e com o corpo descoberto até a cintura. 
Alterações de pele, simetria, contornos e retrações com a paciente em quatro posições – com os braços ao lado do corpo, com os braços sobre a cabeça, com as mãos apoiadas firmemente nos quadris e com o tronco inclinado para frente. 
Ao examinar uma adolescente, avalie seu desenvolvimento mamário de acordo com a classificação de maturidade sexual de Tanner.
1- Braços pendendo ao lado do corpo. 
■O aspecto da pele, incluindo:
-Coloração (Vermelhidão sugere infecção localizada ou carcinoma inflamatório.).
-Espessamento da pele e poros incomumente proeminentes, que podem acompanhar obstrução linfática. (Espessamento da pele e poros proeminentes sugerem câncer de pele.).
■Simetria e tamanho das mamas. É comum e normal haver diferença no tamanho das mamas e das aréolas.
■Contorno das mamas. Pesquise alterações como massas, depressões ou achatamentos. Compare um lado com o outro.
■Características dos mamilos, inclusive tamanho e formato, direção para a qual apontam, erupções cutâneas ou ulcerações, e quaisquer secreções.
*Assimetria devido à mudança na direção do mamilo sugere câncer subjacente. Alterações eczematosas com erupção, descamação ou ulceração no mamilo, estendendo-se para a aréola, ocorrem na doença de Paget da mama associada a carcinoma ductal ou lobular subjacente.
*Ocasionalmente, o mamilo é invertido, ou aponta para dentro, deprimido abaixo da superfície areolar. Ele pode estar envolvido por pregas de pele areolar, mas pode ser movido para fora de seu sulco. Ele costuma ser uma variante normal e, salvo por possíveis dificuldades com a amamentação, não tem repercussões clínicas.
*Um mamilo recolhido, preso aos ductos subjacentes, sinaliza retração mamária de um possível câncer subjacente. O mamilo retraído pode estar deprimido, achatado, amplo ou espesso.
2- Braços sobre a cabeça; mãos nos quadris; paciente inclinada para a frente. 
Para evidenciar depressões ou retrações que poderiam passar despercebidas, solicite à paciente que coloque as mãos sobre a cabeça e, em seguida, apoie com força as mãos nos quadris, para contrair os músculos peitorais. Inspecione os contornos mamários com cuidado em cada posição. Se as mamas forem grandes ou pendulares, vale a pena pedir à paciente para ficar de pé e inclinar-se para a frente, apoiada no encosto da cadeira ou nas mãos do examinador.
*Depressão ou retração das mamas nessas posições sugere um câncer subjacente. Cânceres com cordões fibróticos ligados tanto à pele quanto à fáscia que reveste os músculos peitorais podem causar depressão da pele durante a contração muscular.
PALPAÇÃO. 
A melhor maneira de se palpar a mama é com o tecido mamário retificado. 
A paciente deve ficar em decúbito dorsal. 
Palpe a área retangular, que se estende desde a clavícula até a linha inframamária, ou do sutiã, e da linha esternal média até a linha axilar posterior, avançando bem até a axila a fim de garantir o exame da cauda mamária.
Um exame minucioso demora, pelo menos, 3 min para cada mama. 
Utilize as polpas do segundo, do terceiro e do quarto dedos das mãos, mantendo os dedos em discreta flexão. É importante ser sistemático. O padrão em faixas verticais  é, atualmente, a técnica mais bem validada para detectar massas da mama. Palpe em pequenos círculos concêntricos, aplicando compressões suaves, médias e fortes em cada ponto examinando. Comprima com mais firmeza para atingir os tecidos mamários profundos nas mamas de maior volume. Examine toda a mama, inclusive a periferia, a cauda e a axila.
*Ao comprimir profundamente a mama, uma costela normal pode ser confundida com massa mamária endurecida.
■Como examinar a porção lateral da mama. Solicite à paciente que se deite sobre o quadril oposto, colocando a mão na testa, mas mantendo os ombros comprimidos contra o leito ou a mesa de exame. Isso achata o tecido mamário lateral. Inicie a palpação pela axila, movimentando-se seguindo uma linha reta caudalmente até a linha do sutiã. Depois, os dedos são deslocados medialmente e é palpada uma faixa vertical do tórax até a clavícula. Continue por faixas verticais superpostas até alcançar o mamilo e, depois, reposicione a paciente para manter achatada a parte medial da mama.
*Nódulos na cauda mamária na axila (a cauda de Spence) são, às vezes, confundidos com linfonodos axilares aumentados.
■Como examinar a porção medial da mama. Deve-se solicitar à paciente que se deite com os ombros tocando a mesa de exame ou o leito, colocando a mão no pescoço e levantando o cotovelo até este ficar alinhado com o ombro. Palpe seguindo o sentido de uma linha reta, desde o mamilo até a linha do sutiã, e depois, de volta até a clavícula, continuando em faixas superpostas verticais até a região média do esterno.
Examine o tecido mamário com cuidado, verificando:
■Consistência dos tecidos. A consistência normal varia muito e depende das proporções de tecido glandular (mais firme) e gordura (mais mole). Pode haver nodularidade fisiológica, que se acentua antes da menstruação. Observe a crista firme inframamária, que é a crista transversa de tecido comprimido ao longo da margem inferior da mama, principalmente em mamas grandes. Essa crista, às vezes, é confundida com um tumor.
*Cordões dolorosos à palpação sugerem ectasia ductal mamária, uma afecção benigna, porém às vezes dolorosa, com ductos dilatados e inflamação circundante, com frequência associados a massas.
■Aumento da sensibilidade que pode ocorrer antes de menstruação.
■Nódulos. Palpe cuidadosamente à procura de nódulos ou massas que apresentem diferenças qualitativas ou que sejam maiores que o restante do tecido mamário. Às vezes, essa é denominada massa dominante que pode ser patológica quando avaliada por mamografia, aspiração ou biopsia. 
Avalie e descreva as características de quaisquer nódulos encontrados:
-Localização – por quadrante ou relógio, com centímetros contados a partir do mamilo
-Tamanho – em centímetros
-Formato – redondo ou cístico, discoide ou de contorno irregular
-Consistência – mole, firme ou dura
-Delimitação – bem circunscrito ou não
-Dor à palpação
-Mobilidade – em relação à pele, à fáscia peitoral e à parede torácica. Afaste cuidadosamente a mama próximo à massa e pesquise se ocorrem retrações.
*Nódulos duros, irregulares, mal circunscritos, aderidos à pele ou aos tecidos subjacentes são muito sugestivos de câncer de mama.
* Verifique se há cistos e regiões inflamadas; alguns cânceres podem ser dolorosos à palpação.
Em seguida, tente movimentar o nódulo ou a massa enquanto a paciente mantém o braço relaxado e, depois, enquanto ela apoia a mão na cintura.
*Massa móvel, que se torna fixa quando os braços ficam relaxados, está ligadaàs costelas e à musculatura intercostal; caso se torne fixa quando a mão é apoiada no quadril, está ligada à fáscia peitoral.
Palpe os dois mamilos, observando sua elasticidade.
*Espessamento e perda da elasticidade do mamilo sugerem câncer subjacente.
Se a paciente relatar secreção mamilar, tente determinar sua origem mediante a compressão da aréola com o indicador, colocado em posições radiais em torno do mamilo. Verifique se há secreção eliminada por qualquer uma das aberturas ductais na superfície mamilar. Registre a coloração, a consistência e o volume da secreção, assim como o local exato de origem.
*Secreção láctea sem relação com gestação prévia e lactação é denominada galactorreia não puerperal. As causas incluem hipertireoidismo, prolactinoma hipofisário e antagonistas da dopamina, incluindo psicotrópicos e fenotiazinas.
*A secreção espontânea sanguinolenta e unilateral de um ou dois ductos constitui indicação de investigação de papiloma intraductal, carcinoma ductal in situ, oudoença de Paget mamária. Secreções claras, serosas, esverdeadas, pretas ou não sanguinolentas e que são multiductais são geralmente benignas.
EXAME DAS MAMAS 
Inspeção (estática e dinâmica) e palpação. 
INSPEÇÃO: 
• As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os braços pendentes ao lado do corpo (inspeção estática) e com a paciente realizando os seguintes movimentos (inspeção dinâmica): elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco para frente. 
• O examinador deve observar a cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação; assimetria; evidência de peau d’orange (“pele em casca de laranja“); proeminência venosa; massas visíveis; retrações; ou pequenas depressões. 
• A inspeção deve também incluir a procura de alterações na aréola (tamanho, forma e simetria); alterações na orientação dos mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão; ou evidência de secreção mamilar, como crostas em torno do mamilo. 
• O examinador deve relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens. 
PALPAÇÃO: 
• A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posição sentada. 
• Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. 
• Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. O examinador deve observar o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade. 
• As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior. 
• A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tencionar os músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém com maior pressão (não esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). Após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreção. 
• Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos, adensamentos, secreções mamilares ou areolares, entre outras. 
OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, puérperas em lactação, portadoras de implantes protéticos e aquelas com história pregressa de câncer mamário.
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).  
Sinais visíveis de câncer de mama.
Sinais de retração
O câncer de mama, à medida que evolui, causa fibrose (tecido cicatricial). O encurtamento desse tecido fibrótico provoca enrugamento, alterações de contorno e retração ou desvios do mamilo. Outras causas de retração incluem necrose gordurosa e ectasia ductal mamária.
Contornos anormais
Verifique se há variação na convexidade normal de cada mama e compare os dois lados. Posições especiais também podem ser úteis. A figura ilustra a retificação acentuada do quadrante externo inferior da mama esquerda.
Depressão da pele
Pesquise esse sinal com o braço da paciente em repouso, em posições especiais e durante deslocamento ou compressão da mama.
Retração e desvio do mamilo
O mamilo retraído se mostra achatado ou recolhido, como ilustra a figura. Pode, também, ficar alargado e espessado à palpação. Quando o comprometimento é radialmente assimétrico, ocorre desvio do mamilo, ou seja, o mamilo aponta para uma direção diferente do outro mamilo, tipicamente na direção do câncer subjacente.
Edema cutâneo
O edema cutâneo é produzido por bloqueio linfático. A pele está espessada com poros aumentados – semelhante a uma casca da laranja (peau d’orange). Muitas vezes é observado primeiro na região inferior da mama ou na aréola.
Doença de Paget mamária
Forma rara de câncer de mama, que costuma iniciar-se como uma lesão descamativa eczematoide no mamilo que pode ser exsudativa, crostosa ou erodida. Pode existir massa mamária. Suspeita de doença de Paget em qualquer paciente com dermatite persistente do mamilo e da aréola. Frequentemente (> 60%) apresenta um carcinoma ductal ou lobular invasivo ou in situ.
Tumores benignos
Pela ordem de frequência, os principais são: fibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma.
Fibroadenoma
O fibroadenoma é um tumor constituído pela proliferação do tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos. Os dois componentes estão presentes em proporções variáveis, mas é o elemento estromal que determina a classificação e o comportamento clínico dessas lesões. Vários autores não o consideram um verdadeiro tumor, preferindo rotulá-lo como anomalia na etapa de desenvolvimento do lóbulo (ANDI). O fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e comporta-se de forma benigna. O outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de tumor filodes. São malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm tendência à recidiva local e podem atingir grandes volumes (ver TAB. 23.1).
Quadro clínico
Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos; depois dessa idade, entra em degeneração e calcifica, sendo achado comum em mamografias de rotina. Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, formato arredondado ou lobulado, consistência firme e ampla mobilidade. O crescimento é lento e raramente ultrapassa 4 cm. Pode ser múltiplo em 20% dos casos. No HCPA há o registro de uma paciente da qual foram retirados 21 fibroadenomas de uma só vez.1 O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pela punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e pela US. Existe uma forma especial de fibroadenoma, conhecida como gigante juvenil, que ocorre na puberdade e causa acentuada assimetria mamária, devido ao tamanho (10-20 cm).
Tratamento
Consiste em excisão com anestesia local, sempre que possível. A abordagem preferencial é pela via periareolar, mas, em tumores grandes, a incisão no sulco inframamário proporciona excelente resultado estético (FIG. 23.7). A exérese de pequenos fibroadenomas em pacientes jovens – com menos de 25 anos – é relativa, não havendo urgência em sua execução. Isso também vale para os que mostram tendênciaa formar nódulos múltiplos, recorrentes: é preferível deixá-los em observação e, depois, operar em procedimento único. É rara a transformação de componentes epiteliais do fibroadenoma em carcinoma. A incidência de carcinoma surgindo em um fibroadenoma é de 0,002 a 0,125%.
CÂNCER DE MAMA
• O câncer de mama é responsável por 1/3 dos casos de câncer em mulheres. O risco aumenta com uma história familiar positiva e o uso de hormonoterapia. O câncer de mama pode ser in situ (carcinoma ductal in situ ou carcinoma lobular in situ) ou invasivo (carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobular infiltrante).
• As modalidades tradicionais de rastreamento para detecção de câncer de mama são mamografia e exame físico anuais.
• O diagnóstico é feito por citologia por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou biopsia por agulha ou punção biopsia (core needle biopsy/core biopsy). A biopsia cirúrgica é usada quando os resultados da PAAF ou da core são questionáveis ou divergem dos achados clínicos.
• A associação de mastectomia segmentar (com margens cirúrgicas negativas), dissecção de linfonodos axilares e radioterapia pós-operatória tem a mesma sobrevida geral que a mastectomia radical modificada para tratamento de pacientes com câncer de mama em estágios I e II.
• O status dos linfonodos axilares e o número de linfonodos acometidos são os fatores prognósticos mais importantes em pacientes com câncer de mama primário.
• Caso o linfonodo sentinela seja negativo ao exame histopatológico por congelação, a dissecção isolada deste linfonodo pode substituir a dissecção dos linfonodos axilares.
• A quimioterapia sistêmica adjuvante prolonga a sobrevida e é recomendada para mulheres com chance de recidiva em 10 anos maior que 10%.
Fatores predisponentes
Menos de 1% dos cânceres de mama ocorre em mulheres com menos de 25 anos de idade; depois dos 30 anos, há aumento acentuado da sua incidência. Exceto por uma curta estabilização entre 45 e 50 anos, a incidência aumenta continuamente com a idade.
História familiar
Dentre as mulheres com câncer de mama, 23% têm história familiar da doença. Embora qualquer história familiar de câncer de mama aumente o risco relativo, não há aumento muito significativo se o diagnóstico da doença foi feito após a menopausa em uma parente em primeiro grau ou mais distante.3 Se a mãe ou irmã de uma mulher teve câncer de mama unilateral antes da menopausa, o risco cumulativo de desenvolver a doença aproxima-se de 30%, enquanto uma mulher cuja mãe ou irmã teve câncer de mama bilateral antes da menopausa tem um risco cumulativo de 40 a 50%. É provável que a maior incidência nessas mulheres se deva a oncogenes hereditários.
Alimentação, obesidade e álcool
Há grandes diferenças geográficas na incidência de câncer de mama que podem estar relacionadas com a alimentação.
Fatores reprodutivos e hormonais
O risco de câncer de mama aumenta com a duração da fase reprodutiva de uma mulher.10 Embora a menarca precoce tenha sido relatada em pacientes com câncer de mama, a menopausa precoce parece proteger contra o desenvolvimento da doença, e a menopausa artificial por ooforectomia reduz ainda mais esse risco.11 Não há associação nítida entre o risco de câncer de mama e a irregularidade menstrual ou a duração da menstruação. Embora a lactação não afete a incidência de câncer de mama, as mulheres que nunca engravidaram estão sob maior risco de desenvolver câncer de mama que as multíparas. A incidência nas mulheres que têm o primeiro filho em idade avançada é maior que naquelas que têm a primeira gravidez mais jovens.12
Um estudo histórico bem controlado do Centers for Disease Control and Prevention mostrou que o uso de contraceptivos orais não aumenta o risco de câncer de mama, qualquer que seja a duração do uso, a história familiar ou a coexistência de doença mamária benigna.13 Uma análise combinada recente de 54 estudos epidemiológicos mostrou aumento pequeno, mas relevante, do risco durante o uso de contraceptivos orais em comparação com as não usuárias; 10 anos após a interrupção, o risco nas ex-usuárias passou a ser igual ao das não usuárias.
pesquisadores concluíram que o uso de terapia combinada de estrogênio-progesterona, mesmo por período relativamente curto, aumenta a incidência de câncer de mama invasivo.
História do câncer
Nas mulheres com história de câncer de mama, há risco aproximado de 50% de câncer microscópico e de 20 a 25% de câncer clinicamente aparente na mama contralateral, cuja taxa é de 1 a 2% por ano.
Diagnóstico
O câncer de mama costuma surgir no quadrante superior externo, onde a proporção de tecido mamário é maior. Os tumores são diagnosticados com maior frequência pela paciente, durante o autoexame de mama. O uso crescente da mamografia de rastreamento aumentou a capacidade de detectar anormalidades impalpáveis da mama. O câncer de mama metastático é encontrado como um tumor axilar não suspeito em menos de 1% dos casos.
A mamografia e o exame físico, métodos clássicos de rastreamento, se complementam. Cerca de 10 a 50% dos cânceres detectados por mamografia são impalpáveis, enquanto o exame físico detecta 10 a 20% dos cânceres não observados ao exame radiológico.17 O objetivo do rastreamento é detectar cânceres ainda pequenos (< 1 cm), em que há maior possibilidade de cura cirúrgica. A maioria dos estudos mostrou redução de 20 a 30% da mortalidade por câncer de mama nas mulheres com idade a partir de 50 anos submetidas à mamografia de rastreamento anual. Os dados relativos ao rastreamento de mulheres com menos de 40 anos são mais controversos. Os resultados do estudo de rastreamento de Gothenburg mostraram queda de 45% da mortalidade de mulheres submetidas a exames de rastreamento entre 40 e 49 anos de idade.18 Em virtude desses achados, recomenda-se que todas as mulheres sejam submetidas à mamografia anual a partir dos 40 anos, além de exame clínico da mama no mínimo a cada 3 anos.19 O autoexame da mama (AEM) mensal não é mais recomendado, visto que há poucas evidências de que seja superior à conscientização sobre o câncer de mama para que novos sintomas relacionados com a mama nas atividades cotidianas sejam comunicados logo que percebidos. Não se demonstrou melhora da sobrevida com o AEM. As mulheres devem ser informadas sobre os benefícios e as limitações do AEM mensal, principalmente o risco de um resultado falso-positivo. No caso das mulheres que ainda preferirem fazê-lo, é necessário ensinar e reavaliar a técnica esporadicamente. Nenhum outro exame (inclusive a ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC), a cintigrafia com sestamibi, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e os marcadores séricos) mostrou-se eficaz como técnica de rastreamento. Em 2010, a ACS recomendou a realização anual de mamografia e ressonância magnética (RM) a partir de 30 anos nas mulheres com mutação conhecida de BRCA e outras síndromes genéticas de alto risco, mulheres não testadas que tenham uma parenta em primeiro grau com mutação de BRCA e mulheres com um risco cumulativo de câncer de mama de 20 a 25% ou mais ou mulheres submetidas à radioterapia para tratamento do linfoma de Hodgkin.19Atualmente, embora a RM da mama possa ser vantajosa para outras mulheres com risco elevado de câncer de mama, as evidências são insuficientes para que sejam feitas recomendações para mulheres com risco cumulativo de câncer de mama inferior a 20%.19
É mais fácil palpar os tumores em mulheres mais velhas com mamas com substituição gordurosa que em mulheres jovens com mamas densas e nodulares. Uma área de espessamento no meio da nodularidade normal pode ser a única indicação de uma neoplasia maligna subjacente. As retrações cutânea e mamilar ou a erosão cutânea, embora evidentes, são sinais de doença avançada. O Capítulo 21 apresenta os algoritmos para avaliação de massas tumorais da mama na pré e na pós-menopausa.
Ao identificar uma massa dominante na mama, deve-se cogitar a existência de um carcinoma e realizar biopsia para diagnóstico tecidual. Cerca de 30 a 40% das lesões consideradas malignas aoexame clínico são benignas ao exame histológico;20 por outro lado, 25% das lesões com aparência clínica benigna mostram-se malignas quando biopsiadas.
Técnicas de biopsia
É preferível que a paciente participe do planejamento de seu tratamento. Na maioria dos casos, a biopsia inicial pode ser seguida por tratamento definitivo em data posterior.
Punção aspirativa por agulha fina
Em geral a PAAF é realizada em lesões palpáveis ou guiada por ultrassonografia, com uma agulha de calibre 20 ou 22. A técnica tem alto nível de exatidão diagnóstica, com baixas taxas de falso-negativos e com resultados falso-positivos raros, porém persistentes.20,22 Na maioria das séries descritas, as taxas de falso-negativos variam de 10 a 15%, e as taxas de falso-positivos costumam ser inferiores a 1%, enquanto as amostras insuficientes representam cerca de 15% dos casos.
Biopsia por agulha (punção biopsia)
A punção biopsia (core needle biopsy ou core biopsy) pode ser realizada em nódulos palpáveis e impalpáveis na mama. A realização de core biopsy, em vez de PAAF, em uma lesão palpável tem a vantagem de obter material mais fidedigno para diagnóstico, inclusive para avaliar a existência de receptores de estrogênio e progesterona e Her2/neu, substituindo assim a PAAF, a menos que se esteja fazendo a aspiração de uma massa cística. 
Biopsia cirúrgica
Biopsia guiada por agulha
Patologia e história natural
O câncer de mama pode surgir nos ductos intermediários, ductos terminais ou lóbulos. Na maioria dos casos, o diagnóstico de carcinoma lobular e intraductal baseia-se mais na aparência histopatológica que no local de origem. O câncer de mama pode ser in situ (carcinoma ductal e lobular in situ) ou invasivo (carcinoma ductal e lobular infiltrantes). Os subtipos morfológicos de carcinoma ductal infiltrante são os carcinomas cirroso, tubular, medular e mucinoso.
Padrões de crescimento
O potencial de crescimento do câncer de mama e a resistência da paciente à neoplasia maligna variam bastante de acordo com a pessoa e o estágio da doença. O tempo de duplicação do câncer de mama varia de algumas semanas, nos tumores de crescimento rápido, a meses ou anos, no caso daqueles de crescimento lento.
Estadiamento
Após o diagnóstico definitivo de câncer de mama, devese avaliar o estágio clínico da doença.
Tratamento
Avaliação pré-operatória
A extensão da avaliação pré-operatória varia com o estágio inicial da doença.
Na maioria das pacientes com tumores pequenos, linfonodos clinicamente negativos e sem sinais de metástase (estágio I do TNM), a avaliação pré-operatória deve constar de mamografia bilateral, radiografia de tórax, hemograma completo e exame bioquímico do sangue. A cintigrafia óssea, a TC e a RM não são necessárias, exceto se houver sintomas ou anormalidades bioquímicas do sangue sugestivos de acometi-mento ósseo ou intra-abdominal. Nas pacientes com doença em estágio clínico II e linfonodos positivos, é recomendável fazer a cintigrafia óssea, mas a TC do abdome não é necessária, exceto se houver sintomas ou alterações em exames laboratoriais sugestivos de doença hepática. Pacientes com doença em estágio clínico III ou IV devem ser submetidas à cintigrafia óssea e hepática. A PET vem se tornando um método popular de exame de todo o corpo no câncer de mama, mas existe a preocupação de que essa modalidade talvez não detecte algumas metástases ósseas. Um estudo com 132 exames pareados de pacientes com câncer de mama constatou elevada concordância (81%) entre a PET e a cintigrafia óssea.31 De 31 (19%) pares discordantes, 12 pacientes tinham doença metastática comprovada ao exame patológico. Nenhuma dessas 12 pacientes tinha PET positiva com cintigrafia óssea negativa, o que respalda o uso da PET na detecção de metástase óssea no câncer de mama, embora sejam necessários outros estudos para averiguar se essa modalidade deve substituir a cintigrafia óssea nessa situação.
Mastectomia radical
O tratamento tradicional do câncer de mama é cirúrgico, mas o tipo de intervenção ainda é uma questão controversa e altamente emocional.Durante o século 19, o tratamento cirúrgico do câncer de mama era aleatório, variando da excisão local até a mastectomia total. A mastectomia radical era realizada a partir do princípio de que o carcinoma da mama era um processo invasivo local que se disseminou de maneira gradual da mama para os linfonodos e, depois, para locais distantes.32 Assim, a mastectomia radical retira toda a mama, os músculos peitorais subjacentes e os linfonodos axilares contíguos33 (Figura 40.1A). Um relato de 51 anos de experiência com mastectomia radical, que incluiu 1.036 pacientes acompanhadas por 47 anos, permanece inigualado até os dias atuais, na avaliação de qualquer método de tratamento do câncer de mama.
Durante o século 20, criaram-se extensões e modificações da mastectomia radical que retiravam mais tecido local e regional. Houve uma época em que as dissecções de linfonodos supraclaviculares foram consideradas parte da rotina do tratamento cirúrgico.35 Faziam-se dissecções de linfonodos supraclaviculares, mediastinais e mamários internos.36
A dissecção em bloco dos linfonodos mamários internos foi associada à mastectomia radical padrão na década de 1960.37 Essa técnica tornou-se popular e costuma ser denominada mastectomia radical estendida, a qual não aumentou as taxas de sobrevida geral, visto que apenas 3 a 5% das pacientes com linfonodos axilares negativos apresentam acometimento dos linfonodos mamários internos.38 De acordo com o conhecimento atual sobre o comportamento biológico do câncer de mama, não há justificativa para a cirurgia destrutiva local. A mastectomia radical não é mais indicada, exceto nas circunstâncias mais incomuns, com acometimento extenso do músculo peitoral por extensão direta do tumor.
Mastectomia radical modificada
Ao contrário da mastectomia radical, a radical modificada preserva o músculo peitoral maior (Figura 40.1B).39,40 A retirada da mama é semelhante à empregada na mastectomia radical; mas nem a dissecção dos linfonodos axilares nem a excisão cutânea são tão extensas. Assim, não há necessidade de enxerto cutâneo. As taxas de sobrevida da mastectomia radical e da radical modificada não são diferentes, mas os resultados funcionais e estéticos desta última são melhores.41 Nos EUA, a mastectomia radical modificada substituiu a radical, e é uma opção à cirurgia conservadora da mama e dissecção axilar em algumas pacientes.
Mastectomia total
A mastectomia total é a retirada de toda a mama, a papila e o complexo areolar sem ressecção dos músculos subjacentes ou excisão intencional dos linfonodos axilares. Os linfonodos em posição baixa na parte superior externa da mama e na parte inferior da axila costumam ser excisados. As taxas de controle local com a mastectomia total são semelhantes às obtidas com a mastectomia radical ou radical modificada, mas o risco de recorrência axilar é maior. No passado, pelo menos 15 a 20% das pacientes tratadas apenas com mastectomia total tinham recorrência regional. Com o acréscimo da biopsia de linfonodo sentinela, que seleciona pacientes com linfonodos negativos, as taxas de recorrência local devem diminuir em pacientes submetidas à mastectomia total e linfonodos negativos em comparação com aquelas que tinham status axilar desconhecido no passado.
Mastectomia com preservação da pele e da papila
O número de pacientes com cânceres pequenos incipientes vem crescendo; outras estão sendo submetidas à mastectomia profilática em virtude de mutações genéticas e de outras lesões de alto risco. As pacientes podem decidir se submeter a uma mastectomia com preservação da pele (MPPe) e retirada do complexo aréolo-papilar (CAP), que deixa uma “bolsa” de pele para acomodar a reconstrução mamária, bem como a uma mastectomia com preservação da papila (MPPa), que conserva o CAP. Esses dois procedimentos estão sendo estudados por sua possível utilidade e segurança em várias situações clínicas. Séries retrospectivas mostram que a MPPa não influencia a sobrevida, embora não tenha sidorealizado um estudo randomizado prospectivo.42
Radioterapia pós-mastectomia
ratamento conservador da mama com ou sem radioterapia
O tratamento apenas com radioterapia, sem excisão do tumor, está associado a uma alta taxa de recorrência local, assim como a excisão local sem radioterapia.57-60 Durante o último quarto do século 20, houve uma mudança de paradigma no tratamento cirúrgico do câncer de mama. Dados do estudo NSABP B-04, com acompanhamento de 25 anos, estabeleceram a equivalência das mastectomias radical e total com relação à sobrevida geral.Logo após o início do estudo B-04, foram delineadas diversas pesquisas para avaliar a eficácia da preservação da mama em mulheres com câncer de mama em estágio inicial. O importante estudo de Milão, randomizado e prospectivo, que começou a reunir pacientes em 1973, comparou a mastectomia radical a uma combinação de qua-drantectomia, dissecção de linfonodos axilares e radioterapia pós-operatória. No total, foram inscritas 701 pacientes com tumores pequenos (< 2 cm), de localização periférica e linfonodos clinicamente negativos (T1 N0 M0). Após 25 anos de acompanhamento, ainda não há diferença estatisticamente significante das taxas de controle local ou de sobrevida geral entre os dois grupos.61
Quase na mesma época, no estudo NSABP B-06, as pacientes com câncer de mama inicial (estágio I ou II, T1 ou T2 e N0 ou N1) foram randomizadas para mastectomia radical modificada, mastectomia segmentar (tumorectomia) e dissecção de linfonodos axilares, ou mastectomia segmentar, dissecção de linfonodos axilares e radioterapia pós-operatória. Ao contrário da quadrantectomia realizada no estudo de Milão, a mastectomia segmentar retira apenas o tumor e uma pequena margem de tecido adjacente normal, com melhores resultados estéticos (Figura 40.2). Ao todo, foram inscritas 1.843 mulheres, e a menor taxa de recorrência local foi observada em pacientes tratadas com mastectomia segmentar e radioterapia pós-operatória. O acréscimo de radioterapia melhorou a taxa de controle local, mas não foram observadas diferenças importantes das taxas de sobrevida geral ou de sobrevida sem doença entre os três braços de tratamento; contudo, houve uma tendência favorável às pacientes submetidas à radioterapia. Esse estudo do NSABP demonstrou, agora com 25 anos de acompanhamento, que a combinação de mastectomia segmentar (com margens cirúrgicas negativas), dissecção de linfonodos axilares e radioterapia pós-operatória é tão eficaz quanto a mastectomia radical modificada no tratamento de pacientes com câncer de mama em estágios I e II.62 Vários outros estudos prospectivos randomizados também não mostraram diminuição da sobrevida geral em mulheres tratadas com preservação da mama.
O status dos linfonodos axilares e o número de linfonodos acometidos é o mais importante fator prognóstico em pacientes com câncer de mama primário
ndicadores de prognóstico
Os fatores que determinam o risco de recorrência em cada paciente são acometimento de linfonodos, tamanho do tumor, status dos receptores de estrogênio e progesterona, grau nuclear, tipo histológico, taxa de proliferação e marcadores biológicos como o status de Her2/neu.
Pacientes com metástase para linfonodos têm maior risco de recorrência que pacientes com linfonodos negativos.
Outro indicador do prognóstico de recidiva é o tamanho do tumor primário. 
O status do receptor hormonal é um importante previsor não apenas do prognóstico a longo prazo, mas também da resposta ao tratamento endócrino. Vários estudos demonstraram que pacientes com receptor de estrogênio e progesterona positivos apresentam maior sobrevida geral.