Medula espinal e síndromes medulares

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

UNIVERSIDADE VILA VELHA
CURSO DE MEDICINA
Juliana Santos Neves Paixão – 2P
MEDULA ESPINHAL
Limita-se, cranialmente, no bulbo, ao nível do forame magno do osso occipital;
Limite caudal é L2;
Termina afilando-se para formar o cone medular, que continua com um filamento meníngeo, o filamento terminal;
Duas dilatações/intumescências: cervical e lombar – suas formações devem-se à maior quantidade de neurônios que entram e saem dessas áreas;
Correspondem à áreas que raízes nervosas que formam plexos braquial e lombo sacral (que inervam membros superiores e inferiores) fazem conexão com a medula.
Existem 31 pares de nervos espinhais, que correspondem a 31 segmentos medulares distribuídos em: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo;
À partir do quarto mês, a coluna começa a crescer mais do que a medula, o que leva ao fato de algumas vértebras não relacionarem-se diretamente com os segmentos medulares correspondentes, além de um afastamento dos segmentos medulares de vértebras correspondentes.
Obs.: Portanto, entre as vértebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o número do segmento medular subjacente.
Na medula, a substância cinzenta apresenta-se interiormente à branca;
Superfície da medula apresenta sulcos longitudinais: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior;
Canal central (do epêndima) é um resquício do tubo neural do embrião;
Parte cervical: sulco intermédio posterior, que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior;
Coluna lateral só aparece na medula torácica e parte da lombar;
Cortes transversais de diferentes regiões da medula apresentarão características distintas. Nota-se, por exemplo, um aumento gradativo da substância branca medular com relação à cinzenta na medida que vemos cortes mais altos;
	Isso acontece devido à maior presença de fibras brancas na porção mais alta.
Nos sulcos laterais, conectam-se filamentos radiculares, que unem-se para formar as raízes ventral (motora) e dorsal (sensitiva) dos nervos. Essas, unem-se para formar os nervos espinhais;
ENVOLTÓRIOS DA MEDULA
Dura-máter, aracnoide e pia-máter (de fora pra dentro).
I. DURA-MÁTER
Formada por fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente;
Envolve toda a medula;
Prolongamentos laterais embainham as raízes dos nervos espinhais.
II. ARACNOIDE
Justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas aracnoideas, que unem este folheto à pia-máter.
III. PIA-MÁTER
Íntima à superfície da medula, penetrando na fissura mediana anterior;
Forma, de cada lado da medula, uma prega longitudinal denominado ligamento denticulado;
Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando o filamento terminal.
· CORRELAÇÕES CLÍNICAS 
· ANESTESIAS RAQUIDIANAS
L2-L3, L3-L4 ou L4-L5;
		
· ANESTESIAS EPIDURAIS
DERMÁTOMOS
São áreas da pele inervadas por fibras sensitivas de um único nervo espinhal, cada;
Miótomo, por sua vez, é a massa muscular unilateral inervada pelas fibras conduzidas por um único nervo espinhal;
· Mamilo: T4;
· Umbigo: T10;
· Inguinal: T12-L1;
Correlação clínica: Herpes zoster (provoca dor neuropática)
SUBSTÂNCIA CINZENTA DA MEDULA
Tecido nervoso (mais interno na medula) que contém fibras amielínicas, corpos de neurônios, etc;
Formato de “H”;
Na prática: acúmulo de corpos de neurônios;
Notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior;
Obs.: Substância gelatinosa é uma área constituída por tecido nervoso translúcido, rico em células neurogliais e pequenos neurônios. Recebe fibras sensitivas, que entram pela raiz dorsal e nela funciona o portão da dor, que é um mecanismo que regula a entrada de impulsos dolorosos.
I. NEURÔNIOS MEDULARES
a. RADICULARES
Seus longos axônios saem da medula para constituirem a raiz ventral;
· VISCERAIS
São os pré-ganglionares do SNA, cujos corpos localizam-se na substância cinzenta intermédia lateral, de T1-L2 (coluna lateral) ou de S2-S4;
Inervam músculos lisos, cardíacos ou glândulas.
· SOMÁTICOS
Inervam músculos estriados esqueléticos e têm seu corpo localizado na coluna anterior;
Também chamados de neurônios motores inferiores ou segundo neurônio motor;
Para a execução de um movimento voluntário, os neurônios alfa e gama são ativados simultaneamente, o que permite que os fusos neuromusculares continuem a enviar informações proprioceptivas ao SNC, mesmo durante a contração muscular.
· Neurônios alfa
1 neurônio + fibras musculares = 1 unidade motora
Muito grandes, axônio grosso;
Inervam fibras musculares que contribuem efetivamente para a contração;
· Neurônios gama
Menores, axônio fino;
Inervação motora das fibras intrafusais;
Regulam fusos neuromusculares.
b. CORDONAIS
Seus axônios ganham a substância branca da medula, onde tomam direção ascendente ou descendente, passando a constituir fibras formadoras dos funículos da medula;
O axônio pode passar ao funículo de forma ipsilateral ou contralateral;
· DE PROJEÇÃO
Integra as vias ascendentes da medula.
· DE ASSOCIAÇÃO
Seu axônio, ao passar pela substância branca, bifurca-se em um ramo ascendente e outro descendente, ambos terminando na substância cinzenta da medula;
São um mecanismo de integração de segmentos medulares, situados em níveis diferentes e permitindo a realização de reflexos intersegmentares na medula;
Suas fibras nervosas formam os fascículos próprios.
· NEURÔNIOS DE AXÔNIO CURTO / INTERNUNCIAIS / TIPO II DE GOLGI
Por conta do tamanho, o axônio dele permanece na substância cinzenta;
Estabelecem conexão entre as fibras aferentes, que penetram pelas raízes dorsais, e os neurônios motores;
	Obs.: CÉLULA DE RENSHAW
Localizada na porção medial da coluna anterior, seus impulsos nervosos inibem os neurônios motores.
II. REFLEXOS
Classificações por estímulo de origem (muscular, tendinosa, cutânea), músculo envolvido (extensores, flexores), natureza da estimulação (profundos e superficiais) e circuito neural (monossinápticos, polissinápticos);
a. REFLEXO MIOTÁTICO
Contração de um músculo em resposta ao seu próprio estiramento;
Circuito monossináptico;
Estímulo Estiramento do agonista Estímulo das fibras aferentes dos fusos musculares Ativação de agonista (motoneurônio) Diminuição da ação de antagonista (interneurônio)
Ex.: patelar, mandibular, otricipital e aquileu.
b. REFLEXO DE RETIRADA
Ocorre por estímulo sensorial, geralmente doloroso;
Origem muscular: em estímulos fortes, todos os músculos flexores do membro são acionados, se o estímulo for mais fraco, apenas parte deles é fletida;
Origem cutânea: receptores não estão situados no elemento efetuador e sua utilidade funcional é protetora contra estímulos potencialmente lesivos;
Circuitos polissinápticos;
Receptores Fibras aferentes Neurônios de segunda ordem (subst. cinzenta) ou Interneurônios que atingem motoneurônios alfa, que comandam músculos flexores
SUBSTÂNCIA BRANCA DA MEDULA
Suas fibras agrupam-se em tratos e fascículos que formam vias, por onde passam impulsos nervosos.
· VIAS DESCENDENTES
Fibras que saem do córtex cerebral ou tronco encefálico e terminam fazendo sinapses com neurônios medulares;
Podem ser viscerais (terminam em neurônios pré-ganglionares – daí, o impulso passa ao neurônio pós-ganglionar e distribuem-se às vísceras) ou somáticos (terminam em neurônios somáticos);
Divido antigamente em vias piramidais (pois antes de penetrar na medula passam pelas pirâmides bulbares) e em vias extrapiramidais;
Atualmente, divide-se em um sistema lateral (trato corticoespinhal + trato rubroespinhal) e outro medial (tratos corticoespinhal anterior, tetoespinhal, vestibuloespinhal e reticuloespinhais pontinho e bulbar).
1. VIAS PIRAMIDAIS
Compreendem os tratos: corticoespinhal anterior e corticoespinhal lateral;
Possuem caráter motor, conferindo motricidade voluntária da musculatura axial e apendicular superior e inferior;
Trajeto:
Área 4 de Brodmann
(córtex motor do telencéfalo) Coroa Radiata Perna posterior da cápsula interna Base do pedúnculo cerebral Base da ponte Pirâmide bulbar
Ao nível da decussação das pirâmides:
10-25% das fibras continuam ventralmente (T. corticoespinhal anterior)
75-90% das fibras cruzam (T. corticoespinhal posterior)
Entretanto, as fibras do TCEA, pouco antes de terminar, cruzam o plano mediano;
Assim, uma lesão do TCE acima da decussação das pirâmides causa paralisia contralateral.
2. VIAS EXTRAPIRAMIDAIS
Tratos: tetoespinhal, vestibuloespinhal, rubroespinhal e reticuloespinhal;
Os tratos tetoespinhal, vestibuloespinhal e reticuloespinhal ligam-se a neurônios motores da parte medial da coluna anterior e, desse modo, controlam a musculatura axial, ou seja, do tronco, assim como a muculatura proximal dos membros;
Os vestibuloespinhal e reticuloespinhal são importantes para a manutenção do equilíbrio e postura básica;
Tetoespinhal é relacionado com reflexos que a movimentação decorre da visão;
O trato rubro espinhal liga-se a neurônios motores da região lateral da coluna anterior, que controlam músculos responsáveis pela motricidade distal dos membros (movimentos finos).
· VIAS ASCENDENTES
Trazem impulsos aferentes;
Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior, divide-se em dois grupos de fibras: um lateral e outro medial. Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas fibras se bifurca, dando um ramo ascendente e outro descendente, sempre mais curto;
Todos esses ramos terminam na medula, exceto fibras dos fascículos grácil e cuneiforme, que terminam no bulbo;
Possibilidades de sinapse que fibras podem fazer com os colaterais da raiz dorsal ao penetrar na substância cinzenta:
· Com neurônios motores, na coluna anterior: arcos reflexos monossinápticos (estiramento ou miotáticos);
· Com neurônios internunciais: arcos reflexos polissinápticos (flexão ou retirada);
· Com neurônios cordonais de associação: arcos reflexos intersegmentares;
· Com neurônios pré-ganglionares: arcos reflexos viscerais;
· Com neurônios cordonais de projeção, cujos axônios formarão as vias ascendentes da medula.
1. FUNÍCULO POSTERIOR
· Fascículo grácil: impulsos dos membros inferiores e metade inferior do corpo
Fibras que penetram na medula por raízes coccígea, sacrais, lombares e torácicas baixas, terminando no núcleo grácil (bulbo).
· Fascículo cuneiforme: impulsos dos membros superiores e metade superior do corpo
Fibras que penetram pelas raízes cervicais e torácicas superiores, terminando no núcleo cuneiforme (bulbo).
	Ambos os fascículos estão relacionados com:
· Propriocepção consciente – sem auxílio da visão.
· Tato epicrítico/discriminativo – localiza/descreve características táteis do objeto
· Sensibilidade vibratória
· Estereognosia – percepção, pelas mãos, da forma e tamanho do objeto
2. FUNÍCULO LATERAL
· T. espinotalâmico lateral: impulsos de temperatura e dores agudas (locais)
Cruza na comissura branca.
· T. espinoreticular: impulsos de dor crônica e difusa (em queimação)
· T. espinocerebelar posterior: propriocepção inconsciente
Penetra no pedúnculo cerebelar inferior e não cruza.
· T. espinocerebelar anterior: propriocepção inconsciente e detecção dos níveis de atividade do t. corticoespinhal
Cruza.
3. FUNÍCULO ANTERIOR
Trato espinotalâmico anterior: formado por axônios de neurônios cordonais de projeção, que cruzam e levam impulsos de pressão e tato protopático (leve).
SÍNDROMES MEDULARES
Combinações de dor, alterações motoras, sensitivas e esfincterianas.
I. MIELOPATIA TRANSVERSA
Secção transversal completa da medula espinhal; 
Abolição de todas as formas de sensibilidade e motricidade voluntária abaixo da lesão;
Causas: trauma, mielite transversa, tumores, inflamação;
· Fase inicial (1as três semanas): choque medular – paralisia, flacidez, arreflexia, retenção urinária e fecal;
Difícil diferencial com lesões periféricas;
Obs.: o limite superior permite localizar o local da lesão;
· Após algumas semanas: espasticidade, ROTS exacerbados, atrofia, Sinal de Babinski
Sinais piramidais (1º neurônio motor)
· C1-C3: ausência de função abaixo do nível da cabeça; é necessário o uso de ventilador para manter a respiração;
· C4-C5: tetraplegia; há respiração;
· C6-C8: perda da função dos membros inferiores associada a perda da função da mão e grau variável de perda da função dos membros superiores; o indivíduo pode ser capaz de se alimentar sozinho ou impulsionar a própria cadeira de rodas;
· T1-T9: paraplegia; o grau de controle do tronco varia com a altura da lesão;
· T10-L1: necessidade de órteses longas da perna para caminhar;
· L2-L3: necessidade de órteses curtas da perna para caminhar.
II. SÍNDROME DE BROWN SEQUARD ( HEMISSECÇÃO )
· SINAIS IPSILATERAIS
T. corticoepsinhal e cordão posterior – sinais motores e de sensibilidade profunda (grácil e cuneiforme).
· SINAIS CONTRALATERAIS
T. espinotalâmico – sensibilidade dolorosa e térmica.
CRUZAMENTO
NO BULBO: SENSIBILIDADE PROFUNDA
NA MEDULA – SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
III. SÍNDROME DA PONTA ANTERIOR DA MEDULA (2° NEURÔNIO MOTOR)
Fraqueza (paresia ou plegia), hipotonia, hipo/arreflexia, atrofia (característica, esta, localizatória), miofasciculações (atrofia);
Ex.: Poliomielite e Atrofia Espinhal Progressiva;
Causas: Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) – mata 1º e 2º neurônios motores, que causa uma combinação de sinais piramidais e extrapiramidais;
IV. SÍNDROME DOS CORDÕES POSTERIORES
Lesão na substância branca – grácil e cuneiforme;
Perda de sensibilidade proprioceptiva consciente;
Sempre piora ao fechar os olhos;
Causas: Tabes dorsalis, neurossífilis, tumores, ELA;
Ataxia sensitiva (equilíbrio e coordenação prejudicados), sinal de Romberg +, marcha talonante/tabética (piora com oclusão palpebral), alteração da sensibilidade vibratória, estereognosia.