Transtornos Ansiosos na Emergência

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Medicina FTC – 2020.2 Catarina Viterbo 
TRANSTORNOS ANSIOSOS NA EMERGÊNCIA 
Emergências Psiquiátricas – Prof. Francisco – 23/09/2020 
Conceito – “Ansiedade” 
A ansiedade é uma experiência normal/natural da vivência humana. Há mulheres de anos o ser humano 
precisa da ansiedade para se manter vivo. 
Precisamos da ansiedade para nos motivar. Quando deixa de motivar e começa a paralisar começa a ser 
patológica. 
• Medo, antecipação e preocupação 
• Fisiológica (Experiência natural da vida humana) x patológica (Começa a haver prejuízo na vida do 
indivíduo) 
Patológica: é quando você começa a ter sintomas físicos e essa ansiedade começa a te desmotivar, paralisar. 
Por exemplo, eu estou com tanto medo de trabalhar, que eu não consigo trabalhar, eu falto e minha 
produtividade cai. 
Também quando ela é desproporcional ao evento que a desencadeia, por exemplo, hoje vai ter uma aula, 
mas para apresentar essa aula eu começo a passar mal, perder o apetite, ter diarréia, então aí já passa a ser 
um transtorno. 
Outra situação, é quando essa resposta organismo vem sem gatilho. 
Esses três personagens têm em comum a ansiedade. Eles sempre aparecem sentido medo, tremendo, em 
uma posição de estar mais fechado em defesa, que caracterizariam assim um transtorno ansioso. 
 
 
 
 
Transtornos Ansiosos 
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): é aquela ansiedade que é difusa, NÃO tem uma causa 
específica. O paciente tem uma ansiedade acima da ansiedade basal e tem picos e gatilhos. 
Síndrome do Pânico (SP): Crises espontâneas, imprevisíveis, o paciente muda o comportamento por conta 
das crises. Não tem gatilho. Posso ter uma crise em qualquer lugar. 
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT): Revivências, não conseguir ressignificar o trauma. 
Episódios que sente que está vivendo o mesmo trauma novamente. 
Transtorno de Ansiedade Social (TAS): sintomas ansiosos associados a situações de exposição ou que a 
pessoa sente que pode ser o centro da atenção. 
Fobias Específicas: são medos específicos. Não é só um medo, é aquele medo absurdo que leva a uma crise 
de ansiedade aguda bem intensa. 
• Exemplo: é uma pessoa que vê uma barata e sobe na mesa, grita, tem falta de ar. 
 TOC NÃO é mais um transtorno ansioso, desde a CID-10. Mas será abordado nesta aula por cursar com crises 
de angústia/ansiedade. 
Para todos os transtornos ansiosos: 
O tratamento de manutenção é com os antidepressivos (ISRS). → Pode usar o benzodiazepínico até o 
antidepressivo fazer efeito. 
O tratamento na emergência é com ansiolíticos (benzodiazepínicos). 
Os benzodiazepínicos não devem ser usados por muito tempo, pois pode causar dependência. 
Efeitos dos benzodiazepínicos: ansiolítico, relaxante muscular, sedativo/hipnótico, anticonvulsivante e 
amnésico. 
Quadro Clínico 
Os sintomas geralmente vão ser os mesmos nos transtornos ansiosos, porém a diferença maior é que nos 
transtornos eles vão ter gatilhos diferentes. 
• Medo, antecipação, preocupação excessiva: Tríade principal dos transtornos ansiosos; 
• Inquietação ou sensação de nervosismo 
• Fatigabilidade 
• Dificuldade em concentrar-se 
• Irritabilidade 
• Alterações do sono: dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto – a 
pessoa não chega nem a entrar em sono REM e quando ela acorda de manhã vai estar cansada. Na 
depressão, a pessoa pode ter insônia ou hiperssonia. Nos transtornos ansioso geralmente não tem 
hiperssonia. Aqui temos mais insônia inicial, ou seja, dificuldade de pegar no sono ou insônia 
intermediária, ou seja, posso até pegar no sono, mas fica aquele sono intercortado, fica acordando 
toda hora. 
Sintomas e sinais físicos 
• Tremores 
• Dispneia 
• Sudorese 
• Taquicardia 
• Náusea/vômitos 
• Parestesia 
• “Bolo na garganta” 
• Tensão muscular → Cefaleia: A rigidez muscular causa uma compressão principalmente na região 
occipital. 
Caso Clínico I 
João, 52 anos, chega à emergência de um hospital geral acompanhado da esposa, apresentando dor torácica 
que irradia para o queixo há 30 minutos (intensidade: 8/10), “aperto no peito”, angústia intensa, palpitações, 
náuseas e tonturas. Não tem história prévia de adoecimento clínico ou psíquico. 
Ao exame, João está com fácies de dor intensa/aguda, extremamente angustiado, com a mão fechada no 
tórax, leve cianose em extremidades (1+/4+), anictérico, hidratado, suando muito, taquipneico (26irpm), 
taquicardíaco (128 bpm) e com pressão arterial de 170/130 mmHg e Saturação de Oxigênio de 88%. 
Qual a primeira hipótese diagnóstica que deve ser afastada, no caso de João? 
a) Asma 
b) Infarto Agudo do Miocárdio 
c) Crise de pânico: esse caso parece muito uma crise de pânico, porém a cianose e queda de saturação 
descartam isso. 
d) Crise de ansiedade inespecífica 
Comentário: Esse é um caso clínico clássico de infarto. Clinicamente ele parece com o infarto e a causa que 
mais pode causar a morte é o infarto. 
• A asma também poderia, mas não parece tanto. 
• Se não fosse o infarto, o diagnóstico que mais se aproxima é a crise de pânico. Porém, apenas a 
ansiedade não levaria a uma queda da saturação, cianose. 
• A mão fechada e a dor irradiar para o peito são característicos do infarto, mas também podem 
acontecer na Crise de Pânico. Não teve falta de ar, que é uma das primeiras queixas do paciente que 
está com asma. 
• O tempo nesse caso não serviria para afastar, porque pode ser o tempo do infarto ou da crise de 
pânico. 
• Primeira coisa sempre descartar o mais grave e que faça sentido. 
Qual a primeira medicação que deve ser feita para João, mesmo antes de sabermos os resultados dos 
exames? 
a) Berotec inalatório: pensando na asma 
b) AAS sublingual: se é uma suspeita de infarto, tem que fazer esse medicamento. Lembrando que 
deve ser mastigado e são dois comprimidos. 
c) Clonazepam sublingual: seria feito se fosse uma crise de pânico ou TEPT 
d) Diazepam IM: NÃO faz IM. 
Critérios/Ataques de Pânico (4 ou +sintomas) 
Para dizer que é um ataque de pânico o paciente tem que ter 4 ou + sintomas e excluindo outras causas 
como o infarto, podemos dizer que é um ataque de pânico. 
• Palpitações, coração acelerado, taquicardia → Seria isso tudo um ponto só. 
• Sudorese 
• Tremores ou abalos 
• Sensações de falta de ar ou sufocamento 
• Sensação de asfixia 
• Dor ou desconforto torácico 
• Náusea ou desconforto abdominal 
• Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio → Seria isso tudo um ponto só. 
• Calafrios ou ondas de calor 
• Parestesia (anestesia ou sensações de formigamento) 
• Desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciando de si 
mesmo) 
• Medo de perder o controle ou “enlouquecer” 
• Medo de morrer 
Para ser uma Síndrome de Pânico tenho que ter ataques de Pânico em um mês, ou seja, pelo menos dois e 
eu tenho que mudar meu comportamento por causa disso. 
Critérios para Crise de Pânico 
Caso Clínico I 
João, 52 anos, chega à emergência de um hospital geral acompanhado da esposa, apresentando dor torácica 
que irradia para o queixo há 30 minutos (intensidade: 8/10), “aperto no peito”, angústia intensa, 
palpitações, náuseas e tonturas. Não tem história prévia de adoecimento clínico ou psíquico. 
Ao exame, João está com fácies de dor intensa/aguda, extremamente angustiado, com a mão fechada no 
tórax, leve cianose em extremidades (1+/4+), anictérico, hidratado, suando muito, taquipneico (26irpm), 
taquicárdico (128 bpm) e com pressão arterial de 170/130 mmHg e Saturação de Oxigênio de 88%. 
• Aqui está comparando o caso clínico com uma crise de pânico e quais o critérios o paciente teria. 
Seria: dor torácica, “aperto no peito”, sendo que isso conta como uma coisa só, palpitações, 
náuseas e tonturas. 
o A angústia intensa, acontece na crise, mas NÃO é um critério. 
• Do exames, os sintomas são sudorese, taquidispneia e taquicardiaAo todo: 6 critérios para crise de pânico. 
Sobre o caso clínico I 
Aspetos que diminuem chances de ser uma crise de ser uma crise de pânico: 
• Primeiro episódio aos 52 anos: é estranho, normalmente transtornos ansiosos são transtornos de 
jovens, então é muito estranho que ele nunca teve isso, e o primeiro episódio foi aos 52 anos. 
• Cianose 
• Saturação: 88% 
Caso Clínico II 
Joanne, 19 anos, chega à emergência trazida pela genitora devido a quadro de angústia intensa, “aperto no 
peito”, falta de ar, medo de morrer. Segundo a paciente, apresenta o quadro há 3 meses, desde que viu seu 
namorado ser assassinado. Genitora relata início do quadro há mais tempo (mais de 6 meses), desde que 
Joanne começou o relacionamento com esse namorado, que era traficante. 
Genitora também relata que Joanne anda muito irritada, e passa longos períodos fora de casa. 
Ao exame, Joanne está muito chorosa, apresentando tremores, taquipneia, taquicardia, sudorese. FC: 140 
bpm, FR: 24 ipm, TA: 140x85mmHg, Sat. O2: 98%. 
Suspeitas Diagnósticas 
A principal suspeita diagnóstica é uma síndrome ansiosa. 
TEPT? 
• Relacionado com a revivência do momento. 
• A paciente viu o namorado ser assassinado, se fosse um TEPT ela teria momentos de sentir como se 
estivesse vendo o namorado sendo assassinado novamente, ela poderia ver a cena se repetir 
novamente ou ela de noite acordaria como se fosse um pesadelo muito real do namorado sendo 
assassinado, então não seria o TEPT por causa disso. 
• Lembrar que não é porque um transtorno começou depois de um trauma que é um TEPT. 
• Outro ponto é que a mãe diz que ela já estava assim antes do assassinato, ela pode até ter piorado 
quando esse assassinato ocorreu, mas ela já apresentava esses sintomas antes, já estava meio irritada 
e tinha esses períodos fora de casa, ou seja, ela já tinha mudado de comportamento anteriormente. 
Crise de Pânico? 
• Dos critérios de crise de pânico Joanne tem medo de morrer, taquicardia, falta de ar e taquipneia, 
tremores, então ela apresenta 6 critérios para crise de pânico. 
• Lembrem que as crises têm que ser espontâneas não pode ter um gatilho, nesse caso não temos essa 
informação que as crises se iniciam quando o paciente faz ou se expõem a determinada. 
• O que eu posso dizer sobre essa crise é que é uma crise ansiosa e tem uma morfologia clinicamente 
de uma crise de pânico, mas não temos como dizer se é ou não porque não sabemos se tem 
gatilhos 
Qual menor opção medicamentosa, sabendo que Joanne nunca fez uso de medicamentos psicotrópicos? 
a) Aprazolam 0,5mg 01cp SL: o medicamento SL tem uma ação mais rápida e por ser uma dose menor, 
já que ela nunca fez uso de medicamentos. 
b) Haldol 5mg 02 amp. EV → Antipsicótico 
c) Clonazepam 2mg 01 comprimido VO a cada 20 minutos, até melhorar o quadro: dose muito alta e 
ainda fica repetindo a cada 20 minutos, sendo que ela nunca fez uso desses medicamentos. Ela vai 
ficar dormindo por uns três dias. 20 minutos não deu nem tempo do medicamento fazer efeito para 
dar outro. 
d) Fenergan 50mg 02 ampolas IM → Anti-histamínico 
Comentário: A principal suspeita é uma crise ansiosa e ela é tratada com ansiolíticos. 
• O aprazolam e o Clonazepam são bem parecidos, inclusive no sentido de ter os dois sublinguais. 
• A diferença é que o Aprazolam tem uma meia vida um pouco mais curta (10-14h). 
• O Clonazepam tem uma meai viada um pouco maior (18h), se o paciente for idoso ou tiver a função 
renal comprometida pode chegar a 24h e até 72h. 
• A vantagem do Clonazepam é que temos mais doses e a solução em gotas, então a gente consegue 
dosese intermediárias e fazer um desmame e vai tirarando devargarizinho, uma gota por semana. 
Funções dos Benzodiazepínicos 
Todos os benzeodiazepínicos vão ter essas mesmas funções. 
1. Ansiolítico 
2. Relaxante muscular 
3. Sedativo/Hipnótico 
4. Anticonvulsivante 
5. Amnésico 
Quais outras possíveis causas para o adoecimento de Joanne? 
Uma das causas poderia ser o luto, porém ela já apresentava esses sintomas previamente. 
Pode ser também o local da residência, relacionamento com o traficante, relacionamento abusivo, estresse 
psíquico. 
O quadro e iniciou quando começou a relação. 
O namorado era traficante então pode sugerir o uso de drogas, ela pode ter começado a usar drogas 
quando começou a se relacionar e começou a desenvolver essas alterações, irritabilidade, passar muito 
tempo fora de casa, angústia, aperto no peito. 
Importante lembrar que as SPAs podem cursar com sintomas ansiosos. 
Em relação ao uso de medicamentos em pacientes que estão em uso de SPAs. 
No caso do álcool se ele está em um momento de abuso, desenvolveu um quadro de APM, e decidiram 
fazer um midazolam IM, porém esse medicamento é um benzodiazepínico e tem um risco muito grave 
com álcool de depressão respiratória. 
Um paciente que era etilista crônico e agora está em abstinência passou a ter uma crise ansisosa ou uma 
crise psicótica, nesse caso DEVE usar o benzodiazepínico porque ele tem um efeito ansiolítico e 
anticonvulsivante. Lembrar que convulsão é um sintoma relativamente frequente na abstinência alcoólica, no 
delirium e no delírio tremens 
Caso Clínico III 
Cleidson, 26 anos, comparece com sua genitora, Cleide, à emergência, com quadro de “agonia na cabeça”, 
“coração disparado” e “nervosismo”. Quadro se iniciou há 5 meses, durante a pandemia do COVID. Apresenta 
os sintomas diariamente, e piora quando vê notícias sobre a doença. Está em tratamento psiquiátrico, com 
rivotril 2mg 0-0-1 e propranolol 40mg 1-0-1. 
Ao exame, Cleidson está ansioso, hipotensa, inquieto, sudoreico. Qual melhor opção de conduta no 
momento? 
a) Diazepam 10mg 01 ampola EV, em bolus → se fizer isso provavelmente o paciente vai ter uma 
depressão respiratória. O Diazepam venoso tem que fazer bem devagar, diluir. O fato de ser EV não 
é muito bom, na psiquiatria é evitado. 
b) Propanolol 40mg 02 cp VO → Não trata a causa do transtorno. 
c) Bromazepam 3mg 01 cp VO 
d) Haldol 5mg 01 amp. IM + fenergan 50mg 01 amp IM repetindo Haldol 01 amp. a cada 40 minutos até 
melhora do quadro. → Antipsicótico 
Lembretes 
• Lorazepam é o benzo mais indicado para hepatopatas 
• Midazolam pode ser feito via IM, e é bastante rápido (mas tem meia vida ultra-curta) → Se o paciente 
chegou e está muito agitado e você quer que ele melhore rápido. Porém, em umas duas horas ele vai 
voltar. Por isso, é comum a associação com Haldol e fenergan. 
• Diazepam NÃO DEVE ser feito via IM 
• Evita-se ao máximo haldol EV, devido a arritmias → O livro coloca até 10mg EV seguro 
• Para quem nunca usou clonazepam, 2mg é uma dose ALTA.