Sífilis gestacional, toxoplasmose, rubéola e herpes

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
AULA 16.1: Sífilis gestacional, toxoplasmose, rubéola e herpes:
Sífilis Gestacional:
É uma doença infectocontagiosa crônica
Contágio:
Transfusão sanguínea
Material perfurante contaminado
Transmissão sexual (genital, oral e anal)
Transmissão vertical (da gestante para o feto)
Etiologia:
É causada pelo treponema – pertence à subespécie pallidum
É uma bactéria espiroqueta e é patógeno exclusivo do ser humano 
Epidemiologia:
Notificação compulsória
OMS estima 12 milhões de novos casos de sífilis anuais do mundo, sendo mais de 90% destes em países em desenvolvimento
As mulheres grávidas infectadas pela sífilis podem transmitir a infecção ao feto, causando sífilis congênita, com consequência graves para gravidez em 80% dos casos não tratados:
Em torno de 25% desses casos resultam em natimortos ou abortos espontâneos
25% de recém nascidos têm baixo peso ou infecção grave
Diagnóstico clínico:
Sífilis adquirida:
Recente: lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio
Latente: ausência de manifestações clínicas, mantendo-se as sorologias reatoras
Precoce: até 1 ano de evolução
Tardia: após 1 ano do contágio
Tardia: lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção
Na presença de cancro duro, o risco de infecção após um intercurso sexual é de 60%
A sífilis, apesar de todo seu polimorfismo, apresenta etapas bem definidas
Sífilis primária:
Incubação de 9 a 90 dias – média 21 dias
Os treponemas, após sua inoculação alcançam os linfonodos regionais e disseminam-se por todo o organismo por via hematogênica, o que acontece antes do aparecimento da lesão inicial, que se chama cancro duro.
Características da lesão: geralmente é lesão única, indolor, ulcerada de fundo liso e cicatriza em cerca de 21 dias.
Sífilis secundária:
Após a cicatrização, os fenômenos do secundarismo poderão ocorrer dentro de 4 a 8 semanas.
Caracterizam-se por lesões (não ulceradas) disseminadas pelo corpo que podem aparecer disseminadas pelo corpo que podem aparecer como: máculas, pápulas, formas papulomaculares e, excepcionalmente, pustulares que regridem em 1 a 6 semanas.
Na gestação, a placenta e os anezos evidenciam o comprometimento desse processo infeccioso por meio de aumento de volume, edema, coloração mais pálida e friável dos cotilédones que formam a placenta
O concepto, quando infectado, poderá apresentar sífilis congênita precoce ou tardia.
Sífilis congênita precoce:
As manifestações ocorrem até o segundo ano de vida
Podemos ter comprometimento cutâneo mucoso → pênfigos palmoplantares / descamação
Hepatoesplenomegalia
Hemólise → hiperbilirrubinemia
Alterações ósseas
Diagnóstico clínico:
Precoce:
Quando se manifesta até o 2º ano de vida
Tardia:
Quando se manifesta após o 2º ano de vida
Inicia-se no 2 ano de vida
Pode provocar as seguintes alterações:
Ósseas e articulares
Surdez
Alterações dentárias
Lesões oculares
Nariz em cela
Perfuração do palato duro
Podem ocorrer comprometimento neurológico, como tabes dorsalis, meningite, paralisia geral, nefrite subaguda, etc..
Diagnóstico:
Pesquisa direta do treponema:
Microscopia de campo escuro
Imunofluorescência direta
Coloração de Giemsa
Quantos aos exames sorológicos:
Usa-se para a triagem o VDRL, que é um teste não treponêmico ou não específico, que possui alta sensibilidade e possibilidade o diagnóstico de praticamente todos os casos
O VDRL é o exame de escolha para o rastreamento e acompanhamento do tratamento e das recidivas ou reinfeções do sífilis
Positiva em 1 a 2 semanas após o aparecimento do cancro duro
Os títulos diminuem após o tratamento
Pode haver falso positivo em pacientes com algumas doenças auto-imunes, malária, hanseníase, etc.
O teste treponêmico mais usado no Brasil é o FTA-Abs
Teste de imunofluorescência indireta que usa treponema pallidum como antígeno para avaliar a reação de anticorpos anti treponêmicono soro do paciente
Reativo a partir do 15º dia de infecção
Esse teste é útil para exclusão de falso positivo, não devendo ser utilizado para o seguimento, pois pode permanecer positivo por toda a vida, independente do tratamento realizado
Os testes rápidos para sífilis fornecem o resultado em 10 a 15 minutos e podem ser úteis no parto ou em locais em que não se dispõe do VDRL
Teste rápido é um teste treponêmico
O diagnóstico deve ser feito um teste treponêmico + um teste não treponemico
Tratamento:
Deve ser tratada qualquer paciente com VDRL +, independente da titulação**
A não ser que ela já tenha tratado antes e que esse tratamento esteja documentado
Gestantes não tratadas:
70 a 100% dos bebês nasceram infectados contra 1 a 2% das que receberam tratamento
A droga de escolha para o tratamento da sífilis na gestação é a Penicilina Benzatina, única capaz de prevenir a transmissão vertical
Gestantes com alergia à penicilina devem ser submetidas à dessensibilização antes de iniciar o tratamento
Droga alternativa no caso de alergia a penicilina fora da gestação → eritromicina
Tratamento do parceiro: 
Os parceiros devem receber tratamento concomitante à gestante com penicilina ou drogas alternativas, como:
Eritromicina 500mg VO 6/6h OU
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 15 dias na sífilis recente e 30 dias na sífilis tardia
Sugerimos o tratamento com penicilina em virtude de maior adesão e rapidez do tratamento.
Esquema de tratamento:
	Sífilis primária
	Sífilis recente secundária e latente
	Sífilis tardia – latente e terciária
	Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)
	Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões UI
	Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões UI
Conduta:
Depende da quantidade de sangue, IG, tipo de placentação, apresentação fetal e da presença ou não de trabalho de parto
Parto normal ? → se for total e parcial, mas se for marginal dai pode ser que consiga fazer
Conduta expectante:
Gestação < 36 semanas, a paciente deve ser hospitalizada, instituída uma via parenteral com infusão de fluidos e mantido repouso no leito até que a hemorragia seja estabilizada
Avaliação do bem estar fetal é obrigatória devido ao riscos e hipóxia fetal
Conduta ativa:
> 36 semanas de gestação, indica-se a interrupção da gravidez
A incisão pode ser segmentar transversa, mesmo nas placentas anteriores
O tratamento é considerado inadequado em algumas situações:
Realizado com qualquer medicamento que não a penicilina
Incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina
Não adequado para a fase clínica da doença
Tratamento com menos de 30 dias antes do parto
Elevação dos títulos após o tratamento no seguimento
Parceiro ou parceiros não tratados ou tratados inadequadamente ou ausência de informação sobre o tratamento do parceiro
Ausência de documentação ou da queda dos títulos do parceiro após o tratamento
Controle após o tratamento:
Controle mensal com VDR até o final da gestação
Títulos devem cair de forma progressiva, permanecendo negativos ou inferiores a 1/8
Ao término da gestação e em não gestantes, recomenda-se a repetição do VDRL quantitativo de 3 em 3 meses, durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses até estabilizar.
Reinfecção:
Suspeita de reinfecção quando ocorrer elevação de 2 diluições no título
Se tiver reinfecção devemos fazer um novo tratamento completo
Sempre lembrar de revisão e os parceiros fazerem o tratamento
Toxoplasmose:
Causada por um protozoário – toxoplasma gondii
Infecta seres humanos na forma de oocisto – excretados nas fezes dos gatos – ou de cistos – presentes em músculos e vísceras de animais.
Transmissão:
Contato com gatos
Ingestão de verduras mal lavadas 
Ingestão de carnes mal cozidas 
Ciclo:
Quando a infecção é adquirida pela primeira vez durante a gravidez, os parasitas podem ser transmitidos da mãe para o feto, resultando na toxoplasmose congênita
A infecção materna é assintomática na maioria dasvezes e muitas crianças infectadas, cerca de 90%, não apresentam sintomas ao nascimento
A toxoplasmose pode provocar aborto, prematuridade e infecção congênita com ou sem malformações
Manifestações congênitas:
Variam → desde anemia, trombocitopenia, pneumonia, icterícia, coriorretinite, cegueira, encefalite, retardo mental, até malformações do sistema nervoso central, como microcefalia, hidrocefalia ou calcificações intracranianas
A contaminação fetal só ocorrerá se a primo- infecção pelo toxoplasma ocorrer durante a gestação
A maioria dos recém-nascidos infectados é assintomática ao nascimento, e os efeitos da doença podem levar meses ou anos para se manifestarem
Aproximadamente 80% das crianças até 1 ano de idade não apresentam sinais da infecção
Se a toxoplasmose ocorrer em idade gestacional avançada, o risco de contaminação fetal será maior, mas a gravidade da doença será menor e vice-versa
Risco de transmissão:
15% quando ocorre no 1º trimestre
44% quando ocorre com 26 semanas
71% quando ocorre com 36 semanas
Diagnóstico:
Rastreamento pré-natal
Ministério da Saúde  triagem pré-natal trimestral em pacientes susceptíveis, como estratégia para controlar a toxoplasmose congênita
Diagnóstico sorológico:
Gestantes imunes (IgG reagente e IgM não reagente) – tem imunidade
Gestantes susceptíveis (IgG e IgM não reagentes) – não tem a doença e não tem imunidade →  orientação quanto aos cuidados com dieta e contato com locais
que podem haver fezes de felinos
Gestantes com IgG não reagente e IgM reagente  pode ser falso-positivo ou pode ser infecção inicial
Começar com Espiramicina 3g/dia**
Repetir sorologia em 2 a 3 semanas
IgG negativo = era falso- positivo
IgG positivo = era infecção recente, então mantém a espiramicina e faz investigação fetal após 18 semanas
Gestantes com IgG reagente e IgM reagente
Pedir avidez de IgG e iniciar espiramicina
Se tiver alta avidez até 16 semanas = infecção antiga →  suspende espiramicina
Se tiver baixa avidez  infecção recente  pesquisar infecção fetal após 18 semanas
Após 16 semanas, na presença de IgG e IgM reagentes  mantém espiramicina e faz avaliação fetal
IgG Positivo: O paciente já pegou a doença faz um tempo, caso tenha IgM negativo. Tem imunidade
IgM positivo: doença ativa**
Pesquisa de infecção fetal:
Contaminação fetal pode ser determinada pela pesquisa de IgM específica no sangue do cordão umbilical obtido por cordocentese ou pela reação em cadeia da polimerase – PCR – do líquido amniótico para o DNA do toxoplasma.
Esse último permanece o melhor método  diagnóstico, mas a acurácia varia entre laboratórios e técnicas
Amniocentese ⇒ entrar com agulha guiada por USG e pegar amostra do líquido amniótico
Cordocentese  ⇒ é também guiada pela USG e pega amostra do sangue do cordão umbilical
A USG pode ser útil como diagnóstico (calcificação intracraniana e dilatação ventricular) e prognóstico da infecção fetal
Tratamento:
Deve ser iniciado mais rapidamente, antes da amniocentese, para a confirmação da infecção fetal
Nesses casos, está indicada espiramicina** 3g/dia
Se confirmada infecção fetal, muda-se o tratamento para o esquema tríplice, até o parto com:
Sulfadiazina 3g/dia
Pirimetamina 50 mg/dia
Ácido fólico 15mg/ia
Se a pesquisa resultar negativa, recomenda-se manutenção da espiramicina até o final da gestação e realização de US mensal
Rubéola:
Infecção viral exantematosa que não traz qualquer tipo de complicação quando acomete não grávidas.
Mas durante a gestação, pode causar anomalias congênitas. 25 - 50% dos quadros são subclínicos.
Quadro clínico:
Transmissão do vírus: inalação de partículas contaminadas
Incubação: 10 a 14 dias
Indivíduo contaminado é infectante, desde 4 a 6 dias após o contagio até 10 dias após o desaparecimento do exantema
Viremia leva a infecção placentária e fetal, causando lise celular e infecção crônica
Quadro clínico típico:
Rash maculopapular – inicia no tórax e na face e se alastra para as extremidades, durando cerca de 3 dias e desaparecendo no sentido inverso
Linfadenopatia pós-auricular antecede o rash em vários dias. 
Febrícula e artralgia recorrente em 20% dos casos
Complicações:
Artrite crônica, trombocitopenia, encefalite, miocardite, pericardite, hepatite, anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urêmico ⇒ raro
Infecção fetal:
Maior e mais grave quanto mais precoce for IG em que a rubéola ocorrer
Quando infecção ocorre após 20 semanas de IG, o risco de síndrome da rubéola congênita é muito baixa
Quando ocorre no 3 trimestre, o crescimento intrauterino restrito – CIUR – pode ser a única sequela
No RN a infecção pode variar de assintomática à síndrome da rubéola congênita, que se caracteriza por CIUR e infecção viral crônica, podendo acometer diversos sistemas orgânica – microftalmia, cardiopatia, alterações auditivas e retardo mental.
Síndrome da rubéola congênita ampliada – miocardite, hepatite púrpura, alterações óssea e óbito
Os danos causados pela infecção – ocular, auditiva ou no sistema nervoso central –, aparecem tardiamente no desenvolvimento da criança.
Diagnóstico:
Pesquisa de anticorpos específicos
Dx clínico normalmente é confundida com outras patologias virais
A presença de IgM específica para rubéola sela o diagnóstico, mas somente na fase aguda
A pesquisa no feto pode ser feita por meio de:
Biópsia de vilo coriônico (PCR – não é a melhor técnica)
Amniocentese (PCR – 12ª a 14ª semana)
Cordocentese (IgM fetal e PCR – a partir da 16ª semana)
Prevenção:
Vacinação com vírus atenuado → melhor forma para a prevenção
Indicações – crianças e mulheres que nao estao gravidas
Evitar gestação nos 30 dias após vacinação
Herpes:
Causada por 2 tipos de vírus e suas múltiplas cepas: o HAS-1 e o HSV-2
A taxa de recorrência pela reativação do vírus latente chega a 50 a 90% para o HSV-1 e HSV-2
Transmissão ocorre pelo contato com lesões abertas e pode ser oral-oral, oral-genital e genital-genital
Quadro clínico:
O período de incubação é de 3 a 9 dias
A fase prodrômica é típica e manifesta-se com queimação, prurido e parestesia; segue-se o aparecimento de vesículas que ulceram e coalescem
Todo quadro dura em média de 7 a 10 dias
Infecção primária durante a gestação está associada a maior incidência de recorrências no trato geniturinário até o nascimento
Repercussões no feto:
A infecção congênita prévia à ruptura prematura de membranas (RUPREME) é incomum, sendo exclusivamente uma consequência da primo-infecção herpética
Quando a infecção fetal ocorre no inicio da gestação, é geralmente fatal, resultando em aborto
Quando é mais tardia, está associada a mortalidade fetal aumentada, TP pré-termo, CIUR e malformações
Mais comumente encontradas são as infecções adquiridas no período perinatal
Transmissão para o bebe pode ser:
Intraútero ascendente – RUPREME
Pela passagem no canal de parto infectado
Pelo contato com lesões ativa ou secreções infectadas após parto
A doença no neonato geralmente se apresenta disseminada, com predominância de alterações neurológicas: 70% morrem em 6 a 10 dias se não forem tratados e o restante sobrevive com sequelas.
O risco de transmissão durante o TP é influenciado pela: quantidade de vírus presente na cérvice ao nascimento e pelo tempo que o feto fica em contato.
Infelizmente, os sintomas maternos não se relacionam proporcionalmente à extensão da doença neonatal: 50 a 75% das mulheres cujos filhos apresentaram herpes neonatal eram assintomáticas
Diagnóstico:
Anamnese,  Exame físico, Exame laboratorial
Tratamento:
A maioria dos casos não necessita de intervenção
Situações como febre alta, dor intensa, retenção urinária, TP prematuro ou suspeita de RUPREME e alteração da função renal devem ter manejo hospitalar
Nos casos mais graves podemos usar o Aciclovir:
Dose de 200mg VO 5x/dia durante 7 a 10 dias e 400mg 3x/dia por 7 a 14 dias, na primo-infecção
Outra opção é Valaciclovir, que tem a vantagem de alcançar níveis séricos mais altos e com maior intervalo entre as doses (500mg, 2x/dia durante 5 dias)
Via de Parto:
Nas pacientes com história de herpes, mas sem lesões, deve-seestimular o parto vaginal
Nas pacientes com lesão em trabalho de parto, a cesariana reduz o risco de infecção neonatal
Nas pacientes com lesão a termo, fora de trabalho de parto e com membranas integras, deve-se iniciar tratamento supressivo