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Psicologia da Saúde Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Profa. Dra. Carmen Conti Revisão Textual: Profa. Dra. Selma Aparecida Cesarin As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença • Introdução • A Doença • A Saúde • A Dimensão Social do Processo Saúde-Doença • A Perspectiva Biopsicossocial e os Aspectos Subjetivos • Humanização, Cuidado e a Dimensão Subjetiva · A partir das conceituações trabalhadas nas unidades anteriores, re- tomando um pouco a saúde e a doença, compreender a perspectiva Biopsicossocial da saúde e doença. Abordar a dimensão social do processo saúde-doença. Se aproximar da concepção humanizadora, sob uma perspectiva que leva em conta a dimensão subjetiva do processo saúde-doença. OBJETIVO DE APRENDIZADO As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja uma maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como o seu “momento do estudo”. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo. No material de cada Unidade, há leituras indicadas. Entre elas: artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você também encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados. Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença Introdução Ao longo das três primeiras unidades, trabalhamos com conceitos que pudessem dar uma dimensão ampla do que seja a saúde, bem como da área da qual estamos tratando nessa nossa disciplina. Em todo momento, a busca foi de integrar as diferentes esferas da vida humana para compreendermos o escopo da saúde, em suas múltiplas dimensões, e a partir de quais abordagens e metodologias a ciência trabalha sobre ela. Partimos de um olhar que prioriza o processo da saúde, com a promoção da qualidade de vida, levando em conta os aspectos sociais, econômicos, culturais e etc. de comunidades e indivíduos. E quando tratamos da doença, que também é parte do processo da vida humana, trabalhamos desde uma perspectiva sobre a qual gostaríamos de aprofundar neste capítulo. O objeto de nosso quarto capí- tulo é a doença e a saúde como processo social e as dimensões que constituem este processo. Como vimos anteriormente, ao longo da história o processo de adoecimento e cura vem sendo trabalhado à luz dos paradigmas que regem a saúde e a doença. Com a revolução industrial, no século XVIII e as transformações profundas no ambiente social e de trabalho promovidas neste período, e com os avanços tecno- lógicos da microbiologia no século XIX, que passa a definir as causas para as do- enças a partir do aspecto biológico predominantemente. Naquele momento a forte influência do Positivismo, que se transforma com o passar dos séculos, ganhando espaço nos séculos XX e XXI para o uso de tecnologias, uma preocupação maior com controle de gastos e qualidade nesse processo. Enfim, trata-se do surgimento de uma nova forma de ver o cuidado, como o “acolhimento, acreditação hospitalar, humanização, e cuidado individualizado e integral dentre outros. São fatores que possuem relação com a subjetividade do sujeito, pois buscam laços entre aqueles que cuidam e os que são cuidados”. (SILVA, 2006, p.3) Vamos mergulhar no tema dessa unidade? A Doença Quando vivenciamos a condição da doença, ou nos deparamos com um ente querido ou paciente em estado de enfermidade, o que nos alerta à sua situação não é seu estado clínico, seus exames; ao menos não imediatamente. A vivência da doença está vinculada diretamente às sensações e sentimentos causados àquela pessoa, como o mal-estar, a tristeza, a fraqueza física, a impotência diante do limite do próprio corpo. 8 9 Poderíamos citar exemplos longamente. Para Brêtas e Gamba (2006), é a expressão de sentimentos e valores que nos permitem a mediação com a doença do outro, é através disso que a doença se expressa. A mesma doença acomete de formas muito distintas pessoas diferentes, que lidam com a doença e sentem os seus sintomas a partir de suas particularidades fisiológicas e subjetivas. “O conhecimento clínico pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepção individual sobre a saúde é que conta (EVANS; STODDART, 1990).” (OLIVEIRA; EGRY, 2000) A Saúde Diferentemente da doença, a saúde passa despercebida. É aquela velha história de que percebemos o quanto estávamos bem quando ficamos tristes, ou adoecemos. Enquanto estamos bem, a vida corre normalmente e nós não vertemos atenção a isso, simplesmente vivemos. A atenção à saúde, se não é minuciosa e permanente, perde de vista os pequenos sinais dados de incômodo do corpo, de que exageramos, de que estamos indo além de nossos limites, ou ainda de que é hora de dar uma pausa. Comumente, é na hora da doença em que a saúde vira pauta. “A saúde é silenciosa. (...) É uma experiência de vida, vivenciada no âmago do corpo individual. Ouvir o próprio corpo é uma boa estratégia para assegurar a saúde com qualidade, pois não existe um limite preciso entre a saúde e a doença, mas uma relação de reciprocidade entre ambas; entre a normalidade e a patologia, na qual os mesmos fatores que permitem ao homem viver (alimento, água, ar, clima, habitação, trabalho, tecnologia, relações familiares e sociais) podem causar doenças. Essa relação é demarcada pela forma de vida dos seres humanos, pelos determinantes biológicos, psicológicos e sociais.” (VIANNA, s/d, p.77) Não só entre os indivíduos o processo saúde-doença é vivenciado de forma diferente e desigual, mas entre os diferentes povos, classes sociais, culturas, a depender do lugar ocupado por estes na sociedade e no planeta. Pensem que o aspecto geográfico também é um fator influente, para além destes citados, comumente muito relacionados aos demais aspectos – vide salubridade (ou insalubridade), condições de moradia, etc. Para Canguilhem (apud BRÊTAS e GAMBA, 2006), a dimensão da saúde é constituída partindo-se da dimensão da existência, do ser. O ser é onde se manifestam a normalidade e a patologia, a saúde e a doença; é nele onde as particularidades de cada processo vão encontrar morada e dizer quais os caminhos 9 UNIDADE As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença a serem caminhados. O normal nesse caso, como já vimos em outras unidades, não tem caráter estanque e, portanto, é necessário compreender que aquilo que pode ser considerado normal em um indivíduo ou grupo social/cultura, não necessariamenteobtém o mesmo parâmetro em outros. As transformações sofridas pelo corpo serão percebidas por cada um, decorrendo uma importância grande em que o ser humano precise conhecer-se, aprender a avaliar essas transformações e os sinais que elas manifestam. É em relação que este conhecimento e aprendizado acontece. (VIANNA, s/d, p.77) A saúde, desse modo, se apresenta como algo que o ser humano consome, de certa forma administra – sem o controle total dela, obviamente, sendo que a reversibilidade dos processos não é possível. Ainda que com resultantes de cura, o corpo vai se transformando ao longo dos processos de saúde de doença, se tornando sempre diferente daquele que era antes. (BRÊTAS e GAMBA, 2006) A Dimensão Social do Processo Saúde-Doença Durante muito tempo na história da humanidade o processo de saúde-doença foi compreendido e tratado apenas sob a perspectiva da “ausência da doença”. Com a transformação dos paradigmas, novos conceitos dinamizaram a ideia da vivência da saúde e da doença. (...) é um processo social caracterizado pelas relações dos homens com a natureza (meio ambiente, espaço, território) e com outros homens (através do trabalho e das relações sociais, culturais e políticas) num determinado espaço geográfico e num determinado tempo histórico. (TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA apud SILVA, 2006) As dimensões fundamentais a serem apreendidas são a distinção entre saúde e doença e a dimensão do bem-estar na compreensão do indivíduo e da sociedade do que faz parte de uma vida saudável. Para compreender a dimensão social do processo saúde-doença é impor- tante percebê-lo como fenômeno humano, produzido e moldado em âmbito social e determinado historicamente. Quais as características dos indivídu- os que são formados neste ou em outros tempos históricos? Quais relações produzem – entre humanos ou com a natureza - e em que isso implica no entendimento e na práxis da vida e do bem-estar? As pesquisas empíricas indicam uma relação estreita entre os processos sociais e os processos de saú- de-doença, que caminham juntos. Isso não significa que o aspecto biológico não tenha sua importância, mas que mesmo este anda integrado à dimensão social. (BARBOSA e COSTA, 2013) 10 11 Não temos exata clareza de como os processos sociais se transformam em biológicos, ou o inverso, mas esta relação sem dúvida abre caminhos para investigação. Podemos levar em conta a complexidade da relação entre saúde e doenças e os processos de contradição social, compreendendo aspectos como a vulnerabilidade, interação entre os grupos/indivíduos e seus meios histórico, de ambiência, social, cultural. “Desse modo, podemos aprofundar a compreensão de que qualquer evento ou processo social, para representar uma fonte potencial de risco para a saúde, necessita estar em ressonância com a estrutura epidemiológica dos coletivos humanos. Não se trata exclusivamente da ação externa de um elemento ambiental agressivo, nem da reação internalizada de um hóspede susceptível, mas sim de um sistema complexo (totalizado, interativo, processual) de efeitos patológicos. E no arcabouço da proposta de influência dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos e populações está a necessidade do combate às iniquidades em saúde por eles geradas”. (BARBOSA e COSTA, 2013) Iniquidade – Aquilo que é iníquo, contrário à equidade. A equidade defi ne aquilo que corresponde à necessidade e possibilidade de cada um. Uma espécie de divisão ou justiça que dá a cada um o necessário e pede de cada um o possível. A iniquidade é o seu contrário. Ex pl or A iniquidade tem múltiplas consequências e determinações, na medida em que expõe à vulnerabilidade indivíduos, famílias e grupos sociais, muitas vezes vetando o seu acesso à estruturas (aparatos ou instituições) que garantem o mínimo para a reprodução material e imaterial da vida. Por exemplo, em uma sociedade desigual como a que vivemos, sob a lógica do lucro e da mercantilização das relações huma- nas, as pessoas pertencentes a classes sociais distintas têm possibilidade de acesso a diferentes instrumentos que contribuem na promoção e desenvolvimento da vida material e subjetiva. Também na saúde isso tem impacto, e produz diferentes efei- tos no que entendemos por processo saúde-doença. Isso porque também as políticas de saúde estão engendradas dos interesses e da lógica do capital e da mercantilização, lógica da qual os aparelhos estatais não estão livres, na medida em que atuam dentro de uma mesma sociedade. A distinção social, portanto, gera diferentes padrões de saúde-doença, a partir de modos de vida e recursos/acesso completamente distintos entre si, até mesmo entre indivíduos de um mesmo país ou região. Como conversamos já em outra unidade a respeito da atividade das equipes neste processo, bem como nos conceitos de saúde e doença, além das abordagens de diferentes linhas de pensamento, nesta unidade gostaríamos de abordar os aspectos subjetivos do processo saúde-doença. 11 UNIDADE As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença A Perspectiva Biopsicossocial e os Aspectos Subjetivos A perspectiva Biopsicossocial, ou da Produção Social de saúde, é fruto de uma reforma sanitária no Brasil. Esta vertente abre diálogo entre o campo da saúde e a subjetividade, sob a ótica da psicologia histórico-cultural. Quais os preceitos da perspectiva Biopsicossocial? a) O corpo como organismo psicológico, biológico e social, fontes a partir das quais este é estimulado, responde e armazena significados, relacionando- se a partir disso com o mundo, irradiando comportamentos que vivencia e sintetiza. b) A saúde e a doença são determinadas entre si – uma determina a outra – a partir de variáveis biopsicossociais. Cada um desses aspectos interage com os demais, produzindo uma condição de equilíbrio entre saúde e doença. c) O processo de cura para várias doenças deve considerar os três aspec- tos citados (Biológico, Psicológico e Social) no diagnóstico, prevenção e tratamento. d) O estudo das causas e origens de uma doença sempre tem múltiplos fatores, como os níveis etiopatogênicos. e) Não existe uma só ação melhor para cuidar de pessoas doentes. As ações integradas entre membros de uma equipe de saúde, coordenando intervenções a partir de diferentes especialidades psicológicas, sociais e biológicas fazem a melhor forma. f) A responsabilidade pela saúde, desde a investigação até o tratamento é de várias especialidades profissionais, e não apenas um grupo ou especialidade médica. A atuação junto à saúde, considerando os elementos apontados, encontra-se em sua fase inicial de implementação, tendo em vista que demanda o amadurecimento de equipes integradas e compostas por múltiplas especialidades das áreas que compõem a perspectiva Biopsicossocial. (PEGORATO et al., 2011) Quando da Constituição Brasileira de 1988, quando o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado, várias transformações no projeto de saúde do país iniciaram seu curso. A saúde, além de estabelecida constitucionalmente como direito universal e inalienável, fundamental para a vida humana e para a reprodução da força de trabalho, deveria ser garantida pelo Estado a fim de reduzir o risco de doenças e agravos, bem como promover a recuperação e proteção de indivíduos e grupos sociais sem qualquer tipo de distinção. (BRASIL, 1988). O sistema de saúde foi organizado a partir da hierarquia entre os serviços, desde os mais complexos aos menos, em composição piramidal. 12 13 Importante! Na verdade, esta hierarquização antecede a criação do SUS, sendo implantada pelo Con- selho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) em 1982. O nível primário de atenção, ou atenção básica, seria a porta de entrada ao sistema, responsável pela prevenção e os cuidados básicos em saúde; o nível secundário de atenção consiste na assistência especializada, nos ambulatórios de especialidades; e fi nalmente, o nível terciário queresponde pelas ações mais complexas na rede hospitalar. Trocando ideias... Na próxima unidade trataremos mais do surgimento do SUS e de seu funciona- mento. O que nos interessa neste momento é que a perspectiva Biopsicossocial no Brasil estava na base do projeto deste sistema, considerando não só a universalidade no atendimento, mas a atenção aos diferentes aspectos que determinam o processo saúde-doença, como viemos tratando aqui. A reforma que dá origem ao SUS – que posteriormente tem dificuldades estruturais e na formação de equipes integradas para a atuação – estabelece o acompanhamento familiar e cotidiano das famílias na prevenção de doenças, no acompanhamento e integração das equipes às comunida- des para produzir conhecimento coletivamente e atuar em saúde de forma educativa. Esta perspectiva está diretamente ligada à forma como as equipes de trabalho são constituídas e atuam. No caso do SUS a formação de recursos humanos está prevista pela mesma Constituição de 1988. “(...) a eficiência de um sistema de saúde está diretamente relacionada ao desempenho dos profissionais que o constituem. Cada vez mais, os países da região das Américas constatam que muitos problemas dos seus sistemas de serviços de saúde, como a iniquidade ao acesso aos serviços, o descuido com a saúde coletiva e as dificuldades na gestão, estão relacionados aos recursos humanos em saúde. Conclui-se que, sem mudanças nas ações e na formação dos profissionais de saúde, qualquer tentativa de reforma não produz efeitos, ou mesmo, produz efeitos contrários.” (PEGORARO et al., 2011) Figura 1 - Profi ssionais das áreas psicológica, social e biológica atuando em equipe junto a uma comunidade Fonte: iStock/Getty Images 13 UNIDADE As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença Humanização, Cuidado e a Dimensão Subjetiva A formação dos profissionais que vão atuar em equipe, sob a perspectiva Biopsicossocial no processo saúde-doença é fundamental, na medida em que determina que sob tipo de abordagem estes profissionais vão atuar, se conseguirão integrar-se a outros profissionais e dividir com eles o trabalho de atendimento e acompanhamento. Para tanto, a estruturação curricular dos cursos de saúde desde essa perspectiva é fundamental, bem como uma ideia de formação continuada. (ALMEIDA e FERRAZ apud PEREIRA, 2011) O eixo que norteia essas transformações, atualmente, vê o profissional da saúde como cuidador e protagonista das práticas em saúde. Ao invés de tutelar, ele acompanha e acolhe, cuida. Importante! Existe hoje um projeto para as políticas públicas desde esta perspectiva, chamada Política Nacional de Humanização (PNH), conhecida também como HumanizaSUS (BRASIL, 2004). Trata-se de um planejamento para o alcance de maior qualificação dos profissionais para a atenção aos processos de saúde-doença. Atua a partir de um projeto de corresponsabilidade, qualificação dos vínculos interprofissionais, e destes na relação com os usuários para promover saúde (DIMENSTEIN apud PEGORARO, 2011). Para saber mais, acesse: https://goo.gl/MAbGP9 Você Sabia? Ao falar em humanização, podemos entender que trata-se do resgate da di- mensão humana e da subjetividade como elementos fundamentais no acompanha- mento e promoção da saúde. Não é possível pensar o processo saúde-doença sem abranger as emoções humanas, a dimensão subjetiva e os afetos. Isso acontece porque, na medida em que boa parte do que nos faz humanos – e que portanto reflete em nosso organismo celular, biológico, material – diz respeito à esfera sim- bólica, subjetiva, que constitui as experiências que produzem as relações humanas em vários âmbitos. Aqui está parte da multideterminação e integração mútua entre as esferas sociais, psicológicas e biológicas das quais falamos. “Nessa direção, diversos autores, estudiosos do fazer em saúde, definem o papel do profissional de saúde no paradigma sanitário atual como cuidador, que implica a substituição do termo tratar pelo cuidar, no qual tratar pressupõe um diagnóstico e cuidar tornaria possível uma visão ampliada do sujeito alvo dos cuidados (AYRES, 2001; MANDÚ, 2004; PEGORARO; CALDANA, 2007; ZOBOLI, 2004). Esses autores enfatizam o caráter essencialmente relacional deste cuidado, privilegiando- se a produção de sentidos resultante do encontro de subjetividades (AYRES, 2001; MANDÚ, 2004), e considerando quem se apresenta para 14 15 ser cuidado como um ser único, que tem uma história, uma visão de mundo, uma maneira de entender, sentir, se relacionar e se expressar, inclusive suas dores. Nessa concepção, a rede de interações e significados a ela atribuídos é constituinte de identidades e construtora de saberes, sentidos e olhares sobre a saúde e o adoecer. Também nesta concepção, a subjetividade torna-se alvo de investimento e transformação do cuidado.” (PEGORARO et al, 2011) A subjetividade como chave importante deste processo, nos permite tratar da emocionalidade como caminho para aprofundar a produção de outros sentidos para a prática do cuidado. É na interação afetiva e nas relações onde a vida psíquica e novos sistemas se integram na formação da subjetividade humana, parte fundamental do que constitui a saúde, em perspectiva biopsicossocial. Dessa forma, pautamos como necessário o desenvolvimento do olhar sobre si e sobre o outro, do seu espaço no mundo e também o do outro, compreendendo o que consiste saúde-doença (em mesmo processo), bem-estar, qualidade de vida e autonomia. O conhecimento de si, e porque não dizer, também do outro, desenvolve o olhar sobre a doença e permite a construção de um caminho de vida saudável. (MANDÚ, 2004) Dessa maneira, o encontro entre o profissional e o usuário no atendimento envolve a escuta compartilhada de si mesmos, sempre se refletindo em ambos. Esse encontro de subjetividades constitui um poderoso instrumento que pode contribuir para a emancipação dos sujeitos alvo de cuidados e possibilitar uma participação mais ativa destes na produção de sua saúde, como também um maior protagonismo em relação a aspectos pessoais e sociais. (PEGORARO et al., 2011) Straus (2014), estudioso com formação em psicologia positiva, aborda sobre o poder da situação social. Segundo o autor, “para muitos adolescentes (assim com adultos jovens), os comportamentos de saúde costumam ser reações a situações sociais, em vez de situações planejadas racionalmente. Eles bebem porque seus amigos bebem, não porque tenham tomado uma decisão consciente de que gostam de álcool.” Nesse mesmo estudo, aborda o modelo transteórico, ou seja a teoria de estágios muito utilizada que afirma a passagem das pessoas por cinco estágios quando tentam mudar de comportamentos relacionados com a saúde: pré-contemplação; contemplação; preparação; ação e manutenção. Na próxima unidade estudaremos um pouco sobre boas práticas em saúde, bem como algo da formação do SUS e de como os conceitos que trabalhamos até então se aplicam a esta experiência e às políticas públicas em saúde no Brasil. Esperamos que tenha feito bom proveito do estudo da unidade. Não se esqueça de fazer as atividades e se atentar aos prazos. 15 UNIDADE As Dimensões Subjetivas no Processo Saúde-Doença Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Sites Physis: Revista de Saúde Coletiva BUSS, PM; PELLEGRINI FILHO, A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis [periódico na internet] 2007 Disponível em: https://goo.gl/WeSEuS Livros Determinação social da saúde BARBOSA, IR.; COSTA, IC. Determinação social da saúde. In: Proposição para o Debate. 1º Simpósio de Políticas e Saúde do Cebes; Niterói: 2009. La salud-enfermedad como proceso social LAURELL, AC. La salud-enfermedad como proceso social. Revista Latinoamericana de Salud. 1982; 2:7-25. 16 17 Referências AYRES, J.R.C.M. Sujeito, intersubjetividade e práticas em saúde. Ciência e Saúde Coletiva, v. 6, n. 1, p. 63-72, 2001. SILVA, J.L.L. O processo saúde-doença esua importância para a promoção da saúde. Informe-se em promoção da saúde, v.2, n.1. p.03-05. UFF, 2006. VIANNA, L.A.C. Módulo político gestor: Especialização em saúde da família. BARBOSA, I.R.; COSTA, I.C.C. A determinação social no processo de adoecimento no contexto das populações negligenciadas [Internet]. Recife (PE): Portal DSS-Nordeste; 2013 Mar 27. Disponível em: http://dssbr.org/site/ opinioes/a-determinacao-social-no-processo-de-adoecimento-no-contexto-das- populacoes-negligenciadas/ BERLINGUER, G. A doença. In: BRÊTAS, A.C.P.; GAMBA, M.A. Enfermagem e saúde do adulto. Barueri: Manole, 2006. BRASIL Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Distritos sanitários: concepção e organização o conceito de saúde e do processo saúde-doença. Brasília. Ministério da Saúde, 1988. BRASIL. Ministério da Saúde. Humaniza SUS: a clínica ampliada. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Ministério da Saúde: Brasília, 2004. BRÊTAS, A.C.P.; GAMBA, M.A. Enfermagem e saúde do adulto. Barueri: Manole, 2006. EVANS, R.G.; STODDART G.L. Producing health, consuming health care. In: Evans R.G., Barer M.L., Marmor, T. R., editors. Why are people healthy and others not: the determinants of health of populations. p. 41-64. New York: Walter de Gruyter, 1994. MANDÚ, E.N.T. Intersubjetividade na qualificação do cuidado em saúde. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 665-675, 2004. OLIVEIRA, M.A.C.; EGRY, E.Y. A historicidade das teorias interpretativas do processo saúde-doença. Rev. Esc. Enf. USP, São Paulo, v. 34, n. 1, jan. 2000. PEGORARO, R.F.; CALDANA, R.H.L. Sofrimento psíquico em familiares de usuários de um Centro de Atenção Psicossocial. Interface – Comunicação, Saúde, Educação, v. 12, n. 25, p. 295-307, 2008. SENI, TTSOP; BARROS, MNS; AUGUSTO, MCNA. O cuidado em saúde: o paradigma biopsicossocial e a subjetividade em foco. Mental vol.9 no.17 Barbacena: dez. 2011. ZOBOLI, E.L.C.P. A redescoberta da ética do cuidado: o foco e a ênfase nas relações. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 38, n. 1, p. 21-27, 2004. 17
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