024 - Doenças Respiratórias, Icterícia e Infecções Neonatais

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Doença Respiratória, Icterícia e Infecção Neonatal
· DOENÇAS RESPIRATÓRIAS DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Apneia Idiopática da Prematuridade
· Imaturidade do Centro Respiratório
· Resposta atenuada ao CO2 (sem hiperventilação)
· Resposta paradoxal à hipóxia (sem ativação da ventilação)
· Incidência inversamente Proporcional à IG
· Resolve-se com 36/37 semanas de IG corrigida
· Apneia Grave
· Duração > 20 segundos
· Ou qualquer duração em associação à bradicardia
· Não é fator de risco para a síndrome da morte súbita do lactente!
· Tratamento:
· Metilxantinas
· CPAP Nasal
Doença da Membrana Hialina
· Incidência
· ↑↑↑ RN < 28 sem gestação
· ↑↑ RN entre 32 e 36 semanas
· Fisiopatologia
1. Diminuição do surfactante
2. Aumento tensão superficial intra-alveolar
3. Atelectasia!
· OBS.: níveis adequados de surfactante a partir de 35 semanas
· Quadro Clínico
· Taquidispneia em minutos após o nascimento
· Qual é a nossa avaliação quando a taquipneia começa mais tardiamente? NÃO É DMH!
· Chega a um pico em 3 dias
· Sinais de melhora – Menor necessidade de O2 e Aumento da diurese
· Quadro Radiológico
· Infiltrado reticulonodular com broncograma-aereo
· Prevenção
· Evitar a prematuridade
· Betametasona ou Dexametasona 48 horas antes do parto de fetos entre 24 e 34 semanas
· Iniciar ATB até ter certeza se não é DMH ou Sepse precoce (colher exames!) 
· Tratamento
· Surfactante na traqueia logo após o nascimento + Suporte ventilatório
· CPAP iniciado precocemente em prematuros com risco de DMH diminui necessidade de IOT
· Se Falência Respiratória >>> Ventilação Mecânica
· Ph < 7,20
· PCO₂ ≥ 60mmhg
· Sato₂ < 90%
· (já em uso de CPAP com FIO₂ 40-70%)
· Líquidos e calorias devem ser oferecidos pela via IV
· Líquidos infundidos em excesso podem levar a uma descompensação!
· Risco de PCA
· Risco de Displasia Broncopulmonar - dependência de O2 após 36 semanas de idade gestacional. Tratamento com O2 por, no mínimo, 28 dias.
Taquipneia Transitória do Recém-nascido
· Absorção lenta do fluido pulmonar fetal levando a redução da complacência e aumento do espaço morto
· Taquidispneia que melhora com FiO2 < 40%
· Recuperação em até 3 dias
· Raio X - Sem infiltrado reticulonodular ou aerobroncogramas
· Alterações melhoram em até 24h
Síndrome de Aspiração Meconial (SAM)
· Obstrução de pequenas vias aéreas por mecônio espesso levando a estresse respiratório
· Tórax hiperinsuflado
· Pneumotórax
· Pneumomediastino - Enfisema subcutâneo
· Tratamento
· Pneumonia/Insuficiência Respiratória
· Ventilação mecânica convencional
· Ventilação de alta frequência
· Surfactante
· Óxido nítrico
· ECMO
· ICTERÍCIA NEONATAL
· 
· A bliirrubina indireta elevada é neurotóxica!
· Maior risco de lesão do neurônio nos quadros associados de asfixia, prematuridade, infecção
· A bilirrubina direta elevada não é neurotóxica, porém é sinal de doença grave!
· (hepatite, atresia biliar, erro inato, fibrose cística, etc)
· Icterícia por aumento de bilirrubina INDIRETA
· Pele com tom amarelo-brilhante ou alaranjado
· Icterícia por aumento de bilirrubina DIRETA
· Pele com tom amarelo-esverdeado
· O melhor diagnóstico é laboratorial!
Kernicterus
· Encefalopatia bilirrubínica
· Deposição de bilirrubina não conjugada nos núcleos da base e tronco cerebral
· Quadro Clínico
· Letargia
· Recusa alimentar
· Perda do Reflexo de Moro
· Convulsões
· Sequelas
· Coreoatetose com espasmos musculares
· Sinais extrapiramidais
· Convulsões
· Deficiência mental
· Disartria
· Perda auditiva
· Estrabismo
Metabolismo da Bilirrubina
· Destruição de hemácias libera biliverdina, que sofre ação da biliverdina-redutase e se transforma em bilirrubina indireta, que não é conjugada e lipossolúvel, precisando ligar-se a albumina pra ser transportada.
· A bilirrubina indireta é levada ao fígado pela circulação, onde sofre ação da gluconil-transferase, que transformará na bilirrubina direta, que é hidrossolúvel, sendo conduzida pra as vias digestivas onde é eliminada.
Condições que Aumentam a Bilirrubina Indireta
· Situações de Aumento da Oferta do Heme
· Anemia hemolítica isoimune
· Deficiência de G6PD
· Esferocitose hereditária
· Hematomas
· Policitemia
· Sinais Sugestivos de Hemólise
· Anemia
· Aumento Bilirrubina > 0,5 mg/dL/h
· Reticulocitose
· Hepatoesplenomegalia
· Drogas que Desfazem a Ligação Bilirrubina-Albumina
· Sulfonamidas
· Ácido fusídico
· Aspirina
· Defeitos Genéticos da Glucuronil-transferase
· Síndrome de Crigler Najjar I 
· Síndrome de Crigler Najjar II
· Síndrome de Gilbert 
· No Trato Gastrintestinal
· Ação da B-Glucuronidase
· Circulação entero-hepática d	a bilirrubina
· Ação das Bactérias
· Formação dos urobilinoides
· A progressão da icterícia é craniocaudal
Zonas de Kramer
· Progressão Anatômica da Icterícia
· Face = 5 mg/dL
· Além da metade do Abdome = 15 mg/dL
· Solas = 20 mg/Dl
Zona 1: 4 a 7mg/dl – acomete face
Zona 2: 5 a 8,5mg/dl – acomete de face até cicatriz umbilical
Zona 3: 6 a 11,5mg/dl – acomete de face até raiz da coxa
Zona 4: 9 a 17mg/dl – acomete o corpo todo, mas poupa extremidades
Zona 5: >15mg/dl – acomete o corpo todo, incluindo extremidades
· Icterícia Fisiológica
· Taxa de aumento da bilirrubina < 5 mg/dL/24 horas
· Aparece no 2° ou 3° dia de vida, não sendo necessário investigação
· A Icterícia Deve Ser Investigada Quando
· Aparece nas primeiras 24 horas de vida
· Taxa de aumento da bilirrubina > 5 mg/dL/24h
· Bilirrubina > 12 em recém-nascido a termo
· Bilirrubina > 10-14 em recém-nascido prematuro
· Icterícia após 2 semanas de vida
· Bilirrubina direta > 2 mg/dL
· Ivestigação da Hiperbilirrubinemia
· Bilirrubina direta e indireta
· Hemoglobina (hemograma)
· Contagem de reticulócitos
· Tipo sanguíneo (mãe e criança)
· Teste de Coombs
· Esfregaço de sangue periférico
Ictericia do Leite Materno
	Aleitamento
	Leite Materno
	Ocorre na 1ª Semana
Pequeno volume de leite, desidratação, menor ingesta calórica Suplementação com glicose via oral piora o quadro!
Causada por mecônio mais tempo no TGI
TTO: Estimular Aleitamento
	Após o 7º dia de vida
Bilirrubina 10 a 30 mg/dL
Suspendendo a amamentação por 1 a 2 dias, observamos a queda brusca da bilirrubina
Causa: Glucuronidade no leite!
Fototerapia
· Através de fotoisomerização, converte a bilirrubina em forma não tóxica!
· Diminui a necessidade de exsanguineotransfusão
· INFECÇÃO NEONATAL 
Infecção do Recém-Nascido
· Corioamnionite
· Tempo de ruptura das membranas >18 horas
· Aumento do risco de infecção neonatal
Fatores de Risco para Infecção
· Prematuridade
· Doença de base
· Procedimentos invasivos
· Ressuscitação ao nascimento
· Sinais Clínicos
· Febre materna periparto
· Leucocitose materna > 18.000
· Alteração da consistência do útero
· Se Mãe com Corioamnionite
· Exames simples do recém-nascido (hemocultura + hemograma)
· Iniciar ATB
· Suspender se RN estável + Exames inocentes!
Infecção Neonatal
· Principal fator predisponente para Infecção neonatal é a prematuridade!
	Início Precoce
	Início Tardio
	Até 1 semana de vida
	Após 1 semana de vida
	Adquirida antes ou ao nascimento
	Adquirida após o nascimento
· 
· Infecções piogênicas como GBS – Sinais clínicos em 24 horas
· Recém-nascido a termo – infecção 2x mais comum no sexo masculino
Prevenção da Infecção Perinatal pelo Estreptococo do Grupo B
· Screening de colonização retovaginal por GBS das gestantes entre 35 e 37 semanas
· Profilaxia intraparto seletiva (o uso de ATB reduz a transmissão Vertical do GBS) 
· Swab Vaginal e Swab Retal realizados entre 35 e 37 semanas de gestação
· Se positivo, realizar ATB intraparto!
· Se Swab não realizado, avaliar fatores de Risco
· Prematuridade
· Febre materna
· Bolsa rota ≥ 18 horas
· Na presença de um desses, Fazer ATB intraparto
· Situações Especiais
· ITU por GBS durante a gestação atual em qualquer momento da gestação
· Filho de gestação anterior com História de Sepse pelo GBS
· Antibiótico de Escolha
· Penicilina ou Ampicilina
· Via IV no início do trabalho de parto, iniciado no mínimo 4 horas antes do nascimento
· Se alergiaa penicilina
· Sem anafilaxia: cefazolina
· Com anafilaxia: clindamicina ou vancomicina
· Sinais de Sepse
· Avaliação diagnóstica completa (HMCT, Hemograma, raio x tórax e punção lombar)
· Antibióticos 
· Corioamnionite
· Recém-nascido em bom estado geral (exames simples + atb)
· Se mãe usou ATB intraparto no mínimo 4 horas antes do nascimento
· Observação por 48 horas (sem exames complementares) 
· Mãe não usou ATB intraparto (apesar de indicado)
· Se recém-nascido em bom estado ≥ 37 semanas + Bolsa rota < 18 horas
· Observação sem exames
· Se recém-nascido em bom estado < 37 semanas + Bolsa rota ≥ 18 horas
· Observação por 48 horas com exames complementares simples
Infecção de Início Tardio Nosocomial
· Principal fonte – mãos contaminadas dos profissionais de saúde
· A maioria tem associação ao cateter Intravascular
· Estafilococos coagulase-negativo (epidermidis) é o agente hospitalar neonatal + comum
· Tratamento
· Ampicilina + Gentamicina
· Tratamento nas Meningites
· Ampicilina
· Cefotaxima
Anotações de Questões
· Cesáreas realizadas com RN ainda fora da IG são uma das causas de Taquipneia Transitória do RN
· A perda de peso para além do esperado é o principal marcador pra Icterícia do Aleitamento Materno.
· Icterícia tardia, sem marcadores infecciosos e sem perda de peso, fala a favor de Icterícia do Leite Materno.
· Para Sepse precoce, considera-se como agente o Streptococcus B-Hemolítico do G-B e agentes entéricos (ex.: E.colli)
· Oftalmia neonatal geralmente é causada por Chlamydia ou Neisseria, devendo fazer Ceftriaxona EV ou IM dose única.