Infecções respiratórias agudas

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Leticia Morais
Infecções respiratórias agudas
Introdução
· Principal motivo de atendimento nas emergências pediátricas.
· Importante causa de óbito
· Fatores predisponentes: baixa cobertura vacinal, baixo peso ao nascer, desmame precoce, dificuldade de acesso à assistência médica. 
· Vias aéreas superiores: Fossas nasais, faringe, seios paranasais, laringe, traqueia. 
Resfriado comum
Nasofaringite viral ou resfriado comum é a desordem infecciosa mais comum da infância, de natureza benigna e autolimitada. A definição anatômica de resfriado comum é de uma nasofaringite (ou rinofaringite) de etiologia viral que leva à inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais.
Infecção mais comum da infância. 
Risco de complicações bacterianas (Otite média aguda e sinusite bacteriana aguda).
Etiologia
Rinovírus (mais comum); vários sorotipos de rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, influenza, parainfluenza.
Patogênese
Os vírus invadem as células epiteliais colunares ciliadas das vias aéreas superiores, promovendo uma resposta inflamatória local. A bradicinina é um importante mediador, porém a histamina não parece ter um papel significativo. A mucosa torna-se congesta (edemaciada, eritematosa) por vasodilatação, enquanto a produção de muco exacerba-se. As citoquinas atraem neutrófilos para o local, explicando a coriza purulenta, mesmo na ausência de superinfecção bacteriana. A rinorreia e a tosse resultam de estimulação de fibras colinérgicas locais. Dentro de 24 horas após o início da infecção, uma IgA específica encontra-se presente nas secreções e, após uma semana, anticorpos das classes IgG e IgM contra o vírus são encontrados no soro, conferindo imunidade, principalmente para o sorotipo de rinovírus responsável pelo quadro clínico. A infecção por rinovírus e por adenovírus traz imunidade permanente sorotipo-específica. Entretanto, como há inúmeros sorotipos diferentes, o paciente ainda poderá ter muitos resfriados por rinovírus ao longo de sua vida. O vírus influenza apresenta alta capacidade auto mutagênica e, por isso, mesmo o desenvolvimento de imunidade específica não é suficiente para prevenir novas infecções. A infecção por parainfluenza e o VSR não conferem imunidade duradoura.
Manifestações Clínicas
 Coriza, obstrução nasal, roncos, garganta “arranhando”, tosse noturna (gotejamento pós-nasal – tosse irritativa), febre.
Tratamento
· Antipiréticos: dipirona, paracetamol, ibuprofeno.
· Lavagem nasal
· NÃO utilizar descongestionantes e anti-histamínicos (< 2 anos).
· Mel, antes de dormir. (não utilizar em menos de 1 ano)
Complicações das VIAS
Otite Média Aguda – OMA
Principal complicação bacteriana do resfriado comum
Etiologia
Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae não tipavel, moraxella catarrhalis.
Patogênese
A base fisiopatológica é a disfunção da tuba auditiva, condição fundamental para o desenvolvimento da otite. Acredita-se que com a tuba auditiva obstruída, a ventilação da orelha média esteja prejudicada. Nesse momento, cria-se uma pressão negativa nesta câmara, estimulando a secreção de muco por seu epitélio. O muco acumula-se na orelha média, agora um espaço totalmente fechado. A infecção viral da tuba também pode contribuir diretamente para a formação deste muco. Episódios intermitentes de aspiração, refluxo ou insuflação da tuba podem lançar as bactérias colonizadoras da nasofaringe na cavidade da orelha média. Algumas dessas bactérias encontram o meio ideal para se proliferarem, produzindo a reação inflamatória piogênica que se manifesta como uma OMA. O acúmulo de pus na orelha média funciona como um “abscesso”, provocando abaulamento da membrana timpânica, que cursa com intensa otalgia, o principal sintoma da OMA. Se a OMA não for tratada, após alguns dias, a tendência é que o pus na orelha média encontre uma via de saída (auto drenagem), através de uma pequena perfuração na membrana timpânica. Nesse momento, a otalgia melhora e a criança elimina secreção purulenta pelo ouvido (otorreia). A suscetibilidade do lactente a infecções repetidas do trato respiratório é considerada um fator predisponente significativo. A presença de irmãos, a permanência em creches, o refluxo gastroesofágico, a alimentação com mamadeiras, a natação (especialmente em piscinas aquecidas), a exposição passiva à fumaça de cigarro, o edema alérgico e a presença de massas nasofaringianas (incluindo a hipertrofia de adenoides) podem influenciar o desenvolvimento de otite média em algumas crianças. A liberação de citoquinas e mediadores inflamatórios leva à obstrução e disfunção da tuba auditiva, com acúmulo de secreção dentro da orelha média, a qual funciona como um meio de cultura para bactérias; Hipertrofia da adenoide: a adenoide é a tonsila faríngea, descrita como uma massa linfoide “esparramada” na parede posterior e no teto da nasofaringe. Alguns autores utilizam o termo “adenoides” (em vez de “adenoide”), embora seja uma estrutura única. Em crianças entre seis meses a três anos de idade, a adenoide atinge o seu maior crescimento, sofrendo um processo natural de involução após esta faixa etária, até praticamente desaparecer na adolescência. Algumas crianças apresentam a adenoide bem hipertrofiada, o que provoca obstrução do óstio tubário e predispõe à OMA de repetição.
Manifestações Clínicas
Otalgia, irritabilidade, levar a mão no ouvido, choro intenso, otorreia.
Diagnóstico
Otoscopia – normal (Membrana timpânica transparente, brilhante, côncava, móvel) – pneumático.
Opaca, hiperemiada e abaulada (abaulada é a maior especificidade da OMA).
Tratamento
Analgésicos: dipirona, paracetamol, ibuprofeno.
Avaliar antibioticoterapia ( 6 meses a 2 anos se otorreia com OMA ou OMA com sintomas graves, OMA bilateral sem otorreia ou OMA unilateral sem otorreia).
>2 anos ATB se otorreia com OMA, OMA com sintomas graves. 
Sintomas graves: aparência toxica, otalgia > 48 horas, febre >39°C nas ultimas 48 horas e acompanhamento duvidoso.
USO obrigatório de ATB
< 6 MESES
PRESENÇA DE OTORREIA
PRESENÇA DE SINAIS DE GRAVIDADE
OMA BILATERAL EM <2 ANOS.
MALFORMAÇÕES CRANIOFACIAIS
SÍNDROME DE DOWN
IMUNODEFICIÊNCIA.
ATB 
1° Escolha: Amoxicilina 50mg/kg/dia – 5 a 10 dias.
90mg/kg/dia a depender do mecanismo de resistência.
2° Escolha: Amoxicilina + Clavulanato 
SE: uso recente de amoxicilina <30 dias; falha terapêutica (48-72h), otite + conjuntivite (haemophilus)
Complicações
Perfuração timpânica – resolução espontânea.
Otite média secretora – conduta expectorante melhora em três meses. Após 3 meses: otorrino cirugia – efusão.
Sinusite Bacteriana Aguda
Etiologia: = OMA
Manifestações Clínicas
Tosse persistente, secreção nasal, descarga nasal clara ou purulenta, febre.
Quando pensar em quadro bacteriano?!
Quadro arrastado – persistência dos sintomas por 10 ou mais dias. 
Quadro grave – febre alta > 39°C e coriza purulenta por >3 dias consecutivos.
Quadro que piora: Bifásico.
Diagnóstico
CLÍNICO!!!!!!
Tratamento
Amoxicilina 45-50mg/kg/dia. 
Manter por mais 7 dias após melhora clínica.
Faringite Aguda
Etiologia: rinovírus, enterovírus, adenovírus, coronavírus.
Estreptococo-beta-hemolítico do grupo A (S.pyogenes)
Manifestações Clínicas
Mais comum entre 5-15 anos 
Manifestações inespecíficas
Febre alta abrupta desde o inicio
Dor de garganta importante
Exsudato amigdaliano 
Petéquias no palato estreptocócica, porém não é patognomonico. 
Linfadenopatia cervical ou submandibular
Avaliação complementar
Cultura de orofaringe (PADRÃO-OURO) – mais sensível 
Testes rápidos – especifico, mas pouco sensível.
Tratamento
Profilaxia primária de febre reumatica:
Penicilina Benzatina – dose única IM
Amoxicilina VO por 10 dias.
Macrolídeos (Azitromicina) – não deve ser a primeira escolha.
O ATB previne a febre reumática se utilizada nos primeiros nove dias após o inicio e previne o surgimento de complicações supurativas. 
O ATB NÃO previne o surgimento de GNPE
Faringites Agudas – Virais - adenovírus
Febre faringoconjuntival – faringite + conjuntivite 
Herpangina – Coxsakie A – febre alta, úlceras orofaringe – ttosintomático e suporte de hidratação.
Mononucleose Infecciosa – virús EBV – faringite + adenomegalia generalizada + esplenomegalia – atipia linfocitária.
Questões de Residência
1- Criança de 8 anos de idade, sexo feminino, comparece a um pronto atendimento por apresentar, há dois dias, quadro de febre 37,9 °C, dor de garganta, obstrução nasal e rinorreia. Ao exame físico, constata-se criança em um bom estado geral, hidratada e apenas hiperemia de orofaringe. Demais elementos do exame físico dentro da normalidade. Mediante a esse caso, assinale a alternativa incorreta.
A) Uma alteração na cor ou consistência da secreção nasal é um indicativo para iniciar antibioticoterapia.
B) Trata-se de um resfriado comum e habitualmente pode durar até uma semana.
C) O tratamento indicado para esse caso baseia-se no uso de apenas sintomáticos.
D) Uma das complicações desse quadro pode ser otite média.
2- Com relação às rinossinusites agudas em crianças, identifique como
Verdadeiras (V) ou falsas (F) as seguintes afirmativas:
(V) A infecção viral de vias aéreas superiores é o principal fator de risco para o desenvolvimento de rinossinusite aguda bacteriana.
(V) Obstrução dos óstios sinusais, disfunção do aparelho ciliar e espessamento de secreções nasais são importantes fatores na sua patogênese.
(F) Permanência de sintomas após 5 dias, aumento ou reaparecimento de secreção nasal e tosse ou febre após melhora inicial devem levar à suspeita de rinossinusite aguda bacteriana.
(V) Secreção nasal mucopurulenta por 4 dias acompanhada de febre acima de 39°C ou permanência de sintomas por mais de 10 dias são indicativos da necessidade de prescrição de antibiótico.
(F) O uso de corticoide intranasal diminui o número de dias de tratamento com antibiótico.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência
CORRETA, de cima para baixo.
V-V-F-V-F 
3- Numa criança de três anos com quadro de otite média aguda, qual dos achados abaixo não justifica, obrigatoriamente, o uso de antibiótico:
A) Otorreia purulenta.
B) Otalgia há mais de 48 horas.
C) Otalgia moderada a intensa.
D) Febre maior que 39°C.
E) Otite média aguda bilateral.
4- Qual, dentre os sinais e sintomas abaixo, NÃO sugere o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica?
A) Gânglios cervicais palpáveis dolorosos
B) Hiperemia e edema de orofaringe
C) Petéquias no palato
D) Tosse e/ou rouquidão
5- de 7 anos iniciou subitamente com quadro de febre alta e odinofagia. Nega outras alterações como diarreia ou tosse. Ao exame físico apresenta petéquias em palato, exsudato purulento abundante em ambas as tonsilas. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, ausência de conjuntivite. Analise as alternativas abaixo sobre este caso. I - O antibiótico de escolha para o principal agente deste caso é a penicilina, apesar de ocorrer resistência em até 10% dos casos. II - Em pacientes com alergia à penicilina uma boa alternativa é o sulfametoxazol-trimetroprim. III - A utilização de antiinflamatórios não auxilia no desconforto e melhora clínica mais rápida. IV - Adiar o inícic do tratamento até 9 dias do início do quadro não aumenta o risco de complicações não supurativas. Estão corretas apenas as alternativas
A) 1 e II.
B) 1 e III.
C) II e IV.
D) III e IV.
E) II, III e IV.
6- Menina, 6a, chega na unidade de emergência com quadro clínico de febre alta há cinco dias, disfagia e sialorreia. Nos últimos dois dias, vem queixando-se de dor em região cervical posterior e mãe percebeu alteração da voz. Exame físico: regular estado geral; TAx.: = 39°C; FR = 34 irpm; FC = 140 bpm; tempo de enchimento capilar = 2 segundos; adenomegalia cervical anterior esquerda, móvel, diâmetro 3 cm, sem sinais inflamatórios. Orofaringe: dificuldade de abertura da cavidade oral.
Neurológico: rigidez cervical presente. O diagnóstico é:
A) Meningite bacteriana.
B) Supraglotite.
C) Abscesso retrofaríngeo.
D) Adenite bacteriana.