Infecções respiratórias causadas por vírus

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Infecções respiratórias causadas por vírus 
Objetivos de aprendizagem: 
- Definir a etiologia, manifestações clínicas e complicações do resfriado comum, gripe 
(Influenza) e rinossinusite 
- Conhecer a epidemiologia e sazonalidade das infecções descritas acima. 
- Explique como é feito o diagnóstico bem como o disgnóstico diferencial entre essas doenças. 
- Qual o tratamento adequado, prevenção e prognóstico dessas doenças. 
As infecções mais comuns e frequentes em humanos são as infecções respiratórias virais. 
Alguns vírus respiratórios clássicos (p. ex., rinovírus) penetram no corpo através do trato 
respiratório, replicando-se e causando doença apenas em células do epitélio respiratório. 
Outros vírus mais sistêmicos (p. ex., vírus do sarampo e coronavírus da síndrome respiratória 
aguda grave SRAG) se disseminam através da corrente sanguínea e causam doença sistêmica; 
porém, eles também penetram e causam doença no trato respiratório. Embora as infecções 
com vírus sistêmicos costumem induzir imunidade vitalícia contra a doença, os vírus 
respiratórios que não causam viremia geralmente podem reinfectar o mesmo hospedeiro 
muitas vezes ao longo da vida. A reinfecção com o mesmo vírus é comum por causa da 
imunidade incompleta ou decrescente após a infecção natural. Centenas de vírus diferentes 
causam infecção do trato respiratório, e dentro de cada tipo viral pode haver uma diversidade 
quase ilimitada de cepas que variam antigenicamente, geograficamente e ao longo do tempo (p. 
ex., vírus influenza com variação (drift) antigênica). As opções terapêuticas antivirais 
específicas são limitadas, e apenas algumas vacinas licenciadas estão disponíveis. 
Epidemiologia 
- Idade 
A idade (junto com o fator associado da história de exposição prévia) é um importante 
determinante de risco para doença sintomática durante a infecção por vírus respiratórios. A 
infecção primária com a maioria dos vírus respiratórios agudos costuma ser mais grave que a 
infecção secundária. De fato, a reinfecção com a maioria desses vírus ocorre ao longo da vida, 
mas a infecção primária está muito mais provavelmente associada com doença grave do trato 
respiratório inferior, enquanto a infecção secundária normalmente é assintomática ou está 
associada apenas com sintomas do trato respiratório superior. Como essas infecções são 
onipresentes, a maioria das infecções primárias (e, assim, muitos dos casos graves) ocorrem 
durante os primeiros anos de vida. Mais tarde, a exposição a crianças pequenas (em 
populações como pais de crianças pequenas e funcionários de creches) é um fator de risco 
para a reinfecção frequente. Apesar de exposições durante toda a vida, o risco de doença 
grave aumenta com a idade nos idosos, provavelmente devido à senescência imunológica e ao 
declínio clínico geral. 
- Estação 
As infecções com a maioria dos vírus respiratórios convencionais (p. ex., influenza, VSR e 
hMPV) ocorrem no inverno. Geralmente, há um vírus dominante circulando em uma comunidade 
local a qualquer momento, um padrão que sugere alguma interferência em nível populacional 
com a transmissão. Porém, os surtos podem ser próximos e pode ocorrer cocirculação de 
diferentes vírus ou de cepas antigenicamente diversas de um vírus. Nos Estados Unidos, 
algumas diferenças regionais na sazonalidade foram observadas; por exemplo, o VSR 
geralmente aparece antes na Flórida e outros estados do sul. As estações são claramente 
invertidas nos hemisférios norte e sul, de modo que epidemias de inverno ocorrem mais ou 
menos entre novembro e março nos Estados Unidos, mas entre abril e agosto na Austrália; 
assim, as epidemias de “inverno” estão quase sempre ocorrendo em algum lugar do mundo. As 
variações sazonais diferem nos trópicos, onde as infecções respiratórias virais agudas são 
mais comuns nas estações chuvosas. 
Abordagem ao paciente 
As principais intervenções que fazem diferença no cuidado de pacientes com infecções 
respiratórias virais agudas são aquelas de suporte, e esses fatores devem ser manejados com 
cuidado. A hipoxia é manejada com oxigênio suplementar e a insuficiência respiratória com 
ventilação mecânica. Como a taquipneia e a febre que costumam acompanhar a pneumonia e a 
sibilância frequentemente resultam em desidratação, é importante o manejo de líquidos O 
médico astuto pode reduzir as possibilidades diagnósticas com base no conhecimento de 
epidemiologia; a informação sobre os vírus que circulam na comunidade (amplamente disponível 
nos laboratórios locais de referência, departamentos de saúde locais e estaduais e no Centers 
for Disease Control and Prevention CDC); e a história de exposição do paciente, sua idade e 
estado imunológico, incluindo o estado vacinal. O uso adequado de testes diagnósticos rápidos é
importante. Quando são aplicados testes diagnósticos apenas a amostras de pessoas com alto 
risco de exposição a um agente infeccioso na estação adequada, o valor preditivo positivo do 
teste aumenta. Uma decisão clínica importante é sobre usar ou não um agente específico 
antibacteriano ou antiviral para tratar uma infecção respiratória. Os antibióticos não melhoram 
os desfechos de infecções respiratórias virais não complicadas em pessoas saudáveis em 
outros aspectos. Algumas infecções virais, especialmente influenza, podem ser complicadas 
por infecção bacteriana secundária. Há poucos fármacos antivirais aprovados, os quais devem 
ser usados quando se determina uma etiologia viral específica. O tratamento antiviral costuma 
ser efetivo apenas quando administrado precocemente na evolução da doença. 
Manifestações clinicas 
O resfriado comum se caracteriza por congestão nasal, espirros, rinorreia, tosse e dor de 
garganta. A laringite é acompanhada por rouquidão ou disfonia. A bronquite aguda se 
caracteriza tosse seca ou produtiva de < 3 semanas de duração (mais prevalente no inverno) 
na ausência de sinais e sintomas de pneumonia e de evidências de pneumonia na radiografia de 
tórax, sendo causada primariamente por vírus. As bactérias são mais importantes na bronquite 
crônica. A bronquiolite é uma doença aguda com sibilância e evidência de infecção do trato 
respiratório superior, mais comumente no inverno em lactentes e crianças pequenas. As 
manifestações clínicas típicas da pneumonia agudam incluem tosse, produção de escarro, 
dispneia e dor torácica. Sinais e sintomas mais sistêmicos também ocorrem na pneumonia, 
incluindo febre, fadiga, sudorese, cefaleia, mialgias e, algumas vezes, náuseas, dor abdominal e 
diarreia. 
Diagnostico 
O diagnóstico clínico de uma síndrome respiratória e a localização anatômica da lesão se 
baseiam na história, exames físico e radiografia. Uma etiologia viral específica pode ser 
determinada por exames específicos. O padrão ouro para diagnóstico de uma infecção 
respiratória viral é o isolamento do vírus, realizado por inoculação de culturas celulares com 
secreções frescas e o uso de múltiplos tipos de células em um laboratório de referência com 
profissionais experientes. A detecção de anticorpos fluorescentes diretos ou indiretos pode 
ser usada para visualizar as células infectadas por vírus nas secreções nasais. Os testes 
diagnósticos rápidos baseados em antígenos são usados para a detecção do vírus influenza ou 
de proteínas do VSR em secreções nasofaríngeas. Os testes mais sensíveis são habitualmente 
os exames moleculares de RT-PCR que amplificam e detectam a presença de RNA ou DNA do 
genoma viral em secreções respiratórias. Estão disponíveis painéis múltiplos que analisam uma 
amostra para dezenas de vírus respiratórios ou para os mais comuns. Esses testes devem ser 
usados e interpretados cuidadosamente devido a sua extrema sensibilidade. Se não houver 
cuidado, é relativamente fácil contaminar um teste de PCR no laboratório com pequenas 
quantidades de DNA de uma reação prévia. Além disso, como o genoma viral pode algumas 
vezes persistir nas secreções nasais semanas após a melhora da infecção, um teste positivo 
podeindicar uma infecção recentemente resolvida em vez de uma aguda atual. Apesar dessas 
limitações, os testes de PCR geralmente são considerados os testes mais sensíveis e 
específicos disponíveis. As radiografias de tórax devem ser obtidas em todos os pacientes com 
suspeita de pneumonia. 
Prevenção 
- Vacinas 
Várias vacinas contra influenza foram aprovadas. Nos Estados Unidos, estão disponíveis vacinas 
intramusculares inativadas trivalentes e tetravalentes (cobrindo H3N2, H1N1 e um ou dois 
antígenos B) e uma vacina trivalente viva atenuada para administração intranasal, embora em 
2017 o CDC tenha suspenso a recomendação dessa última vacina. As vacinas são efetivas 
quando as cepas da vacina escolhidas para a inclusão estão altamente relacionadas 
antigenicamente com a cepa epidêmica, mas desencontros antigênicos ocasionais causam 
eficácia insignificante de um componente da vacina. A variação (drift) antigênica causada por 
mutações pontuais nas moléculas H e N leva a divergência antigênica, necessitando da produção 
de novas vacinas a cada ano. O genoma segmentado do influenza permite o rearranjo de dois 
vírus durante a coinfecção de uma pessoa ou animal; algumas vezes a consequência sendo uma 
variação antigênica importante resultando em uma pandemia. Em média, as pandemias ocorrem 
a cada 20 a 30 anos. Há preocupação atual com o potencial para uma pandemia de H5N1 ou 
H7N9, e vacinas experimentais estão sendo testadas para esses vírus. 
Foram desenvolvidas vacinas para o adenovírus de sorotipo 4 e 7, sendo aprovadas para a 
prevenção de doença respiratória epidêmica entre recrutas militares. Essencialmente, essas 
vacinas consistem em vírus não modificados administrados por via entérica em cápsulas em 
vez da via aérea – a via natural da infecção que leva à doença. A inoculação por via alterada 
resultava em infecção assintomática imunizante. A maioria dos recrutas militares dos Estados 
Unidos é vacinada contra adenovírus, e as epidemias da doença recorrem na ausência de 
vacinação. 
Candidatos a vacinas de vírus vivo atenuado e subunidades contra o VSR estão sendo 
desenvolvidos e testados em estudos clínicos. Vacinas de subunidades de VSR estão sendo 
testadas para a imunização materna e para idosos. Não há vacina aprovada contra o rinovírus; 
como há pouca ou nenhuma reação cruzada entre os sorotipos, será difícil desenvolver uma 
vacina com cobertura de > 100 sorotipos. Os esforços para o desenvolvimento de vacinas 
contra coronavírus estão no estágio pré-clínico. 
- Precaução padrão e de contato 
As precauções-padrão, o nível básico de controle de infecção usado no cuidado de todos os 
pacientes o tempo todo, reduz o risco de transmissão de vírus a partir de secreções 
respiratórias e mucosas. As precauções de contato, o segundo nível, exige um quarto isolado 
para o paciente quando possível e o uso de equipamentos de proteção individual adicionais, 
incluindo o uso de luvas limpas não estéreis ao tocar no paciente ou entrar em contato com as 
secreções. São usados aventais não estéreis resistentes aos líquidos para proteção da pele e 
as roupas durante atividades nas quais se antecipa o contato com as secreções, e os 
profissionais devem usar um avental exclusivamente para cada paciente. Uma máscara facial é 
usada quando houver potencial para contato direto com secreções respiratórias. A proteção 
ocular (óculos ou escudos faciais) é usada quando se prevê o potencial para respingamento de 
secreções respiratórias. A boa higiene das mãos deve sempre ocorrer após cada contato com 
o paciente, incluindo a lavagem por 20 segundos com sabão e água morna ou limpeza com 
solução manual à base de álcool. Os profissionais devem tentar evitar a contaminação das 
roupas e a transferência de microrganismos para outros pacientes, superfícies ou ambientes. 
- Precauções contra gotículas respiratórias 
As gotículas com partículas grandes são geradas durante espirros e tosse e durante a 
realização de alguns procedimentos médicos, como a aspiração de vias aéreas em unidades de 
terapia intensiva ou broncoscopia. Essas gotículas podem conter vírus, mas seu alcance 
costuma ser a limitado a 1 metro. A transmissão de gotículas com partículas grandes ocorre 
quando elas são depositadas na mucosa nasal ou conjuntiva. Para evitar a transmissão nessas 
situações, os profissionais devem implementar precauções respiratórias. Eles devem usar 
máscara facial, como uma máscara cirúrgica, para o contato próximo (dentro de 1 metro de 
distância do paciente). Os pacientes também devem usar uma máscara facial ao sair da sala de 
exame, devendo evitar o contato próximo com outros pacientes. 
- Precauções aéreas 
A transmissão aérea ocorre por disseminação de núcleos de gotículas pelo ar (partículas ≤ 5 
μm) ou gotículas evaporadas contendo vírus que podem permanecer em suspensão no ar por 
períodos prolongados. Determinados vírus que são transportados pelo ar podem ser inalados 
por um hospedeiro suscetível no mesmo ambiente ou a longas distâncias do paciente fonte, 
dependendo de fatores ambientais como temperatura e ventilação. Os vírus transmitidos por 
essa via são SARS-CoV, sarampo e VZV. Os pacientes com essas infecções devem ser 
manejados com proteção respiratória pessoal, ventilação especial e manejo do ar. Os 
profissionais devem usar um respirador N95 selecionado quanto à adaptação pessoal, a qual 
deve ser repetida anualmente. Em alguns casos são usados os respiradores motorizados com 
purificador de ar (RMPAs). O paciente deve ser acolhido em ambiente com isolamento para 
infecções transmitidas pelo ar – ambiente com pressão negativa com mínimo de seis trocas 
de ar por hora e exaustão através de filtração por alta eficiência de partículas do ar (HEPA) 
ou diretamente para o ambiente externo. 
 
Resfriado comum 
O resfriado comum é uma enfermidade benigna autolimitada, causada por vírus respiratórios. É 
a doença aguda mais frequente em todo o mundo, responsável por 500 milhões de caso por 
ano. A incidência média é de 5 a 7 episódios por ano em crianças na idade pré-escolar e de 2 a 
3 episódios por ano na idade adulta. Representa cerca de 40% de ausência ao trabalho e à 
escola por ano. 
- Etiologia 
O resfriado é causado por aproximadamente 200 subtipos de vírus, tendo na maioria das 
vezes o rinovírus como responsável (30-50%) e em menor escala o coronavírus (10-15%), o 
vírus sincicial respiratório (5%), o adenovírus (5%), os enterovírus (5%) e o vírus 
parainfluenza. Cerca de 20-30% são de etiologia não determinada. Em relação a sazonalidade, 
as rinoviroses e vários tipos de parainfluenza predominam no outono e fim da primavera, 
enquanto o vírus sincicial respiratório (VSR), adenovírus e coronavírus tipicamente produzem 
surtos epidêmicos no inverno e na primavera. 
- Fisiopatologia 
A infecção viral do epitélio nasal pode estar associada à destruição do revestimento epitelial, 
como acontece com os vírus da gripe e adenovírus, e menos extensos, como os coronavírus, 
ou sem dano histológico aparente, como ocorre com rinovírus e VSR. Independentemente dos 
achados histopatológicos, a infecção do epitélio nasal está associada a uma resposta aguda em 
resposta inflamatória, caracterizada pela liberação de uma variedade de citocinas e pela 
remoção da mucosa. Embora haja alguma variação nas vias específicas envolvidas na resposta 
aos diferentes patógenos virais, essa resposta aguda parece ser responsável, pelo menos em 
parte, por muitos dos sintomas associados ao resfriado comum. 
Obstrução nasal e rinorreia são os sintomas proeminentes do resfriado. A resposta nasal 
parece estar associada ao agrupamento do sangue nos vasos capacitantes do nariz e ao 
aumento do fluxo nasal. A contribuição importante dessas mudanças na obstrução nasal é 
demonstrada pelo efeito descongestionante substancial associado ao uso de vasoconstritores 
tópicos. O aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de soro na mucosa nasal 
e nas secreções nasais também pode contribuirpara a obstrução nasal. A patogênese da 
tosse em resfriados é mal compreendida e pode ser devido a uma variedade de mecanismos e 
a extensão da infecção viral no trato respiratório inferior parece estar associada à tosse em 
alguns pacientes. Também há evidência de que, em alguns casos, a tosse é desencadeada por 
alterações neurais como resultado da estimulação dos receptores sensibilizados das vias 
aéreas superiores. 
 
- Quadro clinico 
O período de incubação costuma ser de 24 a 72 horas e os sintomas podem variar de 
paciente para paciente, mas a rinite e a congestão nasal são os mais comuns. A referência de 
garganta “arranhando” costuma também ser sintoma comum na fase inicial. 
A dor de garganta aparece acompanhando os sintomas nasais até o terceiro dia. A tosse inicia 
comumente no quarto dia, ocasião em que os sintomas nasais diminuem. Achados de exame 
físico são pobres, apesar do intenso mal-estar referido pelo paciente. Em 25% dos casos os 
sintomas podem perdurar até duas semanas, durando em média 3 a 10 dias. 
- Diagnóstico 
Essencialmente clínico, a presença dos sintomas descritos, associados à sazonalidade e à 
possibilidade de contato recente com portadores de infecção aguda viral das vias respiratórias 
superiores, costumam ser suficientes para a definição diagnóstica, não havendo necessidade 
de realização de exames complementares. 
- Tratamento 
A terapia antiviral específica geralmente não é útil para o tratamento do resfriado comum. Os 
inibidores de neuraminidase, oseltamivir e zanamivir, exercem um efeito modesto sobre as 
infecções pelo vírus influenza, porém a dificuldade em distinguir esse vírus dos outros 
patógenos do resfriado comum e a necessidade para iniciar o tratamento no começo da 
enfermidade – para um benefício máximo – são limitações práticas para o uso desses agentes 
em infecções respiratórias superiores. A terapia antibacteriana não é benéfica no tratamento 
do resfriado comum. O tratamento do resfriado comum se baseia em medicamentos 
sintomáticos. Os tratamentos para obstrução nasal, rinorreia e garganta inflamada têm 
eficácia demonstrada nos adultos, mas não são claramente benéficos em crianças e não são 
recomendados para crianças menores de quatro anos. 
Congestão Nasal 
Tanto os agentes adrenérgicos tópicos como os orais são descongestionantes nasais eficazes. 
Embora a comparação direta não tenha sido feita no resfriado comum, normalmente é aceito 
que os agentes tópicos, como a xilometazolina intranasal, são mais eficazes do que os 
medicamentos orais para congestão nasal. 1 No entanto, a pseudoefedrina oral, 60 mg em 
dose única para três a cinco dias, é superior ao placebo para alívio da congestão nasal 2,3 e é 
seguro. Uma dose de 30 mg, entretanto, não é superior a placebo. O uso prolongado dos 
agentes adrenérgicos tópicos deve ser evitado para prevenir o desenvolvimento de um efeito 
rebote quando o medicamento é interrompido. A absorção sistêmica de oximetazolina e 
xilometazolina raramente está associada à bradicardia, hipotensão e coma. Os antihistamínicos 
não têm efeito sobre a congestão nasal. 
Rinorreia 
O tratamento de rinorreia é feito, principalmente, por bloqueio do estímulo colinérgico da 
secreção glandular. O brometo de ipratrópio intranasal reduz a rinorreia nos resfriados em 
22%-31%, quando comparado com o placebo e pode ser usado como um spray combinado com 
xilometazolina para aliviar a rinorreia e a congestão nasal. 1 Os efeitos colaterais mais comuns 
do ipratrópio intranasal são a irritação nasal e o sangramento. Os anti-histamínicos de primeira 
geração (sedativos) reduzem a rinorreia em aproximadamente 25% em comparação com o 
placebo. Os anti-histamínicos de segunda geração ou “não sedativos” não têm efeito sobre os 
sintomas do resfriado comum5 em um número limitado de estudos. Essas observações, a 
ausência de histamina nas secreções da maioria dos indivíduos com resfriado e a semelhança 
da resposta ao ipratrópio e anti-histamínicos de primeira geração sugerem que qualquer efeito 
dos anti-histamínicos sobre a rinorreia está relacionado com suas propriedades anticolinérgicas, 
e não anti-histamínicas. Os principais efeitos colaterais associados ao uso de anti-histamínicos 
são sedação e ressecamento dos olhos, boca e nariz. 
Tosse 
A tosse durante os resfriados é produzida por diversos mecanismos diferentes e o 
tratamento deve ser direcionado para a causa subjacente mais provável. Se a tosse for 
provocada por obstrução nasal ou gotejamento pós-nasal, ela pode responder ao tratamento 
com um anti-histamínico ou uma combinação de anti-histamínico com descongestionante. Se 
tosse persistente resultar de doença da via respiratória reativa induzida por vírus ou de 
infecção viral das vias respiratórias inferiores, os pacientes podem beneficiar-se com terapia 
broncodilatadora (Capítulo 87). A tosse que persiste após a resolução de outros sintomas do 
resfriado ou que persiste em associação com a rinorreia não remitente pode ser resultado de 
sinusite e pode responder à terapia com antibióticos (Capítulo 434). A supressão da tosse 
inespecífica com codeína ou bromidrato de dextrometorfan não é eficaz e os expectorantes 
como a guaifenesina não são agentes antitussígenos eficientes 
 
 
 
. 
- Complicações 
Uma das complicações é a sinusite, dados mostram que 0,5 a 2,5% dos adultos podem 
desenvolver sinusite bacteriana após quadro agudo de resfriado. Existem relatos de sinusite 
viral em 39% dos pacientes quando radiografados no sétimo dia da virose respiratória. 
A otite média aguda foi diagnosticada em associação com 30% de infecções virais, 
principalmente em crianças e a disfunção de tuba auditiva é relativamente comum em 
pacientes com infecções de vias aéreas superiores Além das infecções do trato respiratório 
inferior, como as pneumonias e bronquites. Dessas patologias, o VSR é o mais temido vírus, 
responsável por 2 a 9% dos casos de pneumonia em idosos. Ele tem também envolvimento nas 
exacerbações de insuficiência cardíaca congestiva e outras doenças crônicas em pacientes 
com mais 65 anos. As viroses respiratórias em geral estão ligadas a cerca de 40% dos 
ataques agudos de asma, bem como em hiperreatores,e estão relacionadas à persistência da 
tosse. 
Gripe 
A influenza, normalmente conhecida como gripe, é uma doença grave que causa danos à saúde 
das pessoas há muitos séculos. Em geral, é associada ao aumento das taxas de hospitalização e 
de mortes por pneumonia, especialmente em pacientes que apresentam doenças crônicas e 
fatores de risco. A taxa de ataque anual é calculada em 5-10% nos adultos e em 20-30% nas 
crianças. Em climas temperados as epidemias sazonais do vírus ocorrem principalmente 
durante o tempo de inverno, comparado às regiões tropicais onde pode ocorrer ao longo do 
ano, tendo por resultado umas manifestações muito mais irregulares. 
- Classificação 
A gripe é quase sempre causada pelos vírus do grupo influenza, um vírus RNA da família 
Orthomyxoviridae. Existem quatro tipos de vírus influenza: A, B, C e D. Os vírus A e B 
apresentam maior importância clínica. Estima-se que, em média, o tipo A causa 75% das 
infecções, mas em algumas temporadas, ocorre predomínio do tipo B. Os tipos A e B sofrem 
frequentes mutações e são responsáveis pelas epidemias sazonais e, também, por doenças 
respiratórias com duração de quatro a seis semanas. O vírus C raramente causa doença grave. 
O vírus influenza D, o qual foi isolado nos Estados Unidos em suínos e bovinos e não são 
conhecidos por infectar ou causar a doença em humanos. 
- Fisiopatologia 
Enquanto o rinovírus e o coronavírus não causam lesão epitelial nas células nasossinusais, o 
influenza e o adenovírus geram uma lesão significante no epitélio nasal. O rinovírus, por 
exemplo, entra via nasal ou ducto nasolacrimal e ataca os receptores ICAM-1 nas células 
epiteliais na rinofaringe, levando a uma up-regulação da produção de histamina, bradicinina e 
outras citocinas (incluindo a interleucina(IL) 1, IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral a e 
leucotrienos C4). 
Os vírus também podem suprimir as funções dos neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Dessa 
forma, favorecem o crescimento de patógenos presentes na rinofaringe, como S. pneumoniae 
e H. influenzae, favorecendo a infecção secundária. O influenza vírus penetra nas células 
epiteliais do trato respiratório superior e se replica, as células danificadas destacam-se da 
membrana basal e as células epiteliais afetadas tornam-se então alvos para a infecção 
bacteriana. O trato respiratório é mais suscetível às infecções bacterianas, uma vez que 
ocorre perda de células ciliadas, prejudicando o clearance mucociliar. O mecanismo pelo qual 
ocorre esta descamação, no entanto, é incerto. Entende-se que os sintomas são 
desencadeados em resposta à infecção viral no trato superior e à resposta imune à infecção, 
e não somente pela lesão celular. Após a invasão viral, há um aumento do número de 
macrófagos e estes estimulam a fase aguda da resposta inflamatória. Na superfície dos 
macrófagos existe um receptor “toll-like” que se combina com componentes virais ou 
bacterianos e estimulam a produção de citocinas. As citocinas agem recrutando outras células 
do sistema imune, desencadeiam a inflamação e geram sintomas sistêmicos como a febre. 
Assim, um complexo misto de citocinas e mediadores proinflamatórios geram os sintomas. 
Enquanto a bradicinina é a responsável pelos sintomas locais como dor de garganta e 
congestão nasal, as citocinas são responsáveis pelos sintomas sistêmicos como a febre. 
- Quadro clínico 
A sintomatologia é da febre é mais complexa comparada ao resfriado comum. Há o 
comprometimento sistêmico com febre, mialgias, cefaleia, prostração tornando o paciente 
incapaz para suas atividades diárias, sendo uma das principais características da gripe, 
enquanto o resfriado traz maior desconforto pelos sintomas nasais de coriza e obstrução. 
A tosse é o principal sintoma respiratório da gripe, geralmente acompanhada dos sintomas 
sistêmicos mencionados, os quais têm início súbito e com período de incubação de 1 a 4 dias, 
tendo o pico de excreção viral no segundo dia. É comum encontrar febre e os demais sintomas 
sistêmicos nos primeiros 3 dias, prevalecendo os sintomas respiratórios, notadamente a tosse, 
nos dias subsequentes, podendo perdurar por até 4 semanas. Outros sintomas que podem 
acompanhar o quadro são hiposmia, anosmia, pressão facial e rinorreia posterior. 
 
- Diagnóstico 
No Brasil, mesmo durante o período de epidemia de gripe, somente 20 a 50% dos casos têm 
o agente etiológico confirmado. Nos exames laboratoriais pode-se encontrar leucocitose, 
leucopenia, neutrofilia, aumento de CPK, TGO, TGP e bilirrubina, pois o vírus tem trofismo não 
apenas para o trato respiratório. 
O diagnóstico é feito com a clínica positiva e junto a testes diagnósticos, onde a amostra ideal é 
a proveniente de secreção respiratória, a qual pode ser obtida, preferencialmente, por meio 
de swabs nasofaríngeo, aspirado nasofaríngeo e lavado nasal, mas também por swabs nasais 
e/ou de garganta. Em geral, a recomendação da realização da coleta é de até 5 dias do início 
dos sintomas para a realização da imunofluorescência e testes rápidos em 7 dias para a 
técnica de reação em PCR. Pacientes imunodeprimidos e crianças podem excretar vírus por 
períodos prolongados. Assim, tais exames podem identificar agentes virais por períodos 
maiores. 
O exame realizado com mais frequência é a imunofluorescência, a qual, idealmente, deve ser 
feita no mesmo dia da coleta, pois esta técnica não apresenta bons resultados quando se 
utilizam amostras armazenadas sob refrigeração. A vantagem de tal método é o painel de 
anticorpos monoclonais utilizado, o qual possibilita a identificação dos vírus influenza, 
parainfluenza, sincicial respiratório e adenovírus. Outro método muito realizado é a técnica de 
real-time PCR que é aplicável em amostras refrigeradas, sem do de escolha para o diagnóstico 
do vírus H1N1. Este exame, que se vale da detecção do ácido ribonucleico viral, possibilita avaliar 
a existência de vírus influenza A e estabelecer sua variante genética. A PCR viral apresenta 
alta sensibilidade e especificidade, variando entre 60-95% e 52-99%, respectivamente, para 
a detecção do influenza vírus. 
- Tratamento 
O tratamento específico da gripe pode ser obtido com os inibidores da neuroaminidase, os 
quais atuam impedindo a replicação dos vírus, cujos fármacos disponíveis são o oseltamivir e o 
zanamivir. O zanamivir é aplicado por meio de aerossol e o oseltamivir, pela via oral. 
O zanamivir pode ser encontrado na traqueia e nos brônquios mais de 24h após a inalação de 
uma única dose. 
Recomenda-se usá-lo com cuidado nos pacientes portadores de asma e doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), pelo fato de poder promover broncoespasmo, embora tal ocorra 
com pouca frequência. Seu emprego também não é recomendado em mulheres grávidas e em 
período de lactação. O oseltamivir deve ser prescrito em dose reduzida em pacientes com 
depuração de creatinina menor do que 30 ml/min. Encontra-se intolerância gastrointestinal em 
5 a 15% dos pacientes, efeito que raramente leva ao abandono do tratamento. A dose pode 
ser dobrada nos pacientes portadores de formas graves da doença e mantida enquanto 
durarem os sintomas. 
 
 
Rinossinusite 
Uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores, caracterizada por todo 
processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal, trazendo custa 
financeiro elevado aos serviços de saúde. Sendo doença de alta prevalência, gera impacto 
direta e indiretamente na economia global. A rinossinusite ocorre geralmente após uma 
infecção das vias aéreas superiores viral, sendo a causa predisponente de 80% das 
rinossinusites bacterianas ou após uma inflamação alérgica, causa predisponente de 20% das 
rinossinusites bacterianas. Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS apresentam evolução para 
rinossinusite bacteriana. De acordo com dados americanos recentes, a rinossinusite aguda 
afeta 1 em cada 7 adultos. A queda da produtividade ou incapacidade para exercer as 
atividades laborais onera indiretamente o sistema, pois os custos relativos à queda de 
produtividade e absenteísmo são altos e frequentemente subestimados. 
 
- Classificação 
A rinossinusite é classificada principalmente de acordo com sua duração. É controversa a 
estipulação de limites precisos, sendo qualquer classificação arbitrária. Desta forma, as 
classificações devem ser consideradas apenas como dado complementar para nortear a 
conduta. Sendo a classificação das rinossinusites, segundo Bailey: 
 
- Fisiopatologia 
A patogênese da rinossinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre 
mecanismo de defesa do hospedeiro e o organismo infectante. Existem três fatores 
fundamentais para a fisiologia normal dos seios paranasais: a patência dos óstios, a função 
ciliar e a qualidade das secreções nasais. Enquanto a obstrução do óstio do seio na rinossinusite 
aguda é mais frequente devido ao edema de mucosa, na rinossinusite crônica alguma 
anormalidade anatômica que interfere na drenagem através do óstio está frequentemente 
presente. Obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, 
queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio. Estas alterações favorecem o 
crescimento bacteriano. A tensão de oxigênio dentro do seio pode chegar a zero, promovendo 
crescimento anaeróbio e de bactérias facultativas, que têm importante implicação na 
rinossinusite crônica. 
A interrupção do transporte mucociliar nos seios paranasais é outro fator importante na 
patogênese da rinossinusite. O batimento ciliar normal frequentemente é maior que 700 
batimentos por minuto. Entretanto, durante rinossinusite, o batimento ciliar decai para menos 
que 300. A qualidade e o caráter da secreção sinusal também mudam durante a rinossinusite. 
O muco espesso, que não pode ser efetivamenteremovido do seio, torna-se um meio de 
cultura para crescimento bacteriano. Tal secreção espessa obstrui o óstio sinusal podendo 
perpetuar o problema, causando o ciclo nasal. Este é um particular problema em pacientes com 
fibrose cística, onde há falha da função das glândulas exócrinas. Resumindo, a completa 
compreensão dos mecanismos que levam à rinossinusite requer identificação de diversos 
fatores predisponentes de origem local e sistêmica. 
O padrão de infecção de vias aéreas superiores, incluindo rinossinusites, envolve várias fases. 
Geralmente, o primeiro estágio é uma rinossinusite viral, que em geral dura até 10 dias, 
havendo recuperação completa na maioria dos indivíduos sem antibioticoterapia. Rinovírus, 
influenza, adenovírus e parainfluenza são os vírus mais comumente encontrados. Em uma 
pequena parcela de indivíduos com rinossinusite viral (estimativa de 0,5% a 2%), uma infecção 
bacteriana secundária pode acontecer. Tal infecção geralmente é causada por bactérias 
aeróbias facultativas (Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella 
catarrhalis). Se não houver resolução do processo, bactérias anaeróbias da flora oral podem 
predominar com o decorrer do tempo. 
- Etiologia 
Rinossinusite viral é a causa mais comum de rinossinusite adquirida na comunidade, geralmente 
ocasionando sintomas respiratórios autolimitados. Cerca de 0,5 a 10% dos casos evoluem com 
infecção bacteriana secundária, com frequência naqueles que permanecem com sintomas após 
10 dias ou com piora dos sintomas após 5 dias. Os principais mecanismos pelos quais a infecção 
viral predispõe à infecção bacteriana são: lesão do epitélio nasal (patógenos de maior virulência, 
como influenza e adenovírus), aumento da aderência de potenciais bactérias patogênicas na 
rinofaringe, aumento na produção de histamina, bradicinina e várias citocinas e efeito 
supressor do vírus na função de neutrófilos, macrófagos e leucócitos. 
Um estudo que investigou a etiologia da rinossinusite aguda adquirida na comunidade, observou 
rinovírus em 15% das culturas, vírus da influenza em 5%, vírus parainfluenza em 3% e 
adenovírus em 2%. Com relação a rinossinusite bacteriana, os agentes mais comumente 
relacionados com rinossinusite bacteriana aguda adquirida na comunidade em adultos são: 
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, isolados em cerca de 75% dos casos. 
Anaeróbios são responsáveis por 2 a 6% dos casos e Moraxella catarrhalis, por 4%. 
Staphilococcus aureus e pyogenes são isolados mais raramente. 
- Quadro clínico 
Os aspectos clínicos da rinossinusite aguda em adultos são difíceis de distinguir de um resfriado 
comum ou ainda de rinite alérgica. Em ordem de importância, os sintoma mais frequentes são 
dor, que pode ser nasal, facial ou ainda manifestar-se como cefaleia, febre que está presente 
em 50% dos adultos com rinossinusite aguda, obstrução nasal e rinorreia, onde a secreção é 
geralmente verde-amarelada, podendo ser uni ou bilateral e halitose, anosmia e rinorreia 
posterior com tosse. 
Havendo história prévia de IVAS, o quadro é mais comumente bilateral e associado a sintomas 
sistêmicos (febre, astenia, letargia). Os achados do exame físico incluem secreção purulenta e 
dor à palpação. 
- Diagnóstico 
Na avaliação do paciente com rinossinusite, é fundamental um histórico detalhado dos sintomas, 
visando classificar o processo em agudo, crônico ou crônico exacerbado e a distinção entre 
rinossinusite alérgica ou infecciosa, e rinossinusite viral ou bacteriana. É difícil distinguir as 
rinossinusites virais de rinossinusites bacterianas através da apresentação clínica. De modo 
geral, quanto mais prolongados forem os sintomas, maior a chance de se tratar de uma 
rinossinusite bacteriana. No curso de uma infecção viral de vias aéreas superiores, devemos 
suspeitar de uma infecção bacteriana sinusal quando a sintomatologia de um resfriado comum 
persistir por mais de sete a dez dias sem evidência de melhora, ou quando houver piora dos 
sintomas após o quinto dia, caracterizada por rinorreia purulenta abundante e obstrução nasal 
de início súbito, podendo haver associação com edema periorbitário ou dor facial. 
O padrão-ouro no diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda é a cultura de secreção do seio 
acometido por punção ou endoscopia. 
 
 
- Tratamento 
Desobstruir o seio e restabelecer a drenagem é tão importante quanto erradicar o agente 
etiológico. Algumas medidas que podem ser úteis na desobstrução do seio são hidratação 
adequada, umidificação do ambiente e evitar exposição a agentes que causem alergia. 
Além da lavagem nasal com solução salina, que é importante para todos os pacientes. Pode ser 
usada solução salina fisiológica ou hipertônica, para fazer uma lavagem efetiva é necessário 
colocar a solução na mão e aspirar pela narina até a solução atingir a cavidade oral, uma narina 
de cada vez. Repetir o procedimento várias vezes ao dia. Os descongestionantes podem ser 
tópicos ou orais, os tópicos devem ser usados por um curto período de tempo, no máximo 3 
dias, por causa do efeito rebote e desenvolvimento de rinite medicamentosa com o uso crônico. 
Exemplos de descongestionantes tópicos incluem: cloridrato de oximetazolina e nitrato de 
nafazolina. Os descongestionantes orais, como cloridrato de fenilefrina também podem ser 
utilizados, sendo geralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicos 
orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal. 
Os fitoterápicos também pode ser extremamente útil em rinossinusites virais. Um fitoterápico 
que vem tendo grande destaque para o tratamento de rinossinusites virais e demais infecções 
virais de vias aéreas superiores e o Pelargonium sidoides Extrato EPs 7630. Em geral, o 
medicamento e utilizado durante um total de 5 a 7 dias 
Com relação aos sprays nasais com corticosteroides, segundo o FDA, a partir dos 2 anos de 
idade a mometasona já pode ser administrada, desde que de forma cautelosa. A budesonida e a 
triancinolona carecem de estudos que digam uma idade mínima para prescrição destas drogas. 
No entanto, a partir dos seis anos de idade já podem ser receitados com relativa segurança. 
Podem ser usados quando se suspeita de rinite alérgica como predisponente para rinossinusite 
crônica ou aguda recorrente sendo, nestes casos, indicados de forma contínua. 
Diferentemente dos descongestionantes, são pouco úteis quando se deseja descongestionar 
agudamente os seios, pois têm efeito moderado somente após a segunda semana de uso. 
Os estabilizadores de membrana de mastócitos são um grupo de medicamentos que podem ser 
usados em rinites alérgicas e irritativas. São os que apresentam menor índice de efeitos 
colaterais. No entanto, também são os que oferecem menor eficácia no tratamento de rinites. 
Já os antileucotrienos ainda apresentam alto custo, mas são drogas relativamente seguras que 
vêm apresentando bons resultados em pacientes com hiper-reatividade brônquica de base. 
Feito o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda, a escolha do antibiótico deve refletir a 
prevalência de organismos produtores de B-lactamase. Amoxicilina é adequada onde a presença 
destes microrganismos é baixa, que é o caso do Brasil. Se não houver melhora do quadro clínico 
em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibióticos de segunda opção, como amoxicilina 
com clavulanato de potássio, cefuroxima axetil ou cefprozil. Em pacientes que usaram 
antibióticos no último mês, que apresentem complicações da rinossinusite ou que tenham 
rinossinusite frontal ou esfenoidal, pode-se iniciar diretamente com os antibióticos de segunda 
opção. Em pacientes com alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar claritromicina, 
clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina. 
 
É recomendado o uso de antibióticos por 10 a 15 dias, porém se a resposta clínica for baixa, a 
continuação da terapia por uma semana depois da resolução dos sintomas pode ser a melhor 
escolha. Já as rinossinusitescrônicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas com cobertura 
para anaeróbios. Exemplos de antibióticos que podem ser utilizados são amoxicilina com 
clavulanato de potássio, cefuroxima axetil, cefprozil ou clindamicina. 
A cirurgia endoscópica funcional dos seios é indicada em pacientes com rinossinusite crônica 
recorrente que não responderam ao tratamento clínico maximizado, em pacientes com 
complicações de rinossinusites agudas ou crônicas e em alguns casos selecionados de pacientes 
com rinossinusite aguda recorrente. A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito 
anatômico corrigível cirurgicamente, como, por exemplo, obstrução do complexo ostiomeatal. 
- Complicações 
As complicações agudas são mais frequentemente observadas em crianças do que em adultos, 
entre as quais podem-se citar orbitárias (mais comuns): celulite orbitária difusa, abscesso 
subperiósteo, abscesso orbitário, intracranianas: meningite, abscesso sub e extradural, 
abscesso cerebral, tromboflebite do seio venoso e ósseas: osteomielite dos ossos do crânio.