031 - Hemorragias da 1a Metade da Gestação

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Hemorragias da 1ª Metade da Gestação
Quadro Clínico Global
· Dor em cólica
· Hemorragia genital
· Eliminação de tecidos embrionários
· Pode haver hemorragia fetomaterna e isoimunização Rh
· Solicitar ABO-Rh Materno e Teste de Coombs
· Se mãe Rh negativo e parceiro Rh positivo, realizar Imunoglobulina Anti-D 300mcg IM
Abortamento
· Interrupção da gestação antes de 20/22 semanas ou feto com peso < 500g
· Classificação
· Abortamento precoce – até 12 semanas (80%)
· Abortamento tardio – Entre 12 e 20-22 semanas
· Abortamento Espontâneo vs. Provocado
· Principal complicação da gravidez
· 20% das gestações clínicas
· 64%das gestações químicas ou não diagnosticadas
· Causas
· Alterações cromossômicas/genéticas (50-80%) – Trissomias autossômicas (50%)
· Causas endocrinológicas
· Insuficiência de corpo lúteo
· Diabetes materna mal controlada
· Tireoidopatias
· SOP
· Abuso de substâncias
· Tabagismo
· Drogas ilícitas
· Álcool
· Cafeína em altíssimas doses
· Causas infecciosas
· Virais (CMV, Hepatites, Sarampo, Rubéola)
· Bacterianas (ITU, IST, Clamídia, Pneumonia)
· Protozoários (Toxoplasmose)
· Trombofilias
· Adquiridas
· Hereditárias
· Trauma (principalmente após 12 semanas)
· Anatômicas
· Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas por manipulação ou infecções)
· Malformações Mullerianas (Septado, Didelfo, Bicorno, Unicorno)
· Miomatose uterina (submucoso e intramural)
· Pólipos
· Incompetência Istmocervical
· Formas Clínicas
· Abortamento Evitável ou Ameaça de Abortamento
· Sangramento genital associado ou não a cólicas
· Colo fechado ao toque vaginal
· Volume uterino compatível com IG
· BCF presente e feto vivo a USG
· Conduta – Abstinência sexual e repouso relativo, antiespasmódico se cólica
· Uso de progesterona não é conduta do MS
· Abortamento Inevitável ou Em Curso
· Sangramento Ativo
· Colo aberto e pérvio ao toque vaginanl
· Expulsão do concepto
· Completo ou Incompleto
· Se Completo 
· Alívio da dor
· Colo se fecha horas após
· USG evidencia cavidade vazia ou com coágulos
· ECO Endomentrial < 15 mm
· Se incompleto
· Sangramento uterino moderado a intenso
· Cólica
· Pode haver restos ovulares ao especulo
· Colo uterino aberto ao toque vaginal
· USG não é obrigatório segundo MS (???)
· Conduta – Esvaziamento uterino via AMIU ou Curetagem
· Abortamento Retido
· Regressão dos sinais e sintomas da gestação
· Morte do produto conceptual e retenção do mesmo no útero
· Colo fechado ao toque
· Sangramento uterino mínimo ou ausente
· USG confirma BCF ausente e volume uterino menor que o esperado
· Indicação de Curetagem e AMIU
· Abaixo de 12 semanas, pode utilizar AMIU
· Deve-se realizar indução antes do procedimento com misoprostol
· Após 12 semanas os ossos fetais já formados podem causar perfuração uterina, devendo utilizar indução com misoprostol mas curetagem se necessário
· Complicações
· Hemorragias – uso irregular de misoprostol
· Abortamento Infectado – manipulação da cavidade uterina pra provocar aborto
· Febre, sangramento vaginal de odor fétido (água de salsicha), dores abdominais, secreção purulenta e queda do estado geral;
· Exames Complementares – Hemograma, Plaquetas, EAS, Coagulograma, Hemocultura, Cultura de secreção vaginal, Raio X de Abdome, USG Pélvica, TC se suspeita de coleções intracavitárias
· Tratamento: ATB com Clindamicina + Gentamicina; Esvaziamento Uterino; Medidas de suporte. Considerar Cirurgia
· Abortamento Habitual ou de Repetição
· Conceito: 3 ou mais perdas consecutivas do mesmo parceiro
· Acomete 1-2% das mulheres
· Causas: Malformações uterinas, miomas, insuficiência de corpo luteo, fatores imunológicos, infecciosos, genéticos, trombofilias
· Incompetência Istmocervical
· Perda recorrente, tipicamente no 2 semestre
· Principal causa de aborto habitual tardio
· Decorre da insuficiência do sistema de oclusão do colo
· Corresponde a 15-20% dos abortamentos habituais
· Diagnostico retrospectivo pela historia da paciente
· Parto prematuro extremo
· Abortamento tardio
· Exames Diagnósticos
· Histerossalpingografia
· USG (ajuda, mas não define)
· Afunilamento ou herniação das membranas amnióticas pelo canal cervical
· Cumprimento de colo < 25mm – preditor de prematuridade
· Causas
· Trauma cirúrgico prévio
· Laceração cervical pós parto
· Amputação/conização do colo
· Alterações do colágeno
· Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol
· Tratamento
· Cerclagem uterina profilática entre 12-16 semanas
· É necessária USG de 1º trimestre evidenciando ausência de má formações
· Cerclagem de emergência até, no máximo, 26 semanas
· Retirada dos pontos com 36 semanas ou trabalho de parto prematuro
· Retirar cerclagem se corioamnionite
Gestação Ectópica
· Implantação do blastocisto fora da superfície endometrial da cavidade uterina
· Tuba uterina (mais comum)
· Mais comum na ampola
· Cicatriz de cesária
· Ovário
· Cavidade abdominal
· Colo uterino
· Fatores de Risco
· DIP
· DIU
· Cirurgia tubária prévia
· Antecedente de gestação ectópica
· Reprodução assistida
· Anticoncepção de emergência
· Tabagismo
· Endometriose
· Quadro Clínico – Tríade da Gestação Ectópica
1. Dor em fossa ilíaca
2. Atraso Menstrual
3. Sangramento Genital Vermelho Vivo
· Exame ginecológico
· Colo arrocheaxo
· Sangramento vaginal em pequena quantidade
· Ao Toque Vaginal – colo impérvio, útero intrapelvico, massa palpável em anexo, dor a mobilização do colo
· USG TV – massa em anexo ou anel tubário com embrião visível
· Beta-HCG
· > 1500
· > 2000
· Se houver BHCG nesse nível + cavidade uterina vazia = Gravidez Ectópica!
· Se BHCG < 1500, solicitar novo em 48h, se duplicou = Gravidez Ectópica!
· Conduta
· Depende do desejo de gestação
· Se Ectópica Integra – considerar Videolaparoscopia vs Metrotexato
· Se Ectópica Rota – Laparotomia!
· Indicação de Metotrexato
· Desejo reprodutivo!
· Massa anexial < 3,5 cm
· BHCG < 5000 UI/L
· Embrião sem BCF
· Gestação Ectópica Integra
· Boa função hepática e renal (toxidade)
· Dose: Metotrexato 50 mg/m2 IM
· Gestação Heterotópica
· Duas gestações, uma dentro e outra foda da cavidade uterina
· Conduta cirúrgica, interromper gestação ectópica por via laparoscópica
Doença Trofoblástica Gestacional
· Proliferação tumoral do trofoblasto
· Tipos
· Mola hidatiforme completa
· Cariotipo 46XX em 90% dos casos
· DNA nuclear de origem paterna
· Mola hidatiforme incompleta
· Ovulo fecundado por 2 espermatozoides
· Embrião Triploide 69XXX, XXY ou XYY
· O embrião é inviável, geralmente apresenta malformações múltiplas
· Mola invasora
· Coriocarcinoma
· Tumor do sítio placentário
· Mola Hidatiforme Completa
· Proliferação global do trofoblasto
· Edema de vilosidades
· Sem feto
· Potencial de transformação maligna de 10-20%
· Mola Hidatiforme Incompleta
· Proliferação focal do trofoblasto
· Possui embrião e saco gestacional
· Potencial de transformação maligna de 5-10%
· Quadro Clínico Geral
· Sangramento vaginal de repetição
· Perda vaginal de vesículas hidrópicas
· Altura Uterina > IG
· Náuseas/vômitos aumentados
· Hipertireoidismo
· Pode ter sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana gestacional
· USG pode evidenciar Cistos Tecaluteínicos nos Ováris
· Exames Subsidiários
· USG Obstétrica
· BHCG
· Função Tireoidiana (BHCG simula TSH e pode alterar função tireoidiana)
· RX Tórax (Pulmão é principal sítio de metástase)
· Tratamento
· Esvaziamento Molar ( AMIU ou Aspiração guiada por USG, a depender do tamanho)
· Biopsia de conteúdo
· Seguimento
· BHCG Seriado
· Semanal no 1º mês
· Quinzenal do 2º ao 5º mês
· Mensal do 6º ao 12º mês
· Titulos de BHCG constumam ficar indetectáveis até 15 dias
· Utero involui em 2-3 semanas
· Cistos tecaluteínicos involuem em 2-4 meses
· Não engravidar até fim do acompanhamento (1 ANO)!
· Neoplasia Trofoblastica Gestacional
· Mola invasora, Coriocarcinoma ou Tumor de sítio placentário
· Pensar se BHCG subir após esvaziamento uterino
· Conduta
· Quimioterapia e/ou Cirurgia
· Metotrexato
· Actinomicina D
· Etoposídeo
· Derivados da Platina (Cisplatina)
Anotações de Questões
· Níveis de BHCG baixos são favoráveis ao sucesso do tratamento com Metotrexato
na Gravidez Ectópica
· Neoplasia Trofoblastica Gestacional é a principal SD quando há ascensão dos níveis de BHCG após esvaziamento uterino nos casos de Mola Hidatiforme.
· Síndrome de Sheehan é um hipopituarismo pós parto resultante da necrose da pituitária por sangramento intenso e choque hipovolêmico.