Hemorragias de Primeira Metade da Gestação

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Há aborto quando há a interrupção involuntária ou não da gestação <20 
semanas ou com peso fetal <500 g. 
 
Aborto precoce→ < 12 semanas 
Aborto tardio→ 12 – 20 semanas 
 
O abortamento é considerado habitual quando ≥3 abortos consecutivos 
espontâneos. 
 
FATORES DE RISCO 
Idade materna avançada. 
Uso de álcool. 
Uso de gás anestésico. 
Uso excessivo de cafeína. 
Tabagismo materno e paterno. 
Uso de cocaína. 
Nova gestação nos primeiros 3 meses após o parto anterior. 
Uso de DIU. 
Medicações: misoprostol (Cytotec®), retinoides, metotrexate, AINEs 
(exceto acetoaminofen). 
Múltiplos abortamentos provocados prévios. 
Abortamento espontâneo prévio. 
Radiação em altas doses. 
Peso materno (IMC < 18.5 ou > 25 kg/m2). 
Doença celíaca. 
 
ETIOLOGIA 
 
➢ Anomalias cromossômicas 
Acontecem em 50 – 80% dos casos, tendo relação com a idade materna 
avançada (a idade paterna parece ter pouca relação). As trissomias mais 
relacionadas ao abortamento são 14, 2, 13, 15, 21, 22 e 16. 
 
➢ Causas Maternas 
A insuficiência lútea é uma das principais causas e é definida por uma 
produção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo e, 
consequentemente, por inadequado desenvolvimento do endométrio. 
O corpo lúteo é o maior responsável pela produção do hormônio e pela 
manutenção endócrina da gravidez nas primeiras 6-7 semanas. O 
tratamento se baseia na complementação exógena de progesterona. 
 
A SOP é considerada um fator de risco já que causa uma resistência 
insulínica com hiperinsulinismo compensatório e aumento de hormônio 
luteinizante, além de hiperandrogenismo e obesidade. A própria 
diabetes mellitus tipo 1 também é um fator de risco. 
Com relação a miomatose, o mais importante é a sua localização e não 
o seu tamanho, pois os tipos submucosos distorcem a cavidade 
endometrial. 
 
São outras causas: 
▪ Malformação uterina 
▪ Desnutrição acentuada 
▪ Uso excessivo de álcool e tabaco 
▪ Trauma grave 
▪ Cirurgias abdominais 
▪ Aderências intrauterinas 
 
➢ Incompetência istmo cervical 
Trata-se da oclusão insuficiente por defeito estrutural ou funcional do 
colo uterino, diagnosticado quando há a dilação cervical indolor de 4 – 6 
cm na ausência de sangramentos, protusão de membranas ovulares na 
vagina e posterior rotura de membranas, seguida de expulsão fetal do 
feto morfologicamente normal e vivo. 
 
O tratamento clássico é a cerclagem – sutura circular no nível de seu 
orifício interno. Esta sutura deve ser retirada com 37 – 38 semanas ou 
antes se a paciente entrar em trabalho de parto. Esta técnica é 
subdividida em eletiva, terapêutica e de urgência: 
 
 
 
ELETIVA 
Indicações: 
• ≥1 perda fetal no 2º trimestre; 
• Antecedente de cerclagem. 
Realizar entre 12 – 16 semanas 
 
 
TERAPEUTICA 
Indicações: 
• Histórico parto prematuro <34 semanas; 
• Colo uterino <25mm em USTV <24 semanas. 
Realizar antes 24 semanas 
 
 
URGENCIA 
Indicações: 
• Dilatação assintomática do colo uterino e membranas 
ovulares protusas através do canal cervical 
Realizar antes 24 semanas 
 
As gestantes submetidas a cerclagem de urgência, devem iniciar o uso 
de progesterona via vaginal até 36 semanas: 
 
Progesterona via vaginal 200 mg á noite 
 
Outra forma de tratamento é o uso de pessário – anel de silicone. Deve 
ser removido no início do trabalho de parto ou <37 semanas. 
 
➢ Causas Infecciosas 
Os principais processos infecciosos que poderiam levar ao abortamento 
são: 
▪ Rubéola 
▪ Parvoviroses 
▪ Citomegalovirus 
▪ Listeriose 
▪ Herpes simples 
▪ Hepatite B 
▪ HIV 
▪ ITU 
▪ Infecções ascendentes (vaginose, clamídia e gonorreia) 
▪ Sifilis (abortamento entre 9 -12 semanas) 
▪ Toxoplasmose 
▪ Malária 
 
➢ Autoimune – Síndrome do anticorpo antifosfolipíde (SAF) 
Trata-se de uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais 
e venosas, diagnosticada pela presença de ≥1 critério laboratorial e 1 
clínico. Os autoanticorpos envolvidos são o anticoagulante lúpico, 
anticardiolipina e o anti-beta-2-glicoproteina-1 que atuam para que os 
eventos trombóticos aconteçam. 
 
 
 
 
CRITERIOS 
CLINICOS 
• ≥1 episódio de trombose vascular confirmado por 
Doppler ou histopatologia; 
• ≥1 Morte fetal com >10 semanas; 
• ≥1 Nascimento prematuro de feto normal com 
<34 semanas devido pré-eclampsia, eclampsia ou 
insuficiência placentária; 
• ≥3 Abortamentos espontâneos <10 semanas, 
sem anormalidades hormonais ou anatômicas 
 
 
CRITERIOS 
LABORATORIAIS 
• Anticoagulante antilúpico + em 2 aferições num 
intervalo de 12 semanas 
• Anticardiolipina IgG e IgM (>40 – 80) em 2 
aferições num intervalo de 12 semanas 
• Anti-beta-2-glicoproteina-1 IgG e IgM em 2 
aferições num intervalo de 12 semanas 
 
O tratamento é via uso de AAS e heparinas em doses profiláticas: 
 
AAS 100mg/dia VO 
HNF 5 000 – 10 000 UI BID SC 
Enoxaparina 40 mg/dia – 1 mg/kg/dia 
Dalteparina 5 000 UI/dia 100 UI/kg/dia 
 
FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS 
 
Toda gestante com sangramento no 1º trimestre da gestação deve ser 
submetida a exame especular e toque vaginal; como isso podemos 
classifica-la: 
 
 AMEAÇA COMPLETO RETIDO INCOMPLETO INFECTADO INEVITÁVEL 
SANGUE Discreto Discreto Ausente Variável Variável 
Fedor 
Presente 
DOR Pouco Ausente Ausente Cólicas Cólicas Cólica 
FEBRE Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente 
UTERO Igual IG < IG < IG < IG Amolecido 
Doloroso 
Igual IG 
OI COLO Fechado Fechado Fechado Fechado 
Aberto 
Fechado 
Aberto 
Aberto 
B HCG + - - - - + 
USG Embrião 
e BCF + 
Útero 
vazio 
Embrião 
BCG - 
Restos 
ovulares 
Variável ± BCF 
 
Na AMEAÇA de abortamento, o sangramento é leve, o colo está fechado, 
podendo haver dor abdominal ou não, colo fechado e tamanho do útero 
é compatível com a IG. 
 
USG→ Saco gestacional irregular 
 Embrião com atividade cardíaca compatível CCN 
 ± Hematoma subcorionico 
 
Conduta→ Repouso relativo + analgésico + antiespasmódico + abstenção 
sexual 
 
No abortamento INEVITÁVEL, o processo de perda já se iniciou, mas não 
se concluiu. Há um sangramento importante que pode comprometer 
hemodinamicamente a paciente. 
 
USG→ Sinais de descolamente placentário + hematoma subcorionico 
 Irregularidade no saco gestacional 
 ± BCF 
 
Conduta→ Internação e estabilização + curetagem 
 
O abortamento COMPLETO tem a eliminação completa do concepto, o 
que é muito comum nas primeiras 10 semanas de gestação. A paciente 
é capaz de inferir a eliminação do material pela vagina. O colo do útero 
está fechado ou se fechará em pouco minutos. 
USG→ Sem evidencias de conteúdo uterino 
 Endométrio linear 
 Espessura endometrial ≤15 mm 
Conduta→ Expectante 
O abortamento INCOMPLETO tem eliminação parcial dos produtos da 
concepção, com expulsão do feto, mas ainda restam pedaços de 
placenta no útero. Mais frequente >10 semanas. O sangramento é 
persistente, volumoso ou não, associado á cólicas, e volume uterino 
menor do que o esperado para IG. 
 
USG→ + conteúdo uterino amorfo e heterogenio 
 ± Liquido 
 Espessura endometrial >15 mm 
 
Conduta→ Esvaziamento cirúrgico via aspiração manual intrauterina (IG 
<12) ou curetagem (IG >12) 
 
O abortamento RETIDO temos a retenção do produto conceptual sem 
vitalidade por dias ou semanas; há situações em que se pode acontecer 
a reabsorção do embrião, conhecido com gestação anembrionada, com 
USG não visualizando o embrião e diâmetro médio do saco gestacional 
>25 mm. Pode ou não haver o sangramento, havendo regressão dos 
sintomas da gestação e o útero está menor do que o esperado para a IG. 
 
USG→ BCF – 
 CCN >7 mm 
 + saco gestacional irregular e vesícula uterina alterada 
 
Conduta→ A conduta pode ser expectante, já que as pacientes evoluíram 
para o abortamento completo; se não, podemos fazer o esvaziamento 
uterino. Se a retenção for >4 semanas, realizar coagulograma antes. 
 
Para o abortamentoredito tardio (>12 semanas), a melhor conduta é a 
expulsão imediata do feto com misoprostol e curetagem. 
 
Misoprostol 2 – 3 doses de 800 mcg via vaginal a cada 12 horas 
SE CICATRIZ UTERINA→ 200 mcg via vaginal a cada 4 ou 6 horas 
 
Se o aborto acontecer em IG <7 semanas, devemos repetir a USG em 15 
dias após a realização do primeiro exame. 
 
O aborto INFECTADO geralmente acontece nas tentativas de esvaziar o 
útero clandestinamente. O sangramento tem odor fétido, paciente alega 
febre, saída de material purulento, cólicas, útero doloroso a palpação e 
o colo uterino é pérvio e doloroso a mobilização. Nos casos mais graves 
temos evolução para sepse, peritonite generalizada, insuficiência renal 
e coagulopatia. 
 
USG→ Presença de restos ovulares e coleções purulentas no fundo de 
saco de Douglas 
 
Conduta→ Iniciar ATB + curetagem 
 Não atrasar a curetagem para aguardar efeito do ATB 
Ampicilina 500 mg – 1 g 6/6 horas ou Penicilina 20 – 40 milhões UI/dia 
+ 
Gentamicina 1,5 mg/kg/dia 8/8 horas 
+ 
Clindamicina 600-900mg 6/6 horas ou Metronidazol 500 mg-1 g 6/6 hrs 
 
LIMITADO A 
CAVIDADE 
UTERINA E 
MIOMÉTRIO 
Febre baixa 
Bom estado geral 
Dor discreta e continua 
Pode haver cólicas 
 
 
MIOMETRIO, 
PARAMETRIO, 
ANEXOS E 
PERITONIO 
PELVICO 
Sangramento 
Secreção fétida 
Febre alta 
Taquicardia 
Desidratação 
Dores constantes 
Paresia intestinal 
Dor a palpação abdominal e manipulação uterina 
 
 
SINAIS DE 
PERITONITE, 
SEPSE E 
CHOQUE 
Febre alta 
Taquisgimia 
Hipotensão arterial 
Desidratação 
Anemia 
Abdome distendido 
Crepitações uterinas 
 
Nos casos clandestinos que fizeram uso de objetos metálicos, 
recomenda-se iniciar o esquema antitetânico. 
 
Se a paciente continuar apresentando febre, deve-se pensar no 
diagnostico diferencial de tromboflebite pélvica, que deve ser tratada 
com heparinização plena + ATB. 
 
 
Trata-se da implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade 
endometrial e geralmente está relacionada a lesão tubária e/ou 
alteração no transporte ovular. 
 
Gestações ectópicas não devem ser confundidas com gestações 
heterotópicas que são a concomitância entre gestação intrauterina e 
gestação ectópica. Trata-se de evento muito raro, mas sua incidência 
vem aumentando com o advento das técnicas de reprodução assistida. 
 
FATORES DE RISCO 
Antecedentes de gravidez ectópica 
Antecedente de cirurgia tubaria 
Antecedente de DIP 
Alterações anatômicas de tuba uterina 
Endometriose 
Gravidez após falha DIU 
Gravidez após falha de contracepção de emergência 
Gravidez após reprodução assistida 
Tabagismo 
 
A gravidez ectópica primária é aquela em que a nidação se faz e 
prossegue em um único sítio do aparelho genital, enquanto na 
secundária, o ovo se desprende do local de implantação e se desenvolve 
em outro sítio. 
 
Ainda pode ser dividida quanto a sua localização em ovariana, 
angular/cornual, cervical e abdominal. A ovariana representa 0,5 – 3% 
das GE, sendo que o sintoma mais prevalente é a dor abdominal e para 
caracteriza-la precisamos preencher os critérios de Spiegelberg: 
▪ Trompa intacta no lado afetado; 
▪ O saco gestacional deve ocupar a topografia ovariana; 
▪ O útero deve estar conectado à gravidez pelo ligamento 
ovariano; 
▪ Deve haver tecido ovariano na parede do saco gestacional. 
 
A GE angular/cornual representa 2 – 3% das GE e a nidação acontece 
em um dos cornos uterinos, por ser um tecido muscular, pode ser que o 
diagnostico leve mais tempo, tendo assim maiores risco de sangramento 
e rotura uterina. 
 
A GE cervical é a implantação do ovo no canal cervical, representando 
0,5% dos casos. O endocérvice é consumido pelo trofoblasto e a gravidez 
se desenvolve na parede fibrosa do canal cervical. Quanto mais alta, e, 
portanto, mais perto do istmo, for a implantação, maiores são as 
chances do embrião se desenvolver e causar hemorragia. Geralmente 
provoca sangramento vaginal indolor e ao exame físico observa-se um 
colo alargado ou distendido e de coloração hiperemiada ou cianótica. Os 
critérios diagnósticos incluem: 
▪ As glândulas cervicais devem estar presentes no lado 
materno da placenta. 
▪ A placenta deve estar ligada intimamente à cérvice. 
▪ Ausência de elementos fetais no corpo uterino. 
▪ A placenta deve estar localizada abaixo da entrada dos vasos 
uterinos ou abaixo da reflexão peritoneal na superfície 
anteroposterior do útero. 
 
A GE abdominal pode evoluir até o a termo, apesar de <50% dos fetos 
sobreviverem. Esta associada com riscos de hemorragias maternas, 
infecções e obstrução intestinal ou de vias urinárias, com índices de 
mortalidade materna referidos em até 20% dos casos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Sangramento vaginal discreto, vermelho-escuro ou castanho 
Atraso ou irregularidade menstrual 
Dor abdominal em cólica 
Dor sincopal e lancinante 
Sinal de Cullen (equimose periumbilical) 
Sinal de Blumberg (dor na descompressão súbita QID) 
Sinal de Proust (fundo de saco abaulado devido ao acumulo de sangue) 
Grito de Douglas (dor no toque vaginal) 
 
Como exames complementares, podemos lançar mão de dosagem de 
beta – HCG, USG e dosagem de progesterona. 
 
O Beta – HCG quantitativo tende a ter valores menores do que na 
gravidez comum, além de não duplicar a cada 2 – 3 dias. Sempre 
devemos solicita-lo e, principalmente quando o USG for inconclusivo, 
podemos repeti-lo de forma seriada para observar se há duplicação das 
doses ou se ele se há a diminuição progressiva. Se houver uma elevação 
do beta – HCG, recomenda-se realizar um novo USG após alguns dias. 
 
O USG transvaginal pode nos dar sinais de certeza de GE e sinais 
sugestivos: 
 
SINAIS DE CERTEZA SINAIS SUGESTIVOS 
Saco gestacional fora da 
cavidade uterina 
Presença de vesícula e/ou 
embrião 
± BCF 
Imagem anel tubário (Bagel) 
Imagem heterogenia ou 
complexa (Blob) 
Liquido livre na pelve 
 
A dosagem de progesterona <5 ng/ml pode nos levar a 2 hipótese: GE 
ou gravidez tópica inviável. 
 
TRATAMENTO 
 
A escolha do tratamento depende do estado hemodinâmico da 
paciente, da integridade tubaria e desejo reprodutivo. A conduta pode 
ser expectante, medicamentoso ou cirúrgico. 
 
 
CIRURGICO 
Paciente instável 
Tamanho >4cm + B HCG > 5000 – desejo gestar 
B HCG não aumenta em 24 – 48 horas 
MEDICAMENTOSO 
METOTREXATE 
Tamanho <4cm + B HCG < 5000 + desejo gestar 
B HCG em doses crescentes em 24 – 48 horas 
BCF ausente 
 
EXPECTANTE 
Tamanho <4cm + B HCG < 5000 + desejo gestar 
B HCG em doses decrescentes em 24 – 48 horas 
BCF ausente 
 
 
A conduta expectante é contraindicada em caso de recidiva de GE na 
mesma tuba ou impossibilidade de acompanhamento adequado. É 
indicado em casos de GE de pequeno tamanho e B HCG em declinio e 
com valores iniciais 1000 – 1500 mUI/ml. 
 
O metrotexato é um quimioterápico antimetabólico antagonista do 
ácido fólico, bloqueando a sintese de purina e timidina e entao 
interferindo na sintese de DNA e divisão celular. O seu uso na GE esta 
indicado: 
▪ GE integra < 4 cm 
▪ Estabilidade hemodinamica 
▪ Desejo reprodutivo 
▪ Embriao sem BCF 
▪ B HCG < 5000 e decrescente 
▪ Liquido livre restrito a pelve 
▪ Normalidade no hemograma, função renal e enzimas 
hepáticas 
 
Metrotrexato IM 50 mg/m2 dose única 
Metrotrexato IM 1 mg/kg no 1º, 3º e 5º dia 
+ 
Acido folinico 0,1 mg/kg no 2º, 4º e 6º dia 
Metrotrexato Injeção direta no saco gestacional dose única (1 mg/kg) 
 
O seguimento é através da dosagem de B HCG no 4º e 7º dia após a 
administração do MTX, com o objetivo de redução >15%. SE <15%, 
recomenda-se uma nova administração de MTX. Se a redução for <15% 
novamente, então temos indicação cirúrgica. 
 
É contraindicado em casos de aleitamento materno, imunodeficiência, 
recidiva da gestação ectópica, ulcera pélvica e impossibilidade de 
seguimento. 
 
A DHPN é uma condição em que as hemácias do feto diminuem 
culminando emanemia devido a ação de anticorpos maternos que 
atravessam a placenta; a base de toda a doença é uma incompatibilidade 
sanguínea materno-fetal, mais comum no sistema ABO, no entanto é 
mais grave quando tem relação com o sistema Rh. 
 
Para a ocorrência da DHPN, precisamos: 
▪ Incompatibilidade sanguínea materno fetal; 
Rh→ Mãe Rh – e feto Rh + 
ABO→ Mãe O e feto A, B ou AB 
▪ Aloimunização materna; 
▪ Passagem de anticorpos da mãe para o feto; 
▪ Ação dos anticorpos maternos no feto. 
 
A aloimunização acontecerá quando houver contato entre sangues 
(mãe-feto) e desenvolvimento de anticorpos anti-D na mãe em resposta 
aos antígenos anti-D do feto. Essa passagem de sangue feto→ materno 
já pode começar a acontecer a partir de 8-10 semanas; o teste de 
Kleihaues quantifica essa quantidade de hemácias maternas no feto, 
mas não é capaz de confirmar a aloimunização. 
 
Inicialmente, essas hemácias são fagocitadas pelos macrófagos da mãe 
e o sistema imune produz IgM sensibilizando a mãe. Na 2ª gestação, 
haverá passagem de hemácias Rh+ para a mãe e produção de IgG 
(memoria definitiva), que são aptos a atravessarem a barreira 
placentária. O teste de Coombs indireto detecta o IgG, mas não o IgM. 
 
Estes anticorpos causam a hemólise nos fetos, levando a uma anemia 
que tenta ser superada pela produção de eritropoetina e eritropoese 
medular, e até mesmo com convocação de extramedular (fígado e baço). 
 
A anemia pode causar distúrbios fetais como insuficiência cardíaca, e a 
eritropoieses extramedular pode levar a hipertensão porta e 
hipoprotenemia. Em conjunto, temos a hidropsia fetal: extravasamento 
de liquido para o 3º espaço – derrame pleural, derrame pericárdico, 
ascite e edema cerebral. 
 
O bebe pode desenvolver também o kernicterus RN, e apresentar 
letargia, hipertonicidade, perda auditiva, paralisia cerebral e dificuldade 
de aprendizado. 
 
RASTREIO E SEGUIMENTO 
 
Já na 1ª consulta pré-natal devemos solicitar tipagem sanguínea e 
definição Rh. Se ela possuir Rh negativo, solicitamos o Coombs indireto. 
Neste momento, você já terá encaminhado a sua paciente para a 
assistência de alto risco. 
 
COOMBS POSITIVO COOMBS NEGATIVO 
≤ 1:8→ Repetir mensalmente até 
parto 
Repetir exame com 28, 32, 36 e 
40 semanas de IG 
>1:8→ Investigar anemia 
 
É interessante notar que geralmente o protocolo é esse: tipagem 
sanguínea e depois Coombs indireto, mas existem alguns protocolos que 
já preconizam a profilaxia para todas as gestantes Rh negativas após 28 
semanas de IG. 
 
Enfim, o acompanhamento da saúde fetal com outros exames, o padrão-
ouro seria a cordocentese para avaliação da anemia fetal o qual realiza 
a dosagem de Ht, Hb, tipagem sanguínea e Coombs direto, e a depender 
dos resultados podemos realizar transfusão intravascular. 
 
A USG constata alterações placentárias, derrame pericárdico, 
polidrâmnio, CIUR, ascite fetal, edema subcutâneo, derrame pleural, 
entre outros. No doppler, o fluxo das artérias uterinas pode estar normal 
e o fluxo da artéria cerebral media vai estar alterado. A cardiotocografia 
pode denotar hipóxia e anemia. 
 
A amniocentese pode estimar indiretamente a concentração de 
bilirrubina no liquido amniótico. 
 
PROFILAXIA 
 
A profilaxia é realizada com administração de imunoglobulina anti-D 
para todas as gestantes RhD negativo a partir da 28ª semana de IG. 
 
Todas aquelas RhD negativas não sensibilizadas, ou seja, Coombs 
indireto negativo, no pós parto (até 72 horas após o parto) e/ou: 
▪ Hemorragia durante a gestação 
▪ Interrupção precoce da gestação 
▪ Procedimentos invasivos (biopsia de vilo corial, 
amniocentese, cordocentese) 
Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM dose única (neutraliza 30 ml de 
sangue total) 
 
TRATAMENTO FETAL 
 
Nos prematuros ou com doença grave, pode se optar por transfusão 
intrauterina via veia umbilical por cordocentese apartir da 20ª semans 
de gestação; após a transfusão é preciso acompanhar o BCF por 
cardiotocografia por 2-4 horas. 
 
As transfusões seguintes são programadas considerando a media de Hb 
cerca de 0,3 – 0,4 g/dl/dia.