Hemorragias na Primeira Metade da Gestação

Prévia do material em texto

Obstetrícia – Amanda Longo Louzada 
1 HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
ABORTAMENTO: 
➔ Interrupção da gestação antes da viabilidade (20 – 
22 semanas) 
CAUSAS: 
➔ Anomalias Cromossômicas: 
➢ Corresponde a pelo menos 50% dos casos 
➢ Trissomias são as causas mais frequentes 
➢ Outras: síndrome de turner, triploidias e 
tetraploidias 
➔ Anomalias uterinas 
➔ Alterações endócrinas 
➔ Doenças maternas 
➔ Infecções 
➔ Tabagismo 
CLASSIFICAÇÃO: 
➔ Idade Gestacional: 
➢ Precoce: até 12ª semana 
➢ Tardio: após a 12ª semana 
➔ Periodicidade: 
➢ Habitual: 3 ou mais consecutivos 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Ameaça de Abortamento: Colo fechado, com BCF 
positivo 
➔ Completo: colo fechado com útero vazio 
➔ Retido: colo fechado, com BCF negativo 
➢ Gestação Anenbrionada: diâmetro médico do 
saco gestacional > 25 mm 
➔ Inevitável: colo aberto, com ou sem BCF 
➔ Incompleto: colo aberto, com restos placentários 
ou ovulares 
➔ Infectado: colo aberto, com restos ovulares e 
paciente apresenta febre 
CONDUTA: 
➔ Ameaça de Aborto ou Aborto Completo: deve fazer 
sintomáticos ou acompanhamento 
➔ Esvaziamento Uterino: 
➢ Indicações: 
• Aborto inevitável 
• Aborto Incompleto 
• Aborto Retido 
• Aborto Infectado: esvaziamento uterino, nesse 
caso deve associar o esvaziamento com 
antibioticoterapia 
➢ Cirúrgico: 
• AMIU: escola até 12 semanas 
• Curetagem: alternativa a AMIU 
➔ Clínico: 
➢ Misoprostol: expulsão pata fetos > 12 semanas 
➢ Ocitocina: alternativa ao misoprostol 
ABORTAMENTO RECORRENTE: 
➔ 3 ou mais abortos consecutivos 
➔ Principal Causa: anomalias genéticas 
➔ Incompetência Istmocervica\ Orifício Interno 
Incompetente: 
➢ Diagnóstico: 
• História de dilatação cervical indolor no 2º 
trimestre 
• Dilatação + encurtamento do colo (atual) 
• Histeroscopia 
➢ Causas: 
• Conização 
• Curetagens 
• Amputações cervicais 
➢ Tratamento: cerclagem uterina (técnica de 
McDonald) 
• Deve ser feita para pacientes entre 12 a 16 
semanas, com dilatação menor que 3 cm e sem 
herniação de bolsa 
➔ Síndrome Antifosfolipídeo: trombofilia autoimune 
➢ Diagnóstico: precisa de 1 critério clínico + 1 
laboratorial 
• Critério Clínico: trombose arterial ou venosa, 3 
ou mais perdas antes de 10 semanas, mais de 
uma perna após 10 semanas ou parto 
prematuro por PE/CIUR < 34 semanas 
➢ Quando pensar em SAF: 
• Perda fetal recorrente 
• Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre 
• Início precoce de pré-eclâmpsia grave 
• CIUR inexplicável 
• Trombose arterial ou venosa (jovem) 
• História de LES, outras doenças autoimunes 
➢ Tratamento: 
• Apenas Evento Obstétricos: AAS + heparina 
profilática 
• História de Trombose: AAS + heparina 
terapêutica 
INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ: 
➔ Risco de Morte para Gestante: 
➢ Abortamento terapêutico 
➢ Deve ser atestado por dois médicos 
➢ Deve notificar a comissão de ética do hospital 
Obstetrícia – Amanda Longo Louzada 
2 HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
➢ Pode ser interrompido até 20 a 22 semanas 
➔ Vítima de Violência Sexual: 
➢ Permitida após a solicitação da paciente na UBS 
➢ Não precisa de B.O ou autorização judicial 
➢ IG deve ser compatível com a data do agravo 
➢ Médico pode se recusar a fazer o procedimento 
➔ Anencefalia: foi descriminalizado pelo STF em 
2012 
➢ Interrupção em qualquer idade gestacional (se 
desejar) 
➢ Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 
semanas 
• Duas fotografias (sagital e transversal) 
• Laudo assinado por dois médicos 
GESTAÇÃO ECTÓPICA: 
➔ 95 a 97% dos casos ocorre na tuba uterina 
➢ A forma ampolar é a mais comum 
FATORES DE RISCO: 
➔ Doença inflamatória pélvica 
➔ Aderências 
➔ Cirurgia tubária prévia 
➔ Endometriose 
➔ DIU 
➔ Reprodução assistida 
➔ Tabagismo 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Atraso Menstrual 
➔ Sangramento vaginal discreto (ocorre em 50% dos 
casos) 
➔ Dor abdominal importante 
➔ Massa anexial palpável 
➔ Defesa abdominal 
➔ Irritação peritoneal 
➔ Grito de Douglas (Sinal de Proust) 
➔ Sinal de Laffon, Blumber e Cullen 
➔ Forma Aguda x Subaguda: a forma aguda é 
quando a trompa rompe, e a subaguda não possui 
quadro clínico exuberante 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Clínica + beta-hCG + USG 
➔ beta-hCG > 1500 
➔ Ultrassonografia: 
➢ Saco gestacional em anexo 
➢ Anel tubário 
➢ Pseudossaco gestacional 
➢ Dopplerfluxometria 
TRATAMENTO: 
➔ Laparoscopia/ Laparotomia: 
➢ Salpigostomia: é feito uma abertura na trompa e 
retira o saco gestacional 
• Indicações: para gestação tubária íntegra e que 
possui desejo reprodutivo 
➢ Salpingectomia: é feito a retirada da trompa 
• Indicações: tubária rota, prole completa, 
instabilidade hemodinâmica 
➔ Metotrexate: é o antagonista do ácido fólico 
➢ Forma de Aplicação: 
• Injeção direta sobre o ovo 
• IM dose única 
• IM em dias alternados 
➢ Condições Ideias: 
• Saco gestacional < 3,5 cm 
• Embrião sem atividade cardíaca 
• Beta-hCG < 5000 
➔ Conduta expectante: 
➢ Beta-hCG baixo (< 1000) e decrescente 
➢ Paciente estável 
➢ Saco gestacional < 3,5 cm 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: 
➔ Proliferação anormal do trofoblasto 
CLASSIFICAÇÃO: 
➔ Benigna: 
➢ Mola completa 
➢ Mola incompleta 
➔ Maligna: 
➢ Mola invasora 
➢ Coriocarcinoma 
➢ Tumor trofoblástico do sítio placentário 
FATORES DE RISCO: 
➔ Idade > 40 anos 
➔ Mola anterior 
➔ Inseminação artificial 
➔ Tabagismo 
➔ Abortamentos prévios 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Sangramento intermitente, com aspecto de suco 
de ameixa 
➔ Útero maior que o esperado (Sanfona) 
➔ Hiperêmese gravídica 
➔ Ultrassonografia com “tempestade de neve” 
➔ Saída de vesículas (cachos de uva) 
Obstetrícia – Amanda Longo Louzada 
3 HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
➔ Cistos tecaluteínicos bilaterais 
➔ Pré-eclâmpsia precoce 
➔ Hipertireoidismo 
➔ hCG muito elevado 
TIPOS: 
➔ Mola Completa: 
➢ Cariótipo: 46 XX/XY, o espermatozoide fecunda 
um óvulo sem núcleo 
➢ Não tem feto 
➢ Beta-hCG muito elevado 
➢ Cistos tecaluteínicos são comuns 
➢ USG com ecos amorfos 
➢ Chance de virar maligno em 10 a 30% 
➔ Mola Incompleta: 
➢ Cariótipo: 69 XXY/ XXX/ XYY 
➢ Pode ter feto ou não 
➢ Beta-hCG pouco elevado 
➢ Cistos tecaluteínicos são raros 
➢ USG com Ecos dispersos + feto 
➢ Chance de virar maligno 5 a 10% 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Quadro Clínico + histopatológico 
TRATAMENTO: 
➔ Vacuaspiração 
➔ Opções: 
➢ AMIU 
➢ Curetagem 
➢ HTA profilática: em caso de prole completa, 
maior de 40 anos ou com fator de risco para 
progressão em câncer maligno 
ACOMPANHAMENTO: 
➔ Beta-hCG seriado: 
➢ Semanal até zerar 
➢ 1 dosagem quinzenal (opcional) 
➢ Mensalmente até o 6º mês do 1º resultado 
negativo 
➔ Acompanhamento clínico 
➔ Acompanhamento ultrassonográfico 
➔ Raio-X de tórax (possibilidade embolização) 
➔ Anticoncepção 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: 
INDICATIVOS DE EVOLUÇÃO: 
➔ Beta-hCG seriado: 
➢ Elevação por duas semanas (> 10%) 
➢ Estabilização dos níveis por 3 semanas 
(aproximadamente 10% dos casos) 
➢ Ausência de negativação em 6 meses 
➔ Surgimento de metástases (vagina, pulmão) 
➔ USG com imagem intramiometrial 
➔ RI e PI das AA. Uterinas baixo 
TIPOS: 
➔ Mola invasora: é mais comum, é sequela da mola 
hidatiforme 
➔ Coriocarcinoma: ocorre 10 a 30% dos casos 
➢ Pode ocorrer após qualquer tipo de gestação 
➢ Grande número de metástases (pulmão e 
vagina) 
➔ Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário: altos 
níveis de lactogênio placentário 
TRATAMENTO: 
➔ Baixo Risco: monoquimioterapia 
➔ Alto Risco: poliquimioterapia 
➔ Considerar histerectomia no Tumor Trofoblástico 
do Sítio Placentário 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL: 
➔ Hemólise fetal causada por anticorpos maternos 
➔ Mais frequente pelo sistema ABO, mais grave pelo 
sistema Rh 
FISIOPATOLOGIA: 
➔ Gestante Rh– e pai Rh+, feto Rh+ 
➔ Na primeira gestaçãopor algum motivo ocorre 
hemorragia fetomaterna, esse sangue Rh- entrou 
na circulação materna, fazendo com que seja 
produzido anticorpos IgM , que são moléculas 
grandes e não atravessam a placenta 
➔ Na segunda gestação a mãe já possui anticorpos 
IgG que atravessam a placenta, levando a 
hemólise fetal 
COMPLICAÇÕES: 
➔ Fetais: 
➢ Hemólise 
➢ Hidropsia 
➢ Anemia 
➢ Óbito fetal 
ACOMPANHAMENTO: 
➔ Coombs Indireto: 
Obstetrícia – Amanda Longo Louzada 
4 HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
➢ Negativo: 
• Repetir exame com 28, 32, 36 e 40 semanas 
• Repetir no pós-parto 
➢ Positivo: 
• Se menor ou igual a 1:8: deve repetir 
mensalmente 
• > 1:8: investigação fetal 
➔ Dopplervelocimetria da Artéria Cerebral Média: 
avalia o estado hipercinético fetal 
➢ Vmax > 1,5 MoM, deve fazer cordocentese (< 34 
semanas) ou parto (> 34 semanas) 
➔ Espectofotometria: diferença de densidade ótica 
do líquido amniótico, obtido através da 
amniocentese 
➢ Não é mais utilizada 
➔ Cordocentese: padrão ouro, é usada tanto para 
diagnóstico quanto para tratamento 
➢ Indicações: 
• Hidropsia fetal 
• Doppler da ACM com Vmax > 1,5 
• < 34 semanas 
PREVENÇÃO: 
➔ Imunoglobulina Anti-D: destruição das hemácias 
fetais na circulação materna, evitando a produção 
de anticorpos 
➢ Deve fazer apenas para pacientes não 
sensibilizadas 
➢ Na dose de 300 mcg IM 
➢ Indicações: 
• Após parto (72 horas) 
• Hemorragia na gestação 
• Procedimento invasivo 
• 28 semanas