053 - NIC e Câncer de Colo Uterino

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NIC e Câncer de Colo Uterino
Histologia do Colo do Útero
· Colo do útero – epitélio simples colunar simples com presença de glândulas produtoras de muco
· JEC – Metaplasia fisiológica de epitélio colunar pra epitélio escamoso estratificado. Mais chance de transformação neoplásica por metaplasia constante.
· Vagina – Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
Rastreamento via Papanicolau
· Entre 25 e 64 anos de idade, independente de vida sexual anterior a 25 anos.
· Após 2 anuais negativos, realizar de 3 em 3 anos.
· Se não houver representação da JEC, repetir em 1 ano
· Não realizar em virgens
· Histerectomizadas
· Por patologia benigna? Não precisam mais coletar
· Por Câncer? Sim, realizar conforme seguimento do CA
· Imunossuprimidas
· Semestralmente no 1º ano, anualmente no segmento
· Se AIDS (CD4 ≤ 200), realizar semestralmente
Carcinogênese
· Contato com HPV via relação sexual
· Coilocitose – invasão celular
· Se alterou 1/3 do epitélio = NIC 1
· Se alterou 2/3 do epitélio = NIC 2
· Se alterou 3/3 do epitélio = NIC 3
Citologia
· Lesão intraepitelial de baixo grau (NIC 1)
· Lesão intraepitelial de alto grau (NIC 2 ou 3)
· ASC-US
· AGC
· ASC-H
Diagnóstico Histológico
· Via Biopsia
· NIC 1
· NIC 2
· NIC 3
· Carcinoma invasor
LIE de Baixo Grau (LSIL)
· Provável NIC 1
· Certeza somente na biopsia, contudo, não solicitado de rotina
· Conduta: Repetir Papanicolau em 6 meses
· Se imunossuprimidas, realizar colposcopia 
· Se rastreio inadequado indentifica LSIL em < 25 anos a conduta é repetir em 3 anos
LIE de Alto Grau (HSIL)
· Provável NIC 2 ou 3
· Conduta: Realizar Colposcopia 
· Se confirmada NIC 2 ou 3, a conduta é Conização Cirúrgica do Colo 
ASC-US
· Atipias em células escamosas de significado incerto, provavelmente neoplásicas
· Efeito citopático do HPV mas que é um achado tranquilo, sem conduta
· Pode ocorrer por outros acometimentos vaginais
· Conduta: Repetir Papanicolau em 6 meses
· Se paciente entre 25 e 30 anos apresentou ASC-US, repetir Papanicolau em 1 ano
· Se imunossuprimidas, realizar colposcopia 
· Se rastreio inadequado indentifica ASC-US em < 25 anos a conduta é repetir em 3 anos
ASC-H
· Atipias em células escamosas em que não se pode excluir lesão de alto grau
· Conduta: Realizar Colposcopia 
· Se Lesão Visível – biopsiar 
· Sem Lesão com JEC visível – coleta com citobrush endocervical
· Sem Lesão com JEC invisível – deve-se repetir em 6 meses
· Realizar conduta conforme resultado da Biopsia. (NIC 1 e 2 = Conização; CA Invasor = Cirurgia) 
AGC
· Atipia em células glandulares de significado incerto
· Conduta: Realizar Colposcopia + Coleta com citobrush endocervical
· Pensar em Adenocarcinoma!
· Se Lesão Visível – biopsiar 
· Sem Lesão – Avaliar Endométrio (Solicitar USG-TV e avaliar espessura endometrial)
· Indicação direta pra avaliação do endométrio via USG-TV na presença de AGC:
· ≥ 35 ano
· Sangramento uterino anormal
· Célula endometrial no Papaniculau
· CÂNCER DE COLO UTERINO
Apresentação
· Lesão ulcerada, vegetante, sangrante e friável em colo uterino
· Sinussorragia – sangramento pós coito
· Diagnóstico: Biopsia da Lesão!
Estadiamento
· Exame Clínico
· Toque Retall
· RNM
· I – Tumor Estrito ao Colo
· IA1 – Até 3mm de invasão de membrana basal
· IA2 – Entre 3 e 5mm de invasão e 7mm de extensão horizontal
· IB1 – Menor que 2cm
· IB2 – Entre 2 e 4cm
· IB3 – Maior que 4cm
· IIA – Acomete 2/3 superiores da vagina
· IIA1 – Menor que 4cm
· IIA2 – Maior ou igual a 4cm
· IIB – Acomete paremétrios (avaliado por toque retal ou RNM)
· IIIA – Acomete 1/3 inferior da vagina
· IIIB – Acomete de paramétrios até parede pélvica, ou compressão de ureter (causando hidronefrose)
· IIIC – Acomete linfonodos pélvicos e paraórticos
· IVA – Metastase para bexiga e/ou reto
· IVB – Metástases a distância
Tratamento
· CIRÚRGICO!
· PIVER I – Histerectomia total simples. Indicado para tumores IA1
· Se paciente sem prole, considerar conização.
· PIVER II – Histerectomia total, remoção de terço superior da vagina, remoção de paramétrios bilateralmente até cruzamento do ureter e Linfadenectomia Pélvica. Indicado para tumores IA2.
· Alguns serviços consideram PIVER III já para tumores IA2
· PIVER III - Histerectomia total, remoção de terço superior da vagina, remoção de paramétrios bilateralmente e totalmente e Linfadenectomia Pélvica. Indicado para tumores IB1 em diante. (Cirurgia de Wertheim-Meigs)
· Não é necessário remover tuba e ovários
· IB3 deve-se considerar PIVER III radioterapia + quimioterapia radiosensibilizante
· IIA1 ainda permite somente PIVER III
· IIA2 em diante já considerar PIVER III radioterapia + quimioterapia radiosensibilizante
· Tumores Inoperáveis
· A partir do estádio IIB (acometimento de paramétrio), com tratamento apenas radioterapia + quimioterapia.
· Pacientes sem condições cirúrgicas
· Realizar Radioterapia + Quimioterapia com bom prognóstico, contudo com sequela vaginal importante!
Prevenção
· Vacina Anti-HPV
· Realizar em mulheres entre 9 e 26 anos
· Não necessita reforço
· Melhor em mulheres sem contato sexual prévio
· Rastreamento do MS
· Duas doses de vacina quadrivalente, 0 e 6 meses
· Meninas aos 9 aos 14 anos
· Meninos dos 11 aos 14 anos
· Rastreamento para pacientes vulneráveis
· Três does de vacina quadrivalente, 0, 2 e 6 meses
· Para pacientes HIV+, Oncológicos e Transplantados entre 9 e 26 anos
Anotações de Questões
· A maioria das infecções por HPV vão ocorrer em torno de 15 anos, ocorrendo clearence nos anos seguintes, com alguns casos apresentando NIC ou CA. O melhor momento pra vacinar as mulheres é antes do pico (a partir de 9 anos).
· Enquanto na LSIL a conduta em > 25 anos é repetir Papanicolau em 6 meses, no ASC-US entre 25-30 anos pode-se repetir Papanicolau em 1 ano. Mas, se LSIL ou ASC-U em < 25 anos, a conduta é repetir Papanicolau em 3 anos.
· Em nenhumas das cirurgias oncológicas de colo de útero não é necessário retirar trompas e ovários.
· Áreas muito sugestivas de CA de Colo, deve-se considerar substituir Papanicolau por Biopsia.