079 - Hérnias de Parede Abdominal e Cirurgia Bariátrica

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Hérnias de Parede Abdominal e Cirurgia Bariátrica
· HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Epidemiologia
· Predomínio em homens (80%)
· Idade > 40 anos (65%)
· Dimídio direito em homens
· Inguinofemorais 74%
· Umbilicais 10%
· Incisionais 10%
· Epigástrica 6%
· Outras < 1% - Tipos Raros
· Hérnia Ciática (forame ciático)
· Hérnia Grynfeltt (trígono lombar superior)
· Hérnia de Petit (trígono lombar inferior)
· Hérnia obturadora (canal do obturador)
· Hérnia perineal (congênita ou pós-operatória)
Anamnese
· HMA
· Fatores causais, de alívio, de piora
· Intensidade
· Irradiação
· IS
· Alterações urinárias e do háito intestinal
· Causas de aumento da pressão intra-abdominal
· Antecedentes
· Cirurgias prévias
Fatores de Risco
· Características Inatas
· Persistência do processo vaginal
· Prematuridade e baixo peso
· Deficiências do colágeno
· Características Adquiridas
· Tabagismo
· Aumento repetitivo da pressão intra-abdominal
· Prostatismo; DPOC; Neoplasia; Constipação Crônica; Ascite; Obesidade; etc.
Apresentação Clínica
· Abaulamento redutível
· Dor
· Tumoração fixa
· Parestesias
· Exame Físico
· Posição de pé
· Manobra de Landivar
· Palpação de todos os eventuais locais de hérnias
Diagnóstico Diferencial
· Neoplasias benignas e malignas (lipoma)
· Linfonodos
· Hidrocele
· Orquite
· Torção de testículo
· Varicocele
Classificação
· Redutível
· Encarcerada (não redutível)
· Estrangulada (sinais de sofrimento de alça)
Hérnia Inguinal
· Anatomia
· Canal inguinal – do anel inguinal profundo ao superficial
· Nos homens, funículo espermático
· Passagem de ramo do nervo genitofemoral, artérias e veias testiculares, ducto deferente, musculo cremaster
· Nas mulheres, ligamento redondo
· Triângulo de Hasselbach – área de fraqueza
· Vasos epigástricos inferiores
· Borda lateral do músculo reto abdominal
· Ligamento inguinal
· Hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo, abaulando o trigono
· Classificação
· Direta – saco herniário sofre protrusão para fora e para frente, medialmente ao anél inguinal interno e vasos epigástricos inferiores. Associado a pessoas idosas.
· Indireta – saco herniário passa obliquamente pelo inguinal interno, em direção ao anel inguinal externo, lateralmente aos vasos epigástricos. Associado a crianças.
Classificação de Nyhus
· Tipo I – indireta sem alargamento do anel inguinal. Associada a crianças.
· Tipo II – indireta com alargamento do anel inguinal
· Tipo III
· IIIA – Hérnias diretas
· IIIB – Hérnias mistas (direta e indireta)
· IIIC – Hérnias femorais
· Tipo IV – recidivadas
· IVA – diretas
· IVB – indiretas
· IVC – femoral
· IVD – mista
Tipos Especiais
· Hérnia de Richter – borda intestinal é apreendida, causando estrangulamento mas sem obstruir
· Hérnia de Deslizamento – víscera herniada forma parte da parede do saco
· Hérnia de Garangeot – ceco e apêndice
· Hérnia de Amyand – apendicite
· Hérnia de Littre – divertículo de Meckel
· Hérnia de Cooper – femoral que contiuna até saco escrotal ou grandes lábios
· Hérnia de Spiegel – borda lateral do musculo reto e linha semilunar
Exames Complementares
· Dispensáveis na maioria dos casos
· Melhores alterativas em caso de dúvidas: USG ou RNM
Tratamento Cirúrgico
· Iguinotomia anterior por planos (tratamento clássico)
· Principios cirúrgicos
· Reduzir ou ressecar os elementos herniados
· Dissecar, liegar e seccionar o saco herniário
· Correção do defeito anatômico causador da hérnia
· Técnicas
· Lichtenstein – correção do defeito anatômico com tela de protopileno. Padrão ouro, < 1% de recidiva.
· Shouldice – imbricamento sucessivo de camadas, sem usar tela. Dificil realização
· McVay – correção de hérnias femorais com tela!
· Via Laparoscópica
· Alta precoce, rápido retorno ao trabalho, tempo cirúrgico prolongado, recidiva
· Anestesia geral viola a cavidade peritoneal
Complicações
· Infecção de ferida operatória (1-2%)
· Seroma
· Lesões nervosas (ilioinguinal, ilio-hipogástrico e ramo genital do nervo genitofemoral)
· Orquite isquêmica (trombose do plexo pampiniforme) – atrofia testicular
· Lesão de ducto deferente
· Hidrocele
Hérnia Femoral
· Mais comum em mulheres > 45 anos
· Alto risco de estrangulamento
· Resolução por Técnica de McVay
Hérnias Incisionais
· 10-15% de todas as laparotomias
· Prevenção com melhores técnicas de fechamento (fios, espessura) e prevenção de complicações de ferida
· Grupo de Risco
· Desnutrição
· Infecção de sítio cirúrgico
· Hematoma
· Obesidade
· Diabetes
· Ascite
· Diálise peritoneal
· Idade avançada
· Corticoide e quimioterápicos
· Recidivas
· 50% com sutura simples
· 25-55% com imbricamento (Mayo)
· Uso de Próteses (recidiva de < 10%)
· Não necessário prótese se hérnia < 3cm
· Se beneficia de perda de peso
Hérnias Umbilicais
· Persistência do anel umbilical
· Baixo risco de estrangulamento
· Raça negra
· Aumento da pressão abdominal
· Gravidez
· Técnica
· Sutura simples + Uso de prótese (se > 2cm)
· CIRURGIA BARIÁTRICA
Obesidade Mórbida
· Obesidade associada ao surgimento de doenças que podem abreviar a vida
Exame Físico
· Peso
· Altura
· IMC > 40 Kg/m2
· Aparelho cardiovascular
· Sistema respiratório
· Abdome
· MMII
Indicações de Cirurgia Bariátrica
· IMC > 40 Kg/m2
· IMC > 35 Kg/m2 + Comorbidade agravada ou causada pela Obesidade
· Idade > 18 anos
· Sem resposta a TTO clínico para redução do peso por, pelo menos, 1-2 anos
Morbidade Relacionada à Obesidade
· Metabólicas – DM, HAS, dislipidemia, colelitíase
· Aumento da Pressão Intrabdominal – Incontinência urinária de esforço, DRGE, doenças venosas (tromboflebite, úlcera de estase, TVP), hérnias
· Insuficiência Respiratória – Hipoventilação, SAHOS, TEP
· Disfunção Cardiovascular – DAC, ICC
· Disfunção Hormonal – Amenorreia, hipermenorreia, hirsutismo, infertilidade,
· Neoplasias – endométrio, mama, ovários, cólon, rim e prostata
· Infecções – erisipela, celulite, pós-operatórias
· Doenças osteoarticulares
Técnicas Cirúrgicas
· Podem ser realizadas por laparotomia ou laparoscopia
· Classificam-se pelo mecanismo de funcionamento
· Cirurgias restritivas
· Balão intragástrico – procedimento por via endoscópica, geralmente transional para perda de peso antes do procedimento definitivo.
· Gastrectomia vertical (Sleeve) – remoção cirúrgica de toda grande curvatura, formando estômago tubular que reduz a produção do hormônio indutor da fome (grelina).
· Cirurgias mistas
· Predominantemente restritivas
· Derivação Gástrica em Y de Roux – procedimento cirúrgico mais realizado (padrão ouro), com confecção de um pequeno estomago e manutenção do estomago restante, e ligação deste segmento com ~1 metro da porção duodenal, mantendo enzimas gástricas. Cirurgia também indicada pra DM descompensado.
· Predominantemente malabsortivas
· Derivação Biliopancreatica com gastrectomia horizontal (Scopinaro) 
· Derivação biliopancreatica com gastrectomia vertical e preservação pilórica (duodenal Switch)
· As puramente disabsortivas foram poscritas
Hormônios Associados ao Apetite
· Aumentam
· Grelina – Potente estimulador do apetite secretado primariamente pelo estômago
· Diminuem
· GLP-1
· Polipeptídeo Y (PYY)
· Colecistocinina (CCK)
· Após cirurgia bariátrica há queda de Grelina e CCK e aumento de GLP-1 e PYY
Resultados
· Redução de 50-60% do excesso de peso e 35-40% do peso bruto
· Redução do IMC em ~10 Kg/m2 nos primeiros 12-24 meses
· Leve aumento de peso (5-7kg) após os 2 primeiros anos
· Manutenção esperada de 50% da redução do excesso de peso
Complicações
· Anemia – Ferropriva (principa), B12 e Ac. Fólico
· Aumento do turnover ósseo e diminuição da massa óssea (cálcio e vitamina D)
· Obstrução e impactação dos alimentos
· Mal estar após ingesta de açucares, associada a Roux
Anotações de Questões
· Paciente com hérnia apresentando vômitos é sinal de obstrução (hérnia encarcerada).
· Não se deve tentar reduzir hérnia com sinal de estrangulamento devido a risco de complicação.
· A Derivação Gástrica em Y de Roux é uma cirurgia amplamente restritiva com má absorção discreta