080 - Doença Diverticular dos Cólons, Doenças Orificiais

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Doença Diverticular dos Cólons, Doenças Orificiais
· DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
· 
· Diverticulose – Presença de divertículos, mas não sintomáticos ou complicados.
· Doença Diverticular – Presença de divertículos sintomáticos.
· Formas complicadas
· Diverticulite aguda
· Hemorragia digestiva baixa
· Sintomas de fístulas
· Obstrução intestinal
· Sintomas urinários
Etiologia
· Lentificação, má função e aumento da pressão no cólon com comprometimento de mucosa, submucosa e serosa (poupa camada muscular), associado a:
· Idade
· Prevalência < 2% em menores de 30 anos
· > 75% em pacientes com mais de 80 anos
· Dieta
· Pobre em fibras, frutas e vegetais
· Rica em carne vermelha, gordura e açúcar
Localização
· 60% cólon sigmoide
· 40% envolvimento de outros segmentos (descendente, transverso e ascendente)
· Herniação dos divertículos ocorre ao lado das taenias coli
Apresentação Clínica
· 80% assintomáticos
· 20% sintomáticos
· Dor em DIE
· Alteração do habito intestinal
· Flatulência
· Sintomas urinários
· Formas Complicadas
Diagnóstico Fora da Fase Aguda
· Colonoscopia (exame de escolha por benefícios associados no rastreio de CA)
· Enema opaco
Tratamento
· Forma não Complicada
· Dieta rica em fibras
· Melhora hidratação
· Sintomáticos
· Doença Diverticular com Hemorragia
· Protocolo da Hemorragia Digestiva
· Geralmente trata-se de sangramento arterial, sem melena ou anemia prévias
· Investigação e TTO de hemorragia
· Tratamento de suporte
· Colonoscopia
· Arteriografia
· Cirurgia, se necessário
Diverticulite Aguda
· Fisiopatologia
· Microperfuração com extravasamento fecal
· Grau de contaminação dependerá da resposta do hospedeiro
· Inflamação mínima
· Abcesso
· Perfuração
· Fistulas
· Obstrução
· Fistulas
· Externas
· Colocutâneas
· Internas
· Colovesicais
· Colovaginais
· Coloentéricas
· Pode evoluir para estenoses (diagnóstico diferencial com neoplasias)
· Sempre demanda tratamento cirúrgico
· Quadro Clínico
· “Apendicite do lado esquerdo
· Dor abdominal
· inicio agudo (sem prodromos)
· FIE
· Defesa
· Dor a descompressão
· Irradiação
· Inflamação de outros órgãos (principalmente bexiga)
· Possibilidade de ausência total de dor (principalmente obesos)
· Distenção
· Sinais inflamatórios locais ou sistêmicos
· Exames Complementares
· RX Abdome em Ortostase – pneumoperitônio
· Tomografia
· Espessamento inflamatório da parede do cólon
· Alterações inflamatórias pericólicas
· Densificação
· Liquido
· Coleções
· Sinais de perfuração
· Divertículos
· Classificação
	Classificação de Hinchey Modificada
	0
	Diverticulite leve
	Espessamento do cólon com divertículos (não complicada)
	Ia
	Inflamação ou flegmão pericólico confiado
	Espessamento parietal do cólon com alterações de partes moles pericólicas
	Ib
	Abcesso cólico ou pericólico
	Alterações Ia + abcesso cólico ou pericólico
	II
	Abcesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal
	Alterações Ia + abcesso a distância (geralmente na pelve profunda ou entre alças)
	III
	Peritonite purulenta generalizada
	Gás livre associado a ascite local ou generalizada e espessamento peritoneal possível
	IV
	Peritonite fecal generalizada
	Mesmo que III
· 
· Tratamento
· Clínico
· Ambulatorial – casos leves; pacientes hígidos; contraindicado em idosos; acompanhamento com especialista. Recomenda-se dieta líquida, ATB, analgésicos e AINEs.
· Hospitalar – paciente que apresenta febre, leucocitose, PCR elevado e idosos. Internação para avaliação da equipe cirúrgica; acompanhamento clínico e laboratorial. Recomenda-se jejum 48h, ATB parenterais, hidratação, analgesia e sintomáticos.
· Cirúrgico
· Drenagem – recomendado para pacientes com abcesso (Hinchey III e IV), fistulas ou com má resposta a TTO clínico.
· Tecnica – Colectomia a Hartmann (colostomia proximal + sepultamento do coto distal)
· Conclusão
· Cada vez mais opta-se por TTO conservador
· Abordagem menos invasivas ganham espaço
· Incidência crescente pela longevidade da população
· Cirurgia em casos graves e pacientes persistentemente sintomáticos
· DOENÇAS ORIFICIAIS
Doença Hemorroidária
· Anatomia
· Coxins (principais, lateral direito e anterior esquerdo) e secundários
· Função: proteger anus contra traumatismos da dejeção
· Fisiopatologia
· Pode ocorrer perda da sustentação por degeneração do tecido de sustentação, hiperfluxo e deslizamento dos coxins, resultando em dor e prolapso aos esforços
· Sintomas
· Hemorroidas internas – sangramento indolor e prolapso
· Hemorroidas externas – dor e abaulamento
· Trombose hemorroidária – quadro agudo de dor e abaulamento anal
· Classificação
· Hemorroidas internas – acima da linha pectínea, cobertas de mucosa
· Hemorroidas externas – abaixo da linha pectínea, cobertas de pele e endoderma
· Hemorroidas mistas – elementos das duas
· Classificação de Goligher para Hemorroidas Internas
· Grau I – sangramento indolor sem prolapso
· Grau II – sangramento indolor com prolapso que reduz espontaneamente
· Grau III – sangramento indolor com prolapso que reduz somente a expressão digital
· Grau IV – hemorroida constantemente prolapsada e resistente a redução
Tratamento da Doença Hemorroidária
· Hábitos Higiênicos
· Correção da Constipação
· Fibras
· Líquidos
· Laxantes
· Atividade física
· Não inibir o desejo defecatório
· Diminuir tempo no vaso sanitário
· ~5 minutos
· Não usar distrações (celular, revistas, etc)
· Diminuir o esforço defecatório
· Fase de Dor Aguda
· Banhos de assento com água morna 40ºC
· Medicamentos Tópicos
· Anestésicos
· Anti-inflamatórios
· Antitrombóticos
· Miorrelaxantes
· Medicamentos Sistêmicos
· Analgésicos
· AINES
· Laxantes
· Flebotônicos
· Tratamento Cirurgico
· Indicações
· Trombose de Repetição
· Hemorroidas Internas, Graus III e IV
· Insucesso do TTO clínico
· Abordar fora da fase aguda (reduz complicações)
Fistulas Anais
· Comunicações anormais entre duas superfícies epiteliais
· Classificação de Parks
· A – Interesficterianas (45%)
· B – Transesfincterianas (30%)
· C – Supraesfincterianas (20%)
· D – Extraesfincterianas (5%)
· Regra de Goodsall 
· Fistulas anais anteriores costumam assumir trajeto radial direto para a cripta mais próxima
· Fistulas anais posteriores costumam a assumir trajeto para a linha média posterior do canal do anus
· Tratamento
· Sempre Cirúrgico!
· Objetivos
· Drenagem local
· Erradicar o trajeto fistuloso
· Evitar reincidência
· Preservar a função esfincteriana
· Tecnicas
· Fistulotomia em Tempo Único – se não acomete esfincter
· Fistulotomia com Sedenho – fechamento muscular em 2º tempo
Abcessos Perianais
· Manifestações Clínicas
· Dor anal, pélvica ou abdominal
· Sinais de sepse
· Exsudação ou sangramento
· Tenesmo ou disquezia
· Disúria ou retenção
· Abaulamento anal ou perineal
· Risco de evoluir para doença de fournieur
· Tratamento
· Drenagem imediata
· Próximo à margem anal
Fissura Anal
· Lesão na anoderma (abaixo da linha pectínea) com dor a passagem das fezes
· Sintomas
· Dor com sensação de anus rasgando
· Pode ter sangramento discreto
· Pode ter prurido eventual
· Tríade de Gabriel (Fissura Anal Crônica)
· Plicoma sentinela
· Fissura anal
· Papila hipertrófica
· Tratamento da Fissura Anal
· Medidas higienodietéticas (50-60%)
· Banhos de assento com água morna
· Correção da constipação
· Anestésicos tópicos
· Drogas miorrelaxantes (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio)
· Considerar toxina botulínica
· Tratamento Cirurgico
· Esfintectomia interna
· Cicatrização rápida
· Incontinência em até 10% dos casos
Anotações de Questões
· A classificação de Hinchey originalmente (não modificada) foi idealizada para descrever diverticulite complicada, ou seja, sempre com a presença de abcesso. A classificação de diverticulite está na Hinchey modificada (Hinchey 0).
· Na diverticulite associada a abcesso < 1,5 cm, pode se considerar conduta conservadora (jejum, hidratação e ATB)
· Colonoscopia é contraindicada na vigência de Diverticulite Aguda!