AULA SEMIOLOGIA CRIANÇA

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SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA E NEONATAL
Margarete Martins
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA E NEONATAL
MARGARETE MARTINS
OBJETIVO
Realizar um exame físico no RN e Criança, descrevendo os aspectos fisiológicos e identificando os fatores anormais, visando a elaboração do diagnóstico, anotação, evolução, prescrição e assistência de enfermagem.
 O e x ame f Ì s i co r e q u e r conhecimento, atitude, habilidade e prática para reconhecer sinais e sintomas que tenham significado para a enfermagem e que expressem alterações do estado do paciente.
 Constituindo um desafio para o enfermeiro, por envolver tanto aspectos técnico- científicos como uma relação interpessoal com o cliente.
 
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PEDIATRIA: A Pediatria é a parte da medicina que se limita a biologia do ser humano em crescimento. Tem por objetivo:
Promover o crescimento e desenvolvimento normal da criança desde o nascimento até o fim da adolescência.
Prevenir as doenças possíveis de serem evitadas durante o período de crescimento e desenvolvimento.
Curar as crianças doentes com o objetivo de reintegrá-las o mais rapidamente possível no seu ritmo normal de crescimento e desenvolvimento.
O EXAME DO RN
Como explicita a Resolução do COFEN n.º 272/2002 o exame físico deve ser realizado para identificar sinais e sintomas do paciente, a partir das técnicas de inspeção, percussão, ausculta e palpação.
Brunner e Suddart consideram que inspeção, palpação ,percussão e ausculta são instrumentos básicos para o exame físico , complementados por equipamentos especiais para melhor definição de detalhes. 
Entretanto, a observação sistematizada na realização do exame físico tem sido pouco exercida na prática assistencial do enfermeiro .
Para realizá-lo na criança , o enfermeiro deve considerar a abordagem básica para o exame, o ambiente e o instrumento utilizado, a interação com a criança e o meio , o preparo da criança e a flexibilidade na seqüência cefalopodálica, em geral iniciando por procedimento indolor
Como fazer
AVALIAÇÃO GERAL
PELE
CABEÇA
PESCOÇO
TÓRAX
ABDOMEM
MEMBROS:( MMSS E MMII)
GENITÁLIA E REGIÃO ANAL
REFLEXOS
SSVV
1. PELE
Descamação fisiológica em pós-termos (pés e mãos)
Petéquias, exantemas, turgor, elasticidade.
	Hemangiomas
	São manchas vermelho-violáceas comumente observadas na nuca, região frontal e pálpebras superiores. Desaparecem em alguns meses até 2 anos.
	Manchas mongólicas	Manchas azuladas extensas, que aparecem nas regiões glútea e lombossacra. De origem racial mais comum em crianças negras, costumam desaparecer com o decorrer dos anos
	Eritema tóxico
	Reação tegumentar ao ambiente extra uterino,aparecem pequenas lesões eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida(irritação no banho, roupa ou choro) regridem em poucos dias. 
	Milium sebáceo
	Consiste em pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em asas de nariz,genitália e fronte.
	COLORAÇÃO
	Os recém-nascidos de cor branca são rosados e os de cor negra tendem para o avermelhado
Palidez : Sugere a existência de anemia , se intensa sugere hemorragia
	Cianose
	Generalizada: Geralmente por problemas cardio-respiratórios. 
Localizada: cianose de extremidades pode ser originada por hipotermia; a periumbilical pode ter um significado importante, (pode sugerir infecção). 
	ICTERÍCIA
	Cor amarelada da pele, esclerótica dos olhos, unhas, plantas dos pés, palmas das mãos e mucosas.
	EDEMA 
Geralmente desaparece em 24 a 48 horas, localizado em face ao nível dos olhos e no dorso de mãos e membros inferiores. Descrever intensidade e localização 
	
	O VÉRNIX CASEOSO
 É um material gorduroso branco, formado pelo acúmulo de secreção das glândulas sebáceas, recobrindo a pele ao nascimento
	
	LANUGEM
 É um crescimento de pêlos finos e macios que pode ser visto nos ombros, nas costas, nos lóbulos da orelha e na testa do recém-nascido, desaparecendo semanas após o nascimento	
		
CONFORME VOCÊ EXAMINA O BEBÊ, VERIFIQUE SE ELE 
 
 1) Está respirando
 2) Está tendo dificuldade em respirar, ou 
 3) Não está respirando.
 
 4) Observe a cor do bebê. O rosto e o peito devem estar rosados, não acinzentado nem azulados. 
 5) Em bebês de pele mais escura, você pode avaliar a cor da língua, lábios e mucosas; eles devem estar rosados, não acinzentados nem azulados. 
A cor rosada da pele do bebê, é um bom sinal de respiração e circulação adequadas. 
Uma cor azulada da língua, lábios e tronco é um sinal de falta de oxigênio no sangue.
 Uma cor azulada somente das mãos e pés pode ficar presente por um a dois dias depois do nascimento e geralmente não indica falta de oxigênio
2. CABEÇA
CABEÇA: (normo, macro, microcefalia)
Levemente aumenteda em proporção ao corpo (32 a 35 cm).
Fontanelas: Anterior: aberta até os 12 a 18 meses e posterior aberta até a idade de 2 a 3 meses. 
Obs: Fechamento prematuro de fontanela anterior (comprometimento no desenvolvimento cerebral)
Abaulamentos estão presentes na
 meningite, hipertensão intracraniana
Deprimida: Desidratação
Couro cabeludo e cabelos
Medir o perímetro cefálico
 Bossa serossanguinolenta: É uma massa mole mal limitada , edemaciada e escura .
 Céfalo-hematoma: consistência mais elástica aparece em horas e desaparece em meses
FACE
OBSERVAR SIMETRIA, APARÊNCIA
Olhos:Simetria, escleróticas, pupilas, conjutivas, cor da íris.
Orelhas: Simetria , tamanho, pavilhão auditivo, acuidade(teste da orelhinha) Implantação baixa (sinal de alguma síndrome)
Nariz:Localização, tamanho, narinas (secreção)
BOCA
 Simetria, tamanho, coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), palato (fenda palatina), língua,freio lingual, dentes congênitos, pérolas de Epstein (pontos brancos no palato). 
3. PESCOÇO
Pesquisar massas
 Mobilidade
Torcicolo congênito
Simetria,Tamanho
Gânglios cervicais
Excesso de Pele
4. TÓRAX
 Medir o Perimetro torácico
 O PT em RN a termo é em média de 1 a 2cm menor que o PC. Observar simetria, expansibilidade , mamas (ao nascer é comum o aumento das glândulas mamárias com a secreção leitosa ou sanguinolenta)
 Clavículas regulares, simétricas e indolores.
 Ausculta: deve ser bilateral e comparativa. Avaliar a presença de roncos e distribuição do murmúrio vesicular.
 Inspeção: Avaliar o padrão respiratório quanto à frequência, amplitude dos movimentos, tiragem, batimentos de asas do nariz, gemido.
 
APARELHO CIRCULATÓRIO
Cianose pode indicar cardiopatia ou doença respiratória.
A FC é de 120 a 160 bpm . 
A presença de sopros em RN é comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. 
Se o sopro persistir por algumas semanas é provável que seja manifestação de malformação congênita cardíaca. 
5. ABDOME
 Observar a forma , palpação, ausculta, percussão, cicatriz ou coto umbilical.
 Palpação: Os 4 quadrantes. 
 São 3 as principais causas de distensão abdominal no RN: ascite, visceromegalias e distensão gasosa.
 Ausculta: fazer antes da palpação. 
 Medir o Perímetro Abdominal
6. GENITÁLIA MASCULINA
♂: comprimento do pênis (genitália ambígua), orifício uretral (hipo ou epispádia), prepúcio, testículos (na bolsa escrotal ou canal inguinal) buscar criptorquidia a ausência de testículos, hidroceles, fimose, dermatites
 
GENITÁLIA FEMININA
 ♀: tamanho do clitóris, grandes lábios, orifício da vagina e uretra, fístulas.
 Pseudomenstruação : devido a diminuição abrupta dos hormônios maternos, desaparece em torno de 2 e 4 semanas.
 Presença de dermatite
ÂNUS
 Observar perfuração anal
coluna
 Colocar RN em decúbito ventral. Correr os dedos pela coluna ,procurar tumores, (espinha bífida oculta), mielomeningoceles. 
6. MEMBROS
 Realizar exame com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e proporções, examinar articulações à procura de luxações, mobilidade.
 Pé torto congênito: é a anomalia
congênita de MMII mais comum. 
Observar presença de:
Polidactilia  dedos supranuméricos
Sindactilia  fusão dos dedos
EXAME NEUROLÓGICO
Reatividade
Choro
Tônus muscular
Movimentos
Reflexos
Reflexo de Moro
 Reflexo da sucção e deglutição: sincronia, força e ritmo.Ausente nos prematuros de baixo peso.
 Reflexo de Piper (pontos cardinais): ao se tocar as comissuras labiais e os lábios superior e inferior o RN move a cabeça na tentativa de sugar.
BABINSKI
Sinais vitais
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA MÉDIA (rpm)
Recém-nascido (28 dias) 40-60
Lactente (1 a 24 meses) 25-35
Pré-escolar (2 a 5 anos) 20-25
Escolar (5 10 anos) 18-24
Adolescente (10 a 18 anos)14-20
FREQÜÊNCIA CARDÍACA MÉDIA (bpm)
Recém-nascido (28 dias) 120-160
Lactente (1 a 24 meses) 100-130
Pré-escolar (2 a 5 anos) 90-120
Escolar (5 a 10 anos) 80-100
Adolescente (10 a 18 anos) 60-100
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)
 Máxima Mínima
Recém-nascido (28 dias) 60-90 30-60
Lactente (1-24 meses) 87-105 53-66
Pré-escolar (2-5 anos) 95-105 53-66
Escolar (5-10 anos) 97-11 2 57-71
Adolescente (10-18 anos) 112-128 66-80
TEMPERATURA
Subfebril 37,4 - 37,8
Febre >37,8
CONSULTA AO RN
CONSULTA AO RN E LACTENTE
Avaliar estado geral;
Verificar aspecto do coto ou cicatriz umbilical umbilical;
Registrar queixas;
Solicitar avaliação do médico se necessário;
Referenciar para unidade de saúde;
Verificar preenchimento da Declaração de Nascido Vivo;
CONSULTA AO RN
Observar e avaliar o estado nutricional ;
Colher a história da amamentação;
Se possível observar pega;
Observar mama;
Identificar criança de risco:
Imunização;
CONSULTA AO RN
Verificar vacinação;
Verificar preenchimento da caderneta de vacinação
Avaliar a necessidade de Suplementação de Ferro e vitamina A;( Lactente)
Realizar Teste do pezinho;
Encaminhar para triagem auditiva;
A CONSULTA DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA: Uma Consulta Diferente 
Peculiaridades:
Contato com a criança: inicialmente através dos informantes (na maioria das vezes, os pais)
Consulta funciona como uma agressão à criança (ambiente estranho e incômodo físico representado pelo exame)
Dificuldade de relacionamento gerada pelo reforço negativo realizado pela própria família:
 “Se você não ficar quieto, vou levá-lo ao médico” “Se você não comer, vou lhe dar uma injeção”
Diante da falta de cooperação da criança: investigar hábitos familiares
DINÂMICA DA CONSULTA 
ENFOQUES:
1. Estabelecer vínculo com a criança (relacionamento sociável e interessado) 
2. Observação da criança e sua família
Psicodinâmica familiar
Desenvolvimento: atitude, comportamento, interesse pelo ambiente, aceitação / rejeição
Maturação física e emocional
Estado geral 
Hidratação
Nutrição
3. Busca de sintomas, evidências de doenças
ACOLHIMENTO
Condição preliminar para uma boa 
relação clínica
É o momento de iniciar a construção do vínculo 
Recepção da criança e seus familiares deve ser atenciosa e educada
O contato inicial deve ser o mais social possível e não dirigido à identificação da doença 
A criança não está solta no espaço; está presa aos pais, avós, irmãos, colegas, brinquedos, professora... Para atender bem uma criança, tudo isso tem que ser percebido e valorizado
CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO
1.Estabelecimento de vínculo: 
 acolhimento personalizado: implica em respeito e valorização da criança /família
2. Escuta ativa:
 ouvir, compreender o que o outro está falando, valorizando o discurso da criança e estabelecendo diálogo
3. Percepção da família e a criança
4. Habilidades para melhor aproximação da criança: 
Crianças maiores cooperam mais e conseguem conversar sobre suas roupas, brinquedos. Usar linguagem accessível à criança, assuntos de seu interesse 
Crianças menores: voz suave, utilizar recursos lúdicos
5. Detecção de fatores estressantes atuantes sobre a família 
6. Compreensão da dinâmica da mãe em relação à doença 
Escuta ativa 
Entender as suas necessidades, inseguranças, medos, fantasias de culpas, expectativas
METAS DA ABORDAGEM PEDIÁTRICA
1. Diagnosticar e listar problemas detectados relativos a:
Alimentação / estado nutricional 
 (desnutrição, anemia, obesidade)
Imunização
Crescimento 
Comportamento
2. Detectar alterações patológicas ao exame físico
3. Detectar risco social
4. Fornecer orientações:
 Prevenção (inclusive de acidentes) e promoção à saúde
5.Instituir cuidados de enfermagem
 
ANAMNESE
Contribuição para o diagnóstico: 
85% anamnese bem conduzida
10% exame físico
5% exames laboratoriais
Valorizar:
Antecedentes: 
Obstétricos / neonatais
Alimentares
Imunológicos 
História Social
Atenção para:
Rejeição da criança durante a gravidez pode ser substituída, após o nascimento, por sentimento de culpa
Primeiro filho + inexperiência dos pais = visão distorcida dos sinais
Último filho de prole numerosa: minimização das queixas
 Pesquisar sobre alergias: alimentares e medicamentosas
 Solicitar o cartão de vacinação 
Detectar atrasos vacinais
Reações adversas em doses anteriores
 Elaborar o diagnóstico vacinal
 Estimular a atualização das vacinas atrasadas
 Hábitos de vida:
Quem cuida da criança / Atividades diárias
Uso de mamadeira, chupeta / Qualidade do sono
Interação com outras crianças (creche, escola) brincadeiras preferidas
Animais de estimação
Queixa e Duração– nem sempre na consulta pediátrica ouvirá uma queixa, uma vez que a consulta poderá ser de acompanhamento. Quando houver, descrever conforme o relato pela criança e/ou acompanhante.
História pregressa da doença atual – descrição narrativa dos eventos envolvendo a queixa atual, com a maior quantidade de informações possíveis sobre os sinais e sintomas, duração, frequência, fatores de melhora e piora, tratamentos realizados. Essas informações muitas vezes serão a chave para o diagnóstico final.
ROTEIRO PARA REGISTRO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
 
Cliente (Menor, lactente, RN, escolar...), Idade
Tempo de internamento (DIH)
História (diagnósticos)
Exame físico (identificar em cada seguimento os tipos de dispositivos em uso
Estado geral
Cabeça,Pescoço
Tórax anterior e Tórax posterior
Abdome,Genitália
MMSS E MMII,Extremidades
Eliminações
Dieta em uso e sua aceitação
 sono e repouso
SSVV
Queixas
 
BIBLIOGRAFIA
PERNETTA, C. - Semiologia Pediátrica – 5a. Ed. – Rio de Janeiro –
Ed. Guanabara – 1990
MARCONDES, E. - Pediatria Básica – 8a. Ed. – São Paulo – Ed. Sarvier – 1991
HOCKENBERRY, M. Wong Fundamentos de Enfermagem Pediátrica, 7 ed.,Rio
 de Janeiro: Elsevier, 2012.
OLIVEIRA, R.G. BlackBook Pediatria. Belo Horizonte: Black Book Editora,
2005
PONTES, F.M. Exame físico neonatal. In: MARGOTTO, P.R. Assistência ao recém-nascido de risco. Brasília: Editora Pórfiro, 2002, pg 69-75.
	
 BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência pré-natal. Manual técnico. 3ª ed., Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
	
DÚVIDAS ?
OBRIGADA