Emergencias pediátricas

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Emergências pediátricas
Estrutura:
- Recepção
- Sala de espera
- Acolhimento/classificação de risco
- Área de consultórios, expurgo,
materiais
- Sala de medicação, inalação,
observação
- Quarto de isolamento
Avaliação pediátrica
É feita a avaliação através da abordagem
sistêmica:
- Feita de maneira padronizada em
todos os programas de
treinamento de suporte de vida
- É a maneira mais rápida e
eficiente de conduzir crianças
gravemente enfermas
Permite o reconhecimento das situações
de emergência
- Principalmente dos sinais de
Insuficiência Respiratória e
Choque
- Permite intervir precocemente
- Impede que essa situação evolua
para insuficiência cardiopulmonar
e parada cardíaca
Se a criança for até a emergência com
febre, o enfermeiro realiza a medicação
(paracetamol, dipirona), avisa o médico e
reavalia a cada 30 minutos. Dependendo
de como está a evolução da febre, pode
ser reclassificado pelo Manchester.
Avaliar, categorizar, decidir e agir.
A avaliação inicial permite que se
determine o melhor tratamento ou
intervenção.
As informações obtidas na avaliação,
permitem que seja possível categorizar as
condições clínicas da criança por tipo de
gravidade, ajudando na escolha do
tratamento.
O processo de avaliar, classificar, decidir,
agir, é constante e repetitivo. Por isso
deve-se reavaliar o paciente durante e
após cada procedimento.
Se um paciente chega na emergência
devido a ingestão de medicamentos ou
outras substâncias/drogas, deve-se
acionar o serviço social e psicologia para
atender a criança como um todo.
Avaliar simultaneamente: aparência,
trabalho ventilatório e circulação.
Se for um bebê, devemos fazer estalos
com os dedos, barulhos para garantir que
o bebê nos siga.
Na criança deve-se realizar uma avaliação
neurológica (perguntando nome, local,
idade, etc)
Aparência: avaliar tônus muscular, a
interação do paciente com o ambiente, a
consolabilidade, o olhar, a fala e o choro.
Trabalho ventilatório: aumento do
trabalho respiratório (batimento das asas
do nariz, uso da musculatura acessória
com retrações), diminuição ou ausência
do trabalho respiratório prestando atenção
a sons normais (sibilos, gemidos e
estridor audíveis com ou sem o uso de
estetoscópio)
Circulação: coloração da pele (palidez,
marmórea) e a presença de
sangramentos.
Crianças principalmente com síndrome de
down ficam marmorezadas com qualquer
queda de saturação de O2.
Avaliação primária é prática e sequencial
Durante cada passo, deve-se procurar
detectar qualquer anormalidade que
indique perigo de morte.
Se houver alguma, esta deve ser tratada
antes de concluir o restante da avaliação.
A - Abertura das vias aéreas
Pela avaliação da movimentação do tórax
e do abdômen, dos sons respiratórios e
da movimentação do ar pelo nariz e pela
boca
Pode-se determinar se as vias aéreas
estão livres, sustentáveis ou passíveis de
manutenção, através de manobras
simples
Ou se elas estão não sustentáveis, ou
seja, que não podem ser mantidas sem
intervenções avançadas.
Pode ser utilizada a cânula de Guedel,
manobras de Heimlich, Chin-Lift e
Jaw-Thrust
Cânula de Guedel
Heimlich
Chin-Lift e Jaw-thrust
As intervenções avançadas são:
- Intubação orotraqueal e
nasotraqueal
- Remoção de corpo estranho por
laringoscopia direta
- Cricotireoidostomia
- Uso de máscara laríngea ou
cânula supra-glótica
- Uso de pressão positiva contínua
de vias aéreas (CPAP)
Máscara laríngea
Cpap
Cricotireoidostomia
B - Respiração ou Breathing
Avaliar antes de realizar a manipulação da
criança (ela está com dificuldade de
respirar?)
É preciso contar a FR por pelo menos 30
segundos, pois durante o sono dos
lactantes, pode ocorrer pausas
respiratórias de 10 a 15 segundos
Ressalta-se que quaisquer condições que
aumentem a demanda metabólica, como
dor e febre, podem aumentar a FR
Taquipneia: com esforço respiratório - o
primeiro sinal de alterações respiratórias
em lactentes
Sem esforço respiratório - geralmente é
resultado de condições não pulmonares
ou da resposta fisiológica ao estresse
Bradipneia: geralmente acompanhada de
irregularidades da respiração. Em
crianças graves constitui sinal clínico
grave
Apneia: É a cessação do fluxo de ar
inspirado por 20 segundos. Se durar
menos mas for acompanhada de
bradicardia, cianose ou palidez, também
será considerada apneia.
Alterações do esforço respiratório:
- Batimento de asas do nariz
- Retrações torácicas e respiração
abdominal
- Balanço da cabeça
Volume corrente pulmonar
Representa o volume normal do ar
circulado entre uma inalação e exalação
normal, sem um esforço suplementar.
- O valor normal é de 6 a 8 mL/kg
de peso
- É avaliado através da observação
Expansibilidade torácica
A expansão torácica diminuída ou
assimétrica pode ser causada por esforço
respiratório inadequado, obstrução de
vias aéreas, pneumotórax, hemotórax,
derrame pleural, aspiração de corpo
estranho e afecções do parênquima
pulmonar.
Ausculta da movimentação distal do ar
Normalmente, os sons inspiratórios
devem ser ouvidos distalmente como sons
suaves e tranquilos que ocorrem
simultaneamente com o esforço
inspiratório, enquanto os sons expiratórios
são geralmente curtos e discretos, ou
mesmo ausentes
Sons respiratórios e pulmonares anormais
- Estridor
- Estertores ou Crepitações
- Sibilos
- Gargarejo
- Gemido expiratório
Oximetria de pulso
- Monitora a porcentagem de
hemoglobina saturada de O2
- Valor de referência: igual ou
superior a 94% em AA
- Pode detectar hipoxemia em
crianças, antes de ser clinicamente
aparente
- Deve ser interpretada levando em
consideração a FR, esforço
respiratório e o nível de
consciência do paciente, já que a
criança pode estar com
insuficiência respiratória aguda
mas com saturação de O2
adequada.
- Quando a saturação for inferior a
94% deve-se oferecer O2 para o
paciente.
- Caso a saturação persista abaixo
de 90, mesmo com a oferta de O2
por meio de máscara não
reinalante a 100%, uma
intervenção adicional deve ser
feita.
C - Circulação
Avaliar temperatura e coloração da pele
- Ambas devem ser semelhantes no
trombo e nas extremidades
- Quando há deterioração da
perfusão cutânea, as mãos e os
pés são geralmente os primeiros
locais afetados, tornando-se frios,
pálidos ou mosqueados; isto vai
estender para o tronco e depois
para todo o corpo, conforme
gravidade do quadro
Deve-se avaliar a frequência cardíaca
através da avaliação do pulso, ausculta e
monitorização cardíaca
Taquicardia
- Resposta inespecífica e pode estar
associada a várias condições de
estresse, como febre, dor e
ansiedade
Bradicardia
- Pode ser uma condição normal em
pacientes atletas, mas pode
apresentar perigo iminente de
parada cardíaca. Caso apresente
bradicardia com má perfusão
tecidual, deve-se iniciar
intervenções com abordagem das
vias aéreas e ventilação
adequada.
Ritmo cardíaco
Deve-se analisar e detectar padrões
anormais de ritmo cardíaco pela
monitorização cardíaca
Pressão arterial
A hipotensão arterial é definida pelos
limites de pressão arterial sistólica,
definido abaixo:
Pulsos
- A palpação fornece informações
sobre a perfusão sistêmica
- Avaliar os pulsos centrais
(Carotídeo, femoral e axilar) e
pulsos periféricos (radial, pedioso
e tibial posterior)
- Quando há diminuição do débito
cardíaco, a perfusão sistêmica cai
de maneira gradativa, iniciando-se
com a redução dos pulsos
periféricos até atingir os pulsos
centrais. Portanto, o
enfraquecimento dos pulsos
centrais é um sinal preocupante e
pode indicar parada cardíaca
iminente
Tempo de enchimento capilar
- O tempo de enchimento é
considerado normal quando menor
ou igual a 2 segundos.
- Acima de 2 segundos é indicativo
de má perfusão tecidual
- As causas de aumento do tempo
de enchimento capilar incluem
desidratação, choque e hipotermia.
Ressalta-se que a baixa
temperatura do ambiente também
pode prolongar o tempo de
enchimento capilar
Perfusão de órgãos-alvo
Cérebro
No exame neurológico avalia-se nível de
consciência, tônus muscular e reflexos
pupilares.
- A perda da consciência,
convulsões generalizadas,
digitaçõespupilares e perda no
tônus muscular são sinais de
hipóxia cerebral súbita e grave
- Quando a hipóxia cerebral se
desenvolve de maneira mais
gradual, os sinais podem ser sutis
e só percebidos quando se avalia
o paciente repetidamente. Esses
sinais incluem a alteração do nível
de consciência, confusão mental,
irritabilidade, letargia e agitação
Perfusão renal
O Débito Urinário adequado, geralmente
indica Perfusão Renal apropriada
- RN e lactentes: acima de 0,5 a 1
mL/kg/h
- Crianças mais velhas: acima de 12
mL/m2/h ou 300 mL/m2/dia
Pele
A palidez, o mosqueamento e a cianose
da pele pode indicar fornecimento
insuficiente de O2 para os tecidos
- A palidez é o branqueamento da
pele.
- Causas incluem: redução do
fornecimento de sangue para a
pele, anemia ou redução da
pigmentação da pele.
- A palidez é mais provável de ser
clinicamente significativa quando
associada à palidez da mucosa e à
palidez das extremidades .
Mosqueamento
O mosqueamento é a pele manchada
com descoloração irregular ou em placas,
com aspecto salpicado.
Pode ocorrer em casos de hipoxemia,
hipovolemia ou choque, em consequência
de vasoconstrição intensa, que ocasiona
fornecimento irregular de sangue
oxigenado, levando à cianose em
algumas áreas.
Mosqueamento
Cianose
A cianose é a coloração azulada da pele e
das mucosas.
A cianose periférica afeta mãos e pés, e
pode ser observada em situações de
choque, ICC, doença vascular periférica
ou em condições que causam distensão
venosa.
A cianose central acomete as mucosas e
a face e geralmente se associa a
comprometimento cardiorrespiratório.
Geralmente indica necessidade de
intervenção de emergência, como
administração de oxigênio e suporte da
ventilação.
Cianose
D - Disfunção
Consiste na análise rápida dos
componentes principais do sistema
nervoso central.
Para a avaliação do nível de consciência,
pode-se utilizar a escala de resposta
pediátrica (AVDN) ou a escala de coma de
Glasgow.
Escala AVDN
Glasgow ped
O exame das pupilas é útil para avaliar a
função do tronco encefálico. Deve-se
avaliar o diâmetro pupilar (em mm),
igualdade e fotorreação, verificando a
magnitude e a rapidez desta resposta
E - Exposição
É o Componente Final da avaliação
primária e consiste em despir a criança
para facilitar o exame físico dirigido.
Deve-se estar atento às evidências de
trauma, como sangramentos e
queimaduras ou marcas incomuns
sugestivas de maus-tratos
Avaliação secundária:
Consiste na realização de História e
Exame Físico dirigidos
- Sinais e Sintomas
- Alergias
- Medicações
- Passado Médico
Avaliação terciária:
Consiste nos exames auxiliares que visam
identificar a presença e a gravidade das
anormalidades respiratórias e circulatórias
O termo terciário não significa que esses
exames serão colhidos em terceiro lugar,
o momento de realizar os exames será
ditado pela condição clínica do pacientes
- Gasometria arterial
- Concentração de hemoglobina
- Radiografia de tórax
- Lactato arterial
- Ecocardiografia