pediatria avaliação do paciente

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AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
 
PEDIATRIA x NEONATOLOGIA 
 A PEDIATRIA é um amplo ramo da Medicina Humana que trata da saúde do 
lactente, da criança e do adolescente - seu crescimento e desenvolvimento e sua 
oportunidade para o pleno amadurecimento como adulto; 
 A NEONATOLOGIA é uma especialidade da PEDIATRIA que significa 
conhecimento do recém-nascido humano, até o 2o. ou 3o. mês de vida. Nas 
últimas décadas, a neonatologia ficou voltada para o berçário e cuidados 
intensivos com o recém nascido. 
 
ROTINA DO EXAME FÍSICO 
 O exame físico deve ser realizado considerando-se as características próprias de 
sua anatomia e fisiologia, integrado à história materna e evolução clínica da 
criança; 
 Deve ser conduzido em ambiente tranqüilo, aquecido, iluminado, respeitando o 
estado de saúde da criança, evitando manipulações excessivas, principalmente 
nas que são mais imaturas ou que estejam muito doentes; 
 A avaliação deve ser delicada, breve, porém completa; 
 Pode ser tarefa difícil se no momento do exame o RN estiver irritado ou 
necessitando de recursos especiais para a manutenção da vida; 
 Recomenda-se examinar o RN no intervalo das mamadas, inteiramente despido, 
seguindo sequência que evite mudanças exageradas de decúbito e manobras 
bruscas. 
 Utilizar os recursos propedêuticos habitualmente empregados em crianças 
maiores: inspeção, palpação, ausculta e percussão; 
 Deixar os procedimentos desagradáveis ou dolorosos, que provocam o choro, 
para o final do exame, obtendo, assim, a “colaboração” da criança por maior 
tempo. 
 
 
 
TERMOS NO EXAME FÍSICO EM NEONATOLOGIA 
 Para avaliação global do recém-nascido é importante o conhecimento de vários 
conceitos e peculiaridades encontradas na Neonatologia: 
1. Período neonatal: intervalo de tempo que vai do nascimento até o 
momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos. 
2. Período neonatal precoce: intervalo de tempo que vai do nascimento 
até o momento em que a criança atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos. 
3. Período neonatal tardio: intervalo de tempo que vai do 7º dia até o 
momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos. 
• Idade gestacional: duração da gestação medida do primeiro dia do último 
período normal de menstruação até o nascimento; expressa em dias ou semanas 
completos. 
❖ Pré-termo: menos do que 37 semanas completas (menos do que 259 
dias completos). 
❖ Prematuro tardio: de 34 semanas a 36 e 6/7sem 
❖ Termo: de 37 semanas completas até menos de 42 semanas completas 
(259 a 293 dias). 
❖ Pós-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais). 
• Idade pós-natal: é o período de tempo que decorre do nascimento até a data 
presente. 
• Idade corrigida: é a idade pós-natal menos o número de semanas que faltou 
para completar 40 semanas (subtrair da idade pós-natal a diferença entre 40 
semanas e a idade gestacional). É usada para avaliação do crescimento e 
desenvolvimento da criança após o termo. 
 
AVALIAÇÃO NA SALA DE PARTO 
 A primeira avaliação do RN realizada na sala de parto tem como objetivos 
determinar: 
1. A vitalidade; 
2. Fatores de risco; 
3. Detecção precoce de malformações congênitas; 
4. Traumas obstétricos; 
5. Distúrbios cardiorrespiratórios que possam comprometer a saúde do 
neonato. 
 A primeira etapa desta avaliação inicia-se antes do nascimento e consiste em 
adequada e detalhada anamnese com dados maternos e gestacionais, tais como: 
1. Idade da mãe; 
2. Número de gestações; 
3. Tipos de parto; 
4. Número de abortamentos; 
5. Realização de pré-natal... 
 Imediatamente após o nascimento o RN sadio deve estar em contato pele a pele 
com sua mãe, mostrando para a mãe os sinais que o bebê está pronto para 
mamar,dentro da primeira hora de vida; 
 Neste momento procede-se o primeiro exame físico que deve ser objetivo e 
rápido, tendo como finalidade avaliar a vitalidade do RN para tomada de 
decisão. 
 
ESCALA DE APGAR 
 Ainda na sala de parto aplica-se a Escala de Apgar; 
 Para cada um dos 5 itens é atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas de 
cada item e temos o total, que pode dar uma nota mínima de 0 e máxima de 10. 
 
 Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que 
o bebê nasceu em ótimas condições. 
 Uma nota 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. 
 De 4 a 6, traduz uma dificuldade de grau moderado. 
 De 0 a 3 uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades persistirem 
durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no 
organismo do bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada 
anóxia (falta de oxigenação). 
 
OBS: Recomenda-se que após 1 hora de contato pele a pele, sejam verificado: 
 Exame dos orifícios: permeabilidade dos orifícios naturais do corpo para o 
diagnóstico de fenda palatina, atresia de esôfago e anomalias anorretais. 
 
AVALIAÇÃO GERAL 
1. Dados antropométricos 
 Em geral, o peso, comprimento e perímetro cefálico já foram verificados após a 
primeira hora de nascimento; 
 Entretanto, dependendo da época da realização do exame são necessárias novas 
medidas para avaliar variações com o tempo de vida e crescimento. Como são 
procedimentos irritantes para o RN devem ser realizados ao final do exame. 
2. Avaliação da idade gestacional 
 A data da última menstruação (DUM) e a ultrassonografia gestacional precoce 
(até 14 semanas) possuem uma precisão maior, sendo preferíveis para essa 
análise; 
 Os métodos de avaliação clínica mais utilizados em nosso meio são o de 
Capurro, de fácil e rápida execução, o de Dubowitz, mais complexo e demorado 
e o New Ballard, o mais utilizado para RN prematuros. 
CAPURRO 
 
• Para determinar a IG com base neste método somático, é necessário avaliar cada 
um dos itens com cuidado, assinalando a pontuação correspondente a eles. A 
pontuação (P) somada dos fatores deve ser acrescida de 204. O resultado desse 
cálculo será dividido por 7, obtendo assim o número de semanas da idade 
gestacional. 
IG = (P + 204)/7 
 
3. Avaliação nutricional 
 Peso de nascimento: primeiro peso do ou recém-nascido (RN) obtido após o 
nascimento. 
❖ Baixo peso: peso ao nascer inferior a 2500 gramas; 
❖ Muito baixo peso: peso ao nascer inferior a 1500 gramas; 
❖ Extremo baixo peso: peso ao nascer inferior a 1000 gramas. 
 Relação do peso de nascimento com idade gestacional: 
 Reflete a qualidade de crescimento fetal e permite a determinação de risco para 
problemas perinatais; 
 O ideal seria colocar o peso de nascimento em gráficos de percentis construídos 
com base racial, étnica, sócio-econômico-cultural e ambiental semelhantes; 
 Entretanto, um grande número de serviços de neonatologia utiliza a curva de 
crescimento intrauterino de Alexander et al. como padrão de referência. 
 
 
4. Sinais vitais 
 Temperatura: pode estar alterada em decorrência da temperatura ambiente, do 
tipo e quantidade de vestimentas, por alterações infecciosas ou neurológicas. 
 Frequência respiratória: pode-se avaliar por ausculta ou observação direta os 
movimentos respiratórios durante no mínimo 1 minuto. A frequência normal no 
RN a termo varia de 30 a 60 inspirações por minuto. 
 Frequência cardíaca: pode se alterar dependendo da atividade e estado do RN. 
A variação normal em RN saudáveis é de 110-160 batimentos/minuto; no pré-
termo, geralmente a frequência é mais próxima dos 160 batimentos por minuto. 
 Pressão arterial: pode ser aferida com monitorização intravascular direta ou 
através de aparelhos oscilométricos ou de Doppler. Nos métodos não invasivos é 
importante a escolha adequada do tamanho do manguito, que deve ter largura de 
50 a 67% do comprimento do braço. 
5. Estado geral 
 Estado de alerta: É um importante indicador de bem estar e compreende 5 
estados ou níveis. Um mesmo RN pode ter o nível de alerta modificado várias 
vezesdurante o exame dependendo de fatores como idade gestacional, tempo da 
última mamada, intensidade dos estímulos, etc. 
Estado 1 (sono quieto): olhos fechados, respiração regular, sem 
movimentos grosseiros. 
Estado 2 (sono ativo): olhos fechados, respiração irregular, com ou sem 
movimentos grosseiros. 
Estado 3 (alerta quieto): olhos abertos, respiração regular, sem 
movimentos grosseiros. 
Estado 4 (alerta ativo): olhos abertos, respiração irregular, com 
movimentos grosseiros, sem chorar. 
Estado 5 (choro): olhos abertos ou fechados, chorando. 
 Atividade espontânea 
 Observar expressão facial, qualidade, amplitude, quantidade e simetria de 
movimentos nos vários estados de alerta da criança 
 Choro 
 Deve ser audível, de timbre variável e harmônico. O choro excessivo, difícil de 
acalmar, deve ser considerado como irritabilidade anormal. 
 
6. Padrão respiratório 
 Avaliar o ritmo e esforço respiratório (gemência, batimento de aletas nasais, 
retrações intercostais e sub-diafragmática) que podem refletir anormalidades 
respiratórias, cardíacas, metabólicas e infecciosas. 
 
7. Postura 
 Pode variar com idade gestacional, posição intrauterina e tônus; 
 Habitualmente, o RN a termo assume postura assimétrica com a cabeça voltada 
para um dos lados o que desencadeia o reflexo tônico cervical assimétrico; 
 Na posição centrada da cabeça o RN a termo deve manter postura simétrica com 
flexão de membros superiores e inferiores. 
 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS 
 
 
AVALIAÇÃO DOS MARCOS MOTORES 
 
 
 
AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA 
 Processo contínuo de coleta e organização de informações  diagnóstico e 
prognóstico  planejamento de tratamento; 
 Ampla visão das dificuldades da criança e de seu significado funcional; 
 Equipe multidisciplinar; 
 FISIO  ADAPTAÇÃO MOTORA 
 
MÉTODOS BÁSICOS DE AVALIAÇÃO 
 ENTREVISTA 
 Com a criança e os pais; 
 Área de maior preocupação (QUEIXA PRINCIPAL) dos pais e a idade e 
circunstâncias nas quais o problema foi descoberto pela 1ª vez; 
 HISTÓRIA 
 Consta de registros médicos (exames), hipótese diagnóstica, medicação, 
informações sobre a família e sua história genética, sobre a gravidez, o parto 
(eventos peri e neonatais, a história da gestação e parto); 
 OBSERVAÇÃO CLÍNICA 
 Observação da criança em repouso e em movimento em diferentes posturas e 
também a interação da criança com o ambiente, a comunicação, resposta social e 
cognição 
 IMPORTANTE AVALIAR 
 Aspectos de comportamento: estado de alerta, apatia, irritabilidade; 
 Aspectos da comunicação: como a criança interage com os pais, se a 
comunicação ocorre através de gestos, sons, apontando com a mão ou dedo, 
apontando com os olhos ou se usa palavras; 
 Aspectos da compreensão: se a criança segue sugestões para se mover, o que 
ela aparenta compreender. 
 Aspectos da postura: em qual posição prefere ficar, se assume essa postura 
sozinha ou com ajuda, como participa; 
 Aspectos de controle postural e alinhamento: o quanto de suporte a criança 
precisa para estabilização postural, se descarrega mais peso em uma parte do 
corpo, se fica muito desalinhada para se manter estável; 
 Uso dos membros e mãos: deve-se observar como os membros se movem para 
mudar de posição e para realizar diferentes tarefas em determinadas posturas, 
observar se as mãos são usadas simetricamente, o tipo de preensão, a precisão do 
alcance e da ação da mão, movimentos involuntários, tremores ou espasmos; 
 Aspectos sensoriais: observar visão, audição, tato, a percepção de cheiros e 
temperatura em tarefas relevantes. 
 Forma de locomoção: observar como a criança é carregada, como usa a cadeira 
de rodas ou órteses para a marcha, como rola, rasteja, engatinha e outras formas 
de locomoção. 
 Deformidades: observa-se as posições que se mantém nas diversas posturas e 
testa-se a ADM passiva. 
 
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
 Uso de testes de desenvolvimento padronizados; 
 Testes específicos de funcionalidade (goniometria, testes musculares, escalas de 
avaliação de tônus muscular, avaliação de AVD’s com ou sem uso de órteses ou 
dispositivos auxiliares de locomoção); 
 Obtenção e registro de medidas úteis na avaliação e que serão utilizadas 
posteriormente como parâmetro de reavaliação 
 
EXAME FÍSICO 
 Avaliação da mobilidade 
 Testes simples de flexibilidade e goniometria 
 
 Avaliação do tônus muscular 
 Padrões motores estereotipados, movimentos flutuantes involuntários e ausência 
de movimentos espontâneos indicam a presença de anormalidades do tônus  
alterado, aumentado ou diminuído. 
 Como avaliar? 
Observação, palpação e movimentação passiva 
Músculo espástico aumenta a resistência oferecida para os movimentos mais velozes; 
A rigidez oferece uma resistência constante. 
 
 Avaliação da Espasticidade 
 É uma alteração no tônus muscular; 
 Consiste no aumento involuntário da contração muscular que pode surgir em 
qualquer músculo e que impede o indivíduo de fazer as suas atividades diárias, 
como andar, comer ou falar, por exemplo; 
 HIPOTONIA: não há resistência durante o movimento; 
 TÔNUS NORMAL: não apresenta alterações. 
 
 Avaliação do trofismo muscular 
 Relativo a quantidade de massa muscular  atrofia/hipotrofia, hipertrofia, 
pseudohipertorfia 
 Como avaliar? 
Observação, palpação e cirtometria/perimetria 
 
 Avaliação dos reflexos osteotendinosos 
 Realizada através da percussão dos tendões  bicipital, estilorradial, tricipital, 
patelar e aquileu 
 Como avaliar? 
0 = sem resposta; sempre anormal (arreflexia) 
1+ = resposta leve mas presente (hiporreflexia) 
2+ = uma resposta viva; normal 
3+ = uma resposta viva aumentada (hiperreflexia) 
4+ = clônus presente; sempre anormal 
 O clônus é avaliado por rápido estímulo de alongamento; 
 É a resposta sustentada de contração ao estiramento do tendão = contrações 
reflexas rítmicas; 
 SINAL DE HIPERRREFLEXIA. 
 
 Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico 
 Observação da manutenção do equilíbrio em ortostatismo e durante a marcha; 
 Como avaliar? 
 Sinal de Romberg 
 Posição ereta, com os pés unidos e os olhos fechados. O teste é positivo quando o 
paciente apresenta oscilações corpóreas, com tendência à queda em qualquer direção. 
 
 Escala de Equilíbrio Pediátrica (EEP) 
 Ficha de pontuação 
 Tarefas demonstradas antes de realizar (14 itens) 
 Pontuação varia de 0 a 4 de acordo com cada item 
 Permite várias tentativas 
 Alguns itens registram além da pontuação o tempo 
 
 
 Avaliação da coordenação 
 Avaliação com testes específicos onde o paciente não consegue atingir o alvo ou 
o faz de modo imperfeito apresentando dismetria e/ou decomposição dos 
movimentos. 
 Como avaliar? 
 Prova índex-nariz: com os MMSS abduzidos o paciente é solicitado a tocar a ponta 
do nariz com o dedo indicador. A prova deve ser repetida várias vezes, com os olhos 
abertos e depois fechados. 
 Como avaliar? 
 Prova calcanhar-joelho:em DD com os MMII estendidos, o paciente deve tocar seu 
joelho com o calcanhar do lado oposto. A prova deve ser repetida várias vezes, com os 
olhos abertos e depois fechados. 
 
 Avaliação de força muscular 
 
 
 Avaliação de sensibilidade 
 Superficial  tátil, térmica e dolorosa - algodão, tubo com água gelada e 
quente; 
 Profunda  cinético-postural, barestésica, dolorosa profunda e vibratória 
(diapasão). 
 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS 
 
AVALIAÇÃO DOS MARCOS MOTORES 
Sendo importante ressaltar: 
 Avaliação de posturas e transferências 
 Capacidade de assumir independentemente e de manter uma determinada 
postura e de realizar transferências de postura com ou sem auxílio 
 Avaliação da marcha 
 Realizada solicitando que o paciente caminhe uma certa distância e retorne sob a 
observação do terapeuta. 
Atenção !!! 
 Desequilíbrios musculares, desvios laterais dapelve e tronco, marchas 
patológicas 
 
TESTES EM PEDIATRIA 
 OBJETIVOS DOS TESTES DE DESENVOLVIMENTO 
 Promover intervenção precoce; 
 Auxiliar na determinação do diagnóstico (área do 
 desenvolvimento afetada); 
 Orientar o planejamento de um programa de 
 intervenção; 
 Monitorizar os progressos funcionais - reavaliação e alta 
 terapêutica; 
 Instrumentos de pesquisa clínica - avaliação da efetividade das condutas 
aplicadas. 
 TESTES SELETIVOS 
 Utilizados para identificar déficits no desempenho de uma criança – 
encaminhamento a serviços especializados 
 TESTES DE FUNÇÃO 
 Utilizados para avaliar componentes de áreas específicas de funcionamento do 
SNC, como a avaliação da função motora ampla ou estado reflexo, por exemplo 
 TESTES DE CAPACIDADE FUNCIONAL 
 Utilizados para avaliar habilidades funcionais necessárias ao desempenho 
completo da criança no ambiente familiar ou escolar