ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Anotação de enfermagem
• A enfermagem é uma
profissão fortemente
dependente de
informações precisas
e oportunas para
executar a grande
variedade de
intervenções
envolvidas no
cuidado.
Anotação de enfermagem
• Dessa forma, os registros de enfermagem
são elementos imprescindíveis ao processo
do cuidar e, quando redigidos de maneira que
retratem a realidade a ser documentada,
possibilitam a comunicação entre a equipe de
saúde, além de servir a diversas outras
finalidades, tais como: ensino, pesquisas,
auditorias, processos jurídicos, planejamento,
fins estatísticos e outros.
Anotação de enfermagem
• Convém, ainda, citar que os registros de
enfermagem consistem no mais importante
instrumento de avaliação da qualidade de
atuação da enfermagem, representando 50%
das informações inerentes ao cuidado do
paciente registradas no prontuário.
• Os registros realizados no prontuário do
paciente são considerados como um
documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar
imbuídos de autenticidade e de
significado legal. Eles refletem todo o
empenho e força de trabalho da equipe
de enfermagem, valorizando, assim, suas
ações e a segurança do paciente.
FINALIDADE DOS REGISTROS
• Partilha de informações: estabelece 
uma efetiva comunicação entre a 
equipe de enfermagem e demais 
profissionais envolvidos na assistência 
ao paciente;
• Garantia de qualidade: serve como 
fonte de subsídios para a avaliação da 
assistência prestada (comitê interno 
hospitalar);
FINALIDADE DOS REGISTROS
• Relatório permanente: registro escrito em ordem
cronológica da enfermidade de um paciente e dos
cuidados oferecidos, desde o surgimento do
problema até a alta / óbito /transferência hospitalar;
• Evidência legal: documento legal tanto para o
paciente quanto para a equipe médica e de
enfermagem (e outros), referente à assistência
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de
um paciente é responsável pela informação ali
anotada;
FINALIDADE DOS REGISTROS
• Ensino e pesquisa: os registros do paciente
contêm um grande número de informações e
podem constituir uma fonte alternativa de dados;
• Auditoria: refere-se à análise das atividades
realizadas pela equipe de enfermagem por meio
do prontuário do paciente.
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: Registro de dados brutos, isto é, deve-
se informar o que foi realizado ou observado, de forma objetiva, clara,
sem analisar os dados, fazer interpretações ou julgamentos de valor.
Realizada por todos os membros da equipe de enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: Os dados são analisados, ou seja, o
enfermeiro procede à entrevista e ao exame físico com o paciente,
considera todas as anotações feitas pela equipe de enfermagem e de
saúde desde a última avaliação realizada até aquele momento. Realizada
pelo enfermeiro.
REGRAS PARA UMA BOA 
ANOTAÇÃO:
• Letra legível;
• Anotar somente o essencial;
• Pontualidade;
• Não omitir fatos;
• Não cometer rasuras;
- Em caso de erros proceder:
“Paciente refere dor em MID, digo, MIE.”
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem:
Responsabilidades e deveres:
• Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar;
• Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da
assistência.
Proibições:
• Art. 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a
assistência prestada;
• Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem
como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.
REGRAS PARA UMA BOA 
ANOTAÇÃO:
Utilizar somente abreviações presentes na literatura:
• TEC: Traumatismo cranioencefálico;
• ITU: Infecção do trato urinário;
• IAM: Infarto agudo do miocárdio;
• HAS: Hipertensão arterial sistêmica;
• DM: Diabetes mellitus;
• FCC: Ferimento corto-contuso;
• PNM: Pneumonia;
• SRAG: Síndrome da angústia respiratória grave;
• SARA: Síndrome da angústia respiratória no adulto;
• DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica;
• EAP: Edema agudo de pulmão.
EXEMPLOS:
15:50h= Paciente apresentou evacuação líquida em grande quantidade,
encaminhado para o banho de aspersão com auxílio de cadeira, realizado
higienização leito.
13:00h= Puncionado veia periférica em dorso da mão esquerda com
escalpe nº 23, colhido amostra de sangue para realização de exames.
09:50h= Preparado medicação conforme prescrição médica item 3,
administrado em quadrante superior externo do glúteo direito.
13:10h= Realizado curativo conforme prescrição médica em região
plantar direita, ocluído com gaze e atadura de crepe, apresentou
secreção purulenta em grande quantidade.
EXEMPLOS:
ADMISSÃO:
14:00h= Paciente admitido neste setor aos cuidados do Drº João de
Oliveira (geriatria), deu entrada de cadeira de rodas acompanhado por
familiar e profissional de enfermagem. Apresenta-se em BEG. No
momento refere disúria e dor em baixo ventre. Relata dificuldade pra
urinar há 03 dias, diurese de cor escura com odor fétido. Portador de
HAS, faz uso de captopril 50mg VO 1x ao dia e lasix 40mg VO 1x ao dia.
Encaminhado para o leito, puncionado veia periférica em face anterior do
antebraço esquerdo com CVP nº 22, colhido amostra de sangue para
realização de exames, mantido AVP com salinizado com torneira de 3
vias.
EXEMPLOS:
ALTA:
18:00h= Paciente recebeu alta médica, encaminhado até a portaria da
unidade de cadeira de rodas acompanhado por familiar, entregue receita
médica. Deixou a unidade com a ambulância do seu município.
TRANSFERENCIA:
Paciente transferido para o setor de neurologia (3º andar). Encaminhado
de maca acompanhado pela filha, faz uso de cateter de oxigênio, mantem
CVP nº salinizado em fossa antecubital esquerda. Relatado caso para a
enfermeira Maria Júlia da Silva (responsável do setor), entregue
prontuário.
REFERENCIAS:
• Conselho Federal de Enfermagem- COFEN: Guia de recomendações
para registros de enfermagem no prontuário do paciente e outros
registros de enfermagem. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-
Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf.
Acesso em: 5 de fevereiro de 2020;
• Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares- Ebserh: Principais 
terminologias utilizadas em anotação de enfermagem. Disponível em: 
http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/393018/PrincipaisTerm
osdeEnfermagem.pdf. Acesso em: 5 de fevereiro de 2020.
http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf
http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/393018/PrincipaisTermosdeEnfermagem.pdf