Nervos cranianos: anatomia e exame clínico

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Avaliando os pares de nervos cranianos
 
	Os nervos cranianos são chamados assim por se originarem, aos pares, diretamente do encéfalo, conectando-se aos órgãos dos sentidos ou músculos para realizar funções sensitivas, motoras ou ambas (mistas). Uma curiosidade é que os 1º e 2º pares não são nervos tecnicamente, e sim prolongamentos do sistema nervoso central que se ligam ao telencéfalo e diencéfalo, respectivamente. Já todos os outros são fibras nervosas aferentes (sensitivas) e/ou eferentes (motoras) que se ligam ao tronco encefálico. A avaliação deles pode ser feita no exame neurológico de rotina ou como avaliação secundária após um trauma (ex: acidente de trânsito, queda). Vejamos agora como avaliá-los:
Nervo olfatório (I)
	Tipo: sensitivo.
	Função: olfativa.
	Avaliação: pede-se ao paciente para identificar odores específicos (ex: sabão, café e cravo), uma narina de cada vez.
Nervo óptico (II)
	Tipo: sensitivo.
	Função: visão.
	Avaliação: avaliam-se acuidade e campo visuais, reflexo fotomotor e fundoscopia.
	1. Acuidade visual: testada pelo quadro de Snellen ou quadro manual de visão, em que, numa certa distância o paciente deverá identificar as letras ou figuras, um olho de cada vez. Alguns utilizam também as placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou de Hardy-Rand-Ritter para avaliar a percepção de cores (é o famoso teste para avaliar daltonismo).
	2. Campo visual: pede-se ao paciente para olhar fixamente para frente enquanto o examinador mostra o dedo indicador nos quatro quadrantes visuais do olho avaliado.
	3. Reflexo fotomotor: através de um feixe de luz, o examinador estimula a pupila do paciente, provocando miose (diminuição/constrição) ou midríase. No exame sem alterações, observa-se miose após estímulo luminoso (reflexo fotomotor direto), miose no olho não estimulado pela luz (reflexo fotomotor consensual/indireto) e miose ao convergir o olhar, ou seja, ao “ficar vesgo” (reflexo de acomodação).
	4. Fundoscopia (exame de fundo de olho): utiliza-se o oftalmoscópio para procurar alterações oculares que justifiquem a alteração visual do paciente.
Nervo Oculomotor (III), nervo Troclear/Patético (IV) e nervo Abducente/Motor Ocular Externo (VI)
	Tipo: vegetativo (apenas o oculomotor) e motor (os 3 nervos).
	Função: 1. Movimentação dos olhos, pelos músculos retos e oblíquos do globo ocular 2. Movimentação da íris e da lente (função vegetativa exclusiva do 3º nervo).
	Avaliação: o examinador pede que o paciente movimente o olho para cima, para baixo, para os dois lados e obliquamente, ao mesmo tempo que observa as seguintes funções específicas: 1. Oculomotor - abertura dos olhos, movimento do olho para cima e para fora, para cima e para dentro, para dentro, para baixo . Além disso, testa-se rapidez e simetria do reflexo fotomotor, função exclusiva do 3º nervo. 2. Troclear - para baixo e para fora 3. Abducente -  para fora. Atenção: o nistagmo (tremor do globo ocular) breve é considerado normal.
Nervo trigêmeo (V)
	Tipo: misto (motor e sensitivo).
	Função: 1. Ramo oftálmico - reflexo córneo-palpebral e sensibilidade orbital. 2. Ramo maxilar: sensibilidade da pálpebra inferior, do nariz, do lábio superior e da dentição superior. 3. Ramo mandibular - sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua, do mento (queixo) e da dentição inferior e motricidade da mastigação.
	Avaliação motora: 1. Solicita-se que o paciente cerre os dentes, enquanto faz a palpação do músculo temporal e masseter (músculos da mastigação). 2. Solicita-se que o paciente abra a boca contra resistência para avaliar a força do músculo pterigoideo.
	Avaliação sensitiva: 1. sensibilidade geral: estimule a facie com objeto rombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estar com os olhos fechados. 2. Reflexo córneo-palpebral: estimula-se a córnea na porção inferior ou lateral com um pedaço de algodão e observa-se o paciente piscar e lacrimejar os olhos ao toque.
Nervo Facial (VII)
	Tipo: misto (motor, sensitivo e vegetativo).
	Função: 1. Motora - movimentos/expressões faciais. 2. Sensitiva - sensibilidades tátil, térmica e dolorosa do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e tímpano e gustação dos 2/3 anteriores da língua. 3. Vegetativa -  secreção das glândulas lacrimais e salivares.
	Avaliação motora: observa-se a simetria da movimentação facial, solicitando que o paciente levante os supercílios, franza o cenho (testa), feche os olhos firmemente, sorria e encha as bochechas de ar.
	Avaliação vegetativa: sudorese e lacrimação, se presentes ao exame
	Avaliação sensitiva: 1. Com diapasão vibrando, aproxima-se do pavilhão auditivo (orelha) e pede-se para o paciente identificar o final da vibração. 2. Realizam-se testes sensitivos com hastes flexíveis e algodão frio e morno nas orelhas. 3. Avalia-se a gustação.
Nervo Vestíbulo-coclear ou Auditivo (VIII)
	Tipo: sensitivo
	Função: 1. Fibras vestibulares - percepção consciente da cabeça, do movimento e do equilíbrio. 2. Fibras cocleares - audição
	Avaliação auditiva: sussurra-se uma frase num ouvido enquanto oclui-se o outro, diante de qualquer pera auditiva, parte-se para testes audiológicos especializados
	Função vestibular: procura-se a presença de nistagmo à movimentação ocular ou diante de estímulos rotatórios, auditivos, luminosos, etc. Observa-se se é horizontal ou vertical, episódico ou repetitivo, simétrico, assimétrico convergente ou divergente e se está associado a vertigem ou não.
Nervo glossofaríngeo (IX)
	Tipo: misto (motor, sensitivo e vegetativo).
	Função: 1. Motora - elevação e contração do palato mole (“céu da boca”) e da úvula e deglutição. 2. Sensitiva - gustação do 1/3 posterior da língua, sensibilidade da faringe. 3. Vegetativa - glândula parótida.
	Avaliação motora: Pede-se ao paciente para dizer “Ah” ou bocejar e observa-se o posicionamento do palato e da úvula.
	Avaliação sensitiva: Avalia-se a gustação.
Nervo Vago ou Pneumogástrico (X)
	Tipo: misto (motor, sensitivo e vegetativo).
	Função: 1. Motora - inervação do músculo do palato mole, faringe e laringe (fonação). 2. Sensitiva -  sensibilidade cutânea da área retroauricular e do conduto externo auditivo, da mucosa da laringe e porção inferior da faringe. 3. Vegetativa - inervação parassimpática de vísceras torácicas e abdominais.
	Avaliação motora: é possível avaliar apenas alguns pontos. 1. Reflexo do vômito ou de tosse - gera tosse ou princípio de vômito ao colocar paleta na base língua. 2. Reflexo óculo-cardíaco - gera bradicardia ao exercer pressão no globo ocular, mas não é rotina. 3. Reflexo sinocarotídeo - gera bradicardia por estímulo dos barorreceptores, mas não é rotina.
	Avaliação sensitiva: toca-se com hastes flexíveis na região retroauricular e no conduto auditivo externo (na região da orelha).
Nervo Acessório ou Espinal (XI)
	Tipo: motor
	Função: inerva os músculos esternocleidomastoideo (ECM) e trapézio
	Avaliação do m. ECM: pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo (o oposto ao lado da rotação
	Avaliação do m .Trapézio: pede-se ao paciente para levantar os ombros contra uma resistência imposta pelo examinador na parte superior dos ombros.
Nervo Hipoglosso (XII)
	Tipo: motor
	Função: simetria e posicionamento da língua
	Avaliação: 1. Solicita-se ao paciente que exteriorize a língua para o examinador observar simetria, presença de fasciculações (tremores) ou desvio para algum lado 2. Solicita-se que o paciente empurre a língua contra as bochechas alternando os lados, enquanto o examinador palpa externamente para sentir a força do movimento
Nervos cranianos: anatomia e exame clínico
Carlos Fernando Collares* Paulo Cesar Trevisol-Bittencourt**
	n°
	nome do nervo
	função
	emergência craniana
	inervação
	sintomas de alteração
	causas de alteração
	exame
	I
	OLFATÓRIO
	sensitiva
	lâmina crivosa do etmóide
	olfação
	anosmia
parosmia
	rinite alérgica (a mais comum) ; TCE ; epilepsia (sintoma recorrente); neoplasias da base frontal (meningeoma); transtorno psicogênico
	essências e aromas previamente conhecidos pelo paciente, tais como café, canela, cravo, etc.
	II
	ÓPTICO
	sensitiva
	canal óptico
	visão
	redução / perda da acuidade visual
transtornos visuais diversos
	neurite óptica (isquêmica – diabetes?, infecciosa – Lues?, doença de Lyme?, fungos?, desmielinizante – esclerose múltipla?); glaucoma; atrofia óptica hereditária (doença de Leber); ambliopia por álcool-tabaco
	pedir que identifique letras, símbolos, números de uma distância de aprox. 5 metros
testar acuidade de cada olho separadamente
testar o reflexo fotomotor
	III
	OCULOMOTOR
	motora
	fissura orbital superior
	motricidade do globo ocular
m. ciliar
m. esfíncter da íris
	ptose palpebral
estrabismo divergente
midríase
	vascular (diabetes, aneurisma das aa. cerebral posterior ou comunicante, hematoma extradural), neoplasia cerebral
	testar a motilidade ocular extrínseca
todos os mm. excetuando o oblíquo superior (IV) e o reto lateral (VI) são inervado por este par
testar o reflexo fotomotor
	IV
	TROCLEAR
	motora
	fissura orbital superior
	m. oblíquo superior do olho
	incapacidade de fazer o globo ocular movimentar-se para dentro e para baixo
	 vascular
é rara sua apresentação, e mais rara ainda sua descoberta
	testar o m. oblíquo superior pedindo para o indivíduo movimentar o olho para dentro e para baixo
	V
	TRIGÊMEO (r. oftálmico)
	sensitiva
	fissura orbital superior
	pele acima da comissura palpebral
	perda da sensibilidade do globo ocular e da região anterior da face.
	neuralgia trigeminal (dor recorrente com exame normal – geralmente associada a compressão vascular e sintomas começando após os 50 anos). Quanto mais precoce seu início maior a probabilidade de ser sintoma inicial de esclerose múltipla.
neoplasias (neurinoma, meningeoma)
	testar a sensibilidade da face e córnea
	V
	TRIGÊMEO (r. maxilar)
	sensitiva
	forame redondo
	pele entre a c. palpebral e a c. labial
	ver acima
	 ver acima
	 ver acima
	V
	TRIGÊMEO (r. mandibular)
	mista
	forame oval
	pele abaixo da comissura labial
mm. da mastigação (masseteres, temporais e pterigoídeos)
	ver acima
comprometimento dos mm. da mastigação (masseteres, temporais e pterigoídeos)
	 ver acima
	 observar a contração dos masseteres e temporais
apalpá-los para observar seu trofismo e tônus
observar se há desvio da mandíbula quando o indivíduo abre a boca
	VI
	ABDUCENTE
	motora
	fissura orbital superior
	m. reto lateral do olho
	estrabismo convergente (incapacidade para girar o globo ocular para fora)
	hipertensão intracraniana (a causa mais freqüente)
	 testar a motilidade extrínseca do globo ocular
	VII
	FACIAL
	mista
	forame estilo-mastóideo
	mm. da expressão facial (frontal, orbicular do olho e orbicular da boca)
glândulas salivares e lacrimais
gustação dos 2/3 anteriores da língua
	perda da mímica facial (frontal, orbicular do olho e orbicular da boca)
caso a paralisia seja do tipo NMS somente o orbicular da boca tende a ser acometido; entretanto, se for tipo NMI todos os mm. serão afetados.
gustação poderá estar diminuída ou ausente.
	vascular isquêmica é a causa mais comum da paralisia tipo NMS
paralisia facial de Bell (a frigore) é aparentemente a causa mais comum de paralisia tipo NMI; doença de Lyme deveria ser considerada quando a epidemiologia fosse positiva.
síndrome de Melkerson-Rosenthal (paralisia facial unilateral recorrente associada com língua escrotal – salpicada, entrecortada)
síndrome de Guillain-Barrè (com diplegia facial)
neurinoma
	 manobras que forcem o indivíduo a utilizar os mm. da mímica facial, por exemplo: enrugar a fronte, fechar os olhos, mostrar os dentes
observar a presença de assimetria
a parte parassimpática (gustação) é de difícil avaliação e raramente indicada
	VIII
	VESTÍBULO-COCLEAR
	sensitiva
	meato acústico interno
	porção coclear: audição
porção vestibular: equilíbrio
	perdas do equilíbrio
redução da acuidade auditiva
observa-se nistagmo, quando o componente vestibular é afetado
	labirintopatia
neoplasias do ângulo ponto-cerebelar (neurinoma de acústico, por exemplo). Nesta situação, além de sinais cerebelares freqüentemente há acometimento do V e VII.
	 teste de Romberg (pedir para a pessoa fechar os olhos, erguer os braços e mantê-los estendidos) mostra paciente pendendo para um lado.
pedir para a pessoa andar: há tendência para oscilar em direção ao lado com disfunção
testes de Rinne e Weber
	IX
	GLOSSOFARÍNGEO
	mista
	forame jugular
	mm. da faringe
gustação do 1/3 posterior da língua
	dificuldade de mobilização da faringe/laringe
sua porção sensitiva é de difícil avaliação
	neuralgia do glossofaríngeo é muito provavelmente a principal afecção relacionada a este par.
	embora freqüentemente suspeitada, sua disfunção raramente é diagnosticada
	X
	VAGO
	mista
	forame jugular
	sensibilidade e motricidade de vísceras
mm. da faringe
	dificuldade de mobilização da faringe, laringe, incluindo palato mole e pregas vocais
	causas vasculares, neoplásicas e infecciosas (difteria).
traumatismo e acidentes cirúrgicos
	 teste na náusea
ver mobilidade de cordas vocais
	XI
	ACESSÓRIO
	motora
	forame jugular
	ajuda o vago na motricidade de vísceras do pescoço e da cavidade torácica
mm. esternocleido-mastoídeo e trapézio
	atrofia / paralisia dos mm. do ombro
	 neoplasia e trauma
	 testar a força dos mm. do ombro
	XII
	HIPOGLOSSO
	motora
	canal do hipoglosso
	mm. da língua
	mobilidade deficiente e atrofia
fasciculações
	 vascular, neoplasia e doença degenerativa do neurônio motor
	 pedir ao paciente mexer a língua em várias direções