Semiologia - EXAME NEUROLÓGICO DOS PARES CRANIANOS

Prévia do material em texto

EXAME NEUROLÓGICO DOS PARES CRANIANOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*12 pares: origem aparente no tronco central 
→ ordem: tronco → bulbo → ponte 
*Os dois primeiros nervos são, na verdade, tratos 
*NERVO COMUM ≠ PAR CRANIANO 
→ par craniano apresenta fibras especiais: gustação e olfação, audição, musculatura da deglutição 
NERVO OLFATÓRIO – I PAR CRANIANO 
*Origem: mucosa nasal 
→ atravessa o etmoide e se dirige ao hipocampo 
*Formado por prolongamentos periféricos (captam estímulos) 
*Predominantemente SENSITIVO 
*Funções: 
→ transmitir sensações olfativas, mas não qualidades gustativas (salgado, 
doce, azedo e amargo) 
→ identificar substâncias agradáveis e desagradáveis 
* 
→ afastar alterações no trajeto 
→ olhos fechados 
I – Olfatório 
II – Óptico 
III – Oculomotor 
IV – Troclear 
V – Trigêmeo 
VI – Abducente 
VII – Facial 
VIII – Vestibulococlear 
IX – Glossofaríngeo 
X – Vago 
XI – Acessório 
XII - Hipoglosso 
 
→ ocluir uma narina 
→ aproximar alguma substância aromática conhecida da outra narina (evitar substâncias irritantes) 
são usados: café, tabaco, álcool, canela (evitar substâncias irritantes – ocasionam dor, indicando estímulo do nervo 
trigêmeo) 
→ perguntas: 
sente o odor? 
é agradável ou desagradável? 
consegue identificar a substância? 
*Alterações possíveis 
→ ANOSMIA: não sentir cheiro 
→ HIPOSMIA: diminuição da sensibilidade ao cheiro 
→ PAROSMIA: perversão do olfato (sentir odor desagradável quando este é agradável) 
→ CACOSMIA: sentir cheiro ruim na ausência de qualquer cheiro 
OBS: 
• parosmia e cacosmia podem ser referidos em casos de lesão cerebral e representar uma crise epiléptica (foco da 
descarga elétrica está no hipocampo) – antiga “aura” 
NERVO ÓPTICO – II PAR CRANIANO 
*Origem: união das células ganglionares da retina 
→ recebem informações das células bipolares e dos receptores retinianos - cones (cores) e bastonetes (capacidade de 
enxergar no escuro) 
→ os axônios se unem a nível da papila óptica, localizada na região posterior do globo ocular 
→ o nervo atravessa o forame óptico e se dirige, já dentro da cavidade craniana, para trás e para dentro, se unindo com o 
seu homólogo contralateral, na altura do quiasma óptico 
*No quiasma óptico, ocorre um entrecruzamento parcial das fibras que formam o nervo óptico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 muito encontrados na mácula 
→ as fibras que recebem informações do campo visual temporal 
(FIBRAS RETINIANAS NASAIS) se entrecruzam com as do lado 
oposto 
→ as fibras que veiculam informações dos campos nasais (FIBRAS 
RETINIANAS TEMPORAIS) seguem seu caminho pelo mesmo 
nervo homolateral 
 
 
 
* 
→ ACUIDADE VISUAL: depende da porção mais delicada da retina (a mácula lútea ou fóvea), formada pelos cones, os 
receptores mais sensíveis e específicos 
examinador deve adotar distâncias iniciais de 4 a 6 metros 
testar cada olho em separado 
utilizar textos ou contagem de dedos 
pedir ao paciente para descrever o que está vendo 
 
→ CAMPO VISUAL: avalia visão periférica 
examinador sentado a 1 metro de distância do paciente 
solicita-se ao paciente que fixe o olhar em um ponto na face do examinador e não se mova 
o examinador estende ambos os braços em posição horizontal, de maneira equidistante entre ele e o paciente 
depois disso, desloca lentamente ambos os braços pelo campo periférico do paciente 
pergunta-se ao paciente se consegue identificar as mãos, se estão abertas ou fechadas 
num segundo momento, a uma distância de 80cm do paciente, faz-se o exame comparativo (um olho de cada vez) 
 
 
 
 
 
 
ALTERAÇÕES NO CAMPO VISUAL (dependem de quanto do nervo foi lesado) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMAUROSE: perda total do campo visual 
HEMIANOPSIA HETERÔNIMA BITEMPORAL: 
lesão no trato óptico 
HEMIANOPSIA HOMÔNIMA DIREITA 
QUADRANTOANOPSIA INFERIOR DIREITA 
QUADRANTOANOPSIA SUPERIOR DIREITA 
HEMIANOPSIA HOMÔNIMA DIREITA 
 
 
 
→ FUNDO DE OLHO: 
PAPILA: cor amarelo-rosada, limites precisos, contorno bem definido, escavação central, vasos 
artérias: vermelho-claro, reflexo luminoso intenso, menor (2/3 a 4/5 do diâmetro das veias) 
veias: vermelho-escuro, maiores, reflexo luminoso irrelevante ou ausente 
 
MÁCULA: mais rosada, avascular 
o examinador a localiza, movendo o foco do oftalmoscópio a partir do disco na direção temporal a cerca de 1,5 a 2 
mm do disco 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO/MOTRICIDADE OCULAR 
NERVO OCULOMOTOR – III PAR CRANIANO 
*Musculatura extrínseca do globo ocular: reto superior, reto inferior, reto medial e obliquo inferior 
*Inerva o músculo elevador da pálpebra 
*Possui um núcleo visceral parassimpático encarregado da inervação da pupila 
NERVO TROCLEAR – IV PAR CRANIANO 
*Musculatura extrínseca do globo ocular: obliquo superior 
NERVO ABDUCENTE – VI PAR CRANIANO 
*Musculatura extrínseca do globo ocular: reto lateral 
*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
perda: SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA – vômitos em 
jato, cefaleia, edema de papila  
 
 
 
AVALIAÇÃO DA CONVERGÊNCIA (5 a 8cm) 
 
*
→ a via aferente para estímulo da pupila inicia na retina e é conduzida pelo nervo óptico 
→ o diâmetro (normal: 2 – 4 mm) é controlado por uma combinação do sistema simpático e parassimpático (III par) 
parassimpático: controla o esfíncter pupilar – constritor 
simpático: controla o músculo ciliar – dilatador 
MIOSE: diâmetro < 2mm (excitação do parassimpático ou inibição simpática) 
MIDRÍASE: diâmetro > 4mm (excitação simpática ou inibição parassimpática) 
DISCORIA: irregularidade do contorno 
ANISOCORIA: desiguais 
→ o exame é feito pela incidência de um feixe luminoso (“de fora para dentro”) e pela aproximação de objeto 
 
 
 
 
 
 
*Abolição dos reflexos 
→ na lesão unilateral do oculomotor, a pupila entra em midríase homolateral (predomínio do simpático) e não responde a 
nenhum estímulo (a pupila oposta está normal) 
→ na lesão unilateral do nervo óptico, aplicando o estimulo no olho, estão comprometidos os reflexos consensual e 
fotomotor (no olho normal ambos os reflexos estarão normais) 
→ a margem da pálpebra superior, nos adultos, se posiciona a 2 mm do limbo superior e a inferior tangencia o limbo inferior 
→ o músculo elevador da pálpebra superior é inervado pelo nervo oculomotor (III par) 
o músculo de Muller recebe inervação simpática é responsável por cerca de 2 mm de abertura palpebral 
OBS: SÍNDROME DE CLAUDE BERNARD-HORNER 
 
 
 
 
 
 
NERVO TRIGÊMEO – V PAR CRANIANO 
*Possui três ramos: OFTÁLMICO, MAXILAR, MANDIBULAR/MAXILAR INFERIOR 
*Predominantemente SENSITIVO 
*Funções: 
→ sensibilidade facial e motricidade dos músculos da mastigação 
→ sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua (e em parte da narina) 
 
 
 
RESULTADO ESPERADO: 
*Feixe luminoso: 
o reflexo fotomotor direto (contração da pupila iluminada) 
o reflexo fotomotor consensual (contração da pupila oposta) 
*Aproximação de objeto 
o reflexo de acomodação (contração bilateral – 15 cm) 
 
 
*Quadro clínico 
o Miose 
o Enoftalmia 
o diminuição da fenda palpebral 
*Decorre de lesão do simpático cervical 
* 
→ avaliação da sensibilidade geral da face: tátil (algodão), térmica (quente e frio), dolorosa (ponta de caneta) 
→ participam os três ramos 
→ deve-se comparar os dois lados da face 
* 
→ apenas o ramo mandibular possui fibras motoras 
→ observar se há desvio da mandíbula 
→ palpação da musculatura temporal e dos masseteres 
→ pedir que o paciente trinque a mandíbula e palpar os masseteres 
→ segurar a mandíbula e solicitar que abra a boca 
*Reflexos 
→ CORNEANO ou CÓRNEO PALPEBRAL 
via aferente: ramo oftálmico do trigêmeo (V) 
via eferente: facial (VII) 
 
→ MASSETARIANO: reflexo trigemino-trigeminal (paciente 
deve abrir a boca e o examinador percute logo abaixo do 
lábio inferior) 
 
→ ESTERNUTATÓRIO:ramo maxilar (examinador deve 
estimular o nariz do paciente com algodão para 
provocar espirro) 
OBS: NEURALGIA DO TRIGÊMEO 
• paroxismos de uma dor intensa no trajeto do trigêmeo (desencadeada ao escovar os dentes, fazer a barba, etc.) 
 
NERVO FACIAL – VII PAR CRANIANO 
*Nervo MISTO 
*Possui duas raízes: uma motora (predominante) e uma sensorial/gustativa 
*Seus núcleos (motor, sensorial, gustativo) estão localizados na ponte 
*O núcleo motor se conecta com o córtex cerebral por meio do feixe corticonuclear 
*Funções: 
→ movimentar a musculatura mímica 
→ sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua 
→ inervação vegetativa das glândulas lacrimais, submaxilar e sublingual 
→ sensibilidade exteroceptiva de uma pequena região do pavilhão auricular 
*
→ inspeção e manobras simples que estimulem a musculatura facial 
→ manobras: enrugar a testa, levantar as sobrancelhas, mostrar os dentes, fechar os olhos com força, assoprar, assobiar, 
sorrir 
→ observar a presença de assimetrias com o paciente em repouso e durante a realização dos movimentos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NERVO VESTIBULOCOCLEAR – VIII PAR CRANIANO 
 
 
 
 
 
 
 
*2 raízes: vestibular e coclear 
 
* – raiz do coclear do VIII 
→ manobras simples 
→ emissão de palavras, letras e outros sons pelo examinador que está a uma distância aproximada de meio metro da orelha 
a ser testada 
durante o teste, o examinador deve esconder a sua boca para impedir a leitura labial 
a orelha não testada precisa estar ocluída 
→ teste da voz sussurrada 
posicionar-se atrás do paciente (30-60cm) 
ocluir a orelha não testada 
sussurrar uma combinação de três números ou três letras 
pedir que o paciente repita a combinação 
 
PARALISIA CENTRAL x PARALISIA PERIFÉRICA 
 
Central: contralateral à lesão; acomete 1/3 inferior da 
face 
Periférica: homolateral à lesão; acomete toda a 
hemiface 
 
lembrar: a metade superior da face tem inervação bilateral 
 
resposta normal: acertar pelo menos quatro dos 
seis números sussurrados 
a sensibilidade desse teste é de 90-100% e 
especificidade é de 70-80% para detectar perda 
significante da audição 
se errar algum número da combinação, repetir na mesma orelha 
repetir para a outra orelha, usando uma combinação diferente 
→ atrito dos polegares próximo ao ouvido, atritos de cabelo, relógio, etc. 
*Condução aérea do som 
→ a condução por via aérea é a fisiológica e predomina no dia a dia 
→ as vibrações sonoras atravessam o ar existente no conduto auditivo externo e alcançam o tímpano – este, por sua vez, 
transmite-as até a cadeia de ossículos que possibilitam a sua chegada até a cóclea (receptor periférico de impulsos) 
→ a cóclea, por meio do órgão de Corti, detecta e codifica as vibrações enviando pelo nervo coclear, os impulsos nervosos 
até o córtex cerebral 
→ a condução óssea ocorre quando o estímulo, um diapasão em vibração colocado sobre osso, alcança diretamente a cóclea 
→ a orelha externa e a média são contornadas e não participam da resposta 
→ em condições normais, a condução por via aérea é a mais sensível e mais duradoura 
*Condução óssea do som 
→ situações de pesquisa/exame diagnóstico 
→ não atravessa 
→ há estímulo do mastoide, que possibilita a captação do som pela cóclea 
SURDEZ DE CONDUÇÃO x SURDEZ NEUROSSENSORIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROVA DE RINNE 
*Compara a condução aérea com a condução óssea 
*Imediatamente após o paciente deixar de perceber o som na mastoide, coloca-se 
o diapasão, na frente da orelha externa, a uma distância aproximada de 2 cm 
*Em condições normais, o paciente continuará a ouvir o som 
o a condução aérea é mais sensível que a condução óssea 
*TESTE DE RINNE POSITIVO: fisiológico (CONDUÇÃO AÉREA>CONDUÇÃO ÓSSEA) 
*TESTE DE RINNE NEGATIVO: ocorre quando o som é percebido através do osso por 
um intervalo de tempo tão ou mais longo do que o som conduzido pelo ar 
o essa alteração está presente nas perdas auditivas de condução 
(CONDUÇÃO ÓSSEA > CONDUÇÃO AÉREA) 
 
 
 
 
 
 
PROVA DE WEBER 
*Coloca-se o diapasão no centro da cabeça 
*É perguntado ao paciente se ele ouve o som igualmente nas duas orelhas ou se é 
mais forte em uma delas 
o normal: ouvir o som na linha média ou nas duas orelhas 
*SURDEZ DE CONDUÇÃO: o som é lateralizado para a orelha comprometida - é 
melhor ouvido na orelha afetada (cóclea não é estimulada pelos outros sons) 
o som não chega por comprometimento da orelha externa ou da orelha média 
*SURDEZ SENSORINEURAL ou DE PERCEPÇÃO: o som é lateralizado para a orelha 
normal 
o som não chega por comprometimento da orelha interna 
 
 
 
 
*Teste de sussurro em idosos 
→ orelha direita: 
qual o seu nome? 
parece que vai chover 
sapato, chave, faz 
 
→ PRESBIACUSIA: perda de audição pela degeneração do órgão de corte (cóclea) 
envelhecimento – alteração dos neurônios 
antes de definir esse diagnóstico, é importante verificar a ocorrência de tampão de cerume 
essa condição está cada vez mais comum, pois as pessoas estão vivendo mais 
* 
→ via proprioceptora inerva músculos, articulações, tendões 
→ anamnese: náuseas, vômitos, perda do equilíbrio, vertigem 
o equilíbrio é exercido pelo cerebelo, pelo aparelho vestibular, etc. 
vertigem: sensação de deslocamento no ar, de objetos que o rodeiam, sem perda de consciência 
subjetiva: objetos giram em torno do paciente (lesão periférica – vestibular) 
objetiva: o próprio paciente sente girar no ambiente (lesão central) 
→ alterações da marcha 
LATEROPULSÃO: ao se caminhar em linha reta, mantendo os olhos fechados, a pessoa apresenta um desvio (na direção 
do lado em que há lesão) sem perceber 
ao simular uma caminhada no mesmo lugar, a pessoa gira no próprio eixo 
MARCHA EM ESTRELA/ESTRELAR: indica lesão no aparelho vestibular 
→ desvios posturais 
paciente de braços estendidos para a frente – ao fechar os olhos, tende a cair lateralmente, para o lado da lesão 
(preferencialmente, realizar esse teste com o paciente sentado) 
→ SINAL DE ROMBERG 
paciente em pé, com pés paralelos e braços ao longo do corpo – fechar os olhos por 20 a 30s 
caso haja lesão vestibular, o paciente cai para o lado correspondente 
propriocepção: paciente pode cair para qualquer um dos lados assim que fecha os olhos 
lesão de cerebelo: não é possível por o paciente na posição de Romberg 
DISTASIA: paciente fica em pé com dificuldade (aumento do polígono de sustentação) 
ASTASIA: paciente não consegue ficar em pé 
 
 
 
 
 
 
 
NERVO GLOSSOFARÍNGEO – IX PAR CRANIANO 
*Funções: 
→ sensibilidade geral e gustativa do 1/3 posterior da língua 
→ inervação parassimpática da parótida 
→ inervação do músculo estilofaríngeo e o constritor superior da faringe 
 
 
→ orelha esquerda: 
qual a sua idade? 
o ônibus está atrasado 
janela, chuva, giz 
 
* 
→ explorar a sensibilidade gustativa 
uso de 4 substâncias: sal, limão, açúcar e água tônica 
olhos fechados 
uso de algodão embebido na substância 
entre um sabor e outro, realiza-se um gargarejo 
→ pesquisar o reflexo faríngeo 
SINAL DA CORTINA: com a boca aberta, o paciente deve falar “AAA” 
o normal é que a úvula se mantenha centralizada 
se houver lateralização da úvula, indica uma lesão do lado oposto ao desvio da úvula (lado paralisado não mexe) 
pedir para o paciente beber um copo de água e avaliar se há tosse ou dificuldade de deglutição 
OBS: NEURALGIA DO GLOSSOFARÍNGEO 
• dor intensa, paroxística (início súbito), desencadeada pela deglutição – localiza-se na base da língua, irradiando para 
o ângulo mandibular 
• tumor do nervo, herpes zoster (processos que possam irritar o nervo) 
NERVO VAGO – X PAR CRANIANO 
*Funções: 
→ inervação motora do véu palatino, faringe e laringe 
→ inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais 
→ receber informações da sensibilidade visceral→ sensibilidade superficial de pequena porção do pavilhão 
auricular e conduto auditivo externo 
* 
→ com a boca aberta, o paciente deve falar “AAA” 
→ normal: sobrem o palato e a úvula 
→ anormal: lado paralisado não se mexe 
ao ingerir líquido, é possível que este saia pelo nariz (coanas não fecham adequadamente) 
paralisia bilateral: incompatível com a vida 
NERVO ACESSÓRIO – XI PAR CRANIANO 
*Funções: 
→ inervação da laringe (raiz bulbar) 
em conjunto com o nervo vago, inerva 
as cordas vocais – ambos formam o 
nervo laríngeo recorrente (em 
tumores, pode ocorrer o fenômeno da 
voz bitonal) 
→ inervação do trapézio e 
esternocleidomastóideo (raiz espinhal) 
* 
→ inspeção: ver relevo muscular do trapézio 
→ palpar a musculatura 
→ elevar o ombro contra a força do examinador 
→ segurar o rosto do paciente e pedir para ele fazer força 
em direção contrária 
 
 
 
 
NERVO HIPOGLOSSO – XII PAR CRANIANO 
*Funções: 
→ inervação da musculatura da língua – motilidade 
* 
→ inspecionar a língua dentro da cavidade oral – observar trofismo, presença de fasciculações e tumores, analisar a 
motilidade 
*Lesão no nervo 
→ as lesões unilaterais provocarão atrofia ipsilateral 
ao exteriorizar a língua, ela desviará para o lado doente por ação 
do genioglosso são 
→ disartria para letras linguais (d,g,l) 
→ mastigação e deglutição prejudicadas